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临床警报
内镜治疗消化性溃疡出血后静脉注射奥美拉唑
免费的
  1. K R帕默
  1. 胃肠道单位
  2. 洛锡安大学医院信托基金
  3. 克鲁路，爱丁堡EH4 2XU，英国

http://dx.doi.org/10.1136/gut.49.5.610

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    活动性溃疡出血通常可以通过治疗性内窥镜停止，但15-20%的患者再出血，通常在最初24小时内。所有内镜止血方式的再出血率是相似的1联合内窥镜治疗并不比单一疗法好多少。2再出血的患者有很高的死亡风险。当溃疡基底内动脉缺损处形成的血凝块被移出或溶解时，就会发生再出血。显然，血凝块的稳定性依赖于胃内pH值，低于5时，凝块溶解是由于胰蛋白酶和酸的共同作用。3.pH值大于6是最佳血小板聚集所必需的。因此，通过稳定动脉塞的强效抑酸药物有可能降低再出血率，从而改善预后。

    1992年daneshend和他的同事4报道了一项极大规模的随机试验，在该试验中，急性胃肠道出血患者静脉注射奥美拉唑或安慰剂。两组再出血和死亡率的主要终点相似。这项有影响力的研究说服了胃肠学界，奥美拉唑不应该在所有出现上消化道出血的患者中不加区别地使用。这一结论无疑是正确的，但并不能由此得出抑酸药物对亚组患者没有作用的结论。80%出现急性胃肠道出血的患者在不进行任何干预的情况下预后良好，而在光谱的另一端，少数患者将不可避免地因为大出血而情况恶化，或不太可能对任何非手术治疗产生反应，因为他们死于全身疾病。因此，不能指望抑酸药物对大多数病例有影响，但问题是，它们是否在一部分患者中可能有作用。daneshend研究的细读表明，接受奥美拉唑治疗的溃疡出血患者在内镜下的活动性出血发生率低于安慰剂组，尽管这没有转化为手术手术率或死亡率的任何差异，但这一趋势是令人感兴趣的。对这项试验的批评是，该药物方案不足以持续将胃pH值提高到至少6。

    Khuroo及其同事的一项研究重新点燃了人们使用质子泵抑制剂的热情。5在这项试验中，出血性溃疡患者被随机分为大剂量口服奥美拉唑或匹配的安慰剂组。再出血率(10.9v36.4%)和输血需求量显著降低，奥美拉唑治疗组死亡率趋于降低。愤世嫉俗的人可能会批评这项试验，因为没有对任何患者实施内镜治疗，而且给药方案可能不足以适当增加胃内ph值。因此需要进行更有针对性的研究，在内镜止血成功后评估这些药物的疗效。两个连续的试验发表在斯堪的纳维亚消化病学杂志6，7结论:在接受内镜止血治疗的严重溃疡出血患者中，附加的静脉奥美拉唑治疗可改善预后。不幸的是，相当不明确和复杂的结果测量和非常低的死亡率，其中一项研究意味着相对轻微的出血严重程度，这在一定程度上降低了这些研究的影响。

    一项来自林和同事的研究8内窥镜下止血后接受静脉注射奥美拉唑而不是静脉注射西咪替丁的患者的预后改善也可以被忽略，因为随机入选的患者数量较少。同样的批评也适用于维兰纽瓦及其同事的论文9其中只有86例患者在内镜注射后被随机分配静脉注射雷尼替丁或奥美拉唑。

    刘的论文等因此尤为重要。这项研究的最大优势在于，它来自一个单一的中心，患者的特征很好，分组很匹配，内窥镜治疗由专家以标准的方式实施。这次审判有足够的力量说服我们吗?作者最初计算出需要在每组随机选取141名患者，以检测在α水平为0.05和β水平为0.8时再出血率的绝对降低10%。试验在第三次中期分析后终止，因为在30天内再出血率有明显的统计学差异。这种经过充分验证的统计方法不能被批评，但遗憾的是，我们的实践再次基于试验，其中替代终点如再出血、输血量、需要进行外科手术和住院时间，而关键和重要的终点是死亡率。尽管需要进行大规模的研究来确定其对死亡率的影响，而且很难完成适当的试验，但与心脏病学和神经科学的同事不同，消化病学社区未能有效构建足够大的研究，以显示其对死亡率的影响，这是一个很大的弱点。

    那么，目前的研究给我们带来了什么启示?在我看来，现在的证据已经强烈支持使用高剂量静脉奥美拉唑治疗后，首次止血内镜治疗成功的患者出现严重的消化性溃疡出血。所有的研究都显示，在接受治疗的患者中，再出血有减少的趋势，刘试验是迄今为止最好的，不会有更好的研究。我们必须根据目前的证据来决定是否提倡使用静脉质子泵治疗。尽管我们不能有信心地说这种方法可以挽救生命，但对替代标记物的有益影响，如再出血、输血要求、外科手术的需要或内镜干预是令人信服的。似乎不太可能存在与药物相关的重大危害，静脉药物制剂的成本相对于管理这些患者的总体成本来说是相对适中的。

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    问题

    奥美拉唑能降低消化性溃疡出血患者内镜治疗成功后复发出血的风险吗?

    设计

    静脉注射奥美拉唑72小时的随机双盲试验。

    设置

    香港的一所大型大学医院。

    病人

    入院24小时内内镜检查240例急性上消化道出血患者，发现消化性溃疡出血，经内镜治疗成功控制出血。

    干预

    静脉注射奥美拉唑80mg或相同的安慰剂，随后输注奥美拉唑8mg /小时或安慰剂72小时。所有患者随后均口服奥美拉唑20 mg，每日治疗8周，其中CLO检测阳性的患者服用奥美拉唑、克拉霉素和阿莫西林1周。

    结果测量

    主要结局指标为30天内反复出血。次要指标包括输血需求、手术需要、住院时间和30天内的总死亡率。

    结果

    739例消化性溃疡出血患者中，267例需要内镜治疗，其中5例不成功;另有19人因伴随有危及生命的疾病而被排除在外，3人拒绝同意。120名随机接受静脉注射奥美拉唑的患者中有8人(7%)再次出血，而120名随机接受安慰剂输注的患者中有27人(23%)再次出血(安慰剂的相对风险为3.4(95%可信区间1.6-7.1);p < 0.001)。入院后3天内疗效最大，此时再出血最多。接受静脉注射奥美拉唑的患者输血单位更少(p=0.04)，住院时间更短(p=0.02)，手术次数更少(p=0.14)。30天后，静脉注射奥美拉唑组有5人(4.2%)死亡，而安慰剂组有12人(10%)死亡(p=0.13);奥美拉唑组无一例死亡可归因于复发性出血，而安慰剂组有6例。

    结论

    内镜治疗消化性溃疡出血后，大剂量输注奥美拉唑可大大降低复发出血的风险。