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数据来自Altmetric.com
1.0前言
这份关于肝细胞癌(HCC)患者的诊断和治疗的文件是由英国消化病学学会委托的，作为在临床实践的几个领域为临床医生制定指导方针的更广泛倡议的一部分。
癌症护理已经成为越来越多的审查的主题，随着护理指南的发展，形成了降低英国癌症相关死亡率战略的主要部分。有强烈的迹象表明，HCC是一种在未来几年内将更常见的疾病，主要是由于丙型肝炎病毒(HCV)的流行。此前，HCC在英国是一种相对罕见的肿瘤，许多有关其诊断和治疗的数据来自英国以外的研究。由于缺乏筛查方案，而且相当一部分HCC表现为无肝病患者的症状性疾病，大多数非手术治疗已用于晚期患者。已知影响预后的变量有很多，其中最重要的是潜在肝脏疾病的分期和肿瘤的大小。控制这些变量是困难的，这些因素导致缺乏治疗这种肿瘤的随机对照试验。然而，现有的大量证据可以构成诊断和管理框架的基础。
指南不是严格的协议，它们不应该被解释为干扰当地的临床判断。因此，它们并不代表被禁止路线的指示，而是临床医生可以更清楚地考虑可用选项的基础。
2.0简介和目标
这些指南涵盖了与HCC相关的两个临床实践领域:第一，HCC的诊断，包括对高危人群的监测;其次，对诊断出来的病人进行治疗。HCC仍然是世界上最常见的恶性疾病之一，但它以前并不是西方世界的主要死亡原因。现在有来自美国的确凿证据和来自英国的强烈暗示，HCC正在成为一种更常见的癌症，主要是由于HCV的流行。这些准则涉及成人医疗实践;易发生HCC的高危儿科疾病和儿科HCC患者的管理将不被考虑。
就若干问题提出了准则:
哪些患者有发生HCC的高风险，应给予监测;
需要进行哪些调查才能作出明确诊断;而且
在特定的临床情况下，哪种治疗方式是最合适的。
3.0制定指南
我们对相关文献进行了系统的回顾，并对现有证据进行了综合，随后进行了同行小组评估，然后进行了专家评审。提案草案在此阶段进行了修订。这些指南中使用的强度和证据是由英格兰北部循证指南开发项目推荐的。
3.1证据类别
Ia:来自随机对照试验的荟萃分析证据。
依卜:至少有一个随机试验的证据。
IIa:证据来自至少一项设计良好的无随机对照研究。
IIb:从至少一个其他类型的精心设计的准实验研究中获得的证据。
III:证据来自精心设计的非实验性描述性研究，如比较研究、相关研究和案例研究。
IV:从专家委员会的报告或意见，或权威人士的临床经验中获得的证据。
3.2建议分级
建议是基于支持证据的水平，并相应地进行分级。
A级:要求至少一项针对推荐主题的高质量随机对照试验。
B级:要求该主题无随机的临床研究可用性。
C级:在没有直接适用的临床研究的情况下，需要IV类证据。
4.0建议摘要
使用腹部超声监测和α胎蛋白(AFP)估计可以发现比未筛查的肝癌更小的肝癌(证据IIa)。
唯一潜在的治疗方法依赖于小肝癌的检测(证据IIa)。
尽管如此，没有数据证实这些早期病变检测的优势能够改善长期生存或节省成本(证据IIa)。
以下高危人群应考虑肝细胞癌的监测:
-因乙型肝炎病毒(HBV)确诊肝硬化的男性和女性，特别是那些持续存在病毒复制的患者(证据等级III，建议等级B)。
-男性和女性因HCV确诊肝硬化(证据等级III，建议等级B)。
-遗传性血色素沉着症导致肝硬化的男性和女性(证据等级III，推荐等级B)。
-男性酒精相关肝硬化，戒酒或可能接受治疗(证据等级III，建议等级B)。
男性原发性胆汁性肝硬化(证据等级III，推荐等级B)。
自身免疫性肝炎肝硬化、原发性硬化性胆管炎(男女均有)、女性酒精性肝硬化和原发性胆汁性肝硬化患者发生HCC的风险一般较低。病毒性肝硬化确实发生非肝硬化hcc，但绝对风险较低(证据IIb)。
如果进行监测，应每月进行6次腹部超声检查，并结合血清AFP评估(证据等级III，推荐等级B)。腹部超声检查应使用适当的专用设备，由熟练评估肝硬化患者的操作人员进行(证据等级IIb，推荐等级B)。
如果提供监测，患者应该意识到早期诊断的意义和缺乏已证实的生存益处。
4.1 HCC的诊断
肝硬化患者肝脏的局灶性病变极有可能是HCC(证据等级IIa)。
初步评估应通过螺旋计算机断层扫描(CT)的肝脏(局部扩散)和胸部(转移)(证据等级IIa，建议等级B)。
磁共振成像(MRI)增强造影或注射碘油血管造影及CT随访可提高其他肝脏病变的检测准确性(证据等级III，推荐等级C)。
活检很少需要诊断，肿瘤在针道播种发生在1-3%。在可能的情况下，应避免对潜在可手术病灶进行活检(证据等级IIa，建议等级B)。
4.2 HCC的治疗
HCC唯一被证实可能治愈的治疗方法仍然是手术，要么是肝切除，要么是肝移植，对于单个小肝癌(≤5cm)或多达三个≤3cm病灶的患者，应参考这些治疗方式进行评估。
任何肝硬化和小的(单个结节小于5厘米或最多3个小于3厘米的病灶)HCC患者都应考虑肝移植(证据等级IIa，推荐等级B)。
HBV复制患者由于HBV复发前景较差，以前不被认为是移植的候选者。目前已有有效的抗病毒治疗，上述定义的小型HCC患者应接受移植评估(证据等级IIa，推荐等级B)。
对于任何HCC和非肝硬化肝(包括纤维层变肝)患者，肝切除术应被视为主要治疗(证据等级IIa，推荐等级B)。
对于高度选择的肝功能保存良好的肝硬化患者(Child-Pugh A)不适合肝移植，可进行肝切除术。此类手术存在术后失代偿的高风险，应在具有肝切除术和肝功能衰竭处理专业知识的单位进行(证据等级IIa，建议等级B)。
4.3非手术治疗
非手术治疗仅适用于无法进行手术治疗的情况。
经皮乙醇注射(PEI)已被证明可引起小肝细胞癌坏死。它最适合于直径小于3cm的外周病变(证据等级IIb，推荐等级B)。射频消融可能是一种很好的替代消融治疗，但数据有限(证据等级IIb)。
化疗栓塞可导致肿瘤坏死，并已被证明对肝脏储备良好的高选择性患者的生存率有影响。使用碘油化疗栓塞是治疗HCC疼痛或出血的有效方法(证据等级IIa，推荐等级B)。
标准药物的全身化疗反应率较差，仅应在新药物试验的背景下提供(证据等级I，推荐等级a)。
他莫西芬激素治疗在对照试验中没有显示出生存益处(证据等级I，推荐等级A)，因此不建议使用。
5.0背景
5.1 HCC的流行病学
在英国，HCC每年导致大约1500人死亡。来自美国的有力证据表明，HCC的发病率正在上升1:美国国家癌症研究所的9个癌症登记报告显示，1980年至1995年间，原发性肝细胞癌的死亡率上升了41%，总发病率上升了70%(图1)。英国也出现了类似的证据，尽管不那么有力。2HCC在人类癌症中是不寻常的，因为其病因通常很容易识别。世界范围内HCC的患病率与病毒性肝炎相似，大多数病例与HBV和HCV有关。发达国家HCC发病率的增加可能是目标人群中HCV感染上升后约20-30年丙肝流行的直接结果。3.酒精、遗传性血色素沉着症和很少的原发性胆汁性肝硬化相关。在英国，高达40%的病例以HCC为潜在肝脏疾病的第一指征，而在日本等国家，通过筛查已知肝硬化患者，80%的HCC是在无症状阶段被发现的。4
1976 - 1996年美国肝细胞癌(HCC)发病率(每10万人口)(来自El-Serag和Mason 1999年)1）.
5.1.1影响HCC发生风险的因素
(1)性
在大多数病因中，男性发生HCC的风险要大得多。5这与男性比女性更有可能发生慢性乙肝病毒携带这一事实无关。丙型肝炎可能是一个相对的例外，其男女比例为1.2:1，而乙肝病毒为1.9:1。原因尚不清楚。6
(2)年龄
在英国，HCC发生的平均年龄为66岁，这可能反映了大多数潜在肝脏疾病产生肿瘤发展的长期性。在乙肝病毒感染水平低的地区，45岁以下人群少见这种肿瘤。在HBV高发地区，HCC呈双峰年龄分布，高峰出现在45岁和65岁。7
(3)肝硬化的存在
在英国和欧洲，绝大多数HCC患者都存在肝硬化:估计在90%到95%之间。8，9目前尚不清楚肝硬化本身在致瘤途径中是否具有生物学意义，或者肿瘤发展和纤维化同时发生，但纤维化的时间较短。非肝硬化HCC发生在年轻患者(纤维层变)和老年患者(明显的新生HCC)。纤维层状HCC男女发病率相同，平均诊断年龄为30岁。10非肝硬化肝细胞癌确实发生于病毒性肝病患者，尤其是HBV患者11病毒直接整合到宿主DNA中可能会发挥作用。12非肝硬化HCC见于HCV13和haemochromatosis14但这种情况很少见。
(4)肝病病因
在不同病因的肝硬化患者的随访研究中，HCC发展的风险存在相当大的差异。HBV或HCV病毒感染具有很高的风险，肝硬化患者每年发生HCC的风险约为3-5%。15日,16在一些研究中，乙肝病毒感染者的风险甚至更高，每年高达12%，17但这可能代表了患者的选择;那些肝病更严重的人可能面临更大的风险。在HCV感染中，有令人信服的证据表明，HCC在潜在肝脏疾病的非常晚期发生的频率更高18:高达30%的HCV肝硬化终末期肝移植患者在移植肝脏中未发现HCC。19
在非病毒性肝硬化中，HCC的发病风险与病因有很大差异。遗传性血色素沉着引起的肝硬化患者在出现时铁含量高，发生HCC的风险非常高(每年7-9%)。20.风险随着静脉切开术而下降，但不会下降到基线水平(每年1-3%)。21相比之下，自身免疫性肝炎肝硬化患者发生HCC的风险非常低。尽管有相当数量的肝硬化患者经过长期随访，但文献中对该组HCC的描述很少。那些确实存在的病例表明HCV合并感染可能是一个重要因素。22酒精性肝硬化发生HCC的风险增加;这种风险很难量化，因为在这一群体中，持续饮酒和心血管疾病的死亡率非常高。现有数据表明，戒酒并不能预防肝癌的发展，每年有1-4%的男性肝硬化患者出现肿瘤发展，与HBV或HCV感染产生的肿瘤发展水平相似。23日,24女性酒精性肝硬化患者的HCC发生率较难确定，但文献报道较少，似乎明显较低。24原发性胆汁性肝硬化确实存在发生HCC的风险，但对这一群体的风险进行量化的研究很少。然而，现有数据表明，即使女性已经确诊肝硬化，其风险也较低，而男性与酒精相关肝硬化患者的风险相似。25日,26威尔逊氏病是罕见的，但越来越多的患者生存到成年存在肝硬化。尽管有足够的铜螯合治疗，HCC仍被很好地描述，尽管真实的发病率很难确定。27
5.2 HCC的自然史
hcc发展为小结节。它们的大部分生长发生在无症状阶段，可能长达数年。估计HCC的加倍时间在1到19个月之间，28日,29平均六个月。有一种观点认为，具有特定病因的肿瘤可能具有更强的侵袭性行为，但没有结论性数据支持这一观点。有关于未经治疗的HCC患者的生存数据显示，影响总体生存的主要因素是潜在肝功能障碍的严重程度和初次发现时肿瘤的大小。50% - 90%的Child-Pugh A型肝硬化患者未经治疗可存活一年，而Child-Pugh C型肝硬化患者只有20%。29 -31小型hcc的肿瘤倍增时间相对较长，小于5厘米的肿瘤在不治疗的情况下，1年的总生存率为81-100%，3年的总生存率为17-21%。29日,32这表明，如果能够早期诊断，干预的机会可能会更大。
5.3 HCC的潜在筛查试验
AFP是一种由胎儿肝细胞和卵黄囊细胞合成的正常血清蛋白，是研究最广泛的筛查试验，被用作HCC的肿瘤标志物。AFP的正常范围是10 - 20ng /ml， > - 400ng /ml通常被认为是诊断性的。然而，三分之二小于4厘米的HCC的AFP水平低于200 ng/ml，高达20%的HCC即使非常大也不产生AFP。33不同碳水化合物结构的AFP修饰可发生在HCC中，并可通过改变凝集素结合模式检测到。这些改变的特征导致了替代诊断测试的发展34但没有一种可以广泛使用，也没有一种被证明能显著提高AFP的诊断能力。结氨羧基凝血酶原已被用作HCC的替代肿瘤标志物;67%的HCC水平升高，但只有8%的小(<2 cm) HCC水平异常35而且它还没有得到广泛的接受。使用AFP测试也会产生假阳性;在病毒性肝硬化的再生结节中经常可见20 - 250ng /ml的水平。36随着时间的推移，AFP升高，即使水平没有达到400ng /ml，实际上也是HCC的诊断。
超声检测大型hcc具有较高的敏感性和特异性。它不太能够可靠地识别较小的病变，如果提供更好的治疗，这是必需的。操作员的专业知识和专用设备似乎对提高结果很重要;在这种情况下，超声可以检测直径为3-5厘米的病变的85-95%，在检测1厘米的病变时可以达到60-80%的灵敏度。37岁的38目前在英国，用超声波检测2厘米以下的病变并不常见。
结合AFP和超声可以提高检出率。超声筛查最初建议在肿瘤加倍次数的基础上每六个月进行一次。有证据表明，更频繁的检查可能会提高敏感性，但代价是更多的假阳性检测。39岁,40超声阴性和AFP升高但未诊断的患者似乎处于高风险，在这组中更频繁的超声检查，可能每月3次，可能有更高的产率。38
5.4 HCC的筛查研究
目前尚无任何病因肝硬化中HCC发展的随机对照研究。现在几乎不可能进行这样的随机研究，因为对肝硬化患者的监测已被广泛接受，而且几乎不可能将患者招募到这种研究的无筛查组。在缺乏此类数据的情况下，实践一直基于非随机研究，要么筛查高危人群，要么来自临床系列。
有许多系列证明了AFP单独作为筛查调查的能力，或者更常见的是AFP和超声的结合。最大的筛查研究是在阿拉斯加HBV携带率高的人群中进行的。在乙肝表面抗原(HBsAg)阳性的全部人群中进行筛查，不考虑病毒复制情况。本研究结果显示，从1982年至1998年，2230例HBsAg阳性个体中进行了18 299例AFP估计。20例发生HCC, 5例不能手术，14例手术切除，6例复发。41一项针对HBV患者的类似研究，其中只有4%的患者被证实患有肝硬化，在1069名筛查患者中检测出14例癌症，并进行了6次治愈性手术。42使用超声和AFP测量对病毒性肝硬化患者进行了前瞻性研究，结果显示64-87%的检测到的肿瘤是单一的，43-75%的肿瘤直径为3厘米或更小。43 -46在这些研究中，29-66%的检测到的癌症接受了手术治疗，试图治愈。这些研究不能与英国的情况直接比较，因为很少有中心将肝移植作为一种治疗选择。
5.5 HCC的诊断检查
当患者出现肝脏肿块时，无论筛查与否，都需要做出诊断并对疾病进行分期。最常见的临床情况是患者在超声检查中发现一个肿块，其中AFP可能升高，也可能不升高。如果已知患者已有肝硬化病史，且肿块直径大于2厘米，则病变为HCC的可能性大于95%。47岁的48如果出现AFP，则可以确诊，只需要进一步检查以确定最合适的治疗方法(图2)。如果AFP正常，进一步的放射成像(CT、MRI或碘化血管造影及后续CT)通常可以做出可靠的诊断49 -51在不需要活检的情况下进行治疗评估。在少数病例中，真正的诊断怀疑仍然存在，活检可能是指。在超声检查发现小肿块(直径<2厘米)的罕见情况下，HCC诊断的确定性水平较低;大约75%的这种结节最终被诊断为HCC。52同样，其他放射技术或AFP升高可以确定诊断。如果不是，要么重复检查以显示病变增大，经皮细针穿刺，或活检可能是指。53HCC播散的风险似乎与肿瘤大小无关54如果手术治疗是可能的，应避免活检。
正在调查肝硬化的肿块。肝细胞癌;据法新社,α胎蛋白;CT，计算机断层扫描;MRI，磁共振成像。
对于不确定为肝硬化的患者，通常首次表现为肝脏肿块，初步检查应为AFP。如果在没有睾丸原代的情况下出现，这证实了诊断。如果病变可能可手术，则可能需要对非肿瘤肝脏进行活检，以确定最佳治疗方案。如果AFP是正常的，需要寻找其他原因(非肝脏原发性)和进一步的影像学评估。如果调查显示为HCC，则再次对非肿瘤肝脏进行活检，以确定手术入路。放射影像学可排除肝脏良性病变，具有高度的敏感性和特异性。51岁,52岁的54只有在存在很大疑问的情况下，才需要对病变进行活检。
超声、CT和血管造影的放射成像通常是肝癌的分期。54岁的55岁,56然而，这对肝移植患者的选择意义不大，因为尽管分期不足，但研究表明，预后与肿瘤的术前放射学评估有关，而不是被移除器官检查时的实际分期。55岁,56然而，对于肝脏切除术，情况更加困难，因为更广泛的肿瘤将无法通过更广泛的切除来治疗。
超声造影剂的发展和MRI技术的改进，使用铁或钆造影剂，可能提高检测肝脏内卫星或二次远处病变的能力。57岁的58这项研究在治疗计划中的确切作用是不确定的，虽然在不久的将来，这些研究可能会在HCC诊断放射学上产生重大变化，但目前它们的作用应被视为实验性的。
5.6肝硬化肝癌的肝移植或手术治疗
目前还没有随机对照试验比较手术切除和肝移植治疗HCC的结果。这两种技术主要适用于小体积的单灶性疾病，在英国只有一小部分HCC患者适合这两种潜在的治愈性治疗。决定哪种疗法是合适的将取决于资源的可用性和个体肿瘤的特征。
肝移植治疗HCC的早期结果较差59 -615年生存率远低于50%，主要原因是肿瘤复发。现在很清楚，这是移植患者选择不当的结果。经证实，在影像学检查无血管侵犯的情况下，单个直径为5cm的病灶或最多三个小于3cm的病灶的患者，HCC的复发率几乎为零，且移植后的预后与无HCC的类似基础性肝病相同。62年,63年,64HCC切除术是一种可行的选择，其短期生存数据与移植非常相似。60岁,61，65 -69然而，在三年的随访后，移植在无肿瘤生存方面有明显的优势。66年,69由于肝功能失代偿的风险较高，切除仅适用于肝功能良好的患者(Child Pugh A)。在有经验的中心，围手术期死亡率保持在6%到20%之间，这取决于手术切除的范围和术前肝损害的严重程度。70 -73这种早期死亡的主要原因是肝衰竭。切除后的残余肝脏仍有恶性潜能。术后随访5年，复发率通常为50-60%74年,75大多数复发发生在肝内，表现为伴发结节或新发肿瘤。小卫星结节通常在术前影像学检查中无法发现，在进行手术切除时，术中超声检查可以发现并更好地切除边缘。76
纤维层状肝细胞癌具有非常不同的生物学特征，发生于非肝硬化肝脏。因此，手术切除这种肿瘤不太可能导致肝功能衰竭。纤维层状肝癌5年的总生存率为25-36%。77年,78由于纤维板层状肝癌的发生之前并无肝脏疾病，所以它通常有症状，因此即使可以进行切除，也经常累及血管或横膈膜。手术后的存活率从65%到12.5%不等。79年,80肝移植已用于纤维层状肝癌，5年生存率为28-49%。81年,82然而，肿瘤复发是相对常见的，切除仍然是治疗这种罕见肿瘤的主要方法，特别是在世界上供体器官短缺的地区。
大约7%的肝细胞癌(不包括纤维层状变异)发生时没有肝硬化。与纤维层状肿瘤一样，这些肿瘤通常在晚期出现症状。总的生存期往往比肝硬化引起的肿瘤长，手术切除后的5年生存期约为25%。83肝移植已经用于过于广泛而无法切除的肿瘤，但结果很差。一项对77例非肝硬化肝细胞癌患者进行移植的回顾显示，5年生存率为11%。84如此糟糕的生存数据表明，切除仍应是主要治疗方法，移植很少用于这种适应证。
对于肝硬化患者，切除和移植可能都有作用。在世界上器官捐献率无法满足现有需求的地区，切除可能会被广泛应用。移植可能为患有小肿瘤和肝硬化的患者提供了最好的治愈机会，因此是治疗的首选，即使是儿童A型肝硬化。目前在英国，大多数需要移植的患者能够接受这种治疗而不会有重大延误，因此在所有合适的情况下都应该考虑这种治疗。任何患有单一小肿瘤(5厘米或更小)的患者都应在可切除或移植的中心接受手术评估。
5.7消融治疗
许多非手术治疗方法在HCC的临床应用中;经皮消融治疗有很好的描述，最常用的是乙醇注射。射频消融术是一项相对较新的技术，通常在超声控制下，高频超声探头被放置在肝脏肿块中。系列显示，肿瘤坏死可以产生，发病率和死亡率是低的两种技术。没有酒精注射与射频消融术或任何一种技术与手术切除的随机对照试验，文献评估依赖于不同技术治疗的一系列患者的比较。
尽管PEI还没有经过随机对照试验，但有相当多的文献关于它在HCC中的应用。在大型研究中，直径小于3厘米的肿瘤的完全缓解率为75%，5年生存率为35-75%。85 -88这些研究通常局限于肝功能良好的患者。746例患者的最大系列显示，儿童A型肝硬化患者(239例)的3年和5年生存率分别为79%和47%，儿童B型肝硬化患者(149例)的3年和5年生存率分别为63%和29%。88这项研究仅限于直径小于5厘米的肿瘤。来自亚洲和欧洲的系列结果报告了相似的存活率。解释这些系列结果的一个问题是，在所有系列中都没有获得HCC的活检或细针穿刺诊断。这显然会导致一系列重大错误，大量直径小于2厘米的病变，诊断可能不确定。更大和多处病变的治疗是可能的，通常需要重复治疗和全身麻醉，但复发率超过50%在一年，只有10%的3-4厘米病变完全消融。89从技术上讲，肝后段病变的治疗非常困难。90并发症不常见，但针道播散发生率为3%91严重胆管损伤占1%。86年,92这是报道并发症最多的系列92包括1066例患者。摧毁一个HCC结节的平均疗程为6.7次。报告1例死亡(0.09%)和34例并发症(3.2%)，8例出血和7例肿瘤播种。注射后疼痛需要停止治疗的发生率为3.2%。
与其他技术的比较是困难的，但大多数已发表的系列与历史系列的比较表明，在直径小于3cm的肿瘤中，切除、移植和经皮酒精注射的生存率差异不大。一项针对儿童A型肝硬化患者260个<5厘米肿瘤的研究显示，手术治疗的3年生存率为79%，PEI治疗的3年生存率为71%，而不治疗的3年生存率为26%。93其他研究中心也报告了类似的结果。94大多数中心仍然认为手术是最好的治疗方法，提供了治愈的机会，但PEI代表了对于不能手术的小型hcc患者的最佳治疗方法。
使用乙醇以外的药物(顺铂、冷醋酸)作为肿瘤损害剂进行了实验研究，但迄今为止没有一种药物显示出令人信服的优势。95年,96
HCC的射频消融是一种相对较新的技术，通常是经皮穿刺，将探针放入肿瘤块中。97 -One hundred.它使用高频超声波在探头尖端产生热量，从而破坏组织。单个探针可以破坏高达3厘米的病变，多个探针已用于靶向直径达6厘米的病变。在一组149例经皮或开腹手术治疗的肿瘤结节中，平均肿瘤直径为3.5 cm, 19个月时局部复发率为3.6%，所有结节均显示初始完全消融。10146%发生远处转移或二次肿瘤。较大的肿瘤可以通过射频消融术治疗;最大的系列是126个直径大于3厘米的hcc。47%发生完全坏死。102关于大型hcc的长期结果的数据很少。
112例经皮酒精注射或射频消融患者的比较显示，52例射频消融患者中47例肿瘤完全坏死，中位治疗时间为1.2次，60例酒精注射完全消融患者中48例肿瘤完全坏死，中位治疗时间为4.8次。103作者认为射频消融术更有效，但也有较高的并发症发生率。未发表的数据表明可能有更高的肿瘤播种率。需要对酒精注射和射频消融进行随机试验。
5.8 Embolisation / chemoembolisation
化疗栓塞已被广泛应用于不能手术治疗的HCC。文献很难解释和比较，因为所使用的技术有很大差异，治疗的患者群体往往是那些患有非常严重的疾病，治疗的风险和潜在的好处可能是最大的。
对放射技术产生肿瘤断流的最初兴趣始于20世纪70年代。104有充分的证据表明，它可以有效地减小肿瘤大小105年,106以及治疗肝细胞癌的疼痛或出血。107年,108在所有六个初始随机对照试验中，化疗栓塞作为HCC的主要治疗方法109 -114虽然肿瘤缩小，但没有显示生存率增加。所有这些试验都包括了主要患有大肿瘤和严重潜在肝病的患者，这可能掩盖了任何有益的效果。来自非对照系列的证据表明，小的hcc更可能对化疗栓塞有反应。106最近在一项试验中证实了这一点，在肝功能良好的小肿瘤患者中，使用碘油和阿霉素反复化疗栓塞与不使用化疗动脉栓塞的对比。115在38例接受化疗栓塞治疗的患者中，两年后的生存率为63%，栓塞组为50% (n=34)，未治疗组为27% (n=35)。这项研究确立了化疗栓塞在HCC治疗中的作用，但它只适用于相对较小的患者群体;903名患者被筛选入组107人。112这在进一步的随机试验中得到了证实。116同样清楚的是，对重复化疗栓塞有反应的患者很可能与消融治疗有显著反应的几率是同一组，现在需要对这些模式进行随机试验。
化疗栓塞的副作用除了动脉栓塞、疼痛、发热、肝功能失代偿等并发症外，还包括所使用的化疗药物(通常是阿霉素)的副作用，以及很少发生肝脏以外器官的梗死。117年,118接受治疗的患者中有3-5%发生严重并发症。少数研究将乙醇注射与化学栓塞相结合。119 -121目前还没有证据支持这一点。
他莫昔芬的激素调节一直是随机临床试验的主题。初步数据表明，对不能手术的HCC患者的生存有积极影响122年,123尚未在更大规模的随机研究中得到证实。124 -126其他靶向激素的药物，如stil雌酚和氟他胺已用于HCC，但尚无有效性的证据。一些作者认为，在已知雌激素受体状态的情况下，激素操纵可能是有效的127 -129；这是一个需要临床试验的领域。
静脉化疗在HCC的治疗中作用非常有限。最好的单药是阿霉素，有效率为10-15%。130年,131更积极的联合化疗方案对缓解率没有改善，甚至可能降低治疗患者的生存期。132年,133任何用于HCC的药物都应在临床试验的背景下给予。
干扰素治疗可能在丙型肝炎肝硬化的HCC预防中起作用。这种疗法是有科学依据的，因为α干扰素具有广泛的抗肿瘤活性，并且已知是一些血液系统恶性肿瘤的有效疗法。来自日本和欧洲的初步数据显示，接受干扰素治疗的丙型肝炎肝硬化患者与未接受治疗的患者相比，HCC的风险较低。134 -137这种效果与干扰素的抗病毒作用无关，并且在治疗时间仅为3个月时就能观察到。这些研究不是随机对照试验，存在固有的选择偏差。还有其他证据表明干扰素对肿瘤发展速度没有影响138年,139对于肝硬化患者，这种肿瘤预防疗法目前只能作为临床试验的一部分推荐使用。另外两种预防肿瘤发展的方法已被使用，即类维生素a和适应性免疫疗法。这两种方法都已用于预防初次肿瘤切除或消融后的第二次肿瘤发展。使用周边淋巴细胞的适应性免疫治疗显示无肿瘤生存率显著增加。140类维生素A和参与维生素A代谢途径的化合物是已知的分化诱导剂，具有低增殖作用。一项使用视黄醇的单一研究表明，接受经皮酒精注射治疗的患者第二次肿瘤发展减少了20%。141这些领域还需要进一步的研究。
干扰素已被用于HCC的治疗，而不是用于潜在的病毒感染。一项使用高剂量α干扰素的随机研究显示生存率有所提高142但最近的一项随机对照试验显示，更常规剂量的α干扰素对生存没有改善，而且副作用发生率很高。143
一项单次随机试验表明奥曲肽治疗在HCC中有生存益处。14458例患者随机分为无治疗组和奥曲肽250 μg组，每日2次。治疗组的中位生存期为13个月，对照组为4个月。对AFP水平也有显著影响。随后的一项研究显示，70名患者接受长效奥曲肽治疗后，无论是在生存、生活质量还是AFP水平上都没有明显改善。145应对奥曲肽或其长效类似物进行进一步研究。
致谢
这些指南的内容由J O 'Grady博士、M Lombard博士、N Heaton先生、OJ Garden教授、D Patch博士、M Bassendine教授和A Burroughs博士代表英国消化病学学会肝脏组委员会进行了审查和修订。
该指引将于2005年进行检讨。