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尽管腹腔镜手术修复的技术原则与传统开放手术相同，但患者和许多医生对这种所谓的“微创”手术的热情越来越高，导致了它在胃食管反流病(GORD)手术中的应用越来越广泛，适应证也越来越广泛。在当前实践中提出的这种改变背后的概念是，抗反流手术(ARS)比药物治疗更“经济有效”，并且可能更安全的长期影响的酸抑制和发生食管腺癌的严重慢性食管ord患者。我们的立场对这一观点提出了挑战，我们认为这一观点在最近的文献中没有科学证据和数据支持。如果假设现代药物治疗和ARS都能有效治疗GORD，那么它们之间的比较应该集中在被公认为抗反流治疗主要目标的几个终点上。因此，除了治愈食管炎之外，现在需要强调的是完全缓解症状，恢复正常生活质量，以及疾病的长期控制(即预防复发和并发症)。耐受性、安全性和成本也是重要的问题。
ars与药物治疗的疗效比较
由于缺乏腹腔镜手术和现代药物治疗(即质子泵抑制剂)之间的随机试验，比较受到限制。尽管Spechler1第一个报道,开放随访2 - 3年后，ARS明显优于药物治疗，比较涉及的药物不再被认为是治疗ord的最佳疗法。有趣的是，在中位随访约10年之后，同一作者最近重新评估了这些接受过内科和外科治疗的患者队列的长期结果。2两组患者的食管炎分级、生活质量评分、抗反流治疗满意度和GORD相关并发症发生率无显著差异。最近,Lundell等比较开放ARS和奥美拉唑治疗三次后的结果3.和五年4一项大型多中心前瞻性随机研究的随访。当允许奥美拉唑组患者根据个人需要调整PPI剂量时，结果相似。没有证据表明开放ARS比长期药物治疗有任何普遍优势，也没有理由怀疑腹腔镜方法可能比开放方法更有效。事实上，即使腹腔镜ARS手术成功后，生活质量也无法恢复正常。5最后，如果最初存在食道运动障碍，ARS无法纠正，但最终可能使其复杂化。6
然而，有人可能会说ARS的优越性可能仅限于a选择部分的ord光谱．事实上，目前还没有令人信服的数据证明ARS在治疗PPIs难治性食管炎患者中的疗效。在优化的给药剂量和给药频率方案下，即使是严重的食管炎，在8周后也有超过90%的病例愈合，并且随着治疗的继续，愈合率可能会提高。因此,PPI不应性是罕见的ARS症状。相反，更普遍接受的观点是，最好的手术指征是对PPI有反应但希望停止用药的患者。然而，最近的数据并不证实这一观点，因为大多数患者(62%)在术后继续定期服用抗反流药物。2急性急性反应后继续服用药物的原因尚不完全清楚。术后10-20年报告的结果恶化通常是由于基底膜的破坏7虽然药物消费不一定反映治疗失败。
最近的研究，特别是在初级保健环境中进行的研究表明，高达70%的频繁胃灼热患者在内镜检查时没有黏膜破裂(非糜烂性反流病(NERD))。8虽然现在的随机研究已经证明了PPIs对症状、生活质量和缓解期维持的有效性，但在这些NERD患者中还没有ARS的对照研究，甚至没有大规模的前瞻性研究。PPI试验的数据表明，这些患者的病情并不轻，但对酸抑制的反应通常较差。9对一些人来说，其他致病因素的作用，如增强的敏感性和/或食管粘膜的通透性，可能是至关重要的。在这些患者中，消化不良和GORD症状的频繁关联5也可能对ARS结果有害。因此，在将腹腔镜手术适应症扩展到这类患者之前，必须格外谨慎。
ord的并发症如狭窄或出血性溃疡是ARS的征兆吗?虽然由于缺乏比较研究(以及开展比较研究的难度)，很难回答这个问题，但很明显，这些并发症大多发生在由于其一般状况或相关疾病而不适合手术的老年患者中。相反，当狭窄存在且有症状时，初次内镜扩张后用PPI方案进行维持治疗是非常有效的。
食管外表现，如哮喘、慢性咳嗽、非心源性胸痛以及耳鼻喉症状，从诊断和治疗的角度来看都是一种困难的情况。一些未经控制的观察表明，开放或腹腔镜ARS可以减少甚至消除非典型症状。10日,11然而，使用奥美拉唑也有同样程度的改善。12例如，最近一项评估滴定奥美拉唑治疗的非对照试验发现，73%伴有症状性GORD和异常酸暴露的非过敏性哮喘有临床反应。13最后，两项安慰剂对照试验表明奥美拉唑对非心源性胸痛患者有效14，15而只有未经控制的观察表明ARS的有效性。16总的来说，在有食道外症状的患者中，药物和手术治疗的效果似乎不如有典型症状的患者。
综上所述，现有文献无法明确确定哪些患者的ARS疗法可能比PPI疗法更有效。此外，由于技术的异质性、外科医生的经验水平，以及外科研究的评价标准和研究设计没有PPIs试验的严格定义，手术结果更难以评价。
ars与药物治疗的副作用和长期安全性
ord通常不会危及生命。10虽然现在有令人信服的数据表明PPI策略的安全性和耐受性超过10年，17日,18但ARS并非如此。在队列研究中，ARS的术后死亡率从0.1%到0.8%不等，在缺乏经验的中心甚至可能略高。术后发病率也相当普遍，持续吞咽困难的频率在1%到8%之间。根据最近的一项随机研究，腹腔镜ARS不能被认为比开放ARS更安全19结论该入路术后持续吞咽困难的发生率高于开放式眼底复制术。在腹腔镜ARS中达到足够的专业水平的学习曲线是一个重要的限制，因为即使在100次手术后并发症的发生率仍在继续下降。20.事实上，ARS后的发病率经常被低估，这可能在很大程度上解释了社区实践中腹腔镜下眼底复制术比对照研究结果更差的原因，正如最近的一份报告所说明的，在美国人群中，手术后只有57%的完全满意度。21最后，当考虑到所有的安全问题时，天平显然偏向于医疗。如果间歇性或按需PPI策略更频繁地应用于NERD患者，这种优势在未来可能会变得更大。
长期治疗有恶性肿瘤的风险
患者和医生对与GORD本身(食管腺癌的风险)或GORD治疗(胃癌的风险)相关的癌症发展的恐惧很难进行回顾性评估，但可能在许多情况下影响了PPIs和ARS之间的选择。一些实验数据，如手术比PPI更好地控制食道胆汁反流，有利于ARS，尽管它们的临床相关性还远未完全确定。这种情况也很困难，因为GORD和幽门螺杆菌感染。22尽管有强有力的流行病学证据表明，慢性胃灼热患者患食管腺癌的风险增加，但没有明确的证据表明，在预防这种罕见并发症方面，ARS比药物治疗更有效。2另一方面，胃癌的潜在风险更多地与幽门螺杆菌虽然这些药物可能会轻微增加体胃萎缩的风险，但感染比PPI治疗。综上所述，长期GORD治疗的癌症风险似乎很低，不应影响药物治疗和ARS之间的选择。
MEDICOECONOMIC方面
在年轻健康患者中，支持ARS的一个经常提出的论点是，与PPI终生计划治疗相比，治疗成本的降低。23尽管很难推断出预期寿命，但数学模型和随机研究都不支持这一假设。例如，Heudebert和他的同事24发现腹腔镜ARS治疗严重食管炎可能只有在10年后才比PPIs更具成本效益。此外，所使用的模型对术后并发症的费用极其敏感，甚至可能高估了PPIs的费用，因为仿制药的处方增加了。最后，最近在斯堪的纳维亚进行的一项大型前瞻性随机试验的结果是开放ARS与奥美拉唑的对比25表明药物治疗比手术更便宜，尽管不同国家的费用差异可能很大，这取决于医疗系统。
结论
虽然ARS是长期控制GORD的有效方法，但其优于现代医学治疗的优势尚不确定。相反，PPI治疗在长期(即至少10年)是有效的、安全的和经济有效的。鉴于我们对GORD发病机制的认识迅速提高，以及开发新药以补充我们现有医疗设备的潜力，似乎明智的做法是将ARS的适应症限制在以下情况:(a)优化剂量和给药频率后对PPIs的不耐受(或不耐受)，(b)在完全了解手术的危害和并发症的年轻患者中不愿意继续药物治疗，(c)尽管对食管狭窄的患者进行了充分的PPI治疗，但仍需要频繁的扩张。对于有非典型表现的患者，在GORD对症状的贡献已经建立和优化PPI的完整试验失败之前，不应提出ARS。随着内镜治疗的快速发展，这种争论现在变得更加复杂26这可能是未来的另一种非手术选择。
要点
从长远来看(即至少10年)，腹腔镜抗反流手术并不比PPI疗法更划算。
腹腔镜下眼底复制术后的发病率很重要。
腹腔镜抗反流手术的结果高度依赖于外科医生，在社区实践中可能不如在专家中心令人满意。
没有证据表明腹腔镜下食管底复制术可以预防食管腺癌。