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背景:炎症性肠病(IBD)是与骨质密度降低,但相关程度这导致骨折的风险增加和皮质类固醇治疗的贡献是不清楚。我们进行了一个大型队列研究来解决这些问题。
方法:我们选择科目惯例研究数据库中(大)与炎症性肠病的诊断和5为每个病人匹配控制。我们也派生的日期记录髋部骨折和关于吸烟的信息,使用糖皮质激素和其他一些药物。我们计算了骨折的绝对风险和相对风险作为可用的混杂因素的风险比纠正Cox回归。
结果:550年七十二髋部骨折被记录在16日IBD病例和223年82年917年控制。Cox模型给出了一个未经调整的相对髋部骨折的风险为1.62(95%可信区间(CI) 1.24 - -2.11)炎症性肠病,为1.49(1.04 - -2.15)溃疡性结肠炎(UC)和2.08(1.36 - -3.18)克罗恩病(CD)。多元建模表明,当前和累积使用糖皮质激素和使用阿片类止痛药驳倒这种关系。在调整了混杂,相对风险是1.41为加州大学(0.94 - -2.11)和1.68 (1.01 - -2.78)CD。
结论:髋部骨折的风险增加约60%在IBD患者。皮质类固醇的使用是一个贡献者,在以前的长期认可和急性可逆的方式。大部分的髋部骨折风险然而在IBD患者不能归因于使用类固醇。
- 糖皮质激素
- 骨折
- 炎症性肠病
- 大,一般实践研究数据库
- 加州大学,溃疡性结肠炎
- CD,克罗恩病
- 炎症性肠病、炎症性肠病
- 激素替代治疗,激素替代疗法
- 体重指数、体重指数
来自Altmetric.com的统计
尽管许多研究已经表明,炎症性肠病(IBD)患者骨质疏松症的风险增加,1 -5有相对较少的数据增加骨折的风险的程度在这些患者相对于一般人群。少数病例分析显示高水平的骨质疏松性骨折67但数据可用的控制研究是不一致的,一项研究显示骨折风险的增加对溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD),8两个风险的增加CD但不是在加州大学,910和一个没有风险的增加。11糖皮质激素是骨质疏松症的危险因素,12广泛用于炎症性肠病,他们或许可以解释相关的骨质疏松症。然而,皮质类固醇的贡献的大小还不清楚。113 -16
骨折的临床对照研究到目前为止,只有一个解决使用皮质类固醇的作用,9在这个研究糖皮质激素的使用是骨折的危险因素在CD而不是在加州大学。然而,重要的是本研究的局限性包括使用回顾性数据来源于问卷调查和考试只有累积时间的使用类固醇,这可能低估了这些药物的作用,如果最近建议,它们的作用是可逆的。17
为了解决这些问题我们进行了队列研究当前和累积使用皮质类固醇和髋部骨折的风险IBD患者使用前瞻性地收集数据。
方法
惯例研究数据库(大)是世界上最大的纵向初级保健数据库,包含大约5000万病人年的数据。数据反映了观察、诊断由规定的疗法,全科医生,以及医院,传达给他们的信息收集在日常临床实践贡献电脑化的英国自1987年以来,通用做法。为了保证数据质量,贡献实践接收的数据质量培训和审计,以确保至少95%的处方和发病率事件都包括在内。18炎症性肠病的诊断的有效性在这个数据集已经专门评估19和92%的诊断记录是准确的(CD的诊断(94%准确)和加州大学(93%准确)指出更可靠的比那些不确定的炎症性肠病(精确的)80%)。IBD队列定义的数据库的“从一开始,直到2001年12月,由所有病人在大珠三角与至少一个前瞻性记录事件编码作为炎症性肠病有关。一般人群(控制)队列由五(如果可用)的年龄,性别,和实践匹配控制自己没有IBD的记录,和还活着,造成数据情况下的第一个潜在的日期IBD的记录。
炎症性肠病类型分类是基于Oxmis和阅读代码。对象被划分不确定的IBD如果他们代码对加州大学和CD,为加州大学如果代码为非特异性炎症性肠病和加州大学,和有CD如果代码CD和非特异性炎症性肠病被发现。主题与炎症性肠病的诊断首先编码至少一年的前瞻性数据收集后大开始被认为是事故案例。为每个主题我们使用Oxmis和读代码来评估他们是否经历过髋部骨折,当这发生。对每个人来说,只有第一个记录髋部骨折被认为是。然后提取数据吸烟习惯,身体质量指数(BMI),进入研究,年龄性别、使用系统性皮质类固醇和其他一些药物,和频率的下降。吸烟状态分类是基于数据集内的编码是未知的,从不吸烟,烟民,或当前吸烟者。受试者出现在不止一个的这些类别在不同的时间被编码在类别显示最大的吸烟体验。身高和体重被编码为中值为每个主题记录水平,并计算体重指数仅为成年人。
所有系统性皮质类固醇处方(不包括局部和吸入使用)中提取,并根据他们的日期,一个主题内的时间主题的研究分为,在被认为是当前用户(90天内的皮质类固醇处方),当他们没有。造型(这可以被认为是一个可逆的组成部分使用皮质类固醇的风险。)对于每一个时间段,增量总使用皮质类固醇(如处方数量的时间点)计算。造型(这可以认为是一种不可逆转的风险由于皮质类固醇使用。)其他药物的使用是编码为处方从未发生,不到一年一次,或一年中不止一次:在类似的方式编码,基于诊断编码/症状的频率下降。
统计分析
单变量分析的髋部骨折使用匹配的队列的设计是由原油生产骨折率。使用Cox回归模型,进行了多元分析和假设的有效性比例风险评估使用日志日志情节和占据自己的诊断测试。随着年龄和性别是已知的与炎症性肠病的风险和髋部骨折的风险,他们包括在我们的模型在一个先验的基础上。其他潜在的混杂因素加入到这个基本模型保留只有导致炎症性肠病的风险率10%或更大的变化。对血压和吸烟,混杂变量是包含在分析作为分类变量代表缺失数据的一个类别。虽然低BMI是与骨折风险和炎症性肠病有关,不视为“,因为它可能是炎症性肠病和骨折风险之间的因果路径,因此这样做是不恰当的。多元分析重复分层。测试识别风险因素之间的相互作用。此外,限制分析进行了检查风险在那些事件是炎症性肠病的病例。
所有进行了分析使用占据version 7(占据公司,大学城,德克萨斯州,美国)。
结果
总的来说,我们的研究包括16 550 IBD患者和82 917适当匹配控制。在炎症性肠病组,5960名患者CD,加州大学,8301年和2289年不定IBD。其中,2336 CD盒,3518例UC病例,1351不定例事件。的平均年龄进入炎症性肠病的研究是46年病例和控制,每个组和46%的男性。IBD的群体更有可能有一个体重指数< 25 (36%v29%)。关于吸烟,IBD类型之间的关系多种多样,与吸烟更普遍CD盒与控制队列(28%的吸烟者v21%的匹配控制)和加州大学例(12%之间不太常见v20%);不确定的情况下,中间水平的吸烟(22%v与21%)。这些结果列于表1。
表2显示了使用糖皮质激素,阿片类止痛药、激素替代疗法(HRT),磷酸盐,和钙和维生素D补充剂在IBD患者和控制,整体的疾病类型。皮质类固醇和阿片类药物的使用是越来越普遍在所有团体的IBD患者与控制。一些受试者接受荷尔蒙替代疗法,磷酸盐,或钙和维生素D补充剂,那些经历髋部骨折仍然如此。其中,只有27(9%)的295年收到的一个或多个这些药物。
IBD群体贡献了61 130年的跟进和72髋部骨折,并控制着306 082年的跟进和223髋部骨折。这些与原油髋部骨折的病例和每000人11.8年7.3每10 000年病人控制。髋部骨折的分解,跟踪,原油价格由疾病类型和性给出了表3和图1中以年龄和性别。表达这些结果作为风险比率通过单变量Cox回归模型显示,风险比为1.62(95%可信区间(CI) 1.24 - -2.11)炎症性肠病,为加州大学1.49 (95% CI 1.04 - -2.15), 2.08 (95% CI 1.36 - -3.18) CD,和0.85 (95% CI 0.30 - -2.47)不定IBD与各自的控制。
髋部骨折额定每000人年男性女性(A)和(B),年龄。
在多变量Cox回归分析中,我们在进入研究包括年龄和性别作为混杂因素在一个先验的基础上。有证据显示明显的混杂的多元变量分析当前和累积使用皮质类固醇,阿片类药物使用,但不吸烟或任何其他药物暴露我们检查。多元分析的结果如表4所示。总的来说,我们发现了一个对髋部骨折的风险比主题IBD为1.42 (95% CI 1.05 - -1.91)当纠正在年龄、性别、皮质类固醇使用(当前和累积),阿片类药物使用。细分IBD的病例类型显示混杂校正后的危险比保持更大的CD为1.68 (95% CI 1.01 - -2.78)比加州大学(1.41 (95% CI 0.94 - -2.11))。没有统计上显著的证据之间的相互作用性的影响,年龄、皮质类固醇或阿片类药物使用和炎症性肠病。
当有限的事件情况下,风险比IBD的多元模型简化为1.30 (95% CI 0.84 - -2.03)。然而,分析限制在那些没有记录的事件组系统性皮质类固醇的使用但修正模型的其他元素显示风险比为1.80 (95% CI 1.06 - -3.08)。
讨论
我们展示了在这个基于人群的队列研究,IBD患者中髋部骨折的发生率大约是60%高于他们的匹配控制。这是更大的光盘中有一个双重的增加风险与加州大学(1.5倍)。这些发现与之前唯一相比欧洲队列研究报告只有大约10%的过剩与这两种疾病,10但没有什么不同于由一个大型北美的研究发现47%的过剩CD患者和69%的过剩UC患者。8在多变量分析中,这些相对风险减少校正了年龄、性别、当前使用类固醇,累积使用类固醇,阿片类药物使用。这些因素校正后,炎症性肠病总体的风险增加42%,41%的加州大学,CD仍为68%。在多变量模型中,目前使用的类固醇是一种可逆髋部骨折的风险增加35%,收到,平均而言,一个或多个处方阿片类止痛药每年增加了67%的风险。不管所有的其他因素,髋部骨折在我们的研究中仍然非常罕见的在那些不到60岁的患者和没有炎症性肠病,甚至在60岁是女性中更常见。
在这个分析中,我们只研究髋部骨折的风险有两个原因。首先,这是一个合适的结果研究试图评估IBD患者的骨质疏松症对健康的影响显然是髋部骨折与骨质疏松症和与重要的发病率和死亡率相关。其次,髋部骨折通常导致住院和对应的数据不太容易确定偏差和其他可能发生骨折类型如果(BMI和吸烟行为)他们的记录更完整的IBD比健康对照组人群。可能一些骨折没有被登记,同时,一些诊断骨折或炎症性肠病的可能的错误。这样的错误可能是随机的,因此导致低估了我们展示了风险,但不太可能是一个主要问题既是髋部骨折录音20.与炎症性肠病诊断19在大珠三角一直独立验证,发现超过90%的情况下是准确的。髋部骨折的选择的一个缺点是,因为这是老年人和IBD的断裂主要峰值发生在成年早期,有潜在的疾病或其治疗前有诱发作用观察。
我们发现皮质类固醇使用髋部骨折风险增加的“与以前的研究一致。糖皮质激素通常用于治疗炎症性肠病,已知与骨折的风险增加有关。21此外,糖皮质激素曾多次被证明是混杂因素与骨质疏松症的炎症性肠病3 -522,只有之前的研究,检查他们的角色,IBD的骨折风险。9本研究不过是依赖于一个自我管理的问卷数据与使用类固醇,回忆偏倚的可能性。我们的研究中,通过使用前瞻性收集的处方数据,避免了这个问题。我们还可以研究不仅累积的效果像以前尝试使用当前使用的影响,最近被认为是一个断裂的重要危险因素17和之前预测骨质密度降低CD。22有重大风险校正后与IBD相关的可用的混杂因素,包括糖皮质激素,不过表明,他们不帐户完全的风险。我们的研究表明,使用类固醇占不到一半的骨折风险过剩CD和少于20%的加州大学。
重要的是要认识到限制的精确估计类固醇暴露在我们的主题。近60%的人普遍的情况下,捕获的大不会暴露之前进入数据库。此外,一些接触类固醇将医院规定,因此不捕获。正是因为这一原因,我们估计的累积暴露在大类,分配,应保持有效,尽管这些限制。的不精确的估计累积使用类固醇然而意味着可能有残余混杂,因此我们可能低估了糖皮质激素的作用。子群分析所有事件的情况下,事件的情况下没有使用类固醇的记录,在某种程度上允许我们评估这些限制的重要性。虽然这些分析不可避免的非常有限的权力,他们显示风险增加群体摆脱这些问题表明其影响可能不是很好。这些发现与之前的观察一致,CD患者在诊断骨矿物质密度降低。13
尽管我们发现髋部骨折与当前和累积使用皮质类固醇在炎症性肠病,这并不证明糖皮质激素导致风险增加。同样有可能的是,使用皮质类固醇是炎症活动增加的一个标志(因为他们将此类活动发生时),这直接影响到骨代谢。23另一个可能性是,风险,至少在CD,是肠道相关故障,最近发现类似的过剩的髋部骨折患者的腹腔疾病风险24可以支持这一点。
我们的其他重要发现是髋部骨折的风险增加定期在IBD患者使用阿片类药物,从而与与IBD相关的风险,和一个低的骨保护药物的使用。作为一个多余的阿片类药物的骨折风险用户曾被证明,25有证据表明依赖他们在炎症性肠病并不少见,26毫不奇怪,他们应该在这个背景下混杂因素。或许也不再令人惊讶因为骨质疏松的预防也只是最近有突出的文献中,我们发现使用药物旨在在这个数据集收集在1987年和2001年之间。这一发现也不过强调预防可能出现的机会。
总之,我们发现IBD相关的近似髋部骨折的风险增加60%。我们还发现,尽管皮质类固醇可能解释一些这方面的风险,他们不能解释所有的可能解释,而不到一半的,即使在CD,他们有最大的效果。发现糖皮质激素有影响不仅通过长时间的消费,还支持快速、可逆的影响应该发起强烈建议预防性治疗皮质类固醇。2728最后,我们的研究结果表明,虽然大部分多余的髋部骨折的风险在IBD可能不是由于吸毒,有机会来减少这种风险,减少使用鸦片和增加使用预防性药物。
确认
威康卡支持博士的研究在临床流行病学培训奖学金(060529)。这项工作也支持一个项目授予协会结肠炎和克罗恩病(NACC)。