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背景:指数预测评估预后和生存是必不可少的分配优先级在肝硬化患者肝移植。结束阶段肝脏疾病模型(MELD)已被建议作为一个工具来预测肝硬化患者的死亡风险。然而,这个模型没有验证超越了它原本的设定。
目的:评价短期和中期的一系列欧洲的肝硬化患者生存预后的融合与儿童得分。我们也评估之间的相关性MELD评分系统和肝功能的损害程度,评估的monoethylglycinexylidide (MEGX)测试。
患者和方法:我们回顾性评价生存129年一群肝硬化患者随访时间至少一年。儿童得分计算和MELD评分是根据每个病人的原始公式计算。所有的病人经历了MEGX测试。对所有变量进行多元分析确定相关的参数独立一年和六个月的生存。融合值与儿童和MEGX测试结果。
结果:30一个患者死亡在第一年的跟进。儿童和MELD分数,MEGX血清水平明显不同存活的患者和那些死亡。血清肌酐、国际正常化率和MEGX60独立与6个月的死亡率相关,而相同的变量和腹水的出现与一年死亡率有关。MELD评分显示MEGX价值观和儿童都有显著的相关性。
结论:在欧洲一系列肝硬化患者MELD评分是一个很好的预测短期和中期的生存,并执行至少以及儿童得分。增加MELD评分与残余肝脏功能下降有关。
- 肝硬化
- 肝功能
- 腹水
- 肌酸酐
- 儿童得分
- 融合
- MEGX
- OLT,原位肝移植
- MEGX, monoethylglycinexylidide
- 融合,肝病模型结束阶段
- 未尝不可,transjugular肝内门体静脉的支架分流
- 印度卢比、国际正常化比率
- 丙肝病毒、丙型肝炎病毒
- 乙肝病毒,乙肝病毒
- 丁肝病毒,D型肝炎病毒
- 中华民国,接收机操作特点
- 党卫军,灵敏度
- SP,特异性
- RR,相对风险
来自Altmetric.com的统计
- OLT,原位肝移植
- MEGX, monoethylglycinexylidide
- 融合,肝病模型结束阶段
- 未尝不可,transjugular肝内门体静脉的支架分流
- 印度卢比、国际正常化比率
- 丙肝病毒、丙型肝炎病毒
- 乙肝病毒,乙肝病毒
- 丁肝病毒,D型肝炎病毒
- 中华民国,接收机操作特点
- 党卫军,灵敏度
- SP,特异性
- RR,相对风险
有一个增加的数量差异肝硬化病人等候名单原位肝移植(OLT)和可用的供体肝脏的数量。1正确的时机手术具有重要的对病人的死亡率和发病率的影响。2事实上,移植后期影响病人结果执行我院在那些不那么紧迫迹象对患者可能从手术中获益。3此外,经济学,社会负担,维护病人的伦理性考量在候补名单上也应考虑。4
多年来,许多临床和生化参数建议为了更准确地预测肝硬化患者的预后和正确评估他们的短期和中期的生存。儿童得分仍然被认为是肝硬化患者的预后评估的基础虽然是30多年前制定。然而,它也有一些缺点,如主体性的临床参数和判别能力有限。5 -7
儿童类患者通常显示良好的中期生存没有OLT除非其他事件(例如,肝细胞癌,不受控制的出血由于门静脉高压,等)发生时,1,8而儿童类C患者被认为是传统的候选人的过程。儿童B类病人可以被认为是一个异质群体作为他们的临床状况可能保持稳定一年多或迅速恶化。9
定量肝功能测试评估外源物质的间隙已进行过研究并结合儿童分类或与其他评分系统创建复合预测分数,以提高预测精度。5,10 -13monoethylglycinexylidide (MEGX)测试,这取决于肝脏血流和细胞色素P450的活动,是一种定量肝功能试验与肝病的严重程度相关,14并展示了良好的相关性,中期和短期生存肝硬化患者的预后。6,15 -20.
最近,结束阶段肝脏疾病模型(MELD)被引入作为一种工具来预测死亡率风险和评估肝硬化患者的疾病严重程度,以确定器官分配优先级。21尽管previoulsy制定作为肝硬化患者的预后指数transjugular肝内门体静脉的支架分流(未尝不可),它是由同一作者验证一系列广泛的肝脏疾病患者各种病因学和严重程度。22日,23然而,尽管MELD评分考虑客观参数(国际正常血清肌酐比率(INR),胆红素水平)和计算统计导出系数连续规模没有上限或下限,从而避免许多缺陷儿童的得分,这引起了一些批评。24日,25
在这项研究中我们的目的是评估短期和中期的一系列欧洲的肝硬化病人预后的MELD评分与儿童得分。此外,我们评估MELD评分之间的相关性和儿童得分和残余肝功能,MEGX评估的测试。最后,我们执行这些分析关注儿童B类患者由于独特的预测精度的重要性在这群病人。
患者和方法
我们回顾性研究了129名肝硬化患者(95男性,34岁的女性;平均年龄50年,范围22 - 75)连续指单位资格肝脏功能评估,和至少一年的跟进。肝肾综合征患者没有资格,没有患者自发性细菌性腹膜炎。肝细胞癌患者被排除在研究之外。肝硬化诊断的基础上,组织学、临床、生化、仪器的结果。肝脏疾病的病因学是丙型肝炎病毒(HCV)在60名患者,乙型肝炎病毒(HBV)在21个(其中6 D型肝炎病毒阳性(丁肝病毒),丙肝病毒和乙肝病毒的两种,与丁肝病毒丙肝病毒和乙肝病毒的病人,酒精滥用在28日,丙肝病毒和酒精滥用在9个,自身免疫在8。
儿童的分数计算26和分类如下:患者43 A类(31岁男性和女性12;平均年龄52年,范围22 - 75),63 B类(45岁男性和18个女性;中位年龄48年,28 - 71),和23 C类(19个男人和四个女人;平均年龄48年,范围31 - 71)。MELD评分是根据原来的公式来计算提出的梅奥诊所组:
此外,我们计算了MELD评分有或没有肝脏疾病的病因学。
所有患者经历了MEGX测试如下:利多卡因注入一个前臂静脉/约2 - 3分钟的剂量1毫克/公斤体重,然后血样采取15日,30日,利多卡因注入(MEGX后60分钟15,MEGX30.,MEGX60)。MEGX血清浓度测定的三次采样通过TDx荧光偏振免疫分析系统,27和计算如下:MEGXt−MEGX0,MEGXtMEGX浓度在采样时间和MEGX吗0在基线MEGX浓度。
儿童和MELD分数计算参数获得推荐。生化实验室评估是由相同的。凝血酶原表示为百分数活动转化为凝血酶原时间INR使用实验室的内部标准和评估由一个操作符(GC)。
统计分析的首次演出是整个组的129名患者,然后在63年的子群儿童B类患者,评估六个月和一年的生存。比较组间进行使用确切概率法和Mann-Whitney U测试。结果表示为中值(范围)。变量之间的相关性是评估通过的斯皮尔曼等级相关测试(r年代)。接受者操作特征曲线(ROC)被用来确定MEGX血清浓度的切断值,儿童得分,和融合,最好的敏感性(SS)和特异性(SP)区别患者幸存了下来,那些死亡。模型的有效性测量的一致性(c)统计(相当于ROC曲线下的面积)。28一个c值为0.8时-0.9意味着优秀的诊断准确性;一个模型c值> 0.7应该是有用的。单变量生存曲线使用kaplan meier方法估计。逐步进行生存分析通过Cox回归分析确定变量的独立与一年和六个月死亡率相关。对所有分析p值< 0.05被认为是具有统计学意义。数据分析使用SPSS软件包为Windows(美国芝加哥伊利诺斯州SPSS Inc .)。
结果
一年随访中,31名患者死亡:五是儿童类(12%)、16人B类(25%),和10 C类(44%)。死亡的原因都与肝脏疾病有关。九十八例存活一年以上:38儿童类(88%),47是B类(75%),和13 C类(56%)。
表1和图2显示病人的临床和生化特点,MELD分数,和他们MEGX血清15日,30日,利多卡因和60分钟后管理,分别一年和六个月后跟进。儿童以及中值MELD分数和MEGX血清水平在每个采样时间明显不同患者之间在6和12个月幸存下来,那些死亡。腹水是临床检测中更频繁地死去的病人相比,那些活了下来。
切断值最好的SS、SP在预测六个月和一年的生存儿童得分,MELD分数,和MEGX血清水平计算使用ROC曲线。此外,c指数计算来评估这三个模型的准确性。儿童得分,MEGX30.,MEGX60显示最好的党卫军预测MEGX时6个月的生存15有最好的SP。儿童和MELD分数有极好的预后的准确性(表3)。此外,我们没有观察到预后的准确性的差异不同的预后参数(ROC曲线的比较)。MELD评分显示最好的党卫军预测一年生存与儿童得分和MEGX测试相比,虽然SP较低(表4)。所有变量评估显示一年预测精度好,没有显著差异的各种参数。图1显示了儿童和MELD分数以及MEGX60通过ROC曲线明显减少偏移值确定患者不同生存时间之间的分化。
kaplan meier估计的生存曲线(A)儿童的得分(p < 0.0001), (B)结束阶段肝脏疾病模型(MELD)评分(p < 0.0001),和(C)在60分钟(MEGX monoethylglycinexylidide浓度60)(p < 0.0001)。
多变量分析进行变量包含在儿童和MELD分数,和所有MEGX抽样时间独立识别参数与六个月和一年的死亡率有关。这一分析表明,印度卢比(相对危险度(RR) 4.282(范围1.438 - -12.751);p = 0.009),血清肌酐水平(RR 8.785 (0.213 - -36.186);p = 0.03), MEGX60(RR 0.920 (0.860 - -0.983);p = 0.01)和6个月的死亡率显著相关的变量,而腹水的存在(RR 2.146 (1.203 - -3.895);p = 0.01),血清肌酐水平(RR 1.473 (1.091 - -2.014);p = 0.01)、印度卢比(RR 2.47 (1.056 - -5.863);p = 0.04), MEGX60(RR 0.969 (0.939 - 1);p = 0.05)和一年死亡率显著相关。
MELD评分显示高度与MEGX血清水平(MEGX显著相关15,r年代=−0.545,p < 0.0001;MEGX30.,r年代=−0.617,p < 0.0001;MEGX60,r年代=−0.542,p < 0.0001)和儿童(r年代= 0.817,p < 0.0001)。此外,儿童与MEGX血清水平(MEGX分数相关15,r年代=−0.529,p < 0.0001;MEGX30.,r年代=−0.598,p < 0.0001;MEGX60,r年代=−0.577,p < 0.0001)。
病人预后分析儿童B类
在各种临床、生化和功能参数的63儿童B类病人,只有MEGX30.(16.4 ng / ml (2.9 - -63.3)v9.3 (0.58 - -13.3);p = 0.02)和MEGX60(24.6 ng / ml (6.7 - -55.6)v13.9 (0.9 - -18.5);p = 0.02)显著降低患者去世在短期内(6个月),而MEGX30.(19 ng / ml (4-54)v11 (1 - 63);p = 0.05)低的患者死于中期(一年)。
多变量分析表明,MEGX60(RR 0.867 (0.767 - -0.980);p = 0.02)是独立和6个月的死亡率相关,而这种分析无法识别任何变量与一年死亡率相关。
最后,MELD评分之间的相关性和MEGX血清(MEGX15,r年代=−0.356,p = 0.005;MEGX30.,r年代=−0.442,p < 0.0001;MEGX60,r年代=−0.262,p = 0.039)和儿童(r年代= 0.556,p < 0.0001)保持即使在这个较小的子群的病人。
讨论
肝硬化患者预后的评估是一个重要的话题往往具有挑战性的临床医生。OLT的等候名单上的患者数量越来越高而可用供体肝脏的数量。正确的时机OLT可以降低病人的死亡率在候补名单上,提高移植后生存。此外,准确预测肝硬化患者是很重要的,计划他们的管理以及主要程序的选择(例如,未尝不可,外科手术或局部区域治疗肝细胞癌)。
儿童得分是肝硬化患者的预后评估的重要组成部分和当前器官分配的政策,尽管这传统的分数有几个缺点主体性等一些参数和有限的判别能力。为了克服的限制儿童得分,先前的研究已经“综合评分”与定量评估肝功能测试,5,6,10日,11日,15创造了新的成绩,或应用分数,最初制定评估multiorgan不足在危重患者肝硬化患者。29 -31日
最近,梅奥诊所的研究小组提出了一个新的评分系统(融合)评估患者的预后未尝不可。21然后他们普遍应用的不同阶段肝硬化患者,以评估他们的短期生存预后。22日,23最后,两个独立的研究在北美进行显示,肝硬化患者MELD分数至少执行以及儿童评分在预测急性静脉曲张的病人结果后出血32和死亡率在肝移植的病人。33然而,在欧洲,MELD评分系统已评估只在病人的预后评估经历未尝不可。34
在这项研究中我们的目的是评估短期和中期MELD评分系统的预测能力与儿童得分在欧洲一系列肝硬化患者称为三级保健医疗中心和随访至少一年。此外,我们评估这些分期系统之间的相关性和肝脏功能障碍的程度,是评价通过MEGX测试。最后,我们执行这些分析关注儿童B类患者由于独特的预测精度的重要性在这群病人。
首先,我们观察到儿童和MELD分数,MEGX可以区分死亡和存活的病人在短期和中期。此外,我们表明,这些参数有很高的诊断精度预测6和12个月的死亡率虽然比其他人做的更好。其次,我们发现在传统的临床变量得分,腹水的出现似乎都显著相关的短期和中期死亡率是临床检测中更频繁地死去的病人。最后,多变量分析表明,肝脏代谢失调的迹象,如出现腹水、亚临床肾功能下降,印度卢比、和损伤的肝脏代谢活动(MEGX)是独立一年和六个月死亡率有关,尽管存在腹水与早些时候死亡无关。
第一次,我们发现一个重要MELD评分之间的相关性和肝脏代谢功能障碍的程度,以及确认融合和儿童分数之间的关系。22日,23
儿童B类患者这群病人,然后分析分别显示一个预后可能难以评估。事实上,我们发现,融合和肝脏功能损伤程度之间的相关性保持即使在这个组的患者,尽管只有MEGX30.值显著降低死亡患者的幸存者。而肝脏功能受损(MEGX60独立)似乎是唯一的参数与6个月的死亡率相关,多元分析无法识别任何变量与一年死亡率有关,因此强调中期的复杂性这组患者的预后评估。
在这项研究中,我们证实了预测能力和准确性MELD评分系统的设置是不同的得分是制定(例如,种族背景,功能的疾病,等等)。事实上,MELD评分显示判别能力之间存活的患者和那些死在6和12个月的跟进。此外,它显示优秀的诊断精度预测短期和中期的生存,与儿童得分至少可比。最后,我们第一次表明,MELD评分系统,简单的,可再生的,和包含变量physiopathological内涵与重要,与肝脏功能障碍的程度显著相关。
我们的研究结果是由多元分析的结果进一步加强。事实上,多变量分析表明,参数包含在MELD评分(印度卢比和血清肌酐水平)和(MEGX MEGX测试结果60)分别与6个月的死亡率相关,肝代谢失调的症状,如腹水的出现是一个重要的参数预测一年死亡率。这些结果似乎证实了临床的互补作用和功能评估肝硬化患者的预后评估。此外,他们指出儿童和MELD评分系统的重要性。最后,他们强调一些病理生理参数相互关联的的重要性,这有助于病人的病情恶化,如亚临床肾功能下降和腹水的存在。此外,这些结果与最近的研究表明,在保持腹水以及肾功能障碍的存在是最重要的一个在肝硬化病人预后变量。35岁,36
MELD评分系统之间的关联和肝脏功能障碍的程度,我们观察到在整个集团证实了即使在儿童B级患者的子群,虽然在这组MELD分数无法区分死亡和存活的患者,在短期或中期内。很可能在这个组的患者MELD分数评价的动态变化将帮助确定病人死亡的风险更高。37然而,功能评价似乎是最好的工具来预测一年(MEGX30.)和六个月(MEGX60)儿童B级患者的死亡率。
这一事实的各种分析确定不同MEGX抽样时间作为变量与中、短期预后良好的physiopharmacological基础。事实上,MEGX30.最有可能是肝硬化患者的综合功能储备,反映了受损的血流和代谢活动的结合。38MEGX15主要是影响肝血流量,可能代表了一个“虽然MEGX负载压力测试”60剩余的代谢能力的表达。39
总之,在这项研究中,我们已经证实的预后能力MELD评分系统对短期和中期生存,即使在欧洲一系列肝硬化患者。此外,第一次我们已经表明,MELD评分系统是与肝脏功能障碍的程度。融合和儿童显示出类似的准确性,我们认为他们应该考虑补充工具在评价肝硬化患者的临床状况的逐步恶化。此外,特别要注意腹水和血清肌酐水平的临床体征错乱的更复杂的活动和标记更高的死亡风险。最后,在儿童B类患者,评估肝脏储备功能的一个重要的角色在评估他们的短期预后。
引用
脚注
↵*F博塔携手和E Giannini贡献同样这项工作。