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摘要
背景与目的:自身免疫性肝炎(AIH)已被报道在原位肝移植(OLT)后10-35%的患者中复发，随访时间短。本研究的目的是检查AIH OLT后10年以上的临床和组织学结果。
患者及方法:从44例AIH移植患者中选取了17例平均年龄为30岁(12岁)的OLT女性，随访时间超过10年。所有病例均符合国际自身免疫性肝炎小组确定的AIH标准。肝活检在OLT后1、2、5和10年进行，并在肝功能检查异常时进行。标本检查复发AIH的证据，即界面肝炎、小叶活动、门静脉淋巴浆细胞浸润和纤维化。其他复发迹象包括高转氨酶血症、血清自身抗体、对类固醇再引入的反应或显著的类固醇剂量增加。
结果:17例患者中7例(41%)AIH复发。在4例患者中，组织学异常是在生化异常发生前1-5年通过常规活检检测到的。2例患者分别在10年和15年后出现严重复发，需要类固醇和他克莫司治疗。另外3例患者在olt后0.6-3年出现组织学复发，并伴有生化异常。
结论:在OLT后随访10年以上的患者中，41%的患者复发AIH。4例(23.5%)患者的组织学表现先于生化异常，因此OLT后需要进行常规肝活检。孤立的组织学体征的检测可能需要更密切的随访和/或改变免疫抑制治疗。
- 自身免疫性肝炎
- 递归式
- 原位肝移植
- AIH，自身免疫性肝炎
- 原位肝移植
- 肝移植
- ANA，抗核抗体
- AMA，抗线粒体抗体
- SMA，平滑肌抗体
- SLA，可溶性肝脏抗原
- LKM，肝肾微粒体
- LC1，肝细胞液1型
- 丙型肝炎病毒
- 乙型肝炎病毒
- PCR，聚合酶链式反应
- IIF，间接免疫荧光
数据来自Altmetric.com
- AIH，自身免疫性肝炎
- 原位肝移植
- 肝移植
- ANA，抗核抗体
- AMA，抗线粒体抗体
- SMA，平滑肌抗体
- SLA，可溶性肝脏抗原
- LKM，肝肾微粒体
- LC1，肝细胞液1型
- 丙型肝炎病毒
- 乙型肝炎病毒
- PCR，聚合酶链式反应
- IIF，间接免疫荧光
原位肝移植(OLT)后复发自身免疫性肝炎(AIH)的确切频率尚不清楚，现有的报道缺乏长期随访，并使用不同的定义，基于生化异常、自身抗体滴度、组织学病变和/或类固醇依赖性。1 -，5本研究的目的是记录在1985年至1990年间17例因AIH接受OLT的患者中发生的长期经典异常和组织学改变。
患者与方法
我们回顾了1985年12月至1990年1月在我们中心接受AIH肝移植的17例患者的记录。患者均为女性，OLT的平均年龄为30(12)岁，从同一时期接受OLT的601名患者和在我们中心接受AIH OLT的44名患者的亚组中选择。他们是在10多年的跟踪调查基础上被挑选出来的。表1总结了17例患者的临床和实验室特征⇓．其余27例随访时间不足10年的患者的临床、生化和组织学资料也被回顾。
OLT的适应症为终末期肝病并发症(n=14)和暴发性或亚暴发性肝功能衰竭(n=3)。这些患者AIH的诊断基于以下诊断标准中的至少三项(国际自身免疫性肝炎小组)6:(i)抗核抗体(ANA)、抗平滑肌抗体(SMA)、抗肝肾微粒体i型(LKM1)抗体或抗肝细胞质抗体(LC1)滴度显著7；(ii) γ球蛋白水平高于20克/升;(iii)伴随的非肝脏自身免疫性疾病，如自身免疫性甲状腺炎、雷诺综合征和类风湿性关节炎;(iv) HLA B8 DR3或DR4表型;(v)肝活检显示与慢性肝炎相符的特征。1型AIH由ANA和/或SMA的存在定义，II型AIH由LKM1和/或LC1的存在定义。7
在OLT时，所有患者乙型肝炎(HBV)和丙型肝炎(HCV)病毒感染血清呈阴性。使用商业试剂盒检测乙型肝炎表面抗原、乙型肝炎e抗原和抗乙型肝炎e抗体(ELISA;Murex Diagnostics Ltd, Kent, UK)以及抗乙型肝炎表面抗体和抗乙型肝炎核心抗体(Hoechst Boehring Diagnostics, Marburg, Germany)。HCV感染诊断使用的是一种商用抗-HCV试剂盒(RIBA-2;Ortho Diagnostic, Raritan, NJ, USA)和HCV RNA聚合酶链式反应(PCR)(5 '保守区扩增)。
HLA I类分型采用自动读取和双重染色的微淋巴细胞毒性试验进行。II类分型采用PCR序列特异性寡核苷酸探针杂交法进行DNA分型。
对照组的10名患者(6名女性和4名男性，平均年龄为OLT 30岁(19.1岁))在10年以上之前因非终末期自身免疫性肝病或病毒性疾病而移植，但因胆道闭锁(n=5)、代谢性疾病(威尔逊氏病和血色病各1例)和酒精性肝硬化(n=3)也进行了研究。
自身抗体检测
采用间接免疫荧光法(IIF)在大鼠肝脏、肾脏和胃的非固定冷冻切片上检测血清中的ANA、SMA、抗线粒体抗体(AMA)、抗lkm1和抗lc1。8在Hep-2细胞单层上进行IIF筛选ANA。ANA和抗sma阳性截断值为1:80,AMA、抗lkm1和抗lc1阳性截断值为1:40。
以肝细胞液或微粒体片段为抗原，采用双免疫扩散法与参比血清建立同源线，IIF检测抗lc1和抗lkm1血清均阳性。8
抗溶性肝抗原(SLA)抗体检测采用抑制捕获酶联免疫吸附试验，如其他地方所述。9
采用血清电泳检测γ球蛋白水平(Paragon电泳系统;Beckman Coulter, Brea，加利福尼亚，美国)，然后是密度测量(评价密度计;贝克曼库尔特);20克/升或以上的值被认为是显著值。
组织学
活检是根据方案在设定的间隔(olt后1、2、5和10年)或临床要求进行的。所有肝活检标本均用苏木精和伊红染色，并由一名病理学家进行复查，该病理学家除了在olt前诊断AIH外，不了解所有临床信息。门静脉淋巴浆细胞浸润、小叶活动和界面肝炎的标本被判断为复发性AIH。根据碎片性坏死程度和小叶活性对门脉纤维化和坏死炎症活性进行分级。所有这些组织学标准被分级为无、轻度、中度或重度。对照组的olt后活检(n=61)由同一病理学家(MS)使用相同的组织学标准进行复查。
移植后免疫抑制基于环孢素、硫唑嘌呤和类固醇。环孢素剂量在第一个月调整为维持血液水平300-400 ng/ml，前三个月200-300 ng/ml，此后100-200 ng/ml。在TDX分析仪(Abbott Laboratories, Abbott Park, Illinois, USA)上使用基于单克隆抗体的全血荧光偏振免疫分析法测定环孢素浓度。强的松开始时为20毫克/天，六个月后逐渐减少到10-5毫克/天。环孢素治疗的患者同时接受硫唑嘌呤1 mg/kg/day。单次排斥发作通常用甲泼尼龙治疗。在排斥反应复发后，使用强的松的患者维持强的松10 mg/天，使用环孢素的患者切换到他克莫司。
复发的诊断基于以下标准:(1)高转氨酶血症，(2)血清中自身抗体水平再次出现或增加，以及(3)需要重新引入类固醇或显著增加类固醇剂量。与自身免疫性复发相适应的组织学异常，以及急性排斥反应和HCV感染等排除标准也被考虑在内。
结果
组织学复发
17例患者中有7例在OLT平均2.5(1.7)年后被诊断为组织学复发(表2)⇓)．在这7例患者中，有4例(第1组)在OLT后1 - 5年(平均2.5(1.7)年)的活检中发现了复发的组织学迹象(表2)⇓)．4/4的患者有门脉浆细胞浸润(3例为中度或重度，1例为轻度);3/4患者呈碎片性坏死;4/4患者的小叶活动;4/4的患者发生纤维化(1例严重，2例中度，1例轻度)。在对照组的olt活检中没有观察到这些特征:5名患者在olt后6个月、1年、2年、5年和10年观察到轻度淋巴细胞门静脉浸润。浸润未影响胆管、内皮和界面。其余27例移植时间小于10年的患者中，有2例患者分别在olt后3年和5年出现组织学复发，并且在活检时没有生化和免疫异常。
图1⇓显示OLT后2年组织学复发的典型病例(患者编号OLT 205)。在1例移植过程中感染HCV的患者(No OLT 421)中，组织学变化有利于复发性AIH而不是丙型肝炎;轻度纤维化，中度碎片性坏死，小叶活性轻度，浆细胞浸润严重。无脂肪变性。
自身免疫性肝炎复发。门管区含有中度炎症浸润，主要由浆细胞(箭头)和淋巴细胞组成，导致碎片性坏死(*)。
7例患者中有3例(组2)，组织学复发与肝脏检查异常同时发生(表2)⇑)．有趣的是，所有患者均出现中度碎片性坏死和中度浆细胞浸润。2例患者为中度纤维化，1例为轻度纤维化。
1组4例患者在组织学复发时肝脏检测值均正常。表3给出了自身抗体滴度⇓．
所有4例患者在组织学复发时均接受免疫抑制治疗，包括强的松、环孢素、硫唑嘌呤和平均类固醇剂量为10mg /天(表3)⇑)．
2组3例患者中有1例血清自身抗体未检测到(表3)⇑)．2例患者服用强的松(每日17.5和20mg强的松)以及环孢素和硫唑嘌呤;第三例患者采用两种药物免疫抑制方案(强的松10mg /天和环孢素)。
结果
第1组有4例患者在OLT后10年内出现临床和/或生化证据复发(表4)⇓)．两名患者(olt51号和olt421号)分别在OLT后15年和10年出现严重复发，转氨酶水平高，自身抗体滴度增加，并有明显的门脉炎性浸润。No OLT 421患者出现黄疸和凝血酶原时间延长。No OLT 51患者对1 g/d的Solumedrol无反应，但用他克莫司替代该治疗后获得临床缓解。尽管两次静脉滴注1 g Solumedrol，患者的临床状况和肝功能恶化。No OLT 421患者出现黄疸和凝血酶原时间延长;医生开了他克莫司，但11个月后需要再次移植。
OLT 155和OLT 205患者分别在OLT后10年和11年出现临床和生物学复发。类固醇剂量增加后，肝脏检查结果恢复正常。有趣的是，在第一次活检显示复发迹象和临床症状开始之间，组织学症状并没有恶化。
在第2组(表5⇓)，第86号患者，抗HCV阳性，HCV病毒血症，肝脏检查结果正常，直到OLT后13.5年，丙氨酸转氨酶水平上升到正常值的1.5倍;类固醇剂量增加时，转氨酶活性恢复正常。olt后15年的肝活检显示中度活性和纤维化，很少有纤维桥。No患者OLT 145在组织学诊断为肝功能恶化复发3个月后再次移植。第二次OLT后13年，转氨酶水平和ANA自身抗体滴度显著增加。肝活检显示中度活动性，中度纤维化。霉酚酸酯被添加到免疫抑制方案(类固醇和环孢素)和生化值正常化。第三例患者(编号OLT 471)在OLT后5年出现急性排斥反应，经甲基泼尼龙丸成功治疗。两年后，她出现黄疸，并在乳头萎缩的基础上诊断出慢性排异反应。
HLA表型与复发的关系
AIH复发和不复发患者的HLA分型结果见表6⇓．有趣的是，在三例严重复发病例中，有两例供体和受体(No OLT 51和No OLT 421)都是单倍型DR3;No olt421也是A1、B8、DR3纯合子。
复发与SLA自身抗体之间的关系
7例复发患者中有2例(28.6%)发现SLA自身抗体，但在未复发的患者中未发现SLA自身抗体(表3、4、5和7)⇑⇑⇑⇓)．有趣的是，这是OLT 471号患者在复发11年后检测到的唯一抗体，抗sma已经消失。
10例患者远期预后均无AIH复发
从OLT前到随访结束的自身抗体滴度见表7⇑．有趣的是，除了两名患者(OLT 93号和OLT 272号)，自身抗体滴度在OLT后较低;移植前较高的自身抗体滴度在移植后均显著下降。
讨论
据报道，肝移植后AIH在10%至35%的患者中复发，但最多随访5年。6，10日,11我们报告了17例AIH OLT后监测超过10年的患者的回顾性临床、生物学和组织学随访数据。17例患者中有7例(41%)出现AIH复发。
在没有临床和免疫异常的情况下，4例患者通过常规活检发现了复发的组织学迹象。这些组织学征象包括中度至密集的淋巴浆细胞浸润、小叶活动和界面肝炎。组织学复发与其他体征发作之间的平均间隔为9(3.5)年(范围6-14)。
所有4例患者在组织学诊断时均无症状。到组织学诊断的平均时间为OLT后39个月，这与我们团队和其他小组先前报道的时间间隔相似。5，10日,11与最后分析的滴度相比，血清学标记物(自身抗体和丙种球蛋白)水平没有增加，但所有4例患者均存在血清自身抗体(4例为SMA, 2例为ANA, 1例为抗sla)。
这项研究强调了OLT后10年以上可能发生生物学和组织学复发的事实。本系列中有两例严重病例发生在OLT后10年和14年。他克莫司成功地控制了两者，最近研究表明，他克莫司可以改善治疗长达一年的AIH患者的生化测试值12并解决AIH的严重复发。13我们的研究结果将这一观察扩展到具有孤立的复发组织学征象的患者，特别是具有HLA A1B8DR3表型的患者。这种HLA表型在最近的其他系列中经常涉及3.4,11；有趣的是，我们有两例出现严重临床复发的患者是HLA DR3，其中一例是A1B8DR3;另一位患者为A1B8DR4，她的供体为A1B8DR3。然而，其他研究未能确定受体和/或供体HLA DR3表型是复发性疾病的危险因素。14这种差异可能是由于研究的患者数量较少，也可能是其他遗传因素造成的。15
我们的结果强调了在这种情况下晚期活检的重要性。正常的肝脏生化检查，γ球蛋白水平，以及抗组织自身抗体的缺乏可能掩盖自身免疫性疾病的复发。然而有趣的是，抗sla抗体是AIH的特定标记物，16在部分复发患者中检出。在一个案例中，它是唯一检测到的抗体。然而，这些结果只涉及少数患者，在推荐对疑似复发的患者进行常规抗sla抗体筛查之前，还需要进一步的调查。
在我们的系列中观察到的晚期复发提示免疫抑制治疗应持续10年以上，任何剂量的减少都应谨慎进行。
致谢
作者感谢Edward Krawitt教授的批判性阅读，以及David Young和Jerri Bram女士对手稿的审阅。