筛查还是监视巴雷特氏症?

决定如何管理我们的巴雷特的病人是一个头痛的许多胃肠病学家。巴雷特食管很常见，据报道癌症风险很高，监测发育不良似乎并不比监测溃疡性结肠炎更不可行。然而，困难太明显了。

在缺乏随机试验的情况下，决策分析或许是我们最好的指南。一些人处理了巴雷特的筛选和监视，这是Inadomi做的等是最新的，可以说是最强大的。他们模拟了50岁有反流症状的男性筛查的成本效益。对患有巴雷特氏症和发育不良的患者进行筛查后进行监测，每个质量调整生命年(QALY)的费用为10400美元，而对患有巴雷特氏症但没有发育不良的患者进行监测，每个质量调整生命年的费用为59.6万美元。此外，仅在癌症存在时进行食管癌切除术比对高度发育不良和癌症进行食管癌切除术成本更低，获得更多的qaly。他们的结论是，初步筛查巴雷特氏症和发育不良可能是有成本效益的，但在没有发育不良的情况下，后续监测，即使是5年一次，也不是。

浸入腹水!

肝硬化患者的自发性细菌性腹膜炎(SBP)死亡率超过20%。SBP的诊断基于小于或等于250/ mm的腹水中性粒细胞计数^3.，但在紧急情况下，特别是“非工作时间”，通常无法获得中性粒细胞计数。Castellote及其同事对128例肝硬化患者进行了228次穿刺，以确定52例收缩压和5例继发性腹膜炎。腹水检测采用专为检测尿液而设计的白细胞酯酶试剂条。在90秒内使用比色5级(0到4)刻度读取条带。3或4级是高度特异性的(99%)，诊断细菌性腹膜炎的阳性预测值为98%。相反，0或1的范围排除诊断，因为阴性预测值为99%。使用廉价的尿液“试纸”检测禁欲液中的中性粒细胞，诊断收缩压的时间可以缩短到90秒!

正常EUS可避免ERCP

对于低或中等CBD结石风险的患者，EUS和MRCP已成为ERCP的微创替代方案。虽然研究证明了EUS的准确性，但关于胆道EUS正常从而避免ERCP的患者的长期结果的数据很少。

拿破仑等对238例此类患者进行了为期一年的前瞻性随访，以确定该组最终需要ERCP的频率和结果。一年后，30名患者(13%)因怀疑有结石而接受了ERCP。其中只有11例被发现有结石，其中10例在EUS检查后一周内被发现。总体而言，只有4.5%的患者确诊了导管结石，该组EUS的阴性预测值为95.4%。至少在这个研究中心，阴性的EUS是非常准确的，并允许绝大多数此类患者避免ERCP(本研究中87%)。虽然在EUS和MRCP之间似乎没有什么可选择的，但前者对非常小的结石的敏感性可能更大，至少在理论上，EUS提供了在同一疗程内进行内镜下结石移除的潜力。然而，所使用的成像的选择可能取决于当地的专业知识和可用性，这对于那些在世界上许多地方执业的人来说并不是什么安慰，因为这两者都不容易获得。

手术没有障碍?

肝切除术是一种公认的治疗局部结直肠肝转移的方法。肝外病变的存在一直被认为是肝切除术的禁忌指征。这篇论文表明，肝外复发的患者，如肺转移和原发性手术部位的局部肿瘤复发，如果仔细选择根治性手术，可以期望有20%的长期生存机会。手术死亡率为4%。这项研究评估了1987年以来接受治疗的患者，现在使用现代化疗药物的前景可能会更好。

消化不良的处理-远离内窥镜检查

一些随机对照试验表明H幽门测试和治疗减少消化不良有效的早期内窥镜，以较低的总成本。至于是否如此，目前缺乏证据H幽门测试和处理比经验抑酸更具成本效益。埃里森等已经在长期抑酸的消化性溃疡(PUD)患者中评估了这些策略。650名患者被随机分配H幽门测试和处理或继续抑制酸。流行H幽门只有38%可能反映了消化性溃疡疾病标签的不准确性(只有17%的PUD被内窥镜或x线摄影证实)。12个月时H幽门试验组和治疗组前一周消化不良明显少于对照组(50%)v64%， p=0.01)，较少接受抗分泌治疗(58%H幽门与对照组的70%相比，p=0.001)。然而，平均12个月的医疗服务消化不良的费用较高H幽门测试和治疗(平均= 496美元/人)与对照组(平均= 380美元/人)相比，因为额外的费用¹³干预组c -尿素呼吸试验和根除治疗处方。因此，治疗消化不良的额外14%的收益被额外的116美元成本所抵消。需要在未选择的消化不良患者组中进行更大规模的研究，以更精确地估计成本和收益，以建立最具成本效益的策略。同时，抗分泌治疗和H幽门对于没有报警症状的消化不良患者，检测和治疗可被认为是适当的管理策略。