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门户高血压胃病(PHG)和胃窦的血管扩张(给)综合症是最近描述实体,可以与胃肠道失血患者和没有相关肝硬化。多达65%的肝硬化门脉高压患者将开发PHG但是它也可以发生在设置non-cirrhotic门静脉高压。PHG患者门脉高压,常与食管和胃静脉曲张的存在。的机制参与PHG的发病机制尚未完全阐明。然而,调节胃一氧化氮,前列腺素、肿瘤坏死因子α(TNF-α)和表皮生长因子(EGF)的生产可能会涉及。
给综合症的发展机制还不清楚。这种综合症的典型特征包括红色,经常出血,病变主要位于胃腔从而导致大量失血。超过70%的给综合症患者没有肝硬化和门脉高压。然而,在肝硬化的设置,给从PHG综合症很难区分。这种区别是至关重要的,PHG一般门户响应减少压力而给综合症和共存门静脉高压通常不应对这些疗法。综述将集中在发病率、临床重要性、病因学、病理生理学和治疗PHG和给综合症,包括区分给综合症和PHG门静脉高压的设置。
门户高血压胃病
诊断、发病率和临床重要性
PHG的诊断是由内窥镜。新的意大利内窥镜俱乐部已分类的严重性PHG基于四个基本病变的存在:mosaic-like模式,红点病变,樱桃红点,黑褐色斑点1(图1)。在胃粘膜轻度PHG经常看起来变红和水肿的蛇皮或马赛克模式。scarletina一词也被用来描述PHG的早期变化。严重PHG被定义为樱桃红色斑点通常是非常易碎的内窥镜检查期间,可以积极地流血。PHG,胃粘膜的变化通常是局部的底部或胃的语料库但PHG-like条件被描述在胃肠道的其他地方,包括直肠、结肠和小肠。古普塔的研究等230年,61%的肝硬化患者食管静脉曲张和PHG,门户高血压duodenopathy和14%被发现。2这项研究还显示一个重要协会PHG和食管和胃静脉曲张的存在。
内窥镜发现门户高血压胃病(PHG)和胃窦的血管扩张(给)综合症。PHG: (A, B)与马赛克模式和樱桃红点。给综合症:经典(C)或线性模式,(D)扩散的参与模式。
PHG患者发生在多达65%的肝硬化和门脉高压。大约65 - 90%的患者有轻度PHG PHG而10 - 25%的患者有严重。3发展的可能性PHG被认为是依赖于门静脉高压的病因学和肝脏疾病的严重程度。然而,PHG可以发生在患者没有肝硬化。萨林等报道了107例肝硬化门静脉高压的35所,25 non-cirrhotic门户纤维化,46个肝外门静脉阻塞,两人Budd-Chiari综合症。4发达PHG的30%的人在两个月后治疗食管静脉曲张,55%是肝硬化和15%肝外门静脉阻塞或non-cirrhotic门户纤维化。4在更大的一项研究中,患者随访两年段和PHG在56%的患者被发现。5PHG被发现在61%的肝硬化患者,54%的患者non-cirrhotic门静脉纤维化患者和20%的肝外门静脉阻塞。5
PHG也被发现在等待肝移植的患者是很常见的。在扎曼和他的同事们的研究,6120名患者接受肝移植前胃镜检查是筛查。所有这些患者肝硬化,34%的孩子,49%的孩子B, C和17%的孩子。6在这项研究中,73%的患者有食管静脉曲张,有62% PHG(严重23%),和胃静脉曲张在16%。6浦田等还发现高发病率的PHG患者接受transjugular肝内门体静脉的分流(TIPS)治疗门脉高压出血有关。7在这项研究中,83%的病人需要技巧PHG过程之前。
一般来说,开发PHG患者有更严重的肝脏疾病,和一个可以说PHG可能是一个更严重的肝硬化患者肝脏疾病的标志。它也表明,PHG的存在可能静脉曲张的出血的预测因素。344年的一项研究肝硬化患者食管静脉曲张,Zoli和同事8检查食管静脉曲张的大小、颜色标志、和胃静脉曲张的存在与否或PHG作为预测未来的静脉曲张的出血。胃静脉曲张的存在和/或PHG血管曲张的唯一的独立的预后因子。不仅PHG晚期肝病患者中常见但可以偶尔导致临床上重要的失血。9在一项研究中PHG占8% non-variceal出血患者的肝脏疾病。9尽管PHG患者可以有黑粪症,他们通常表现为慢性贫血可以输血相关的。8,9
影响因素的发展门户高血压胃病
增加使用后硬化疗法和条带在1990年代和1980年代,研究开始报告之间的关联的内镜治疗静脉曲张PHG和发展。一个这样的研究行列等发现,52个月跟进一段PHG硬化疗法后急剧增加。4在这项研究中,10.5%的肝硬化患者被发现PHG PHG硬化疗法之前,而55%的人跟着硬化疗法。此外,PHG的存在是与孩子更严重的肝脏疾病(87% Cv13%的孩子与gastro-oesophageal)和PHG发生更常见的比单独使用食管静脉曲张静脉曲张。然而,之间没有相关性的发展PHG和intravariceal压力的变化。4其他研究也支持协会增加PHG硬化疗法。古普塔的研究等显示显著增加PHG硬化疗法后两年随访期间。2需要硬化疗法的患者,PHG硬化疗法之前出现在33%的病人比例为79%以下硬化疗法。
静脉曲张的结扎是否好还是坏的问题比硬化疗法诱导PHG已经提高了。在一项研究中,调查了这个问题,88年肝硬化静脉曲张的患者出血得到硬化疗法或乐队结扎。10带结扎导致更大的减少出血和更少的并发症。然而,有一个更大的静脉曲张的复发的发生率和更大的严重性增加PHG带组患者与硬化疗法。10在生存这两个模式之间没有区别。有趣的是,另一项研究几乎完全相反的结果。11在这项研究中,95名患者接受硬化疗法或乐队结扎,成功逮捕率相似的急性出血。删除带组需要更少的会话,出血及并发症发生率更高的硬化疗法治疗组。然而,静脉曲张的患者复发率较高的结扎,和PHG患者几乎高10倍的硬化疗法与条带(20.5%v2.3%)。11在另一项研究中,90名患者接受由侯硬化疗法或条带等,改变的严重程度的概率PHG并不相关的静脉曲张的方法消灭。12然而,那些发达PHG静脉曲张的结扎后回到基线pre-eradication PHG水平速度比那些接受了硬化疗法。12此外,他们发现唯一的因素与更严重的PHG没有回到pre-eradication水平sclerosant体积。如下的增加PHG静脉曲张的根除可能只是的后果越来越严重的肝脏疾病随着时间的推移,似乎目前绝对不能得出这样的结论:消灭静脉曲张真正增加了开发的风险PHG或静脉曲张的治疗方式会带来最大的风险。
自然历史
PHG最近解决自然历史的两大研究。13,14在第一项研究中,共有315名意大利肝硬化患者进行内镜检查每六个月长达三年。13PHG出现在80%,与时间相关的肝脏疾病,存在和食管静脉曲张的大小,和以前的硬化疗法的历史。18个月的随访中,作者展示了相当大的变化随着时间的恶化在23%,好转23%,随时间波动在25%,只有29%的PHG保持稳定。PHG出血少见(急性出血和慢性失血2.5% 10.8%)和出血相关的死亡率低PHG比静脉曲张的出血(12.5%v39.1%)。13来自印度的一项研究调查了自然历史的PHG患者条件新创与那些发达PHG硬化疗法。14967患者血管曲张,PHG(和/或)中确定只有88名患者(9.1%)。结果比较在22个患者后PHG PHG之前和64患者静脉曲张的根除。既存PHG患者更有可能进展(18%v9.4%的出血(32%)和发展v4.7%)。14如果PHG发达后静脉曲张的根除它往往是不太严重,瞬态(解决44%的患者)。
病理生理学
已经清楚地表明,在PHG的设置有易感性增加胃损伤。更具体地说,增加对非甾体抗炎药物诱导损伤已被证明在人类和动物研究。15 - 17日发展的作用的前列腺素PHG是有争议的。人类研究显示增加,减少,不变的前列腺素水平PHG的胃粘膜而动物模型通常显示前列腺素水平降低。21页然而均匀,减少前列腺素的抑制剂导致增加胃损伤动物模型和PHG患者。15,16,18
有一些争论PHG胃灌注。在人类和动物模型PHG,胃血流量减少了一些研究15,16,22日至25日但在其他地区增加。26-31最有可能的是总胃PHG胃血流量增加;然而,可能有胃血流量的分布的变化。有人提出在PHG相对减少粘膜血流量和血流增加黏膜下层、肌层和浆膜层。此外,有人建议,在PHG不能增加血液流动的粘膜损伤后可能占易感性增加有毒物质。16,18
描述了胃粘膜防御的其他缺陷,如减少胃黏液层。31日增加血清胃泌激素也被发现在PHG,和一个相对壁细胞减少,质量已经指出PHG的动物模型。32看来,幽门螺杆菌没有参与这种疾病的发病机制的状态。三个最近的研究表明,PHG的存在和严重性是独立存在的H幽门。到三十五
增加一氧化氮(NO)生产也被卷入PHG的发病机理36,37因为它是一种强有力的血管舒张,增加水平一直在描述肝硬化。具体来说,增加血清没有水平(硝酸盐或亚硝酸盐水平衡量)一直在描述PHG患者。37,38此外,那些PHG没有增加的诱导和本构合酶水平在胃粘膜。37,38有趣的是,李等报道称,氨基胍(诱导NO合酶)抑制剂治疗门静脉高压的鼠模型中纠正高动力性的循环与门脉高压发生,但并不影响门户高血压或PHG的发展。39这表明高动力性的循环,没有通过诱导产生没有合酶,可能不会PHG的发展发挥着至关重要的作用。
TNF-α牵连门户高血压的发病机制相关高动力性的循环以及PHG。40TNF-α有许多促炎的行动和与胃和肠道损伤有关。描述了水平的提高TNF-αPHG在人类和动物模型。40-44TNF-α在高动力性的循环中扮演的角色似乎是通过监管和环前列腺素。40,41具体来说,在鼠模型PHG, anti-TNF-α中和抗体引起的胃没有合酶活动的减少和正常化胃血流量。41,43萨力多胺,TNF-α的抑制剂,也已经注意到没有合酶水平和减少门静脉高压的鼠模型中它减少入口压力和高动力性的循环的严重性:然而,影响PHG没有评估。42
生长因子的变化也在PHG被描述。王PHG在老鼠模型,等指出增加转化生长因子α的表达(TGF-α)和胃黏膜EGF受体,这些地区甚至更高水平升高的自发性胃损伤。45在人类研究的胃和十二指肠活检PHG患者没有变化在胃但在十二指肠TGF-αEGF与non-cirrhotic相比有显著减少控制病人。46这种减少EGF可能考虑增加PHG患者十二指肠溃疡的风险。
总之,无数的变化PHG中描述的几个炎症介质。最一致的发现似乎没有改变生产、TNF-α合成,抑制对前列腺素的敏感性。有明确的交替PHG胃血流量;这是否会导致胃粘膜血流量的增加或减少是一个讨论和进一步的研究。这些看似矛盾的结果的可能原因是最可能的结果评估PHG清规戒律的不同和不同的技术用于胃流的测量。额外的研究在这些领域需要进一步定义PHG的病理生理学的终极目标开发新治疗干预措施。
门户高血压治疗胃病
有几项研究评估医学和外科干预治疗PHG。显然,H2阻滞剂治疗PHG和硫糖铝是无效的。47这可能是由于一些PHG患者hypochlorhydric的事实。47最重要的药物治疗PHG涉及使用β受体阻滞剂。两个小研究显示减少入口压力与普萘洛尔β封锁导致胃血流量减少。27,48普萘洛尔也发现减少复发出血PHG小不受控制的试验,49这是后来证实了Perez-Ayuso和他的同事们更大的随机对照试验。50
生长抑素及其类似物octreotide治疗PHG也可能有效。三个研究表明,生长激素抑制素显著降低胃灌注PHG患者。29日,51,52类似的结果也已经在动物模型中提到的,与政府的octreotide防止PHG四氯化碳大鼠治疗53和减少胃血流量与门静脉结扎诱导大鼠门静脉高压。54,53最近,Kouroumalis等发现,生长激素抑制素可能是有效的治疗急性出血患者与PHG有关。51在这种不受控制的研究中,26例严重出血PHG患者接受octreotide或生长抑素和出血患者在所有26个被捕。然而,三个病人在医院进一步出血,这三个需要全胃切除术之一继续出血。51
后叶加压素和glypressin已被证明导致胃血流量的减少,但减少粘膜氧化为代价的。28,55然而,他们的角色在PHG相关出血的管理并没有被评估。雌激素和孕激素减少出血PHG已经传开了。在门静脉高压动物模型,窗格等发现雌激素和孕激素引起胃血流量的减少和门户压力,这表明他们可能是有用的在预防或减少PHG的发展。30.
Portocaval分流术已被用作外科手段控制PHG出血有关。随后的一项研究12例分流手术后六年PHG出血发现所有12完全解决PHG患者无手术死亡和只有一个发达的脑病。56参与等报道8没有进一步的PHG患者脾肾分流后出血有关。57技巧也被用于治疗PHG。Sezai等发现PHG的内镜特征极大地降低了以下提示位置。58在类似的研究中,改善PHG被认为在90%的患者建议治疗静脉曲张的出血或腹水。7Oesophagectomy和全胃切除术也已经无法控制PHG和静脉曲张的患者出血。59肝移植最终逆转门静脉高压,因此有效地对待PHG。3,60其它治疗干预可能是在地平线上。rebamipide最近,一种药物,抑制中性粒细胞氧化功能和附着力,发现降低PHG-like病变的发生率在肝细胞癌患者动脉embolisation之后发生的。61年表1总结了PHG的医疗和手术疗法。
胃窦的血管扩张(给)综合症
诊断、自然历史和临床关联
胃窦的血管扩张或给综合症最初被骑士等1953年62年但被Jabbari准确定义等在1984年。63年给的特点是红色斑块或斑点扩散或线性阵列的腔胃。这种综合症更通常被称为西瓜的肚子,因为它典型的内窥镜外观(见图1)。大约有30%的给综合症患者肝硬化。64年给综合症可以区别PHG让通常有更多的窦的参与和给综合症的典型特征包括胃扩张,胃扩张,血栓,增加了梭形细胞增殖,fibrohyalinosis可能出现在活检。65年
给尚未系统研究的自然历史但重要的差异可能存在没有肝硬化患者。经典的non-cirrhotic给患者是一个中年女性,自身免疫性疾病。66年更具体地说,在这项研究中连续45给患者,71%是女人,平均年龄是73岁,大多数面对神秘的失血,62%是输血相关的。66年自身免疫性结缔组织疾病出现在62%,31%有雷诺氏,萎缩性胃炎指硬皮病,20%和100%。Hypergastrinaemia存在于76%。66年给综合症与一些疾病有关,包括硬皮病、66 - 68其他各种自身免疫性疾病,66年,67年,69年骨髓移植,70年和慢性肾功能衰竭。66年,67年,71年Non-cirrhotic患者更可能有一个经典的“西瓜”与线性损伤胃腔内而在侦测疾病扩散。65年,66年PHG相反,那些被诊断为给综合症经常有慢性严重失血通常导致输血依赖性。66年,67年,72年再一次,这可能是一个选择性偏差给综合症的发病率在无症状的非铁缺乏“控制”病人还未确定。
发病机理
类似于PHG,给综合症的病因学仍然未知。血管病变在给综合症的病理表明它们收购扩张而不是先天异常。73年一些作者认为机械应力是一个可能的病因学,因为肠套叠的组织学特性类似于发现和粘膜创伤。63年纤维肌性的增生组织学上支持机械应力的作用。74年的发生给因此侦测可能部分解释异常窦的能动性在这些病人。75年与PHG,增加胃泌激素水平一直在给患者66年,76年;然而,其它的研究并没有证实这一发现。65年其他作者认为血管活性的物质可能在血管扩张的病因学中起着重要的作用。神经内分泌细胞含有——血管活性肠肽和5-hydroxtryptamine已经找到接近的固有层血管切除标本给患者提出,大量的这些介质可能负责血管舒张和出血倾向。77年给肝硬化患者的病因学可能部分解释的分流血液和血管活性的物质代谢改变肝脏疾病的存在。74年
给综合症和PHG门静脉高压的设置
尽管超过70%的患者没有肝硬化,可以有困境在试图区分给综合症和严重PHG患者现有的肝硬化或门静脉高压。一般来说,给综合症患者弥漫性或线性红点位于腔而PHG通常是更重要的在底部或文集。一项由Payen等显示给综合症和严重PHG在肝硬化的设置两个不同的实体。65年通常那些给综合症患者有更严重的肝脏疾病(通过儿童得分),大失血,血清胃泌激素水平较低,更可能有以前的硬化疗法(见表2)。活检,微血管血栓腔中指出了综合症患者的50%,但未见PHG患者严重。65年窦的血管扩张在所有给综合症患者指出,只有64%的严重PHG患者。65年使用判别分析技术,活检发现的梭形细胞增殖和fibrohyalinosis被发现有85%给综合症的诊断准确性和PHG。65年
区分了综合征从PHG肝硬化的设置是至关重要的在考虑这两种疾病的治疗。Spahr最近的一项研究等相关的肝硬化患者给出血对β-受体阻滞药证明治疗此类患者分流程序的无用性。74年这八个病人,七接受建议治疗,一人一边门体静脉的分流。七个病人出血虽然portocaval梯度通常是不到12毫米汞柱(分流器堵塞在只有一个病人)。随后,4/7的病人接受窦切除术:没有进一步出血问题,但2/4手术患者在本系列的窦切除术30天内死于多系统衰竭。74年这些结果被Kamath最近证实在一个更大的系列和同事。78年他们的表现技巧40 PHG患者给患者和14。改善内镜PHG和减少输血需求被认为在75%的严重PHG和内窥镜决议被认为在89%的轻度PHG。给患者既没有内镜决议也没有减少输血需求以下建议。78年
识别了肝硬化的设置是很重要的门户的减少压力的β受体阻滞剂,小费,或手术没有出现有效的治疗给出血有关。74年,79年,80年在肝硬化的设置,红色斑点的腔内肝硬化病人可能代表了。如果endoscopist确定的诊断,病变的活检可以安全地执行。给古典组织学的研究,可以从PHG区别65年但是,假阴性率相当高的病变是焦点,因此负面活检不排除。
治疗给综合症
几种治疗方法已被用于给综合症的治疗。激光凝固已经发现改善病变,减少血液需求但通常不是在那些分散给综合症患者同样有效。72年,81 - 84在几个案例报告,雌激素和孕激素减少出血给综合症,但没有有效的根除与给相关的损伤综合症。69年,85 - 88有趣的是,antifibinolytic代理氨甲环酸被发现在两个不同的案例报告是有效的治疗给综合症。氨甲环酸已被以前的治疗上消化道出血,在荟萃分析发现导致出血,减少20 - 30%减少30 - 40%需要手术,和患者的总死亡率降低40%上消化道出血的各种原因。89年公园等报道中氨甲环酸的使用给综合症和酒精性肝病患者,发现它减少失血。90年最近,麦考密克等报告给综合症和肝硬化患者对普萘洛尔治疗和技巧,曾要求130单位的红细胞。80年起始氨甲环酸后,病人不再需要输血在30个月尽管正在进行内窥镜给病变的存在。值得注意的是,使用氨甲环酸并不是没有风险的有报道称缺血性发作和肺栓子使用这个代理。91年包括窦切除术,手术治疗可以治愈给综合症,但在肝硬化门脉高压的设置和它可以与死亡风险显著相关。71年,73年,74年,92年,93年慢性octreotide注射似乎有一些功效在控制了相关失血的研究三给综合症患者没有手术候选人94年但这种方法是不成功的在另一个病例报告。95年表1总结了综合症的治疗选项。
总结
PHG通常发生在肝硬化和门脉高压的环境,但也可以使non-cirrhotic病人门静脉高压。一般PHG的发生率增加而增加肝脏疾病的严重程度和被发现与食管和胃静脉曲张的存在。此外,存在PHG食管静脉曲张的设置已经发现预示着未来的食管静脉曲张的出血。的确切病因学PHG目前不清楚但食管静脉曲张的消亡可能增加其发病率。PHG疗法是针对降低门户压力通过β阻滞剂或分流程序。给综合症通常发生在non-cirrhotic病人和手术与内镜凝固或管理。给综合症使肝硬化时,有必要区分从PHG因为门户疗法针对减少压力并不是有效的治疗给综合症。
略语
- PHG
- 门户高血压胃病
- 给了
- 胃窦的血管扩张
- 提示
- transjugular肝内门体静脉的分流
- TNF-α
- 肿瘤坏死因子α
- TGF-α
- 转化生长因子α
- 表皮生长因子
- 表皮生长因子
- 没有
- 一氧化氮