胆总管结石-切开还是拉伸?

内窥镜括约肌切开术(ES)是处理胆总管结石的标准方法，但乳头状球囊扩张(EPBD)至少在理论上是一种有吸引力的替代方法。早期成功的EPBD研究由于并发症发生率高的报道而受到影响，其确切作用尚不清楚。藤田等对282例CBD结石<15mm的患者(167名男性，平均年龄67.7岁，范围26-91岁)进行了前瞻性随机多中心试验，比较了ES和EPBD。该研究得到了充分的支持，评估参数为导管清除率、所需的治疗次数和发生长达30天的并发症。两种技术均获得了良好的导管清除率(EST为100%，EPBD为99.3%)，手术次数相似，手术时间相同。并发症(ES为11.8%，EPBD为14.5%)无总体差异，无死亡发生。ES组只发生出血(2例)，EPBD组更常见胰腺炎，多为轻度胰腺炎(10.9%)v2.8%, p < 0.05)。相比之下，ES组胆道感染更为常见(7.6%)v3.6%, p = NS)。

这项研究表明可以做什么为治疗内窥镜实践提供一个强有力的证据基础。证实EPBD并不优于现有的括约肌切开术，但只有长期随访才能知道两种方法在结石复发率和对Oddi括约肌功能的影响上是否有差异。目前，EPBD应该保留给那些因括约肌切开术出血的高风险患者。

纳他珠单抗用于活动性克罗恩病

Natalizumab,α₄淋巴细胞运输的整合素抑制剂，对活动性克罗恩病有效，尽管其在活动性疾病的治疗策略中作用尚不清楚。

白细胞从循环进入肠黏膜下层的迁移和激活部分是通过α介导的₄整合蛋白。受体有两种，α₄β₁和α₄β₇这两种基因在克罗恩病中都表达上调。Natalizumab (Antegren, Elan Pharmaceuticals和Biogen)，一种针对α的人源单克隆抗体₄整合素在两项针对活动性克罗恩病和活动性UC患者的试点研究中被证明是有前景的。

这项纳他珠单抗的双盲、安慰剂对照试验在欧洲35个中心的248名中-重度克罗恩病(CDAI 220-450)患者中进行。随机分组很复杂:两次注射安慰剂(n=63)，一次注射3mg/kg，一次注射安慰剂(n=68)，两次注射3mg/kg (n=66)，或两次注射6mg/kg (n=51)。四组中10-25%的患者有瘘管病，49-63%的患者使用类固醇，尽管使用泼尼松龙>25mg/d或甲氨喋呤的患者被排除在外。主要终点是6周时的缓解(CDAI <150)，给予2次6mg/kg输注的患者并不比安慰剂更好(四组的缓解率分别为27%、29%、44%和31%)。在给予两次3mg/kg输注的组中，最高缓解率为44%，应答率(ΔCDAI - 70)为71%。纳他珠单抗耐受性良好(尽管高达20%的患者有流感型综合征)，辅助措施(IBDQ评分)与临床反应一致。

这项研究既令人鼓舞又令人失望。主要终点(唯一)显示了两次3mg/kg输注的益处。二次分析显示，在短期内(间隔4周两次注射后至12周)，其他剂量在不同终点均有益处。这种效应是部分的，可能是因为中性粒细胞表达α₄β₁只有在离开循环和长期安全仍有待建立。α的慢性抑制₄整合素可能对造血或黏膜免疫有不良影响，即使在目前的研究中没有增加感染。给人留下的印象是，纳他珠单抗对一些患者有帮助，但比英夫利昔单抗更缓慢，而且只在短时间内有效。纳他珠单抗和所有新的生物制剂的真正问题是，它是否对对英夫利昔单抗无反应的三分之一的患者有效。答案可能需要很长时间才能揭晓。

缺铁——应该进行调查吗?

缺铁性贫血(IDA)很常见;人口调查发现，2-5%的男性和绝经后妇女患有IDA，仅缺铁一项就有大约两倍于此数字。因此，对IDA的调查占了消化内科医生工作的很大一部分。最近的BSG指南建议，除月经期妇女外，大多数病例都需要进行上肠镜检查和结肠镜检查或钡灌肠。越来越多的实验室例行公事地报告铁蛋白或其他铁状态的测量方法，胃肠病学家被要求调查缺铁但不贫血的患者。调查这类患者的结果尚不清楚，指南中强调了进行更多研究的必要性。loannou等他们分析了30年前美国大规模人口调查(NHANES)中首次收集的血红蛋白和铁状态数据，并在10年后进行了随访。约2% (n=143)为贫血和缺铁，8% (n=716)为仅缺铁。在接下来的两年里，18人被诊断为胃肠道恶性肿瘤(GI)，主要是结直肠(13人)。在442名患有贫血或缺铁的绝经前妇女中，没有一人罹患胃肠道恶性肿瘤。相比之下，患有IDA的男性和绝经后女性有6%患病，与那些没有贫血或缺铁的人相比，患GI癌的相对风险为31。相比之下，缺铁但不贫血的患者(n=221)患GI癌的风险仅为1%，相对风险为5。如果只考虑65岁或65岁以上的人，这一比例就上升到了2.3%。值得注意的是，在2年内发生结直肠癌的13例患者中，只有5例铁缺乏，这表明铁缺乏不是结直肠癌的敏感标志。

本研究表明偶然发现缺铁的人患胃肠道恶性肿瘤的几率较低。然而，随着结直肠癌筛查在英国的开始，底线可能是那些50岁以上的人无法解释的铁缺乏需要某种形式的结直肠癌筛查。

肝细胞癌监测:危险分层是前进的方向吗?

肝细胞癌(HCC)符合几个监测标准。然而，筛查肝硬化HCC患者的成本效益仍存在争议。Velazquez和他的同事前瞻性地随访了463例Child-Pugh A级或B级肝硬化患者，在38个月的时间内确定了38例HCC。评估不同危险因素的预测价值。根据这些因素对最终模型的贡献，评分在0到4.72分之间，如下所示:评分= 1.65(如果凝血酶原时间为⩽75%)+ 1.41(如果年龄为或或55岁)+ 0.92(如果血小板计数<75 × 10)⁹/ l) + 0.74(如果anti-HCV阳性)。4年HCC的累积风险低危组为2.3%(评分⩽2.33)，而高危组为30.1%(评分>2.33)。这些发现为明确肝癌监测的目标人群迈出了有希望的一步。该模型确定了两组具有显著不同风险等级的人群。在研究中使用的年龄界限可能不适用于经常在早期获得乙肝病毒感染的高流行率人群。该评分在本研究中使用分离样本技术进行验证，并希望在独立人群中验证模型。