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数据来自Altmetric.com
查普曼(肠道2002;51: 9)评论诺丁汉最近的一项重要研究1结论:在大多数肝脏检查持续异常的无症状患者中，即使血清学诊断为阴性，也有很强的肝活检的理由。这个结论是合理的，特别是如果诊断的准确性是至关重要的。然而，准确性并不是唯一的考虑因素，从不同的角度也可以得出其他同样有效的结论。
不幸的是，肝活检通常很痛苦，2需要卧床休息至少六小时，3.并与小而明确的死亡率相关。4我们需要评估患者的这些因素和可能的好处，以便他们能够做出明智的选择。基于证据的医学标准方法可以极大地帮助我们做到这一点。
由于活检的主要发现是非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)，第一个问题是:在这种情况下，是否有其他测试可以可靠地预测脂肪肝?有三种成像技术可以检测脂肪肝-超声，计算机断层扫描和磁共振成像。超声波对病人最友好，最便宜，最安全，最容易获得。此外，这是唯一的成像技术，我们对脂肪肝有敏感性和特异性。5 -8最近的研究8灵敏度为89%，特异性为93%。
然而，要获得阳性或阴性测试的预测值，不仅需要知道敏感性和特异性，还需要知道所测试疾病在被研究人群中的患病率(测试前概率)。诺丁汉大学的研究精确地提供了这一点，我们现在知道，在英国，肝脏检查异常和血清学阴性的“正常”患者中脂肪肝的患病率为66%。获得阳性或阴性超声扫描的测试后概率(分别为阳性和阴性预测值)的最简单方法是计算似然比，并将其应用于Fagan设计的nomogram。9
阳性检测的似然比(LR+)为敏感性/100特异性，使用最新数据，8是12。阴性检测的似然比(LR−)为100灵敏度/特异性，即0.12。从nomogram来看9结果表明，脂肪肝阳性扫描的阳性预测值为96%。许多人会认为这种程度的确定性足以诊断脂肪肝而不是活组织检查。如果扫描结果为阴性，则表明脂肪肝仍有20%的可能性，因此更有可能进行活组织检查。然而，病人可能很想知道活检结果。我们可以很容易地为他们提供这些信息，通过重新计算有各种肝脏疾病的患者的百分比，当预期有阳性扫描的人数减去。
表1的第2栏显示了诺丁汉研究中发现的各种肝脏疾病的患病率。第3列显示了扫描阴性患者中各种疾病的可能患病率。这清楚地告知患者和我们的决策。最初，我们可以考虑检测这些不同的条件以及如何管理它们是多么重要。
考虑到剩余19%的脂肪肝患者(即那些没有被超声波检测到并在表1的第三栏中显示的患者)，我们可以简单地依靠饮食和运动来治疗那些体重指数较高、糖尿病患者控制良好的患者。目前，除了临床试验之外，还可以为这类患者做些什么?考虑到药物损伤和酒精过量的可能性，更仔细的病史可能是合适的。人们想知道对隐源性肝炎、肉芽肿、肉瘤、淀粉样蛋白和糖原储存疾病的了解是否会显著改变治疗。在出现黄疸或其他症状之前，人们可能乐于错过原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎的诊断。也许唯一不能错过的两种情况是血色沉着症和自身免疫性肝炎。因此，有可能通过正常扫描来评估患者是否有6.6%的机会遗漏可能受益于治疗(泼尼松龙或静脉切开术)的疾病。也就是说，15名患者需要接受活检，才能发现需要进行重要治疗的患者。这样的患者可以说是知情的选择。
影像学在NAFLD分期中没有一席之地。10目前，除了减轻体重和良好的糖尿病控制之外，还没有确定的NAFLD治疗方法，并且有充分的理由推荐所有此类患者采用这种方法。然而，对于进入临床试验的患者，分期活检可能是必要的。
总之，我们不认为大多数肝脏检查异常且血清学正常的“健康”患者需要活检，但我们现在能够通过将简单的循证医学应用于诺丁汉研究的发现，为患者提供知情的选择。