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摘要
背景:乳糜泻患者表现出一些胃肠运动异常，包括食管下括约肌压力下降。然而，内镜下食管炎在这些受试者中的患病率尚不清楚。
目的:评估未经治疗的成年腹腔患者反流性食管炎的患病率是否增加，如果是这样，评估无麸质饮食是否对胃食管反流病(GORD)症状有任何有益的影响。
患者及方法:我们回顾性研究了205例腹腔患者(女性/男性153/52，中位年龄32岁)因十二指肠活检行内镜检查和400例非腹腔患者(女性/男性244/156，中位年龄37岁)因上消化道症状转诊行内镜检查。每位患者在内镜检查前和4-12个月后都得到了一份评估GORD症状的问卷。乳糜泻患者被给予无麸质饮食。两组食道炎患者在奥美拉唑治疗8周后，每隔4个月到1年重新评估GORD症状。用Fisher精确检验评估差异的显著性。
结果:在39/205(19%，95%置信区间(CI) 13.8-25.0%)腹腔患者和32/400(8%，95%置信区间(CI) 5.5-11.1%)消化不良患者中存在食管炎。在一年的随访中，10/39 (25.6%，95% CI 13-42.1%)腹腔患者食道炎复发，23/32 (71.8%，95% CI 53.2-86.2%)非腹腔患者食道炎复发。
结论:腹腔患者反流性食管炎的患病率很高。无麸质饮食显著降低了GORD症状的复发率，这表明腹腔疾病可能是反流性食管炎发展的危险因素。
- 腹腔疾病
- 返流性食管炎
- 无麸质饮食
- 胃食管反流病
- LOS，下食管括约肌
- EMA，肌内膜抗体
数据来自Altmetric.com
乳糜泻的特点是继发于敏感个体摄入麸质和随后的吸收不良的小肠粘膜损伤。1乳糜泻的严重程度至少部分取决于肠道病变的程度和范围，以及疾病的临床表现，从明显的吸收不良到只有选择性营养物质吸收不良时很少或没有症状。2乳糜泻还可能出现消化不良症状，这可能与在乳糜泻患者中观察到的一些胃肠运动异常有关。3.4特别是，未经治疗的腹腔患者表现出胃排空延迟和食管括约肌(LOS)下压低值。5，6乳糜泻是否有利于反流性食管炎的发展尚不清楚。
为了解决这一问题，我们回顾性研究了未经治疗的成年腹腔患者和因上消化道症状而转介到我们内镜检查部门的对照组患者内镜下食管炎的患病率。我们还评估了无麸质饮食对胃食管反流病(GORD)相关症状复发率的影响。
材料与方法
病人
我们回顾性研究了205名腹腔患者(女性/男性153/52，中位年龄32岁，范围18-66岁)，他们从1996年到2001年因临床和血清学怀疑患有腹腔疾病而接受了上内镜检查。诊断检查包括全面的病史，常规实验室测量，以及抗麦胶蛋白抗体(AGA, IgA和IgG)和肌内膜抗体(EMA)的血浆检测。腹腔疾病的诊断是基于EMA阳性和组织学显示全部或次全部绒毛萎缩，隐窝增生和淋巴浆细胞浸润。7表1总结了腹腔患者的主要临床特征。400名受试者(女性/男性244/156，中位年龄37岁，范围20-68岁)在同一单位，在同一时间内连续接受上消化道内镜检查作为对照组。这些患者均无临床、血清学或内窥镜特征提示腹腔疾病。排除标准:年龄<18岁或>岁70岁，严重慢性肝病，冠心病，酗酒，吸毒成瘾，在过去4周内使用皮质类固醇、非甾体抗炎药、抗分泌药物、影响胃肠运动的药物或抗生素。表2总结了两组患者的上消化道症状。
GORD相关症状的评估
在我们的消化内科，每位患者在内镜检查前以及内镜检查后4、8和12个月，都会例行接受问卷调查，评估包括GORD症状在内的一系列胃肠道症状。胃灼热和反流被定义为典型症状，而胸骨后疼痛、吞咽困难和打嗝被定义为GORD的非典型症状。每一种症状都有一个分数，从0(无症状)到1(轻度)，2(中度)或3(严重)。⩽2天/周为1次，3 ~ 5天/周为2次，>5天/周为3次。
内窥镜检查
食管炎定义为食管远端皱襞顶部的一个(或多个)粘膜破裂，在部分充气时发现。根据洛杉矶分类系统评估食管炎的严重程度。8对每位患者也进行了评估幽门螺杆菌通过快速脲酶试验和改良吉氏染色进行组织学检查。的诊断H幽门两项检测均为阳性。在无额外充气的安静呼吸时，正常位于横膈膜上方至少2cm的鳞状柱状粘膜连接处脱位，并将胃褶定位于横膈膜裂孔上方，可见裂孔疝。9
24小时食管pH值监测
在15例同意接受手术的患有食管炎的腹腔患者中，进行了24小时pH记录以检测酸性病理性反流。患者没有服用质子泵抑制剂，H2在测试前至少八周服用受体阻断剂或促动力药物。在禁食一晚后，pH值监测从早上9点开始。我们使用锑电极(Flexilog-TM;Oakfield Instruments Ltd, Eynsham, UK)经鼻插入，探头尖端位于测压测定的LOS上方5厘米处。电极连接到Flexilog 2020 ph计(Oakfield Instruments Ltd)。在每次记录之前和之后，使用标准溶液(pH为1.07和7.01)进行校准。在24小时的研究期间，患者照常进食。追踪数据存储在个人电脑上，并通过Flexisoft II版本1.4软件(Oakfield Instruments Ltd)进行分析。胃酸反流的定义是食道内pH值低于4。10我们分析了以下参数:以总反流时间为主要参数的百分比，仰卧位和直立位反流时间的百分比，超过5分钟的反流发作次数和最长的反流时间。11
统计分析
用Fisher精确检验和方差分析或学生方差分析来评估差异的显著性t适当地检验未配对观测值。p值小于0.05被认为有统计学意义。
结果
内窥镜检查
在39/205(19%，95%置信区间(CI) 13.8-25.0%)腹腔受试者和32/400(8%，95%置信区间(CI) 5.5-11.1%)消化不良患者中发现食管炎(p<0.0001)(图1)。内窥镜检查发现43/205(20.9%)腹腔患者和110/400(27.5%)非腹腔患者(NS)存在裂孔疝;10/39例(25.6%)伴有食管炎的腹腔患者和11/32例(34.3%)伴有食管炎的非腹腔消化不良患者有裂孔疝(NS)(图2)。食管炎患者(包括腹腔患者和非腹腔患者)的主要特征总结在表3中。流行H幽门腹腔患者和非腹腔患者的感染具有可比性(分别为75/205=36.6%和161/400=40.2%)。此外，15/39(38.5%)乳糜泻合并食管炎患者和13/32(40.6%)非乳糜泻合并食管炎患者感染H幽门组织学和快速脲酶试验均呈阳性。
食道炎在腹腔患者和对照组非腹腔患者中的患病率。
食糜患者和对照组非食糜患者裂孔疝的患病率。
24小时食管pH值监测
在使用奥美拉唑治疗之前，我们对39例同意接受该手术的食管炎腹腔患者中的15例进行了动态pH记录。数据分析显示，14/15例患者存在GORD (pH低于4 9.1(2.3)%的总时间百分比)(表4)。特别是，仰卧反流时间为2.2(0.7)%，直立反流时间为12.1(3.5)%。此外，在动态pH值记录电极尖端位置之前进行的固定压力测量显示，伴有食管炎的腹腔患者的LOS压力值低于由10名健康志愿者组成的对照人群(18.1(5.2))。v21.5 (6.1) mm Hg)，尽管这没有达到统计学意义(表4)。
GORD相关症状
典型的GORD症状(即胃灼热和/或反流)在腹腔患者和对照的非腹腔消化不良患者(表2)中具有可对比性。食管炎患者，包括腹腔患者和非腹腔患者，均接受奥美拉唑20 mg治疗，每天2次，持续8周。此外，腹腔食管炎患者给予无麸质饮食。奥美拉唑治疗后GORD相关症状评分显著改善，与是否存在乳糜泻无关(数据未显示)。内镜检查后12个月(即停止奥美拉唑治疗后10个月)，腹腔患者食道炎的GORD症状复发率明显低于非腹腔患者(25.6%，95% CI 13-42.1%)v71.8%， 95% ci 53.2-86.2%;p<0.0001)(图3)。大多数(8/10)伴有食管炎的腹腔患者复发了GORD相关症状，而那些伴有裂孔疝的患者。
无麸质饮食的腹腔食管炎患者和非腹腔食管炎患者一年内胃食管反流病相关症状的复发情况
讨论
未经治疗的乳糜泻已被证明与上胃肠道的一些运动异常有关。3.特别是，在30名未经治疗的腹腔患者中，分别有50%和30%的人出现食管运动异常和压力测量异常。12此外，未经治疗的腹腔受试者的眼压明显下降。6然而，成人乳糜泻患者是否更容易患反流性食管炎仍不清楚。为了解决这一问题，我们回顾性研究了205名成年乳糜泻患者和400名有上消化道症状的非乳糜泻成人受试者作为对照组。我们发现确诊为乳糜泻的成年患者内镜下食管炎的患病率比对照组非乳糜泻患者增加了两倍。食管炎患病率的增加与GORD相关症状患病率的增加相关，尽管这没有达到统计学意义。在消化不良受试者的对照人群中，GORD相关症状的患病率(即30.2%)与文献报道的相似。事实上，洛克等和山谷等描述了胃灼热的患病率，约为18%至45%，这取决于症状是至少每周出现，还是只是偶尔出现。13，14此外，在我们的对照组中发现的食管炎患病率(即8%)与意大利多中心调查中描述的接受常规内窥镜检查的大量患者人群的患病率(即8.6%)相当。15
有趣的是，在两组患者中，裂孔疝的患病率是相当的，因此，腹腔患者食管炎患病率的增加不太可能是由于胃酸性反流的物理屏障的改变。我们还研究了15例伴有食管炎且无裂孔疝的腹腔患者的24小时pH值测定资料，其中14/15的受试者发现病理性反流。
基于这些结果，出现了一个问题，即食道炎在腹腔患者中患病率的增加是否可能与基础疾病有关。为此，我们回顾性评估了食道炎患者(包括有和没有腹腔疾病的患者)在服用奥美拉唑20 mg，每天2次，持续8周后GORD相关症状的复发率。伴有腹腔疾病的食管炎患者也被给予无麸质饮食。在无腹腔疾病的食管炎患者中，约70%的患者出现了GORD相关症状的复发，而在有腹腔疾病的食管炎患者中，这一比例为25% (p<0.0001)。与非腹腔疾病的食管炎患者相比，无麸质饮食的食道炎伴腹腔疾病患者食道炎相关症状的复发减少，这表明腹腔疾病可能在食道炎伴腹腔疾病的发病机制中发挥作用。
我们的研究结果显然与Oderda的研究结果相反等世卫组织在儿科人群中发现，与对照组非腹腔受试者相比，腹腔儿童食管炎的患病率降低。16与我们的研究明显的差异可能是由于，至少在一定程度上，他们包括了所有的乳糜泻儿童，无论他们是在吃含麸质饮食还是无麸质饮食。事实上，食用无麸质饮食的腹腔儿童粘膜损伤的患病率非常低，而食用含麸质饮食的腹腔儿童消化性食管炎的患病率明显高于食用无麸质饮食的腹腔儿童(15%)v分别为4%)。这支持了我们的发现，包括无麸质饮食对患有食管炎的腹腔受试者的GORD症状的有益影响。
乳糜泻可能导致食管炎发展的机制只是假设。在腹腔患者中，肠高血糖素和神经紧张素的血浆水平升高，已知这两种物质可降低LOS压力并延迟胃排空。17日,18因此，人们可能会假设未经治疗的乳糜泻患者由于胃肠道激素紊乱更容易发展为食管炎19这可能最终导致LOS压力下降，并导致胃排空延迟。食道炎患者的LOS压力值低于健康对照组，这部分支持了我们的假设。
其他因素可能与腹腔患者食管炎患病率增加有关。最近，反流性食管炎已被证明与th1型促炎反应相关，而与Barrett食管中观察到的Th2为主反应相反。20.类似地，腹腔疾病过程中的小肠损伤被认为是由CD4发展的Th1/ th0型促炎反应引起的+谷蛋白敏感T细胞。21这表明特定的胃肠道粘膜免疫反应对有毒物质可能会影响疾病的发展和进展，并可能解释在腹腔患者中食管炎患病率的增加。
总之，腹腔患者内镜下食管炎的患病率很高，这似乎不是由酸性反流的物理屏障改变引起的。无麸质饮食降低了GORD相关症状的复发率，这表明食管炎可能通过一种尚未确定的机制与潜在的腹腔疾病直接相关。我们单位正在进行一项前瞻性研究，以证实我们的回顾性观察，并将腹腔食道炎患者的小肠病变与GORD相关症状复发联系起来。基于我们的研究，在内窥镜下对反流性食管炎患者的十二指肠进行彻底检查是有必要的。
致谢
这项研究得到了意大利第二那不勒斯大学的食物营养和数字显像中心(CIRANAD)和意大利Istruzione Università e della Ricerca (MIUR)的资助
参考文献
脚注
↵＊A Cuomo和M Romano对这项工作做出了同样的贡献。