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来自Altmetric.com的统计
跟进结直肠切除手术后的传统,已成为临床实践的常规部分的消费数量可观的稀缺资源和鲜有证据表明,病人的利益。
结直肠癌是一种常见的条件,是英国第三大常见的癌症。这种疾病的主要治疗手段是手术切除。平均每个结直肠外科顾问看到50每年新结直肠癌患者,可能在门诊看到他们每年一至四倍。这种类型的跟进的成本是不确定的,但最近的一项调查显示,在美国五年的跟进不同的成本从900美元到000年27美元每个病人。1有超过000新病例的结肠直肠癌每年在英格兰和威尔士国民保健服务资源的使用仅为这组患者可能会遇到每年数千万英镑。
执行概要
尽管没有证据表明密集的跟进检测复发性疾病的改善生存,这是合理提供肝脏成像70岁以下的无症状患者为了检测可操作的肝转移切除术后在第一次两年一次。(建议等级:A)
尽管没有证据表明结肠镜检查跟进改善生存,它产生的收益率可以治愈的肿瘤。建议一个“干净”的结肠手术后接受结肠镜检查的检查五年,此后每隔五年70岁。(建议等级:B)
在没有随机试验的情况下,常规跟进唯一现实的理由是病人支持和审计。审计应该专注于结果的措施。
患病率和发病率
大约有30 000例新病例的结肠直肠癌每年在英格兰和威尔士。因此平均每个顾问医生可能看到50每年新发病例。整体五年存活率是40%左右,假设病人出院后五年切除或70岁,每一个外科医生可能有大约100到200名患者参加每年跟进预约。一些外科医生看到病人在第一年每隔三个月但大多数回归年度任命。
结直肠癌是第三常见恶性肿瘤在发达世界。它约占20在英格兰和威尔士每年有000人死亡。虽然大肠癌的发病率和死亡率通常是静态过去40年来最近有一些证据表明,这种疾病的发病率下降在英国和美国。2,3这种轻微的下降的原因是不确定的,但可能与早期诊断和提高公众意识的条件。对结肠癌有几乎相等的男女比例的影响,通常在60 - 80岁之间。男性直肠癌更常见。2
干预
(1)跟进的理由
结直肠癌患者治疗后的管理已经完成是有争议的。跟进的一些原因显然对结直肠癌治疗操作后发现下面突出显示的困难:
检测相关的问题最近手术procedure-wound愈合,气孔问题,直肠手术后尿和性困难。
检测复发性疾病在早期或pre-symptomatic阶段进一步尝试治疗是有可能的。多达50%的结直肠癌患者会出现复发的肿瘤,这些将死于疾病。但可以跟进的过程中防止呢?
监测metachronous肿瘤。5%至10%的患者将开发metachronous肿瘤。
为癌症患者提供心理支持。这种支持不同病人需要耐心,可能不是最好的提供外科门诊(气孔保健支持作为一个典型的例子)。
便利的审计。作为手术的相对近期的指示跟进,很少有外科医生使用的机会获得自己的结果数据从他们的后续方案。
跟进的过程
结直肠癌患者的跟进计划通常包括门诊访问、临床评估、血液学的,放射,结肠镜检查评估。有成千上万的潜在可能的组合这些组件的频率和强度。4这反映在临床上有很广泛的变动。1
(a)检测复发性疾病
80%的大肠癌切除术后复发发生在手术后的头两年是传统进行更密集的跟进这一时期。5尽管这一政策,大多数病人从医院成为症状复发之间的约会。6,7威塞克斯审计发现,78%的局部复发和62%的遥远的复发症状在演讲的时候,和一些患者等待下一场约会之前报告他们的症状。即使一个密集的调查项目实施不能检测到大约50%的无症状复发,8日,9但无症状复发的诊断更有可能导致尝试再次手术。尚可治疗10日,11再次手术在这种情况下尚可的结果往往来自大型专业中心这句话的意思是由大约30%的三年。12只有30%的患者复发性疾病手术适合进一步的全球结果确诊后复发性疾病非常贫穷。的比例可能治愈复发的病人被发现可能是少于1%。13 -15不过几项研究表明,患者无症状复发可能更容易接受尝试治疗操作,但是几乎没有证据表明大多数病人的生存优势。10日,11
相比之下的一项研究表明,先进但无症状的结直肠癌患者生存如果化疗仍无症状的改善而不是等待症状来培养。11日,16正在等待进一步的研究在这个领域。
一个荟萃分析17发表的研究,以确定是否密集跟进的好处是无法确定一个随机试验的患者分配跟进或没有跟进组。七个non-randomised研究在控制中有历史或自我选择(从后续违约)作者无法得出明确的结论。
癌胚抗原(CEA)监控的角色是不确定的。仍然没有证据表明东航提供的交货时间监控带来任何的生存利益。18日,19重大前瞻性随机研究的结果东航监控,成立于1983年的等待,但最初的结果表明,第二看手术由于东航上升对生存没有影响(J Northover、个人通信、证据类别:Ia)。
苏格兰随机对照试验表明,基于病人出院全科医生跟进没有遭受更大的发病率或死亡率比在医院外科门诊随访。增加医生的工作量只有两个额外的手术每年每医生上座率和大多数GPs愿意承担这项工作。20.
(b)监测metachronous癌症
没有证据表明结肠镜检查跟进有对结直肠癌术后生存产生重大影响。然而结直肠癌患者有一个倾向进一步腺瘤和第二个主要癌症(metachronous)剩下的大肠。21日,22监视结肠镜检查后最初的切除导致大量产生的肿瘤。23在此基础上的病人应该接受结肠镜检查跟进,如果结肠肿瘤进一步结肠镜检查是免费的应重复每隔三至五年。24 -27这样的频率检查和监测的年龄应该停止从发表的数据不能确定。最低标准是五年监测一旦建立了“干净”的结肠和70岁停止监视。可用性资源目前在许多机构规定跟进政策。
局部复发的直肠癌应由直肠指诊,明显的或在刚性乙状结肠镜检查。没有证据表明这类考试改善生存。28再次手术这组尚可的结果通常是令人失望的。23
(c)提供心理支持
有限的证据表明,为监测(结肠镜检查和计算机断层扫描每三到五年)是有益的,但这更密集的年度或半年度跟进并没有额外的好处。29日跟进访问之间的间隔是否应该三或五年目前不确定。有有限的证据表明,跟进是大多数病人安心。30.31日
审计(d)便利
英国外科医生需要审计实践作为临床治理的一部分。如果没有这个信息调查和可能变化的刺激个人实践是失去了。
监控性能的外科医生必须审计结果的手术和某种形式的跟进是至关重要的。然而,审计不能正常进行,没有足够的资源的分配。
成本和收益的跟进
粗略估计在计算成本的跟踪为结直肠癌£50门诊出席,£150的CT扫描腹部和骨盆,结肠镜检查和£150。假设6月跟进,CT扫描和结肠镜检查在5年内这将成本£800每个病人超过五年。鉴于只有50%的病人可能会存活五年,有些人会被视为过于虚弱的跟进这成本可能会减半。在300年的一个社区000年可能会有250例大肠癌切除术后随访包括约175 /年要求结肠镜检查的患者。这个跟踪成本每年£250 000这组患者(宽置信区间!)。
在美国最近的一项调查显示,一个广泛的成本跟踪每个病人。最便宜的方案花费900美元(约£500),而最昂贵的几乎是27美元000(约15£000)每个病人超过五年。1尽管跟进实践在英国可能会接近便宜的调查,为结直肠癌患者的数量正在跟进表明我们在一项活动上花费数百万英镑的不确定的好处。
对审计的建议
国民医疗服务卫生技术评估集团是调试试验不同的跟进方案经过“治疗”切除的结直肠癌和应提供所需的信息,但是它将几年前这些数据是可用的。
与此同时,我们就应该合理化我们跟进项目。一般可用的数据表明,目前的跟进方案是在浪费资源。
上述指导方针应该促进决定削减过度的方案和重新分配NHS提供机会资源成本效益的服务。