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来自Altmetric.com的统计
阿德福韦酯是一种新的核苷类似物，对拉米夫定耐药的乙型肝炎病毒(HBV)具有活性。对拉米夫定耐药的人免疫缺陷病毒1型感染患者进行48周疗程的阿德福韦治疗后，血清HBV DNA水平迅速大幅下降，肝脏炎症改善。1尽管令人放心，但阿德福韦的这种疗效可能受到拉米夫定耐药HBV出现后开始使用的时间的影响。我们在这里报告一例使用拉米夫定治疗4年的肝硬化患者，尽管引入了阿德福韦，但由于拉米夫定耐药HBV的出现而死于肝衰竭。
观察
一位55岁的女性在1996年12月被诊断为乙型肝炎病毒感染失代偿性肝硬化。血清HBV DNA水平，通过分子杂交(Murex)评估，为1695 pg/ml，乙型肝炎e抗原(HBeAg)阳性。1997年4月，拉米夫定开始使用，每日100 mg，临床和生物学迅速改善，聚合酶链式反应(PCR)检测不到HBV DNA(罗氏监测器，阳性阈值1000拷贝/毫升)。在近四年的随访中，PCR仍未检测到HBV复制。到2001年2月21日，PCR HBV变为阳性(48000拷贝/毫升)，而谷丙转氨酶(ALT)水平保持正常，直到4个月后升至正常上限(ULN)的5倍。一个月后，出现黄疸、腹水和脑病，促使患者于7月14日住院。e抗原仍然是积极的。患者从未停用拉米夫定或饮酒。没有证据表明败血症，胃肠道出血，肾功能衰竭或肝细胞癌。ALT为20 ULN，胆红素337 μmol/l，凝血酶原时间比正常时间高19秒。 Viral load was high (>40 000 000 copies/ml) and HBV polymerase gene sequencing demonstrated substitution of Met to Val at position 550 in the YMDD motif (M550V). Adefovir 10 mg daily was added to lamivudine on 18 July. Ten days later, serum HBV DNA decreased to 4 062 000 copies/ml but encephalopathy and liver failure worsened. The patient died on 5 August.
讨论
拉米夫定关键临床试验的数据显示，长期治疗后YMDD变异频繁出现(4年后67%)2，3.但对HBV感染过程没有重大的临床影响。事实上，ALT水平的升高仍低于预处理值，而抗- hbe血清转化和组织学改善仍可实现。4然而，这些患者大多有轻微的肝损伤。在肝硬化患者中，个别报告严重5 -9或致命10已经报道了与YMDD变异相关的突破。阿德福韦是有效的，现在可用于拉米夫定耐药HBV的治疗，但它的开始时间仍然未知。在这种情况下，尽管阿德福韦诱导了HBV复制的有效和快速抑制，但无法避免肝衰竭导致的死亡。乙肝病毒的复制通常先于症状性肝炎的发生几个月，这在肝硬化患者可导致严重的肝损伤。因此，我们建议在肝硬化患者出现明显的病毒复发(即敏感的HBV DNA增加到10,000拷贝/ml以上)后立即使用阿德福韦，而不必等待转氨酶的改变。这可以避免肝硬化失代偿引起的死亡。