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摘要
决策分析模型给出了不同结论的价值幽门螺杆菌消化不良的“检测和治疗”策略。这种不确定性与缺乏这一策略的原始数据有关。四项随机对照试验比较了H幽门“检测和治疗”的策略与及时的内镜检查，使其能够构建更准确的决策分析模型。该模型表明H幽门检测和治疗策略比即时内窥镜检查更具成本效益，应该成为其他策略比较的新“金标准”。
- 成本效益
- 消化不良
- 内窥镜检查
- 幽门螺杆菌
- 检测和治疗策略
来自Altmetric.com的统计
总结
筛查年龄在45岁或以下的消化不良患者的政策幽门螺杆菌建议治疗那些对这种细菌呈阳性反应的人。该策略针对潜在恶性肿瘤风险较低的患者，可以识别和治疗几乎所有的消化性溃疡病例。四项随机对照试验比较了H幽门“检测和治疗”策略与及时的内窥镜检查。考虑到试验设计和结果测量的差异，对数据进行正式的荟萃分析并不合适。然而，定性和半定量的数据回顾可以为指导消化不良的管理提供有用的信息。三个试验测量消化不良症状的缓解，并发现H幽门测试和治疗策略至少与即时内窥镜检查一样有效;两组患者的生活质量也相似。鉴于这两种策略的效果相似，最合适的卫生经济评价是成本最小化。决策分析模型表明H幽门检测和治疗策略是治疗消化不良最经济有效的方法，成本为134美元/患者/年，而即时内镜检查的成本为240美元/患者/年。该模型假设卫生服务消化不良的费用与内窥镜检查或H幽门两组的筛查结果相同。由于没有足够的数据来得出明确的结论，这一策略所适用的年龄组尚未被探讨。最安全的方法是限制H幽门45岁以下消化不良的检测和治疗策略。
介绍
在世纪之交，临床意见是诊断消化不良原因的唯一方法。这和治疗上消化道症状的药物一样无效，1病人因此受苦。纤维内窥镜的出现彻底改变了消化不良的研究，随之而来的是抑制胃酸的药物的发展，以治疗消化性溃疡和胃食管反流疾病。诊断和治疗方面的这种改进是付出了代价的。质子泵抑制剂是英国药品预算中最昂贵的项目，每年花费3.34亿英镑。2内窥镜检查也很昂贵，在英国要花费246英镑，每年要做50多万次。3.
内窥镜检查的流行源于临床医生对避免不确定性的内在渴望。消化不良可能是上消化道肿瘤的表现症状，自然想通过内窥镜检查排除这种可能性。上消化道恶性肿瘤在45岁以下的患者中非常罕见，然而三分之一的内窥镜检查是在这个年龄组进行的。4调查青少年消化不良的主要原因是排除消化性溃疡疾病，因为医生和患者已经习惯于认为这是一种必须识别和治疗的严重疾病。大多数消化性溃疡与H幽门这种疾病可以通过治疗感染而治愈。筛查年龄在45岁或以下的消化不良患者的政策H幽门建议对那些被发现对这种细菌呈阳性的患者进行治疗。5该策略的目标是潜在恶性肿瘤风险较低的群体，可以识别和治疗几乎所有的消化性溃疡病例。胃-食管反流病的患者不会被发现，但严重的反流引起的食管炎在年轻人中很罕见(<5%的消化不良患者)。4H幽门溃疡阳性阴性病例可能接受不必要的抗生素治疗，但鉴于初级保健中不适当的抗生素处方水平(1.43张/人/年)，这对社区抗菌素耐药率影响不大。6主要批评的是H幽门“检测和治疗”的策略是，目前还没有关于这种方法在管理消化不良的有效性的初步数据。然而现在有四个随机对照试验比较H幽门及时进行内窥镜检查和治疗。7 -10很难设计一个完美的研究来比较这些策略，本文讨论了每个试验的优点和缺点，并总结了结果。
新数据
病人的选择
理想情况下，患者应该从初级保健中招募，因为试验结果将应用于这一人群。三个试验招募了初级保健的消化不良患者7,8，10然而一项研究招募了H幽门阳性病例转作内窥镜检查。9接受二级护理的患者可能与接受初级护理的消化不良患者不同，后者的研究结果可能不能推广到这种情况。
目前还不确定在什么年龄内镜检查是可取的，以排除潜在的上消化道恶性肿瘤。希尼等选取45岁为切点9而其他研究则招募了老年患者。7,10被招募的个体年龄范围的变化使得直接比较试验变得困难。
样本量和随机性
试验需要招募足够数量的患者来检测组间临床相关结果的差异。希尼等每支只招募了52名患者，两组之间消化不良的解决方法可能有30%的差异。9达根等将100多名患者随机分配到每一种治疗方案中，两组之间的消化不良差异不超过20%。7拉森等每只手臂招募了250名患者，并能够检测出两组之间少于15%的差异。10
随机化是确保已知和未知混杂因素在研究组中平均分布的最有效方法。所有的试验都使用了这种方法，尽管琼斯等随机的初级保健中心而不是病人。8超过200名患者参与了这项研究，但由于随机选取的全科医生数量较少，统计力量有限。
所需的样本量也取决于被测结果的稀有性。这两项研究有能力检测不同策略之间消化不良率的临床意义差异，但没有足够的样本量来检测早期癌症发生率的差异，因为这些事件很罕见。7,10这些研究招募了年龄在45到55岁之间的消化不良患者H幽门测试和治疗策略在这个年龄组可能不合适。胃癌和食管癌的发病率在45岁以后增加，虽然这些事件仍然不常见，但通过内窥镜早期检测可能开始变得经济有效。要回答这个问题还需要进一步更大规模的研究。
H幽门评估
两项研究使用了13尿素呼气试验评价H幽门的地位。9日,10这是无创检测的“金标准”H幽门，敏感性和特异性均大于95%。11其他研究使用血清学，这更便宜更方便。然而，由于商业血清学试剂盒的准确性在不同人群中有所不同，因此局部验证是重要的。达根等验证了在他们的试验中使用的近患者血清学测试，报告了69%的敏感性和98%的特异性。7这种低敏感度可能意味着一些H幽门被感染的消化不良患者会被错误地安慰，一些消化性溃疡会被遗漏。这可能会导致对工作缺乏信心H幽门由于检测方法不准确，医护人员和患者之间的检测和治疗策略。
病人评估
应在初级保健中对患者进行评估，以确保他们的管理准确反映了一般实践中发生的情况。拉森等从初级保健中招募患者，但他们随后的调查和治疗受到调查人员的影响。10特别是，患者被随机分到H幽门对治疗无效或在试验过程中复发的患者需要进行内窥镜检查。这并不一定反映初级保健的管理，而且可能高估了在初级保健中进行的内窥镜检查的数量H幽门试验和治疗组。
结果测量
试验应有足够的随访时间，并使用经过验证和相关的结果测量。12三项研究对参与者进行了为期一年的跟踪调查7,8，10还有一个是六个月。9相关结果包括患者满意度、卫生服务费用、消化不良症状解决和生活质量。两项研究测量了所有这些结果7,10(表1)和评估消化不良症状解决的研究使用验证的仪器。7,9日,10与评估非溃疡性消化不良治疗的试验质量相比，结果的测量是这些研究的一个重要方面。12
总结新数据
整体素质的H幽门试验和治疗试验是优秀的，但考虑到试验设计和结果测量的变化，对数据进行正式的荟萃分析并不合适。然而，定性和半定量的数据回顾可以为指导消化不良的管理提供有用的信息。
三个测量消化不良症状缓解的试验发现aH幽门测试和治疗策略至少与及时内镜检查一样有效，两组之间的生活质量也相似(表1)。7,9日,10鉴于这两种策略的效果相似，最合适的卫生经济评价是成本最小化分析(即最便宜的政策将是最具成本效益的政策)。四次试验的数据可以用来确定两种策略的成本。社会成本是使用的最相关的信息，但由于目前仅从一次试验中获得，因此从卫生服务角度考虑的成本被纳入决策分析模型(图1)。该模型中最重要的因素是患者在医疗保健服务中所占比例H幽门试验组在随访期间进行内镜检查。四项试验的结果表明，进行内镜检查的比例可能低至10%或高至40%，其中30%是最佳估计(图2)。该模型还需要表2中列出的其他估计。
决策分析模型比较幽门螺杆菌早期内窥镜检查治疗策略。p -惠普，感染的概率H幽门；p端，采用内窥镜检查和治疗策略的受试者比例;#， 1−在其他决策分析臂中给出的概率。
总结我院患者内镜转诊率幽门螺杆菌试验和治疗组。
患者满意度没有被纳入分析，因为这是一个难以建模的概念。接受内窥镜检查的患者比随机接受内窥镜检查的患者对调查更满意H幽门内镜检查技术含量更高，费用也更高，因此，即使与更简单的检查策略相比，内镜检查在生活质量或消化不良方面没有改善，患者也可能认为内镜检查“更好”。这类似于消费者更喜欢包装昂贵的产品，而不是相同但营销效果不佳的产品。卫生服务应当承认这些愿望，但是，由于这些愿望很难用货币价值来衡量，因此它们没有被纳入这一模式。
决策分析模型表明H幽门根据基本病例值，检测和治疗策略是最便宜的策略，成本为134美元/患者/年，而即时内镜策略为240美元/患者/年。的H幽门因此，检测和治疗策略是管理消化不良最具成本效益的方法。如果在表2中所述的范围内改变一个或两个变量(即单向和双向敏感性分析)，该结论仍然是可靠的。快速内镜策略只有在内镜花费160美元，非侵入性检查花费80美元和一个不太可能的情况下才具有成本效益H幽门患病率低于20%。该模型假设卫生服务消化不良的费用与内窥镜检查或H幽门两组的筛查结果相同。这一假设得到了数据(表1)的支持，但在美国，初级保健就诊和抗分泌药物处方的小幅增加H幽门试验和治疗组可能没有被检测到。该模型表明，这些成本将超过3.5倍H幽门试验组和治疗组在一年的时间内进行及时内镜检查的成本效益更高(图3)。试验有足够的能力检测这种差异的量级，加强了这一结论H幽门测试和治疗策略是最具成本效益的策略。
基层医疗费用增加的敏感性分析幽门螺杆菌测试和治疗策略。
由于没有足够的数据来得出明确的结论，这一策略所适用的年龄组尚未被探讨。最安全的方法是限制H幽门45岁以下消化不良的检测和治疗策略。这个决策分析模型估计了一年的成本，因为这是从试验中获得的唯一信息。在较长时间内评估支出可能更有意义，未来的研究需要解决这个问题。经验H幽门对所有消化不良的治疗H幽门对感染者进行检测和内窥镜检查可能是更具成本效益的替代管理策略。目前正在进行这些领域的试验，并正在饶有兴趣地等待结果。
结论
决策分析模型给出了不同结论的价值H幽门消化不良的检测和治疗策略。13 -15这种不确定性与缺乏这一策略的原始数据有关。我们现在有四个试验来评估H幽门测试和治疗策略，可以构建更准确的决策分析模型。该模型表明H幽门检测和治疗策略比即时内窥镜检查更具成本效益，应该成为其他策略比较的新“金标准”。
致谢
Paul Moayyedi博士目前正在接受英国医学研究理事会卫生服务研究培训奖学金的资助。
利益冲突:本次研讨会由奥美拉唑制造商阿斯利康公司赞助。本文作者获得了阿斯利康公司的旅行赞助和酬金。
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