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返流性疾病的管理可分为三个主要阶段,第一个被诊断和严重程度评估,第二,提示初始控制症状,第三,选择长期管理方法,是根据满足个别病人的需求和偏好。在这些阶段的管理,主要的重点应包括实现病人满意度和减少管理成本。
- 诊断
- 返流性疾病
- 严重程度评估
- 症状控制
- 症状的评估
- H2RA, H2受体拮抗剂
- PPI,质子泵抑制剂
来自Altmetric.com的统计
总结
返流性疾病的管理可分为三个主要阶段:初始诊断/严重性评估,后续症状控制与诊断确认,最后,一个长期护理计划针对个别病人的特点。现在大量的临床研究经验全谱的返流性疾病患者的主要症状评估的重要性突显出诊断的多数病人症状有一种独特的模式。内窥镜是一种代替症状评估在大约60%的返流性疾病患者清楚食管炎缺席。症状控制,因此诊断确认,达到最可靠与质子泵抑制剂(PPI)治疗,这样初始治疗这些代理是一个有吸引力的选择之一,与初始治疗相比,用更少的可以预见的是有效的代理。长期护理需要提供有效的医疗或外科返流性疾病的控制。内镜阴性患者,或只有轻微的食管炎,断断续续的治疗或每天症状驱动根据需要使用药物,经常与大幅削减成本的成功,药物治疗。antireflux之间的选择手术和药物治疗病人的疾病需要每天服药应由通知病人偏好和antireflux手术的质量。
介绍
等gastro-oesophageal返流性疾病是一个共同的条件,其适当的管理是很重要的,特别是对于初级护理医师。决策管理的这个条件相对比较复杂,因为它的诊断并不总是简单的,它有一个非常广泛的严重性,食管炎并发症的管理是有争议的,有几种治疗不同程度的疗效和安全性。已经有了较大的进步,近年来发病机制的理解1和这种疾病的诊断和治疗。2现在有相当大的兴趣在蒸馏临床策略根据这些新的理解和能力。最近两次研讨会的结果为返流性疾病的临床策略管理最近已经出版。2,3这些出版物是一个有用的资源,为更详细的考虑策略本文中讨论。
分离的疑似返流性疾病患者患有消化不良是一项基本的策略,因为这将大多数的患者上腹部/胸骨后的症状的两个截然不同的管理途径。这是适当的,因为返流性疾病患者的管理需要从最消化不良患者差异非常显著。
本文综述返流性疾病的最佳管理分为三个阶段,第一个被诊断和严重程度评估,第二,提示初始控制症状,第三,选择长期管理方法,是根据满足个别病人的需求和偏好。在这些阶段的管理,实现病人满意度的主要重点和管理成本最小化需要牢记。
诊断和严重程度评估
普遍持有的信念相反,症状评估是最重要的评估管理初始阶段,和任何其他调查结果需要解释的症状评估。
症状的评估
症状评估用于管理的三个主要目的在此阶段反流疾病诊断,识别警告或警报症状和严重程度的评估。
症状模式评估是最重要的一个诊断步骤,如症状模式,特别是胃灼热和它的时机和沉淀剂,通常是返流性疾病的特点。尽管如此,有一个显著的缺乏权威的敏感性和特异性的研究特定症状为返流性疾病的诊断模式。2此外,几乎没有研究的结构和内容的正规化症状评价其诊断价值最大化。考虑到重要的返流性疾病的其他诊断方法的局限性(见下文),需要更多研究症状评估。返流性疾病症状通常是长期,持续时间是诊断有帮助。如果症状持续时间短(例如,不到三个月),这是典型的,提示临床医生应该考虑早期内镜作为一个选项如果认股权证症状的严重程度。
最初的症状评估应该包括筛查预警症状(图1),表明存在,而且通常共存,另一个严重的问题,如慢性消化性溃疡或食管或胃癌症,或狭窄或出血继发食管炎。如果警报症状出现,人们普遍同意,促使内窥镜强烈表示,这一策略已被最近的一项研究支持。4
模式的初始管理患者典型的回流引起的症状。改编自削弱和他的同事们,2与许可。
评估症状的严重程度是第三个主要症状评估在初始管理的应用(图1)。这是最相关的严重程度与回流引起的症状,多数人选择和重要的初始治疗,下一步在管理。胃灼热和其他回流引起症状出现至少每月一次大量的普通人群,但在大多数少数民族,这是在这样一个低频率和强度的症状对生活质量的影响最小。人经历回流引起的症状需要分为那些有返流性疾病和那些不。这个重要的实用性是认可以下返流性疾病的定义,讨论Genval车间和支持的多数参与者2“gastro-oesophageal逆流症”:“词应该用于包含所有人暴露于物理gastro-oesophageal回流并发症的风险,或经验临床健康福祉的重要障碍(生活质量)由于reflux-related症状,在充分保证良性的症状”。足够的强度和频率的定义回流引起的症状使临床医生判断这些对生活方式的影响,所以可以在此基础上进一步行动的性质严重性评估(见下文)。正式评估生活质量与验证工具支持的观点的生活质量受损比例回流引起症状的严重程度和强度已经达到一个阈值。精确定义的阈值是不可能的但心痛可能需要至少出现一次或每周两次定期。2
内镜诊断
内窥镜是有用的在最初阶段的管理诊断和严重程度的评估,和认可的其他重要的上消化道粘膜疾病。
不切实际的期望内镜对返流性疾病的诊断价值贬值不当症状评估。不是不合理的,它一直认为,如果回流引起的症状是麻烦,会有使用内窥镜可见食管炎。现在有一个丰富的数据表明这只是不是这样大大低于一半的麻烦回流引起的症状患者的返流性食管炎,定义为使用内窥镜可见光和明确的粘膜表面的破损。5,6内镜的诊断敏感性和特异性都提高了使用所谓的“最小的粘膜改变”的食管粘膜,缺乏粘膜破损,这些变化不能由英国公认的可靠的,至少在目前可用的内视镜。7因此当内镜是-在一个病人有一个基于症状的返流性疾病的诊断,诊断不应丢弃。相反,如果对症状证实这些回流引起的印象,一个正常的内窥镜检查应该加强返流性疾病的诊断,排除其他粘膜疾病症状的可能原因。
内镜增添了另一个维度的初步评估严重食管炎的检测和分级。这是临床相关的间接数据显示,不出所料,患者更严重的食管炎(洛杉矶级C或D)面临更大的风险,比他们当地的食管炎并发症轻微或缺席。同时,严重的食管炎通常只可以愈合,愈合与PPI治疗。8认识到严重的食管炎有这些不良特性导致Genval车间提出了具体管理计划洛杉矶级C或D食管炎患者(参见下面的图2)。重要的是,不能使用内窥镜发现作为一个代理确定症状严重程度与病人交谈,因为直觉相反症状严重程度没有一致的食管炎的严重程度的关系。2,9
简化管理模式洛杉矶级患者C或D(严重)食管炎。PPI,质子泵抑制剂。
在初始pH监测管理的作用
食管pH监测已成为近年来相当普及。这不是一个适当的初始诊断方法对典型的病人,因为在大多数返流性疾病的诊断可以达到一个高水平的准确性没有pH监测。这种专门的调查也应该少用,因为它是一个相对昂贵,测试不方便,不舒服。食管pH监测进一步占有一席之地的管理途径评估病人的症状是典型的少数民族和/或不良反应治疗的一个适当的试验。2
管理轻度返流引起的症状
患者轻度返流引起的症状不严重到足以满足返流性疾病的定义(见上图)可能会寻求建议,因为担心严重的疾病症状,或这样的症状可能会光在一般健康的屏幕。有一个显著的缺乏信息在这些患者中有多少人食管炎和如何最好的管理。一般原则,保证症状很常见,解释为“回流”的应该。在一些适当的安慰可能需要内镜。似乎合理的使用“加强”的方法在那些有这种程度的症状首先提供抗酸药缓解症状,如果接受病人,食物摄取模式的修改与症状相关挑衅。其他生活方式等措施减肥,停止吸烟,和床头海拔经常提倡但没有明确的证据表明,这些措施是有益的,如果他们能。2
初始治疗返流性疾病
从这个角度,本文仅仅处理病人的症状强度或频率足够让他们被定义为有返流性疾病(见上图,图1)。它是有用的区分初始和后续管理返流性疾病的重点和策略在这两个不同的设置(无花果2、3)。
初始管理计划以外的病人有严重的食管炎。改编自削弱和他的同事们,2与许可。H2RA, H2受体拮抗剂;PPI,质子泵抑制剂。
加强或高水平初始治疗呢?
传统方法已经开始治疗返流性疾病的生活方式的措施和抗酸药,如果失败了,治疗的强度逐渐增加,直到有足够的反应。这种方法现在是非常值得怀疑的逻辑非常优越和返流性疾病的及时响应短期PPI治疗。2,8相比之下,其他疗法更有效,所以他们使用不太可能满足最初的主要目的是therapy-prompt缓解症状,,确认病人的诊断和安慰。可用的信息的关键评价抗酸药的功效和生活方式的措施导致Genval车间拒绝这些主要初始治疗返流性疾病患者,食管炎的存在与否无关。2
药物成本最小化似乎是唯一的逻辑不使用PPI作为初始治疗返流性疾病,但是这种逻辑是有缺陷的,因为它没有考虑到成本的增加等直接输入管理医生时间与治疗失败,更不用说间接成本由病人和社区。一些研究得出结论,在不同的管理设置初始PPI治疗的直接成本低于初始治疗H2受体拮抗剂(H2RAs),由于成就更多的提示一步缓解症状。2,10日,11
升级治疗的强度
当初始治疗不能控制症状,诊断不正确或选择治疗尚未充分有效。如果对病人的评估结果表明,返流性疾病仍然是最可能的诊断,治疗需要加强。功效现在的层次结构定义和基本相同的返流性疾病的患者,对初始和长期管理。主要步骤见图4。从这可以看出,联合治疗H2RA和cisapride不包括作为一个选项的强化疗法治疗后用一个代理。这是由于单一疗法与PPI可能是更有效的比H的组合2RA和cisapride。比较这两个治疗但缺少的数据。2,12
主流选项日常长期药物治疗的下台。H2RA, H2受体拮抗剂;PPI,质子泵抑制剂。*没有明确的剂量反应。
在大多数的返流性疾病患者,一旦标准剂量每日PPI(例如,奥美拉唑20毫克每天)是有效的但在少数,双倍PPI是必需的。当每天早上,双倍PPI提供了一个有用的效果增加13但大多数利益似乎获得分别给予额外的PPI在晚餐之前。2
很少有数据升级除了每天两次PPI治疗的强度。进一步增加的PPI剂量已发现一些特别难治性患者受益。14PPI和H2RA提出了进一步升级的功效。15
长期的医疗和手术治疗
管理计划应该承认gastro-oesophageal返流性疾病主要是一种慢性复发疾病。因此,战略需要蒸馏后的长期护理实现最初的返流性疾病的控制。平衡的优先事项的长期护理不同于最初的治疗。适当控制症状和任何返流性疾病的风险仍然是主要目标,但药物成本最小化成为优先与适当的管理计划这变成了护理成本的主要决定因素。一个适当的管理计划旨在减少访问医生的频率和使用内窥镜检查只有当这是风险管理的关键。撤回成功的初始治疗的选择,其延续不变,下台疗法,或antireflux手术都是适当的,选择是由个别病人的特点。
退出并重新启动成功的初始治疗,如果必要的
只有适当的撤回成功的初始治疗(图5)如果这是紧随其后的是一个有用的治疗缓解期。对于病人已知洛杉矶级C或D食管炎,这种缓解的可能性太小,审判的戒断的治疗不推荐(图2)。2自由从复发指出少数时间6 - 12个月的温和的食管炎患者,或内镜负面撤回4 - 8周后返流性疾病治疗(图5)。2,16 -18缓解的患者比例6 - 12个月后戒断的治疗研究中存在着很大的差别(图6)但可能足够的停留在缓解期患者证明审判的戒断治疗但这些已知严重食管炎(图2)。2
管理路径之后初始管理(见图3)以外的病人有严重的食管炎。改编自削弱和他的同事们,2与许可。
长期治疗的延续不变从最初的成功治疗
这是推荐的药物治疗策略的洛杉矶级C或D食管炎患者上面给出的理由。考虑到降低复发的可能性在洛杉矶内镜阴性患者和那些年级A或B食管炎,裁剪的药物治疗的强度(图4)个体病人的反应是合理的利益药物成本最小化。这个策略在下面讨论。
下台的药物治疗
有两个主要的选项处理步骤down-reduction日常治疗的强度(图4)或间歇疗法的使用。
最近的一些临床试验调查了间歇疗法的使用。与日常使用的药物相比,这可能更紧密地接近大多数病人如何使用药物治疗返流性疾病。课程的持续治疗或剂量的使用在日复一日的基础上根据症状状况(按需治疗)已被证明是有效的和可接受的病人,导致整体至少一半的药物消费相比,连续治疗。18日,19比较雷尼替丁和质子泵抑制剂奥美拉唑表明保留他们的巨大优势/ H2当以这种方式使用RA。18
下台的日常治疗的强度减少剂量或治疗代理人(图4)是一个更传统的唯一合理的方法如果它会导致降低药物成本。这是否实现取决于药物在特定实践的定价结构设置。
Antireflux手术
讨论总是活跃在医生当长期药物治疗的相对优势和antireflux手术正在考虑。最重要的人参与这样的讨论病人最终必须评估是最好的平衡与手术或药物治疗相关的权衡一旦他或她已经充分了解。一个非常重要的随机比较手术和奥美拉唑已经表明,这些疗法一样有效,至少在头三年的跟进。20.也有令人信服的数据表明,大幅antireflux手术的结果是不同的,即使在卓越中心,取决于外科医生的经验。21这似乎是特别的腹腔镜手术。
内镜在长期护理的地方
内镜经常用于日常跟进返流性疾病患者,但这艾滋病患者如何管理数据是非常有限的。因此,毫不奇怪,有很大分歧的意见如何应该使用内窥镜检查。这是很重要的相对较高的成本和不便内镜在许多实践设置。
有合理的支持性能的内窥镜检查一次,如果病人的历史和/或治疗进展表明,返流性疾病是一个长期存在的棘手问题,需要某种形式的长期药物治疗。2这是根据食管炎的存在和严重性显示没有变化在本质上至少15年治疗返流性疾病患者,22所以一个充分执行和内窥镜检查报告应该定义和指导后续风险管理多年。
效用的跟进返流性疾病的内镜
巴雷特食管是一个特例。获得多少好处内镜监测巴雷特食管是一个特别棘手的问题吗23但似乎轻率的个体从业者不提供内镜监测巴雷特食管的病人,因为这是无效的成本。
除了监视的巴雷特食管,几乎没有理由重复内镜治疗返流性疾病。缺乏足够的症状是一个相对敏感的指标控制食管炎时被发现出现之前。24因此症状复发应被视为一个迹象的强化治疗而不是内窥镜检查。与此一致的是,等发现,持续管理的返流性疾病的影响主要是通过症状地位,很少被内窥镜发现补充道。4
引用
脚注
利益冲突:这个研讨会是由阿斯利康,奥美拉唑的制造商。本文的作者已经收到赞助旅行和阿斯利康的谢礼。
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