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背景和目的:射频能量(RFe)治疗下食管括约肌(LOS)和胃贲门交付是一个新的腔的治疗提出作为替代治疗gastro-oesophageal反流病(GORD)。然而,目前尚不清楚如何RFe达到其antireflux效果。本研究调查的影响RFe GORD患者自发的回流机制。
方法:二十GORD患者接受了内窥镜检查,症状评估,并结合餐后食管测压法和pH监测RFe之前六个月之后,和24小时动态pH监测在治疗后6个月和12个月。
结果:RFe减少餐后瞬态洛杉矶的松弛率从6.8(5.7 - -8.1)(中位数(四分位范围)每小时每小时5.2 (4.2 - -5.8)(p < 0.01),增加的意思是基洛压力从0.3 (SEM)的5.2毫米汞柱8.0 0.4 (SEM)毫米汞柱(p < 0.01)。反流事件的数量减少从10(2 - 15.3)/ 3小时5(3.5 - -8.5)/ 3小时(p < 0.05),有一个关联的显著减少酸曝光时间从5.4%(0.4 - -14.7)至3.9% (0.4 - -6.6)(p < 0.05)。RFe显著降低动态食管酸暴露从10.6%(7.8 - -13.0)至6.8%(3.1 - -9.1)在六个月(p < 0.01)和6.3%(4.7 - -10.9)在12个月(p < 0.05)。所有的病人需要酸抑制剂RFe之前通过药物来控制症状。治疗6个月后,15例(75%)症状缓解以及13(65%)在12个月。
结论:RFe对洛功能具有重要的影响与改善相关antireflux障碍。不受控制的临床资料也表明有益效果的控制回流这些患者的症状。
- 内窥镜检查
- gastro-oesophageal返流性疾病
- 下食管括约肌
- 食管蠕动
- 食管pH监测
- RFe,射频能量
- 洛杉矶,下食管括约肌
- GORD gastro-oesophageal返流性疾病
- TLOSRs,瞬态洛杉矶放松方式
- 生命质量,生活质量
来自Altmetric.com的统计
目前,药物治疗和antireflux手术的长期治疗的主要选项gastro-oesophageal反流病(GORD)。这些疗法,虽然有效,但有局限性。长期的药物治疗与合规和长期安全的问题。很大比例的患者继续选择antireflux手术治疗“明确的”。然而,这需要全身麻醉,死亡率约为0.2%,并且可以与重要的发病率有关,包括吞咽困难、gas-bloat综合症,餐后饱腹感。
射频能量(RFe),交付给下食管括约肌(LOS)和胃贲门,1,2是为数不多的几个新腔的交付疗法已经被提议作为替代治疗的GORD。交付RFe到组织中引起限制热凝固坏死治疗纤维化。交付RFe已经被用于切除异常心脏传导途径,3治疗前列腺肥大,4固体肿瘤,5睡眠呼吸暂停,6和宽松的关节胶囊。7
最近的临床数据表明,RFe治疗洛杉矶和胃贲门减少gastro-oesophageal反胃。不受控制的临床试验报道减少食管酸暴露和返流症状。1,8然而,目前尚不清楚如何RFe达到其antireflux效果。Gastro-oesophageal回流发生的两个主要机制。大多数回流事件发生在瞬态洛杉矶的松弛(TLOSRs),而事件发生的一个重要的少数民族,因为有缺陷的基洛的压力。9这些机制的相对混合不同根据返流性食管炎的存在和严重性。在犀牛猪,RFe治疗逆转的减少基底压力引起肉毒杆菌毒素注射,以及显著增加胃产生压力。2初步数据在狗10表明RFe也可减少TLOSRs的速度。据报道,RFe治疗不能减少的速度TLOSRs引发胃返流性疾病患者与空气膨胀,尽管这一趋势。8
抑制TLOSRs以及增加基底洛语气可能都是重要RFe治疗后回流的控制机制。RFe机制的自发的回流的影响患者的GORD尚未正式调查。这是当前研究的目的。
方法
主题
20例(10个男性,平均年龄51.2岁(范围32 - 69))参与了这一研究。条目的标准是烧心症状对酸抑制疗法和24小时动态pH监测异常(时间与pH < 4 > 4%)。在入口,所有患者无侵蚀或轻中度返流性食管炎(洛杉矶级A、B或C)11和所有必需的日常酸抑制剂疗法来控制他们的胃灼热。然而大多数病人之前已经记载有更严重的食管炎(表1),患者被排除在外,如果他们有严重的食管炎(洛杉矶级D),以前oesophagogastric手术,食管裂孔疝> 2厘米,⩾3厘米的柱状排列食管,系统性的已知条件与食管运动功能异常(例如,硬皮病),和一个心内膜炎的风险增加。每个病人给书面知情同意,批准的协议研究皇家阿德莱德医院的伦理委员会。
协议
RFe治疗之前,患者接受了内窥镜,pH值动态监测、症状评估,和餐后食管测压法和pH监测相结合。所有酸抑制药物停止了至少5天前pH监测研究。治疗后,药物治疗是持续了三个星期,然后停了下来。酸抑制治疗是重启只有返流症状复发,同时需要控制症状的最低水平。
治疗后RFe,餐后合并食管测压法和pH监测进行了六个月。流动的pH值24小时监测在治疗后6个月和12个月。患者同时re-endoscoped 6个月,接受症状评价1、4、6和12个月。
射频能量降低食管和贲门交付
所有患者在胃肠道被视为天情况下临床实验的皇家阿德莱德医院单位。患者镇静与咪达唑仑、芬太尼的组合。灵活的进行胃镜检查,以确定的距离上门齿squamocolumnar结。RFe当时交付使用与前面描述的技术类似。1然而,我们的协议略有不同病变的数量集创建和治疗的领域。在当前的协议,两组病变(8 RFe病变)创建七在每个水平每隔0.5厘米近端1.5厘米至1.5厘米远squamocolumnar结。额外6个病灶组也在胃贲门通过膨胀气球22和25毫升不等的空气,分别取出导管,直到气球从事贲门。因此总数的20病变集,创建或80 RFe病变,在每一个病人。
所有患者治疗后出院约两个小时。简单的止痛药(acetominophen acetominophen /可待因)管理,根据需要对疼痛。病人被要求吃软的饮食三天,继续他们的常规酸抑制治疗三周,然后停止。
餐后食管测压法和pH值的监控,24小时动态pH监测
食管测压法进行的4.2毫米multilumen大会注册套传感器(Dentsleeve Pty Ltd, Wayville,南澳大利亚)。套传感器监测洛杉矶的压力。边孔1厘米以下的远端边缘套记录胃的压力。每隔3厘米侧孔,从近端边缘的袖子,记录在咽食管体能动性和侧洞吞下记录。套筒和胃方孔灌注与脱气蒸馏水0.3 ml / min,和食管端孔0.15 ml / min合规测压的低灌注泵。咽sidehole灌注空气在8毫升/分钟。压力感觉由外部传感器输出到计算机采集系统。食管pH值测量与锑电极(美敦力公司功能诊断/ S、丹麦)。数据数字化麦金塔电脑(苹果电脑(aapl . o:行情),库比蒂诺,加利福尼亚,美国)和数字化信号显示和分析使用AcqKnowledge软件(美国加州Biopac系统、Goleta)。
一夜之间快速后所有患者进行了研究。插管后,测压的装配位置,套传感器跨越了下食管括约肌。pH电极位置是5厘米以上的近端边缘降低食管括约肌。10 - 15分钟后住宿期间,洛杉矶放松和食管蠕动在应对评估10水燕子斜卧位。病人然后坐起来,吃了一个标准的混合营养套餐(3000 kJ, 55%的脂肪)包括可口的肉、蔬菜泥、150毫升牛奶,和冰淇淋。录音然后坐了三个小时。在餐后测压的研究中,完成测压的议会被撤回,但pH电极留在地方,连接到一个便携式数据记录器电极(美敦力公司功能诊断/ S、丹麦)。回廊pH录音然后进行24小时。
评估症状,药物使用,食管炎
生活质量评估与一般的生活质量(QoL)规模(SF-36)和疾病特定生命质量问卷(GERD-HRQL)。12吞咽困难是衡量吞咽困难评分系统进行验证。13这些评估都是治疗之前,1、4、6和12个月后治疗。药物治疗之前使用记录,在每月的间隔期间跟进。内镜食管炎的成绩进入研究分类使用洛杉矶评分系统。11之前所有的病人经历了先前的内窥镜评价研究(表1)。对于这些内窥镜检查,食管炎的严重程度已经记录使用Savary-Miller这些等级分类,也没有试图重新分类的食管炎到洛杉矶的系统,以避免偏见。
数据分析
餐后的三个小时测压的两个调查分析的数据(WCET,求出)盲前/后处理状态。端呼气基洛压力参考端呼气胃内的压力,并决定在10分钟的间隔一分钟的视觉手段。基洛压力分别确定空腹和餐后时期。
TLOSRs根据公布的标准定义。14洛杉矶的松弛,持续超过15秒,是与一只燕子在前4秒或2秒后一个洛杉矶放松,也作为TLOSRs。15日,16
胃酸反流事件被定义为食管pH值下降低于4至少4秒或,如果基底食管pH值已经低于4,作为酸碱至少1单位的进一步下跌。很少,食管pH值向下漂流在一段几分钟和pH值低于4。这些pH值漂移是包含在分析食管酸暴露的持续时间,但却不像胃酸反流事件得分。分析发生在TLOSRs胃酸倒流,胃酸倒流被认为发生如果有酸碱至少1单位。
出现食管pH值下降的时间被用来作为参考时间运动事件的分析与回流。每个回流,回流的机制是决定从洛吞咽压力及其关系的模式,和腹部紧张的发生。17日,18这些机制被列为TLOSR,吞下诱导回流(包括多个吞咽),19基底缺席洛杉矶的压力和紧张。当压力被运动诱导的文物,这些事件被列为无法翻译的。食管的身体的存在与否常见的空腔压力高度,gastro-oesophageal回流的测压的指标,也是TLOSRs期间确定。自发的吞咽的速度是由计数咽压力波。
24小时动态pH值数据自动分析与美敦力公司提供的软件功能诊断/ S(丹麦)。酸伏卧,正直的曝光时间,以及回流的事件数量和DeMeester分数,记录。
统计分析
TLOSRs, TLOSRs的比例与胃酸倒流和食管体常见的蛀牙,回流率,酸曝光时间,意思是酸间隙时间,回流与TLOSRs相关事件的比例确定为每个病人。在pH值24小时流动的研究中,计算酸曝光时间,胃酸反流事件,DeMeester分数派生自动利用软件程序EsopHagram(美敦力公司功能诊断/ S)。组数据是由成对的非参数分析(魏克森讯号排名)测试,并提出了中位数(四分位范围)。所有其他数据意味着(SEM)。成对比较的洛杉矶压力用重复测量方差分析(方差分析;Abacus概念公司,伯克利,加州,美国)。p值小于0.05的接受为显示统计学意义。
结果
所有患者完成6个月的跟进。一个病人退出了审判在九个月,接受腹腔镜fundoplication,造成19名患者12月随访数据。
餐后食管测压法和pH监测
下食管括约肌功能
RFe治疗与平均餐后基底洛杉矶压力的增加从5.2 0.3 (SEM)毫米汞柱,至8.0(- 0.4)毫米汞柱(p < 0.01)(图1)。这种差异在基洛压力最显著的是在第三个餐后一小时,在此期间,洛杉矶的压力是10.2毫米汞柱后处理与5.3毫米汞柱预处理。RFe治疗没有显著影响禁食基底洛杉矶压力(pre: 6.3 1.5 (SEM)毫米汞柱v职位:7.7(1.6)毫米汞柱)。RFe洛放松治疗也没有影响吞咽,与平均最低点压力后处理(0.1 0.1 (SEM)毫米汞柱)被类似于预处理(0.1(- 0.2)毫米汞柱)。
射频能量治疗对基底的影响下食管括约肌压力(LOS)在6个月的跟进。数据显示,平均每10分钟的间隔(SEM)前(前)和后(Post)治疗。
瞬态洛杉矶风头
后处理,TLOSRs显著减少的平均每小时6.8(5.7 - -8.1),每小时5.2 (4.2 - -5.8)(p < 0.01)(图2),而TLOSRs总数降低了从422年到302年。RFe治疗没有影响胃酸倒流TLOSR期间发生的可能性,胃酸反流发生在53% (31 - 68%)TLOSRs预处理比例为56%(27 - 68%)后处理。同样,RFe没有影响的比例TLOSRs与食管体共同腔压力海拔(91% 98%(88 - 100%)、后处理等工序(85 - 100%))。
射频能量(RFe)治疗对瞬态的影响下食管括约肌的松弛(TLOSRs)餐后三个小时期间六个月后的跟进。(A)个体患者数据点前(前)和后(Post) RFe治疗。单杠表示中位数的值。(B)直方图显示汇集数据为每个餐后一小时。数据显示为中位数(四分位范围)。* p < 0.05和Pre-RFe。
胃酸反流事件和酸曝光时间
在餐后3小时测压的研究中,中位数RFe治疗后胃酸反流事件的数量大幅减少,从10(2 - 15.3)/ 3小时5(3.5 - -8.5)/ 3小时(p < 0.05)(图3),这对应于胃酸反流事件的总数下降,从202年到131年在餐后三个小时期间。有一个关联的显著减少酸曝光时间从5.4%(0.4 - -14.7)至3.9% (0.4 - -6.6)(p < 0.05)。然而,酸间隙时间没有改变(62秒(16 - 110)预处理v63秒(10 - 99)后处理;p > 0.05)。
射频能量(RFe)治疗效果的餐后餐后三个小时期间胃酸反流事件经过六个月的跟进。数据显示为个别病人数据点之前(Pre-RFe)和之后(Post-RFe)治疗。单杠表示中位数的值。
回流机制
在治疗之前,瞬态下食管括约肌松弛回流的主要机制是在大多数20(18)的患者,占58 - 100%的这些患者的胃酸反流事件(图4)。在剩下的两个病人,没有基洛压力是最普遍的回流机制,胃酸反流事件占52%和56%,分别。按照影响TLOSRs RFe降低胃酸反流事件的数量由于TLOSRs从7.5(2 - 10.3)/ 3小时4(1.75 7)/ 3小时(p < 0.05)。然而,RFe没有改变的比例胃酸反流事件由于TLOSRs(预处理95%(76 - 100%)与治疗后83% (52 - 100%);p > 0.5)。
辐射治疗胃-食管返流的机制。每个点代表的比例回流事件发生的机制,病人前(前)和后(Post)治疗。LOSP,降低食管括约肌压力;TLOSR,瞬态下食管括约肌松弛。
与预处理相比,也有小幅减少胃酸反流事件的数量在缺席期间发生基底洛杉矶压力(39事件预处理在六个病人,22事件后处理四个病人)但数量很少的病人群杜绝有意义的统计分析。RFe没有改变胃酸反流事件发生的数量与燕子诱导洛杉矶放松或紧张。
24小时动态pH监测
在六个月,RFe治疗显著降低回流集的数量,对总24小时以及正直人单独休息的时间(表2)。然而,在12个月里,这种效应似乎是部分失去了只剩下伏卧回流的速度集统计低。中等酸曝光时间减少而预处理。总的来说,24小时酸暴露(7.8 - -13.0)的10.6%,下降至6.8% (3.1 - -9.1)(p < 0.01)(图5、表2)。这很大程度上是由于减少伏卧酸暴露RFe没有显著影响酸暴露在直立的姿势,尽管这一趋势观察(10% (6.3 - -14.5)v6.5% (3.8 - -11.5);p = 0.08)。在六个月,7 20例(35%)患者正常的24小时酸暴露。RFe治疗也减少了DeMeester得分和胃酸反流事件的数量。
射频能量的影响(RFe)治疗24小时动态食管酸暴露后6 - 12个月的跟进(Post-RFe)之前(Pre-RFe)和之后RFe治疗。单杠表示中位数的值。
在12个月,平均24小时酸总曝光时间在六个月相似,仍然明显低于预处理(表2)。四个患者正常的酸暴露。在仰卧的酸显著减少暴露在六个月也维持在12个月(p < 0.05)(表2)。RFe治疗没有影响直立酸暴露在12个月的跟进。DeMeester评分的改善也维持在12个月。
临床评估
药物的使用
所有患者酸抑制剂治疗RFe治疗前(表1)。RFe治疗6个月后,15 20例(75%)仍乐于酸抑制和在没有治疗或者只断断续续的制酸剂。其中四个患者完全无症状,其余只有轻微和断断续续的症状。尘世间的五个病人常规酸抑制剂药物,三人能够控制病情较低的酸抑制水平比之前RFe疗法。
在12个月的跟进,13的20例(65%)患者保持酸抑制疗法。两个患者完全无症状和11只轻度症状,他们不觉得有必要采取任何药物。剩下的病人,一个是质子泵抑制剂治疗和五组胺H2受体拮抗剂。一个病人仍有症状尽管质子泵抑制剂治疗退出了腹腔镜fundoplication试验在9个月,经历了成功。
等级的食管炎
在进入审判时间,五个病人有腐蚀性或溃疡性食管炎(A, 2;B, 2;C, 1), 15对药物没有明显的侵蚀(表1),大多数的病人被记录在过去有更严重的食管炎英国没有参与本研究。RFe治疗6个月后,10个病人没有宏观粘膜破坏,10位病人有轻微的腐蚀的返流性食管炎(洛杉矶级)。
症状和生活质量评估
SF-36规模和GERD-HRQL显示显著改善身心健康以及胃灼热程度在六个月(表3)。这些改进后持续12个月。此外,没有RFe治疗后吞咽困难。
TLOSRs率变化对症状的影响,药物使用,食管炎年级六个月
15个病人表现出TLOSRs率下降,绝大多数人(n = 12)在症状缓解;三个与酸反流症状控制抑制剂治疗。一半的患者在症状缓解轻微腐蚀性返流性食管炎(洛杉矶级)6个月,其余没有腐蚀性返流性食管炎的证据。两三个患者酸抑制剂药物洛杉矶级六个月返流性食管炎。其余患者正常的内窥镜检查在6个月的跟进。的5个病人表现出增加的速度TLOSRs在六个月,两人复发症状,需要酸抑制剂药物。其中一个(质子泵抑制剂)没有检测到侵蚀和其他(组胺受体拮抗剂)洛杉矶级食管炎(B级预处理)。
24小时酸正常化暴露对症状的影响,药物使用,食管炎
7正常酸接触患者的6个月,5例无症状但两个仍有症状和必需的常规酸抑制剂药物。4名患者有正常的内镜治疗;三个洛杉矶级返流性食管炎。在12个月里,一个病人继续使用质子泵抑制剂特性正常酸返流症状尽管敞口,而其他三个患者无症状的药物。
并发症
早在我们的经验中,一个病人需要重新接纳的管理程序后疼痛。随后的调查与计算机断层扫描和吞钡排除食管穿孔。临床结果与纵隔炎症,他成功地管理保守与止痛剂和抗生素治疗。
讨论
在这项研究中,我们调查了RFe治疗对回流的影响机制,发现RFe洛功能有明显影响;TLOSRs率降低,餐后基底洛杉矶压力增加。这些影响与减少回流有关事件和食管酸暴露。因此RFe治疗改变洛杉矶函数的方式提高其antireflux能力。
我们的研究的主要发现是RFe治疗TLOSRs率显著降低,24%当餐后三个小时期间评估。我们还发现RFe抑制TLOSRs狗。10与以前的观测一致,20.TLOSR回流的主要机制,之前和之后的治疗,减少TLOSRs减少回流的主要原因是集。尽管RFe TLOSRs的数量下降,但它并没有改变整体的回流机制,可能是因为TLOSR是迄今为止的主导机制。
最近的一项研究在人类没有发现显著减少TLOSRs的速率8观察RFe治疗后,尽管这一趋势。不同的两个人类研究发现可能与不同的方法。我们的研究使用刺激TLOSRs的一顿饭。模拟回流的正常模式,这在大多数病人主要是餐后。21相比之下,Dibaise和同事8突然胃膨胀气体作为触发TLOSRs的刺激。这不仅是一个非常强有力的刺激,可能会覆盖任何抑制作用的RFe,体积膨胀可能消散前60分钟监测周期的结束。
RFe治疗的机制减少的速度TLOSRs不清楚,并不是专门调查研究。TLOSRs触发主要由胃扩张和通过迷走神经介导的通路整合模式发生器位于脑干的迷走神经的复杂。20.RFe可能干扰触发TLOSRs几个潜在的机制。首先,校内的病变可以阻断神经信号膨胀,通过去除机械在胃贲门或通过阻断脑干传入神经携带信号控制中心。干扰传出电动机通路似乎不大可能因为没有影响吞咽诱导洛杉矶放松,虽然燕子刺激可能覆盖部分的抑制作用。最重要的地区引发TLOSRs的胃在胃贲门周围。22RFe损伤愈合的纤维化和萎缩,2并可能因此改变了胃贲门的机制,导致更少的膨胀,因此更少的机械刺激。每一个/两个机制(s)可以在一个单独的贡献。更精确的确定机制RFe治疗减少的速度TLOSRs值得进一步研究。
RFe治疗与餐后基洛压力的增加。类似于之前的研究1但是我们并没有发现任何显著影响禁食基底洛杉矶的压力。显然不同的原因对空腹和餐后洛杉矶压力的影响不清楚,但可能与餐洛杉矶地区基底压力的影响,或许也时间和测量方法的差异洛杉矶的压力。我们测量洛压在三个小时内而在先前的研究在只有一个时间点进行测量。按绝对价值计算,基洛的增加压力相对较小,只有3 - 5毫米汞柱。然而,这种适度增加可能不过是功能显著。相对较低的基洛压力足以控制回流。23日,24这样一个小基洛压力增加可能会改变括约肌的功能不称职的紧张到主管期间,与合成显著影响回流发生由于缺席洛杉矶的压力,特别是如果有并发TLOSRs抑制。而减少餐后回流的数量集由于缺席基底压力被认为,事件的少量杜绝统计分析。定义基洛压力增加的机制并没有目标的研究。RFe造成热损伤和后续治疗和纤维化的括约肌的肌肉。内窥镜超声最近的一项研究在猪模型表明,《RFe治疗后肌层明显增厚,25这可能会导致改变力学的gastro-oesophageal结可以改善antireflux函数。基洛压力明显影响只在第二个和第三个餐后小时。的原因尚不清楚。洛杉矶压力下降可能是正常餐后出现模糊或减少造成的增加RFe,餐后时期末,随着压力的增加效果更加明显。然而,这并不能解释为什么基洛压在吃饭之前类似的治疗前后。
这项研究还评估了回流模式与动态pH值24小时监控。RFe治疗显著降低回流率事件和食管酸暴露在六个月,并在35%的病人正常的水平。显著减少总和卧式食管酸暴露在六个月后持续12个月的跟进。减少酸接触就不是那么明显了,也许因为这个变量的主要决定因素是酸间隙,可以相差很大在病人和集和由RFe不改变治疗。负责减少动态回流的机制没有专门评估。然而,通过从餐后研究推断,很可能减少TLOSRs率和基洛压力增加可能参与其中。基洛压力增加可能是更重要的在减少伏卧回流TLOSRs相对罕见的在这个时期。
虽然它不是研究的主要目的和研究设计不包括适当控制这方面,我们也评估的影响RFe治疗返流性疾病的临床措施。与先前的报告相一致1RFe治疗导致大量减少反流症状。在跟进,75%的患者在临床缓解期在6个月和12个月的65%。这是反映在减少需要酸抑制剂以及改善总体生活质量分数。所有的病人发现酸抑制剂治疗前必要的治疗;大多数(75%)所有治疗6个月。相应的内窥镜发现很难评估所有患者在酸抑制时进入审判。然而,尽管大多数患者治疗6个月,只有轻微腐蚀性返流性食管炎(洛杉矶级)指出在一半的病人虽然没有其余部分可见粘膜。虽然数据不受控制的,我们认为不太可能有症状的改善可以完全由安慰剂效应来解释。症状缓解目前的研究水平显著高于安慰剂维持治疗的报道返流性食管炎患者(24 - 52%在六个月26日,27和34%在12个月)。28
RFe治疗被19 20位患者的耐受性良好。一个主要的并发症出现在一个病人有一个小食管裂孔疝可能导致发展的纵隔炎症的迹象,尽管没有迹象表明内脏穿孔的ct扫描和钡的研究。没有看到其他的并发症。
总之,我们的研究表明,RFe治疗对洛功能具有重要的影响与改善相关antireflux障碍。不受控制的临床资料也表明有益效果的控制回流这些患者的症状。还需要进一步的研究来评估影响瞬态的机制下食管括约肌松弛,并与长期收集安慰剂对照数据跟进。