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来自Altmetric.com的统计
- ETF,肠内管喂养
- 恩,肠内营养
- PN,肠外营养
- 体重指数、体重指数
- BSG,胃肠病学的英国社会
- BAPEN,英国肠外营养和肠内营养协会
- NG,胃
- 新泽西,nasojejunal
- 挂钩,经皮内镜胃造口术
- PEGJ,经皮内窥镜transgastric空肠造口术
- 临床上,长链甘油三酸酯
- 未经中华人民共和国交通部、中链甘油三酸酯
- 短链脂肪酸,短链脂肪酸
1.0前言
患者营养不足在一定程度上可能影响免疫力,伤口愈合,肌肉力量,和心理开车在英国医院的人群很常见。1这些人缺乏应对现代医学和外科干预,平均住院大约五天的时间比通常的滋养,导致更大的成本大约50%。2,3医院应旨在为所有患者提供至少足够的营养。在大多数,这可以通过餐饮服务如果他们提供良好的食物和照顾,以避免错过了吃饭和吃提供物质帮助,这是很有必要的。然而,即使这些理想,很多医院病人不充分或不能吃。其中的一些将受益于口服补充但其他人需要积极的营养支持。这通常可以由肠内管喂养(ETF)。
本文档包含指南涵盖了适应症、福利、管理和ETF在成人医院实践的问题。指导方针是委托英国社会的胃肠病学(BSG)作为项目的一部分在几个领域的临床实践。他们不应该使用严格的协议和与临床判断,考虑到本地服务条款。
2.0制定指导方针
这些指南被作者编制的相关文献与营养师和营养专家护士讨论。他们随后由BSG小肠/营养委员会和饮食护理、药学和医学的代表英国肠外营养和肠内营养协会(BAPEN)。使用证据的强度是英格兰北部的循证指南推荐的开发项目。4
Ia-Evidence来自随机对照试验的荟萃分析。
Ib-Evidence获得至少一个随机试验。
IIa-Evidence获得至少一个精心设计的没有随机对照研究。
IIb-Evidence获得至少一个其他类型的精心设计的准实验研究。
III-Evidence从精心设计的非实验获得描述性研究等比较研究,相关研究和案例研究。
IV-Evidence获得专家委员会报告或意见或尊重当局的临床经验。
ETF的不幸的是,许多方面还没有进行严格的评估,部分原因是伦理性考量让任何营养干预的安慰剂对照试验困难(见4.2节)。然而,基于证据级别提出了建议和分级:
年级A-requiring至少一个随机对照试验的质量好的解决他们的主题的推荐;
年级B-requiring临床研究的可用性没有随机推荐的话题;
年级C-requiring第四类没有直接证据适用的临床研究。
3.0总结的建议
迹象表明肠内喂养
卫生保健专业人员应该提供足够的营养的生活不是每个病人,除非延长病人的最佳利益(C级)。
应该是医院政策,承认营养筛查的结果记录在笔记中所有严重疾病患者或那些需要大手术(C级)。
需要人工营养支持缺失或口服摄入时可能会缺席一段时间> 5 - 7天。鼓动早些时候可能需要在营养不良的病人(甲级)。支持也需要患者长期口服摄入不足。
决定路线、内容和管理营养支持营养最好由多学科团队(甲级)。
ETF可以用在无意识的病人,那些吞咽障碍患者,那些部分肠衰竭。它可能在某些情况下适当的厌食症(乙级)。
早期帖子幽门ETF通常是术后患者安全有效,即使有明显性肠梗阻(甲级)。
ETF主要胃肠手术后早期降低感染和缩短住院时间(甲级)
手术后患者的不容忍口服摄入,ETF应考虑手术后1 - 2天内严重营养不良,3 - 5天的手术在中度营养不良,和正常的手术或在七日内滋养(C级)。
如果有特殊的禁忌症ETF,肠内喂养应考虑。如果病人正在> 50%的估计营养需求,它可能是适当推迟鼓动ETF (C级)。
ETF可以用于简单的胰腺炎患者的支持(甲级)。
伦理问题
ETF不应该开始不考虑所有相关的道德问题,必须在一个病人的最佳利益(C级)。
ETF被认为是医疗法律。启动,停止,或因此隐瞒这样的待遇是一种医疗决定,总是考虑到病人的意愿。
在这种情况下,病人不能表达一个愿望关于ETF,医生必须决定ETF在病人的最佳利益。广泛征询了所有护理人员和家庭是至关重要的。
访问技术
细孔(5 - 8法国规)鼻胃管(NG)应该用于ETF除非有需要重复胃愿望或高粘度提要管理/药物通过管。大多数纤维丰富提要可以通过这些细孔管(甲级)。
NG管可以放在病房由经验丰富的医学或护理人员x射线检查的位置。他们的立场必须检查之前使用pH测试每个用(甲级)。
的位置nasojejunal (NJ)管应确认x射线位置后8 - 12小时。听诊和pH值愿望技术可以不确定(甲级)。
NG管插入应该避免急性血管曲张三天后,只有细孔管应使用(C级)。
没有证据支持使用加权NG管,放置或维护的位置(甲级)。
长期NG和NJ管通常应该改变每4 - 6周交换到另一个鼻孔(C级)。
胃造口术或空肠造口术喂养时应考虑患者可能需要ETF超过4 - 6周(C级),有证据表明,这些路线应该是14天(乙级)。
适合胃造口术位置应由有经验的胃肠病学家评估或营养支持小组的成员之一。专家建议在吞咽困难的预后可能需要(C级)。
没有风险的患者远端粘连或狭窄,胃造口术管与刚性内固定设备可以被切割掉接近皮肤,将他们推入胃,并允许他们通过自发(甲级)。
饲料管理
给予肠内流入胃而不是小肠允许使用高渗的提要,摄食率更高,和丸喂养(甲级)。
起动器方案使用最初的饲料量减少不必要的患者中有合理的营养摄入量在上周(甲级)。稀释提要感染和同渗重摩困难的风险。
喂养用量不足或过量均可能是有害的。营养师或其他专家应该咨询提要处方(C级)。
如果没有可用的建议是,30毫升/公斤/天的标准1千卡/毫升饲料往往是适当的,但是这可能是过度营养不良或新陈代谢不稳定的病人(C级)。
当病人出院社区继续ETF,必须注意确保所有社区护理人员充分了解和持续的处方饲料和相关设备就位(C级)。
肠内喂养的并发症
密切监测液、葡萄糖、钠、钾、镁、钙和磷酸盐的地位是至关重要的后的头几天,煽动的ETF (C级)。
威胁生命的问题由于重新喂料综合症尤其常见的营养不良,也有风险从喂养后不久,大手术或在主要败血症和/或multiorgan失败(C级)。
最小化愿望,病人应由30°或美联储支撑越来越应该保持支撑喂养后30分钟。连续纸不应给在高危患者(C级)。
任何药物管理通过ETF管应该是液态,应该放在单独的提要的冲洗管之前和之后(C级)。
放松和旋转胃造口术管可以通过粘膜的生长,并且可以减少防止堵塞peristomal感染(C级)。
怀疑患者胃肠蠕动,胃应该每四小时吸气。如果吸入超过200毫升,喂养政策应当检查(C级)。
连续泵喂养可以减少肠胃不适,可能最大化水平的营养支持当吸收能力减弱。然而,间歇注入应该尽快启动(甲级)。
同时使用其他药物,特别是抗生素,通常是明显的ETF相关腹泻的原因(甲级)。
纤维包含提要有时帮助ETF相关腹泻,将打破喂养的4 - 8小时(乙级)。
谨慎的措施是必要的,以避免细菌污染的饲料可引起败血症、肺炎、尿路感染,以及胃肠道疾病(甲级)。
避免胃酸抑制和允许进食休息让胃pH值下降将有助于防止细菌过度生长在ETF(甲级)。
4.0背景
4.1在英国营养不良
最近的研究在具有全国代表性的样本显示,营养不良是常见的英国成年人人群在社区和医院。1,5,6大约5%的明显“健康”英国成年人被证明有一个身体质量指数(BMI) < 20米/公斤2这增加了10%或更多的慢性病人和社区癌症患者,胃肠疾病、呼吸道疾病、神经或精神疾病。在养老院,16%的老年居民体重过轻。6
维生素缺乏的患病率人群中更令人不安。个人在65年住在家里,低叶酸水平被发现在14%,29%,维生素C含量低的数据制度化老年上升到35%和40%,分别。6此外,大多数医疗和外科问题伴随着营养状况的下降是由于摄入的变化,代谢和排泄的营养。患者入院时,人体中近40%营养不良严重(8%)和营养状况下降进一步住院期间。1
4.2中获益的证据
使用营养支持的长期以来被认为是不道德的营养不良和那些可能成为(例如,重症监护室和烧伤病人)。试验的支持因此倾向于招募病人组织没有明确的需要,和频繁的患者在“控制”组最终转向积极的干预就遇到的问题。试验也很难解释由于不同水平的营养支持,鉴于异构组,通过不同的路线和最老的试验使用营养支持水平如此之高,以至于他们引起的高血糖症(例如,退伍军人管理局的审判围手术期肠外营养7)。尽管如此,口头/肠内营养支持的荟萃分析试验,在超过2000名患者的所有类型,表明,集中优势比死亡计划年底跟踪显示减少病死率与对照组相比,治疗为0.66 (0.48 - -0.91;2 p < 0.01)。8一个广泛的半正式审查的文学营养不良和营养支持在医院还得出结论,有针对性的营养支持是有益的在医院减少并发症,停留时间,死亡率,和成本,9和国王基金报告,注意营养不良可能拯救NHS每年£2.66亿1992的价格10(相当于至少£4亿年储蓄在2003年成本)。
5.0显示肠内的支持
ETF只是可能受益患者营养耗尽或枯竭的危险。这些人需要被识别。在其最简单的营养筛查包括考虑病人的体重对身高和最近减肥的历史。然而,营养支持也应该被认为是在所有患者过度营养损失(例如,呕吐,腹泻,或管状器官)连同那些潜在的营养要求高(例如,手术压力、创伤、感染、代谢疾病、褥疮)。应该是医院政策营养筛查的结果记录在所有患有严重疾病或大手术或入学后不久。特定工具可以用于这个目的,最简单的就是营养不良BAPEN开发的通用的筛选工具(附录1)。11尽管生化测量有助于营养筛查,没有特定的(例如,一个低白蛋白通常反映急性期反应而不是营养不良)。
一旦发现风险,应提供营养帮助。口头鼓励和物质援助可能需要吃和特殊饮食和/或食品补充剂是有用的。然而,食欲不振或吞咽困难等问题限制了这些方法,和人工营养支持使用ETF或静脉营养是必要的。ETF是首选只要病人有足够的访问肠胃吸收能力,因为它既是生理和便宜。它也可能有助于保持肠道屏障功能12日,13尽管没有证据表明它可以减少在人类肠道细菌易位。14
柱外科ETF是越来越频繁地使用当口服摄入是有限的。早期支持通常是通过post幽门NJ管或外科空肠造口术之前,国际米兰,或术后。喂养通常可能虽然胃和结肠功能可能受损的手术后几天,小肠功能通常是正常的。15日,16缺席肠听起来不一定是一个禁忌,因为他们与胃和结肠活动。
担忧吻合的完整性与早期ETF可能是毫无根据的,尽管anastamoses包括胃、小肠、胆树,或胰腺可能比降低胃肠道anastamoses更加脆弱。空肠造口术喂养oesophagogastric手术后尤其有用。17系统回顾和荟萃分析的随机对照试验相比,任何类型的肠内喂养开始<选修胃肠手术后24小时内与零口管理认为早期喂养感染风险降低了大约30%和平均住院时间近一天。18呕吐的风险不过是美联储早期患者中增加了近30%。ETF胰腺炎患者似乎也是有益的,尽管它可能需要避免在情况复杂的造瘘术或假性囊肿形成。19
围手术期ETF可能优于肠外营养(PN)喂养。一个荟萃分析比较这些方法的支持得出的结论是,肠内营养(EN)感染的风险降低了三分之一。20.明显的优越性在通常归因于保持肠道的完整性,但正如上面提到的,证据表明PN喂养使绒毛萎缩或增加细菌易位是复杂的。EN / PN的明显优势的围手术期处理可能因此与问题早期过量食物PN武器的研究。21
尽管没有确凿的证据,但它似乎是合理的术后ETF在1 - 2天内开始严重营养不良的病人(BMI < 16和/或减肥> 15%)和不容忍口服摄入。中度营养不良患者(体重指数< 18.5和/或减肥> 10%)时应美联储可能手术后3 - 5天内口服摄入仍受限制,与正常或滋养接受支持的病人如果他们没有见过50%的估计在5 - 7天内要求。如果不容忍,ETF可能需要PN,尽管持续最小ETF(10毫升/小时)可能有助于刺激或维持肠道功能,减少胆汁郁积的机会。
常见的适应症ETF如表1所示。
6.0道德和法律方面的考虑
人工营养支持是充满了道德和法律的困难,和医院临床医生应该熟悉这些。以下几点是取自BAPEN委托进行的一份报告。22英国医学协会也提供指导。23
提供足够的和适当的液体和营养病人是一个基本的责任。虽然病人可以吞咽和表示愿望或意愿饮料或吃,液体和营养应除非有医疗禁忌症。患者治疗计划现有的或未来可能的液体或营养赤字应该包括决定流体和/或营养供应。
如果这个计划是保持足够的摄入量,伦理责任是采取适当的措施来实现这一目标。政府的营养和/或液体通过管必须考虑如果病人不能使用或口服吸收足够的维生素d。然而,法律被认为是医疗(尽管一些专家认为ETF是基本医疗)的一部分。
如果一种疾病被认为是在一个终端阶段和计划是提供富有同情心和姑息治疗,伦理性考量表明管供应的营养或流体只需要缓解症状。这并不意味着它一定应该用来延长生存。在这种情况下,好处是有疑问,“时间限制”试验计划喂养可能是有用的。同意,一个有能力的成年病人必须寻求这样的治疗和患者的主管拒绝绑定。
能力取决于足够的思维过程需要做决定。这在伦理上和法律上错了一个病人的护理员低估的能力以达到什么样的护理人认为病人的最佳利益。为一个不称职的成人,医生进行保健法律负责任何决定隐瞒,给予,或撤销医疗,包括流体和/或通过管营养供应。医生的职责是在病人的最佳利益行事。在做决定之前,开始、停止或持续肠内管喂养或流体规定,医生应该设法确定病人表达了以往任何看法的类型治疗他或她希望收到应该无能发生的现状。
所有决定管提供食物和/或液体应包括充分协商和家人和健康护理小组的所有成员从一开始。然而,目前在英国法律下,亲戚或指定代理代表负责的一个成年病人不能做出决定,因此不能覆盖医生的决定。特殊注意事项与儿童和应用程序适用于法院应撤出人工水分和营养的合法性从持续性植物状态的病人。
在特定情况下,它可以法律执行不情愿的营养治疗病人心理障碍。这包括厌食,认为严重营养不良本身可以使病人无能的理性决策有关。
7.0访问技术
胃肠道访问4 - 6周通常是通过使用NG或新泽西管,虽然位置经皮胃造口术或空肠造口术访问早应该考虑如果喂养很可能是长期的(见7.3节)。Oroenteral管偶尔也使用,由于内窥镜的出现位置,经肠道访问已成为受欢迎的长期使用。24
7.1鼻胃管(NG)
大多数肠内喂养的胃允许使用高渗提要,更高的摄食率,和丸喂养。细孔5 - 8法国规NG管现在除非有必要用于胃愿望,或高纤维饲料或药物管理局通过管。25大口径PVC管应避免刺激鼻子和食管和胃返流的风险和愿望。他们也需要频繁更换降低胃内容物接触。聚氨酯和有机硅管持续至少一个月。
插入
NG管可以放在病房由经验丰富的医学或护理人员(见附表1)。26
NG管的位置应该确认每次用于喂养或药品监督管理局。这并不需要一个x雷,只要外部管的长度保持不变和管吸入pH < 5。27如果愿望是困难的,或改变病人的位置,如果安全,给酒增加胃内容物的体积。推进管略也可能有所帮助。pH值测试是不值钱的,如果病人在酸抑制,如果有任何疑问,或任何其他理由,一个x射线是必要的。检查管子的位置,通过注入空气和泡沫用听诊器听是不可靠的。
箱1放置鼻胃管。
向病人解释程序。
标志着管的距离等于从剑胸骨鼻子通过耳垂(50 - 60厘米)。
用凝胶/水润滑管外部和内部的水如果导。检查导自由地移动。
检查鼻腔开放“嗅嗅”与每个鼻孔闭塞。清晰的鼻孔可以喷洒利多卡因不适降到最低。
病人坐起来头水平。轻轻滑动管倒在地面上清晰的鼻孔在可见咽的后面(10 - 15厘米)。
如果病人合作,请他们吃了一大口的水,然后推进管5 - 10厘米,因为他们吞下。
重复水吞下/推进直到预设马克在地铁到达鼻孔。
撤回管在任何阶段如果病人痛苦,咳嗽,或发绀的。
如果有困难通过管,让病人头部向前倾斜或把它放在一边。
一旦到位,删除任何导谨慎和安全。
检查管使用前的位置(通常这并不需要一个x雷(见文本))。
文档管插入病人的笔记。
7.2 Nasojejunal (NJ)管
Jejeunal喂养可能与胃返流表示如果有问题或延迟胃排空。它也应该用于无意识病人需要照顾平的。所有NJ管细孔(6 - 10法国计)。一些较短的第二腔胃愿望。
插入
幽门后位置是很困难的,使用各种技术。28日,29日管是通过以同样的方式作为NG管但一旦进入胃(60厘米)病人转到他们的右侧管前先进10厘米。这可能导致成功的通过幽门。24如果失败,尝试重复胃膨胀后的策略500 - 1000毫升的空气。创建一个30°弯头,从管的最后3厘米,中顺时针旋转插入也可能有所帮助。一些NJ管(Bengmark)开发一个螺旋线圈一旦导被移除。30.这些通常会通过自发进入小肠如果病人有足够的胃蠕动和一些单位将其术后胃肠手术前使用。管与加权提示不帮助实现幽门后访问但静脉prokinetics如胃复安或红霉素可能是有益的。31日,32
直接内镜放置NJ管困难的管通常是流离失所在内窥镜的撤军,即使被留在原地置入导丝。另一种方法是使用一个长导,这是通过内窥镜进入空肠,然后离开时,内窥镜。然后从嘴切换到线鼻子(使用短管通过鼻子和嘴),在润滑好的nasoenteric管传递。24然而,这有时是没有荧光镜的筛查和困难,如果要使用透视,内窥镜援助通常是不必要的。一个新泽西管的位置一般应确认x雷放置8 - 12小时后听诊和pH值愿望技术可以不确定。27
7.3经皮胃造口术管
如果喂养可能需要4 - 6周以上的时间,可以直接插入胃胃造口术管穿过腹壁,使用相对简单的内镜或辐射过程。33胃造口术管允许喂养没有不便,不适,和尴尬的NG访问,和病人接受更多的饲料。这主要是因为NG管“脱落”很容易(见10.1节)。虽然胃造口术放置立即发病率低,但死亡率总体在几周内的经皮内镜胃造口术(PEG)的位置非常高(见10.1节)和许多挂钩放置不当。34死亡通常是由于基础条件和病人选择的性质(例如,一个严重的中风)。
高危患者胃造口术的选择应该是营养不良和不太可能在短期内恢复能力养活口头。当局考虑位置如果大部分问题可能持续超过4 - 6周,但一个试验建议放置在14天急性dysphagic中风35(这个建议目前正在评估的多中心临床试验中)。病人的胃肠功能必须充分吸收和容忍拟议的喂养。所涉及的伦理问题挂钩位置并无不同的煽动那些参与人工营养支持以其他形式(参见6.0节),但过程的入侵和有潜在危险的性质使其义务通过仔细想这些。
胃造口术喂养的概念必须接受患者及其家属或陪护。适合胃造口术位置应由有经验的胃肠病学家证实或适当训练营养支持小组的成员之一。36岁,37任何的预后应该由专家评估吞咽困难。
常见的胃造口术适应症位置如表2所示。化妆品的考虑是非常重要的,患者低调“按钮”挂钩可以使用包含一个内置的antireflux阀喂养扩展管断开时,防止泄漏。38
插入
大多数胃造口术放置使用内窥镜使用镇静和局部麻醉。24放射或超声引导位置可以使用如果内镜是禁忌和胃造口术也可以插入手术。39相对ccontraindications胃造口术包括gastro-oesophageal回流,以前胃手术,腹水,广泛的胃溃疡,胃肿瘤/渗透性的疾病,胃出口梗阻,小肠蠕动问题,吸收不良,腹膜透析,肝肿大,胃静脉曲张,凝血障碍,妊娠后期。克罗恩病被认为是禁忌由于担心疾病发生在胃造口术。然而,许多研究已经表明,它应该在必要时使用。40肥胖会使胃造口术技术困难。目前BSG建议给予抗生素(例如,单一剂量的2.2 g co-amoxiclav) 30分钟前胃造口术插入减少peristomal伤口感染的发生率。41
删除
经皮胃造口术不应移除至少14天之后插入,确保建立了纤维束,将防止腹腔内泄漏。24胃造口术管一个气球通常与温柔的牵引出来后,气球放气而举行的一个变形装置可能需要有力的拉动。管与刚性固定设备通常使用内窥镜,尽管最近的证据表明,如果他们切断接近皮肤和推到胃会自发地通过肠道。42这个方法不应使用远端狭窄的如果有任何怀疑,总体来看,2%不会通过。
7.4经皮胃空肠吻合术和空肠造口术管
这些管子可能是有用的,如果患者有食管反流的风险,尽管这种风险不是消除。43他们也用于术后早期喂养(见5.0节)。在非手术病人空肠的访问通常是建立transgastrically使用放射技术。经皮内窥镜transgastric空肠造口术(PEGJs)也可以放置通过空肠造口术通过幽门管通过胃造口术和携带它。类似地,现有的胃造口术可以被转化为空肠造口术使用空肠的扩展。24
直接、经皮内窥镜引导空肠穿刺正在更频繁地执行,可以用于病人有胃切除术。技术上很难插入技术和具体的培训是必需的。可能发生泄漏的问题。外科空肠造口术通常放置在其他手术的时间,尽管laparascopic位置也被描述。44岁的45
8.0饲料管理
8.1的喂养方式
肠内管提要可以由丸,或间歇或连续灌注。46丸喂养需要政府的200 - 400毫升的饲料喂食管定期15-60分钟。这项技术可能会导致腹胀和腹泻和丸交付到空肠会导致一种“倾销”综合症,因此应避免(见10.4节)。丸喂养可以执行使用50毫升注射器,要么有或没有柱塞。如果后者是移除,注射器可以允许重力喂养的挂了电话。连续输注与腹泻或防止“倾销”可以帮助一些病人也导致胃内的pH值高于丸喂养能促进细菌生长(见10.4节)。是非常常用的病人,但应该为间歇输液尽快改变。连续纸不应给在患者吸入的危险。间歇注入提供了温和的饲料通过重力或泵提供。进食休息6个小时以上的,根据病人的需要(例如,隔夜喂养)。幽门喂养需要持续的政府由于亏损胃的水库。
8.2选择提要
提要通过ETF得到的选择受到病人的营养需求,任何异常的胃肠道吸收,能动性,或腹泻损失,和其他系统的存在异常,如肾或肝功能衰竭。46大多数商业饲料含有1.0千卡/毫升,更高的能源版本包含1.5千卡/毫升。他们通常可在纤维和纤维丰富形式自由。他们是营养全面,但应该寻求饮食专家的意见。在当地生产饲料不推荐使用使液化由于高感染风险和潜在的营养质量差的微量营养物质供应。一般使用以下提要。
聚合feed这些蛋白质含有氮。碳水化合物源部分水解淀粉和脂肪含有长链甘油三酯(lct)。其内容的纤维非常变量,尽管大多数当局建议应该包括纤维46证据表明,高水平的真正好处不强(见9.4节)。
简化提要这些提要包含短肽或氮,在基本饮食的情况下,自由氨基酸。碳水化合物提供能量的大部分内容变量在数量和比例作为临床上提供和中链甘油三酯(mct)。“简化饮食”的目的是改善营养吸收的存在显著的吸收不良。的重要性可能是更大的在maldigestive(例如,胰腺疾病)而不是malabsorptive州,和短肠和结肠癌患者高同渗重摩会导致过度运动的水进入肠道,因此高口的损失。47
疾病特定和药学营养饲料详细的使用指南的具体配方器官衰竭患者超出了职责这些指导方针,也是描述提要包含大量的营养成分与潜在药理活性。呼吸衰竭患者通常是给定提要与低碳水化合物,脂肪比例以减少二氧化碳生产,但应该认识到,这种类型的饲料需要更高的氧的可用性,以及避免吃得过多可能是更重要的是在限制呼吸的要求。肾患者往往会要求修改蛋白质、电解质和卷提要,而肝患者可能需要低钠低卷提要。没有充分的证据表明肝性脑病患者应低蛋白摄入和证据,造福提要富含支链氨基酸是虚弱的。补充钠肠内或sip订阅没有商业化,但可以非常有用的管理患者的高输出气孔倾向于成为盐耗尽。添加氯化钠浓度达到> 100更易与l与由于保健需要,以避免潜在的细菌污染。结果不稳定的饲料组件可能是一个问题,检查应由制造商。
8.3能量和氮的需求
个体病人的营养需要随当前和过去的营养状态,与自然和复杂性的条件。喂养用量不足或过量均可以是有害的(见10.5节),营养师或其他专业知识应该咨询关于饲料处方。如果没有可用的,专家建议30千卡/公斤/天(30毫升/公斤/天的标准提要)可能是足够了46但非常营养不良患者应该开始利率< 10千卡/公斤/天,防止重新喂料综合症。一些专家总是开始喂谨慎重症患者(见10.5节)。
在健康个体中,蛋白质的摄入量远低于0.15 g N /公斤/天(1 g N = 6.25 g蛋白)是足够维持氮平衡但这急剧变化在急性疾病和异化的病人有很高的氮损失。过去,这导致了使用非常高蛋白质饲料在病人生病或营养不良,但最近的思考表明,这是不明智的。48岁的49大多数政府因此建议早期喂养最大水平的0.2 - -0.3 g / N /公斤/天46和一些建议在早期喂养更低水平。当计算能源提供人工营养支持通过ETF或PN,没有逻辑的理由考虑能源作为蛋白质提供能量作为非蛋白卡路里分开。
8.4微量元素
微量元素是必需的预防或改正承认缺乏国家和维护正常代谢和抗氧化状态。标准肠内喂养补充维生素和微量元素水平,确保所有微量元素可能会遇见如果病人在ETF是在一个级别会议整个能源需求。然而很多病人得不到完整的ETF和可能存在的微量营养素赤字,可怜的吸收,增加需求。因此它似乎是合理的给予额外的平衡的微量营养素补充剂在早期的ETF当全喂养可能不会被容忍,可能需要额外的微量营养素补充任何赤字或满足需求的增加疾病。
8.5液体和电解质
液体需求通常可以满足给30至35毫升/公斤体重虽然必须允许过度流失的损失,管状器官,等。大多数提要包含适当的电解质,以满足日常需求的钠、钾、钙、镁、和磷酸盐,尽管具体要求可能相差很大。营养不良或新陈代谢强调个人通常是盐和水超载和多余的钠摄入量是一个频繁的问题患者的肾脏问题,肝脏错乱,和心脏衰竭。高盐的摄入量可能需要当肠道损失过多。
需求往往是高钾营养不良或生病的病人和正常血浆水平不排除全身衰竭。大约需要6更易与钾/ g N蛋白质合成和需要更高的患者术后,或葡萄糖/胰岛素注入或利尿剂。喂养经过一段时间的饥饿也会导致高钾需求(见10.5节)。如果持续的低钾血症,并发hypomagnesaemia应该寻求肾脏和胃肠损失患者高钾镁消耗。钙含量,调整的白蛋白,可能需要特定的校正和镁的损失可以在患者巨大的管状器官或高气孔。磷酸的日常要求约为0.3更易/公斤/天但要求重新喂料在饥饿时可能更大。
8.6监控肠内喂养
病人接受ETF应该严密监控,特别是早期煽动。监控可以量化的损失使每日更换需求,估计维持代谢平衡,检测毒性/缺陷状态,早期发现并发症。记录的数量和类型以及饲料管理,早期监测需要检查每隔4 - 6小时血糖和血浆钠、磷酸钾、镁、和日常检查。尤其是在病人长期很少或根本没有营养摄入(见10.5节)。肝功能试验和全血计数必须每周重复直到病人是稳定的。血压、脉搏、温度记录也需要定期和小心液体平衡记录是至关重要的。应该每周测量体重,除非表示更频繁的权衡,以监视流体状态。如果可能的话,微量元素和维生素含量应该在开始测量ETF和病人长期喂养应该定期检查的维生素和微量元素的地位。
8.7停止肠内管喂养
ETF应该停止一次病人已康复吞咽、胃肠道或一般函数,允许适当的口服摄入水平。饮食回顾之前的过渡时期,口服喂养建议和dysphagic患者需要密切观察,理想情况下,语言和语言治疗师的专业兴趣,吞咽困难。视频可能需要荧光镜的评估。
9.0在肠内管喂养出院
现在越来越多的病人出院回家或社区保健持续肠内营养。概述了这些病人的管理超出这些指导方针的职权范围,但BAPEN生产指导。50放电之前,它是医院护理团队的责任,以确保有足够的联络与社区护理人员以确保处方饲料和饲养设备是可用的。病人,护理人员、区护士、社区营养师和GPs泵都应该充分了解和足够的培训使用、感染控制、喂养气孔保健等,必须在排放之前提供了。医院应该遵循书面协议,以确保顺利。病人或看护应该专家联系人的列表。
10.0肠内喂养管的并发症
虽然ETF是有效和安全的在大多数患者中,喂养带来许多重大风险列于表3。
10.1管插入相关的并发症
尽管鼻插管可能会引起不适,创伤并发症并不常见,如果使用细孔NG或新泽西管。25日,51然而,穿孔咽和食管袋可以出现颅内插入鼻饲管已被报道。52岁的53NG管插入应该避免急性血管曲张后三天54虽然食管、胃、小肠穿孔是不寻常的,它可能发生如果插入导丝通过侧孔,意外退出。穿孔也被报道在使用聚乙烯或聚丙烯管没有导。意外支气管插入是相对常见的患者意识水平降低或受损的呕吐/吞咽反射。气管内管在通风病人不一定防止支气管插入,ETF进入肺或胸膜空间可以是致命的。55
大约有25%的鼻胃管脱落或被病人退出插入和管后不久,尤其是那些细孔,可以取代咳嗽或呕吐。但是没有证据支持使用加权NG管的位置或维护的位置。31日
插入的问题经皮胃造口术、空肠造口术管包括腹壁或腹腔出血和肠穿孔。自由的空气是可见的x射线在38%的病人,但只有不到5%的重要手术干预是必要的。56岁的57早期手术相关的死亡率高达2%的报道,但这主要归结于内镜在弱势群体的风险。后死亡率非常高(见10.2节)。
10.2后插入管的并发症
鼻咽癌患者不适经常发生在nasoenteral管和许多遭受嘴巴痛,口渴,吞咽困难,声音嘶哑。55漱口水,吸冰块,或者使用人工唾液可以帮助。当地的压力影响管可能会导致鼻侵蚀,脓肿形成,鼻窦炎、中耳炎。避免更大的管的管帮助和交换到另一个鼻孔当细孔管需要更换(每4 - 6周)防止这些问题。短期内食管损伤可以从当地的磨损和包括食管炎和溃疡gastro-oesophageal回流虽然,再一次,这些问题是罕见的细管。长期损害包括重要的狭窄。大硬管可导致气管造瘘术,尤其是当一个气管导管。更大的管也不安全的静脉曲张即使他们最近没有流血。54
后插入管相关并发症胃造口术和空肠造口术不同于那些NG和NJ管。55 -61年他们在插入站点,包括感染peristomal泄漏,意外管移除,管断裂,gastro-colic瘘、腹膜炎、败血症、和坏死性筋膜炎。PEGJ管也可以落回肚子或成为断开与整个管通过盯住美元,进入肠道。更关心的是大约20%的死亡率非常高37甚至40%36在病人的插入一个月内挂钩。这些建议挂钩通常放置不当34岁,36它已被证明,回顾病人的胃造口术是一个有经验的胃肠病学家30天死亡率更低。62年
手术放置喂养管很常见的并发症,包括移动、腹腔内泄漏和小肠梗阻。外科空肠造口术应在3 - 5周,即使喂养已经停止,这束可以成为建立和钱包字符串缝合控股管溶解。55
很容易喂养管阻塞,尤其是如果他们对新鲜的自来水,不刷新冷却煮,或无菌水之前和之后的每一个提要或药物。任何药物管理通过一个理想的管应该是丹药或停业而不是糖浆后,仅就建立兼容性。Hyperosmolar药物,压碎药片,钾,铁补充剂,硫糖铝尤其可能导致问题。管可以经常用温水冲洗或被疏通,如果失败,用胰酶的碱性溶液。63年碳酸饮料、菠萝汁和碳酸氢钠溶液可能导致管退化。
不像NG和NJ管、胃造口术管由胃粘膜增生有时阻挡。管堵塞或腹腔内泄漏可以使用水溶性对比,评估和通过软导可能是有益的。阻塞可能需要替换或手术切除,尽管放松和旋转胃造口术管每周有助于防止任何问题。当分裂或破坏,发生在胃造口术或空肠造口术管,通常可以减少管然后取代鲁尔接口/漏斗降低。
10.3回流和吸入的问题
与ETF Gastro-oesophageal回流发生频繁。更常见的NG当病人在仰卧位64年并反映重力回流和gastro-oesophageal括约肌功能受损引起的咽部刺激和贲门管的存在。很常见的意识或受损患者呕吐反射差,发生在30%的气管造口术65年和12.5%的神经病人。66年愿望可能发生没有明显的呕吐和咳嗽,默默地和肺炎可以开发。
愿望的风险降到最低,病人应该是美联储通过30°或更多的支撑,并且应该保持支撑喂养后30分钟。55酸抑制或硫糖铝有助于食管炎的症状,但是他们不预防吸入性肺炎。有一个愿望,如果胃残留的风险增加积累,因此如果吸入四小时> 200毫升,喂养方案应该被审查。尽管连续泵喂养降低胃池,常用在一夜之间,因此可能风险高于丸或间歇性喂养。67年等渗提要引起胃排空延迟小于高渗透提要68年和promotility药物胃复安或红霉素等可能是有益的。
幽门喂养造成更少的愿望,但不消除这一问题。盯住喂养可以减少但不能消除风险的愿望,尽管PEGJ喂养并进一步降低风险。55
10.4肠胃问题
ETF通常会导致胃肠道症状。恶心发生在10 - 20%的患者69年,70年从胃排空延迟和腹部肿胀和抽筋也常见。55ETF相关腹泻发生在多达30%的美联储伤患者医疗和外科病房,超过60%的患者在重症监护病房。70 -74年它可以创建从营养严重问题,液体和电解质损失,从感染压疮和普通病人的痛苦。55可能需要肠外营养如果消除肠胃难过和/或管理的所有其他原因简单的症状治疗未能解决问题。也会发生便秘,有或没有溢出,ETF。
肠胃不适和ETF腹泻的原因有多个,列于表4。
饲料交付网站和利率
肠胃不适通常与过度饲料管理利率,胃排空延迟,或者减少小肠蠕动。连续注入而不是丸提要管理可能会因此有所帮助。摄食率应该减少如果胃残余量> 200毫升,虽然愿望通过细管是不可靠的。Prokinetic代理可能是有用的但如果居高不下吸入物防止有效的喂养,空肠的访问应该考虑。
丸喂养通常被认为会导致腹泻75年比连续送胃内的,但这可能是事实。55岁,76年肠内喂养腹泻在健康志愿者口服引起低于相同的数量由NG管77年建议头和胃结肠反射在ETF腹泻的病因学中很重要。如果这是真的,丸胃内的喂养问题应该引起少于注入提要丸会刺激更正常的远端结肠运动抑制和促进吸水升结肠。55没有证据表明起动方案与稀释或低渗的饮食是有帮助的,这些方法可以不必要的延迟提供足够的营养。78年
提要类型
大多数肠内管提要中可用标准和纤维丰富形式。标准的饲料含有很少或根本没有纤维,因此导致了短链脂肪酸(SCFA)生产在结肠,由于有限的衬底的可用性和减少诱导细菌polysaccharidase。SCFAs促进结肠的盐和水的重吸收并限制致病菌由于结肠低pH值的增长。55岁,79年纤维丰富提要旨在增加整个结肠细菌种群,因此凳子质量和水的吸收能力。80年然而,尽管他们似乎做运输正常化时期,几乎没有证据表明这通常有助于ETF腹泻,也许因为腹泻与提要本身无关。55岁,81年,82年缺乏明确的好处也可能涉及到一些问题当制造纤维丰富提要,它需要含有小颗粒的非淀粉多糖或其它不溶性碳水化合物成分以极限粘度。小颗粒容易发酵,因此小纤维到达远端结肠,它可以帮助吸收粪便水。
进料温度
一些研究表明,饲料温度影响ETF腹泻,但没有证据表明制冷或显著变暖改变胃肠道并发症。83年
药物相关的ETF腹泻
每当发生腹泻ETF,所有泻药必须停止,包括抗酸剂等药物含有镁制剂和药物含有活性填料,如山梨糖醇。55腹泻也承认许多药物类的副作用,包括H2质子泵抑制剂阻断剂,抗生素,那儿降压药和非甾体抗炎药。
抗生素可引起腹泻的病人进食正常但ETF的患者中发病率要高得多。55岁,84年确切的原因还不清楚,但似乎他们改变肠道菌群允许病原物种的生长。艰难梭状芽胞杆菌毒素在20 - 50%的患者抗生素相关腹泻。85年抗生素也减少结肠细菌SCFAs不溶性碳水化合物和纤维的生产。
感染的原因
肠内喂养是一个理想的培养基,一旦污染,细菌迅速繁殖。粪便样本时必须检查ETF患者出现腹泻。细菌饲料污染也会导致败血症、肺炎、甚至尿路感染以及胃肠道相关问题。86 -89年打开瓶子或罐子饲料感染期间处理和交付90年,91年所以它是至关重要的,没有交付系统的一部分或饲料接触手,衣服、皮肤或其他non-disinfected表面。提供提要不应在使用前,如果使用连续喂养,细菌也可以传播给组胃或肠内的来源,尤其是在连续输注引起胃pH值和促进细菌过度生长。政府集和营养容器应该丢弃每24小时。92年,93年同时避免酸抑制和允许进食休息让胃的pH值下降可能是有益的。禁食8小时/ 24小时,肺炎的发病率在强化治疗单位从54%下降到12%。94年幽门后喂养尤其容易发生感染性并发症的食物绕过胃酸屏障的保护作用。全肠内喂养和相关设备处理指南超出了本文的范围。
乳糖酶缺乏
原发性乳糖酶缺乏是常见的在世界的许多地方和一个次要缺陷可能发生当肠道损伤的炎症或感染,降低小肠吸收区域,或快速小肠过境。95年碳水化合物吸收不良可能会导致肠胃问题尽管大多数商业肠内喂养乳糖免费。如果一个病人腹泻也采取口服食物以及肠内喂养,限制牛奶和奶制品是很重要的。
脂肪吸收不良
ETF患者脂肪吸收不良可能会导致腹泻,尤其是那些与胰腺缺乏,胆道梗阻,或广泛的回肠切除。末端回肠问题通过胆汁盐吸收不良也可能引起腹泻。空肠造口术或回肠造口术患者不需要减少脂肪摄入量,但如果小肠结肠仍在连续性短,脂肪痢可以开发。使用一个低脂肪含量的饲料可以帮助但可能限制能量提供给病人。提要包含特定轴可能是更好的吸收尽管病人经常容忍他们差。
Hypoalbuminaemia
有相当大的争论hypoalbuminaemia可以通过肠道水肿引起ETF腹泻。57而不是直接因果关系但是似乎更有可能低白蛋白和肠道功能障碍反映普遍膜泄漏,往往由于系统性炎症反应。当然,由于肾病综合症患者非常低血浆白蛋白或肝硬化不一定有稀便,和白蛋白补充剂不能正确ETF腹泻。
ETF的治疗腹泻
如果腹泻后仍然是一个问题关注上述原因,洛派丁胺在高剂量可能被使用。如果失败,磷酸可待因可能控制症状,有传闻报道住酸奶或其他益生菌有帮助。如果呕吐、腹胀或腹泻(与抗生素治疗)是有问题的,饲料利率可以减少为一个试用期。
10.5代谢并发症的ETF
人工喂养的病人可能会导致各种代谢问题,包括不足或者过量的液体、电解质、维生素和微量元素。55岁,96年,97年在经常发生水合作用,特别是如果ETF病人也收到补充静脉营养或液体。
Hyponatraemia当肠内营养是一个常见的问题是给病人。98年通常伴有水肿的发展,通常是由于过度使用静脉输液的组合,如葡萄糖5%,结合不利影响从营养不良和严重疾病正常膜泵。患者最终身体多余的水结合全身钠非常高。作为一个结果,而不是管理进一步钠在提要或静脉输液,治疗通常需要流体限制。大量的鼓励细胞膜钠钾交换可能是有益的。Hypernatraemia也可以发生,通常是由于多余的水分损失或瞬态神经外科患者的尿崩症。97年
10%至30%的美联储病人hyperglycaemic管96年,可能需要口服抗糖尿病的药物或胰岛素,之前和期间喂食。低血糖反弹也可能出现在管喂病人如果突然停止了进食,特别是如果他们在抗糖尿病的治疗。
当提要最近在病人开始挨饿,有诱导重新喂料综合症的危险。99年,One hundred.这种情况了解甚少,但发生时,在某种程度上,因为身体适应营养不足表达下调膜泵以节约能源。这反过来导致泄漏的细胞内钾、镁、钙、磷酸盐,随后整个身体消耗。同时,钠和水泄漏进入细胞。
人工营养支持的突然发作似乎逆转上述流程和电解质进入细胞的胰岛素驱动的运动,会导致循环水平急剧下滑,钾、镁、钙和磷酸盐。可能还有一个附带的急性循环和细胞外液由于外生政府,内生钠和水的运动细胞,和营养不良的肾脏来排泄能力下降和盐和水负荷。此外,特定的微量营养素缺乏可以复合的问题(例如,硫胺素缺乏症和心脏功能)。由于所有这些过程中,有一个相当危险的心脏和呼吸衰竭、嗜睡,困惑、昏迷,甚至死亡。
重新喂料问题通常可以避免由喂食前几天在非常低的水平而慷慨地补充和密切监视钾、镁、钙和磷酸盐。提要的鼓动下水平的大约20千卡/公斤/天通常是建议但一些当局认为,即使这可能是太高了。异常的情况特别危险的病人血浆电解质喂养甚至开始之前。在这种情况下,许多当局建议纠正电解质异常使用静脉注射或口服电解质补充喂养开始前应进行。然而这种方法可能会提供一种虚假的安全感,改善等离子体水平可能发生整体电解质状况无显著变化。一个严重营养不良的个人不得有细胞内电解质赤字总额数以百计的更易,但无法给出正确的细胞内的地位,除非同时喂养鼓励跨膜转移。因此似乎更逻辑提供初始慷慨的钾、镁、钙和磷酸盐补充喂养大约10千卡/公斤/天很高危人群。硫胺素和其他维生素B也必须静脉注射任何饲料开始之前开始,持续至少前三天的喂养。
它也暗示开始后不久,高水平的喂养大手术或在脓毒症和/或multiorgan失败也会导致代谢问题类似于重新喂料,以及这类患者胰岛素抵抗的问题。肝脏功能障碍也可以引发或加剧,喂养高流入肝脏的营养会导致过度存储的脂肪和糖原。这是特别的问题如果连续使用ETF。One hundred.
11.0结论
营养不良在成人患者中很常见在英国医院和ETF是一种有效和普遍安全提供很多营养支持的方法。访问选项需要仔细考虑每个病人以及饲养水平,利率管理和饲料使用的类型。如果是注意并发症通常可以避免。喂养不应该承担,除非它是在病人的最佳利益和所有相关的伦理问题。喂食的时间定义试验是否获得的好处是可以适当的在棘手的伦理的情况下。
12.0附录
图A1显示营养不良的通用的筛选工具(必须)。
营养不良的通用的筛选工具(必须)。*如果身高、体重、减肥不能建立,使用记录或召回值(如果考虑可靠)。当无法获得或召回高度测量,用膝盖高度作为替代措施。如果不可以计算,获得营养不良风险的总体印象(低、中、高)使用以下:(i)临床印象(很薄,薄,平均,超重);(花絮)衣服和/或珠宝已经变得宽松,(iib)减少食物摄入量的历史,食欲不振,或吞咽困难3 - 6个月;和(iiic)疾病(根本原因)和心理/身体残疾可能导致体重减轻。涉及到治疗的潜在条件,并在必要时帮助与食物选择和饮食(也适用于其他类别)。
13.0参考资料
相关的文章
- 修正