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摘要
背景:先前的研究表明，非医学内窥镜医师可以像医务人员一样安全有效地进行下消化道内窥镜检查。然而，尚不清楚在临床实践中由医疗和非医疗内窥镜医生进行的上消化道内窥镜检查在表现、患者不适和满意度方面是否会产生相似的结果。
目的:确定由护士和内科内镜医生进行上消化道内镜检查时对重大疾病的诊断结果的差异，并衡量患者的不适、满意度和对未来内镜检查的态度。
病人:这两部分的研究包括3009名患者的回顾性分析和480名患者的前瞻性研究。
方法:研究的第一部分评估了内窥镜检查的适应症、诊断和由内科和护士进行的内窥镜检查的程序。在第二项前瞻性研究中，纳入了480名患者，以确定内窥镜医生类型与镇静、患者焦虑、不适、满意度和对未来镇静态度之间的关系。
结果:没有患者拒绝护士或内科内窥镜检查，两组均无并发症发生。护士进行了1487次手术，报告的“正常”内窥镜比医务人员少(p=0.006)。多变量分析显示，男性、年龄较大、住院状态、吞咽困难和消化道出血，而不是内镜类型，均与显著疾病相关。在不适感和满意度方面，两组接受镇静治疗的患者比例相似(p=0.81)。由内科或护士内镜检查者检查的患者在术前焦虑(p=0.61)、插管时不适感(p=0.97)、检查时不适感(p=0.90)或术后检查评分(p=0.79)方面无差异。
结论:有经验的护士在日常临床实践中安全地进行常规胃镜诊断，与医务人员一样，不感到不舒服，患者满意。
- 上消化道内窥镜检查
- 非医疗内窥镜检查
- 病人满意度
来自Altmetric.com的统计
上消化道内窥镜检查是西方世界最常见的侵入性手术之一。研究表明，在20世纪80年代末，每年约有1%的英国人接受胃镜检查，1从那时起，接受这种手术的比例一直在稳步上升。由于技术进步，工作实践和仪器加工程序的变化，当代的内窥镜服务已经变得昂贵的维护。设备和人工成本是内窥镜检查的主要支出，其中人工成本估计约占成本的40%。2综合改变初级医生的工作时间和条件3.随着对内窥镜检查的需求不断扩大，许多人认为内窥镜检查服务正面临越来越大的压力。4,5英国胃肠病学学会建议，满足这种日益增长的需求的一种方法是培训非医务人员进行常规的上消化道内窥镜检查。然而，尚不清楚在临床实践中，由医疗和非医疗内镜医生进行的上消化道内镜检查是否在性能(插管率、诊断率、并发症)或患者不适和满意度方面产生相似的结果。本研究的目的是解决这些问题，并衡量患者对未来镇静的态度。
对象和方法
本临床结果研究的第一部分是常规内镜诊断的回顾性数据库(Endoscribe)分析，以确定由内科和护士内镜医生执行的手术的适应症和诊断。该研究包括在2000年4月至2001年12月期间，在伦敦国王学院医院的单一病房连续就诊的3009名患者(平均年龄58岁(18-100岁):1609名女性)。15名外科和内科胃肠病学家和2名护士内窥镜医生参与了这项研究。18岁以下和数据不完整的患者被排除在研究之外。此外，接受紧急内窥镜检查的患者、需要进行治疗程序的患者和在医院内接受专科肝科服务的患者被排除在外，因为这些患者预计不会接受护士内窥镜医生的常规内窥镜检查。护士内镜师确实对有吐血或黑黑病史的患者进行了常规诊断内镜检查，但只对那些无活动性症状或体征且无贫血的患者进行了检查。
本研究第二部分的目的是确定内窥镜医生类型与术前镇静、患者焦虑、手术过程中的不适、对手术的满意度和对未来镇静的态度之间的关系。本前瞻性研究共纳入480例上述患者(平均年龄55岁(18-96岁):273例女性)。七名外科和内科胃肠病学家和两名护士内窥镜医生参与了这项研究。患者完成了一份由两部分组成的问卷，之前进行了描述和验证。6 -8焦虑和不适评分采用10分视觉模拟评分法(0分，无;10、难以忍受的)。这些研究得到了国王学院医院研究伦理委员会的批准。
这些内窥镜护士是由国王学院医院NHS信托基金雇用和补偿的。在顾问主管的指导下，两人都接受了一段时间关于胃镜的实践、理论、医学-法律和伦理方面的培训，在研究开始前，两人都进行了超过150次的上消化道内窥镜检查。由实施手术的内窥镜医生获得患者的同意，镇静剂的使用由患者个人偏好决定。由于英国胃肠病学会目前不建议护士使用镇静药，所以由医务人员执行所有药物。9一名医疗内窥镜医生一直在内窥镜科附近，开处方并给予镇静，必要时提供内窥镜建议，以防出现并发症。进一步的随访由实施手术的内窥镜医生自行决定。
统计分析
连续数据用平均数(SD)表示，平均数之间的差异用Student 's进行评估t测试。用χ分析各比例间的差异2或费雪精确判别法，视情况而定。采用反向剔除非显著变量的线性回归分析，以确定与连续数据(如患者在内窥镜插入和检查期间的不适)独立相关的因素。采用逆向剔除变量的逻辑回归分析来确定与二元分类数据相关的因素，如存在或不存在重大疾病和对未来镇静的偏好。所有分析均使用社会科学统计软件包(SPSS, Chicago, Illinois, USA)进行。
结果
显示和诊断
没有患者拒绝护士或内科内窥镜医生的内窥镜检查。两组患者的临床特征及内镜检查见表1。内窥镜医师类型与患者年龄、性别之间差异有统计学意义，但差异较小。两组均无并发症发生，插管失败25例。护士报告较少的内窥镜“正常”和执行较少的快速脲酶检测比医疗内窥镜医生。表2显示了与内镜检查发现重大疾病相关的因素。男性、年龄较大、住院状态、吞咽困难和胃肠道出血均与存在重大疾病相关。相反，贫血与显著的内窥镜疾病呈负相关，可能是因为许多这些手术都是在需要十二指肠活检以确认或排除腹腔疾病的患者身上进行的。内窥镜医师类型与发现显著疾病无关，该变量被排除在多元回归模型之外。
忧虑、镇静、不适和满足
表3显示了纳入前瞻性研究的480名患者的内镜医生类型与临床特征、内镜前特征、不适感和术后患者态度之间的关系。两组患者在年龄、性别、既往内窥镜经验、术前禁食、术前恐惧和镇静意愿等方面匹配良好。在镇静状态下由医务人员内镜下的患者平均服用4.9 mg咪达唑仑(SD 2.1)，由护士内镜下的患者平均服用4.4 mg咪达唑仑(SD 1.1) (p=0.06)。经内科或护士内镜检查的患者术后态度无差异。线性回归分析显示，内镜插入过程中的不适感与非镇静内镜检查、女性性别和内镜前恐惧感相关，且与患者年龄呈负相关(表4)。后续操作过程中的不适感也与非镇静内镜检查、女性性别和年龄相关。二元逻辑回归分析显示，患者年龄和镇静是唯一与检查评分优于预期相关的独立因素(表5)。
讨论
执业护士的概念起源于20世纪60年代的美国，10根据设想，“高级护士”将接受病人面谈技术、体检、诊断和治疗方面的培训。11在过去35年里，它们的作用已扩大到包括初级、二级和三级卫生保健的许多领域。12日,13护士从业人员最早在20世纪70年代初开始进行内窥镜手术，14美国卫生保健组织建议，使用柔性乙状结肠镜定期筛查平均风险受试者是否患有大肠癌，因此他们的作用扩大了。15，16随后的研究表明，非医学内窥镜医生可以学习一系列的技术和诊断技能，以安全、有效地进行柔性乙状结肠镜检查，并与胃肠病学家和外科医生的患者不适相似。4,17 -20.因此，英国胃肠病学会和美国胃肠内镜学会都支持护士进行乙状结肠镜检查。9，21在英国，一些护士也会进行全肠镜检查22和美国,23初步研究表明，它们可以安全、有效地进行诊断和治疗过程，并且有足够的盲肠和回肠插管率。24日,25
在过去的10年里，护士执业级别在英国发展迅速26包括上消化道内窥镜检查，最近的调查显示，在英国有超过60名护士进行上消化道检查。22然而，还没有可用的数据来评估他们的临床表现或评估患者对他们进行的检查的满意度。在我们的研究中，护士内镜医师在各种临床适应症的常规胃镜检查中没有遇到特殊的技术问题，护理组和医疗组的失败率相似。此外，他们在临床实践中遇到的内窥镜疾病的范围与医务人员所见的相似。然而，不能保证护士或医学内窥镜医生在研究期间没有遗漏一些异常。在护理和医务人员检查的组中，不适感和满意度评分也相似，我们的发现与类似的柔性乙状结肠镜结果研究相似。18，20.
在我们的研究中，护士内窥镜医师在上消化道检查方面经验丰富，并在单位内和信托机构外的批准课程上接受过培训。除了进行手术，他们还与患者讨论检查的好处和风险，获得知情同意，完成内镜检查报告，讨论诊断，提供进一步的建议，并安排必要的随访门诊。然而，他们没有进行镇静，这在一定程度上降低了护士内镜检查的成本效益，特别是在单个检查室进行的情况下。然而，研究表明，护士可以独立于医务人员安全地开出和实施有意识的镇静27日,28而包含镇静模块的结构化上消化道内窥镜程序的引入，如与赫尔大学联合的课程(ENB A87)，可能会解决这个问题。此外，根据研究设计和英国胃肠病学会指南的限制，我们的护士除了进行活检进行组织学分析或快速脲酶检测外，没有进行任何内镜干预。然而，一些内镜护士会进行食管扩张和支架植入、静脉曲张注射和扎带、溃疡注射和经皮内镜下胃造口管置入。23，24日,29没有任何先天的原因可以解释为什么受过适当训练的非医务人员不应该以与医务人员相同的能力执行某些程序，很明显，有兴趣的护理和医疗机构还没有完全确定护士内窥镜师的角色。
本临床观察性研究的有效性存在局限性。第一部分使用了内窥镜数据库，因此受到潜在的转诊和选择偏差的影响。30.此外，在20个月的研究期间，15名医生和外科医生参与了内镜手术，反映了繁忙的内镜单元每天的临床实践。在研究期间，不同的医疗内窥镜医生总共执行了1522个常规操作，而护理人员执行了相对较多的操作，与之相比，他们之间的表现可能至少存在一些差异。然而，作为一个群体，在这项研究中所雇用的医务人员和护理人员之间几乎没有差异。最后，尽管本研究的不适感和满意度部分以前瞻性的方式进行，但患者并没有正式随机分组，而是按照他们提交给单位的常规内镜检查列表进行分配。因此，尽管我们的前瞻性研究中的两个组很匹配，我们不能确定我们的结果在某些方面没有偏见。尽管存在这些局限性，我们的临床结果研究确实提供了当代内窥镜单元中日常临床实践有效性的有用信息，而这些信息无法从严密结构的对照试验中推断出来。我们的研究结果表明，有经验的护士内镜医师可以安全有效地进行上消化道内镜检查，而且在某些表现指标方面，如插管率、诊断、不适评分和术后满意度评分等，内科和护士内镜医师之间几乎没有差异。
致谢
作者要感谢国王学院医院的外科医生、胃肠病学家、肝脏病学家和护理人员在本研究期间提供的帮助。他们也感谢阿黛尔·格鲁伯、约翰·马尔卡希和玛莎·埃里森在手稿准备期间提供的有益建议。