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摘要
背景:腹腔疾病(CD)的治疗需要终生坚持严格的无麸质饮食(GFD)，迄今为止，该饮食包括不含小麦、黑麦、大麦和燕麦的饮食。最近的研究(主要针对成年人)表明，燕麦对乳糜泻患者是无毒的。在儿童中，只进行了由少数患者组成的开放式研究。
目的:以确定乳糜泻儿童是否容忍燕麦在他们的GFD。
患者和方法:在这项涉及8个儿科诊所的双盲多中心研究中，116名新诊断乳糜泻的儿童被随机分为两组:一组给予标准的GFD (GFD-std)，另一组给予额外的无小麦燕麦产品GFD-oats。研究期限为一年。在研究开始和结束时进行小肠活检。在0、3、6和12个月时监测血清IgA抗麦胶蛋白、抗肌内膜酸和抗组织转谷氨酰胺酶抗体。
结果:93名患者完成了研究。gfd -燕麦组(n = 42)的日燕麦摄入量中值(范围)在6个月对照时为15 (5-40)g，在研究结束时为15 (0-43)g。所有患者在研究结束后均达到临床缓解。在研究结束时，gfd -燕麦组和GFD-std组在腹腔血清学标记物或小肠黏膜结构(包括上皮内淋巴细胞数量)方面没有显著差异。在最年轻的年龄组中，退出的孩子明显更多。
结论:这是第一个随机双盲研究，显示添加适量的燕麦在GFD中不会阻止临床或小肠粘膜愈合，或腹腔儿童的体液免疫下调。这与对成人腹腔疾病的研究结果一致，表明大多数乳糜泻儿童可以接受和耐受燕麦，而不服用ggd。
- 腹腔疾病
- 孩子们
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- 饮食
- 血清学标记
- 上皮内淋巴细胞
- AGA, antigliadin抗体
- CD,腹腔疾病
- 教育津贴,antiendomysium抗体
- GFD，无谷蛋白饮食
- fgd -燕麦，无谷蛋白饮食，包括燕麦
- GFD-std，标准无谷蛋白饮食
- TGA，抗组织转谷氨酰胺酶抗体
- PBS，磷酸盐缓冲盐水
- IEL,上皮内淋巴细胞
来自Altmetric.com的统计
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- CD,腹腔疾病
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- GFD，无谷蛋白饮食
- fgd -燕麦，无谷蛋白饮食，包括燕麦
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在乳糜泻(CD)中，有一种肠道病主要影响基因易感个体的近端小肠黏膜。1950年,迪克1是第一个报告儿童乳糜泻的症状和体征消失时，从饮食中去除小麦和黑麦。小麦、黑麦和大麦是小麦科的近亲谷物，对乳糜泻患者是有毒的。2燕麦可以被归类为小麦科的一种表亲，因此关系更近。由谷物储存蛋白质的醇溶部分组成的促乳蛋白，在小麦中称为麦胶蛋白，在燕麦中称为燕麦蛋白。它们的氨基酸含量以脯氨酸和谷氨酰胺命名，其中麦胶蛋白的含量远远高于维维宁。2谷物中脯氨酸的比例可以反映其对腹腔的毒性。然而，最近对据称有毒的脯氨酸肽的研究并没有发现燕麦中的任何这些氨基酸序列。3.4
早期关于燕麦对乳糜泻患者毒性的研究得出了截然相反的结果，5，6尽管最近的研究7 -9报告说燕麦是无毒的。然而，之前的儿童研究是开放的，患者数量相对较少。为了进一步阐明燕麦对乳糜泻儿童是否无毒，我们进行了目前的研究，这是第一个在大量腹腔儿童中进行的关于燕麦毒性的随机双盲研究。
方法
研究设计
这项随机、双盲、多中心研究开始于1998年4月，涉及了位于Norrköping、Linköping、Motala、Västervik、Västerås、Örebro、斯德哥尔摩(Sachsska医院)和Göteborg的8个瑞典儿科诊所。最后一位患者于2001年9月被纳入。
病人
共纳入116例新诊断有症状性乳糜泻的儿童。除愿意参加外，入选标准还包括:年龄不超过18岁;小肠活检显示肠病;以及对瑞典语的良好理解。平均年龄6.5岁(SD 4.6;中位数6.0;范围8个月- 17.5年)。两组男女比例均为1:4 .4。
纳入的116名儿童被随机分配到标准无谷蛋白饮食中(无谷蛋白燕麦;n = 57)或无(GFD-std;n = 59)燕麦(图1)。如果一个家庭中有多个参与者，兄弟姐妹与第一个参与者被包括在同一组。研究人员对每个孩子进行了为期一年的研究。研究饮食是在第一次诊断活检后两周内开始的。
研究组的流程图。fgd -燕麦，无谷蛋白饮食，包括燕麦;GFD-std，标准无谷蛋白饮食;fgd -燕麦<8克，无谷蛋白饮食包括在研究结束时每天少于8克的燕麦;或8 g，无谷蛋白饮食，包括在研究结束时每天至少8 g燕麦。
相关的疾病
7名儿童患有糖尿病，其中3名在fgd -oats组;另外六名患者有IgA缺乏，其中只有一人在GFD-oats组中。唯一患有唐氏综合征的患者服用了不含燕麦的GFD。
研究饮食
使用的燕麦经过特殊的种植、研磨和包装，以避免受到小麦、黑麦或大麦的污染(生产商Semper AB，瑞典:现在在瑞典市场上可以买到)。此外，燕麦制品采用酶联免疫吸附试验(transa面筋酶联免疫吸附试验;Diffchamb，瑞典)，以确保无麸质污染。为了保证饮食的盲性，燕麦被混合在其他无麸质产品中，如配方奶、粥和面包的混合物、烤好的面包和饼干。我们的目标是每天摄入25-50克燕麦。每个研究患者的父母被要求在饮食的第一个月监测研究产品的每日摄入量，随后在3、6、9和12个月就诊前的一周内监测。
考试
在0、3、6和12个月时采集血液样本。血清保存在−20°C以待分析。测定IgA抗麦胶蛋白抗体(AGA)、抗肌内膜抗体(EMA)和抗组织转谷氨酰胺酶(TGA)滴度。选择性IgA缺乏在乳糜泻中更为常见10，11并且可能在筛查中给出假阴性的结果，也测量了总IgA滴度。当发现IgA值较低时，也测量IgG EMA滴度。大约一年后(平均1.1年;在0.9-1.5)年的GFD中添加或不添加燕麦，进行小肠活检以评估黏膜的愈合情况。
Antigliadin抗体
ELISA法检测IgA AGA。12用50 μg/ml溶解于乙醇的麦胶蛋白包被微滴定板(Sigma, St Louis, Missouri, USA)。平板与阴性和低/高阳性对照滴定参考血清孵育60分钟，患者血清用含0.5%人血清白蛋白的磷酸盐缓冲盐水(PBS)稀释1 / 10，然后洗涤。过氧化物酶结合抗人IgA抗体(Dakopatts, Glostrup, Denmark)用于检测IgA AGA。在Dynatech迷你阅读器II (Dynatech, Alexandria, Virginia, USA)中分光光度法读取吸光度，并与滴定阳性血清对照。参考光密度转换为单位使用程序(Dynatech)半对数拟合。阳性结果的临界值是30个单位。13
Antiendomysium抗体
采用猴食道(Biosystems, Barcelona, Spain)的固定低温切片作为抗原底物，用间接免疫荧光显微镜测定IgA和IgG EMA滴度。14日,15患者血清在PBS稀释1 / 10,pH为7.4的条件下进行筛选，同时进行阳性和阴性对照。采用多克隆异硫氰酸荧光素标记兔抗人IgA或IgG (Dakopatts)作为二抗。大于或等于1/10的阳性血清再进行终点滴定。抗体滴度定义为产生阳性荧光的最高血清稀释度。
Antitissue转谷氨酰胺酶抗体
以人重组组织转谷氨酰胺酶为抗原，使用市售ELISA试剂盒Celikey (Pharmacia Diagnostics AB, Freiburg, Germany)测定IgA TGA滴度。用重组人tTG包被的微滴孔，用1:101稀释的血清100 μl孵育。用辣根过氧化物酶标记兔抗人IgA检测结合IgA。3.3.′,5,5′ Tetramethylbenzidine was used for colour development and absorbance was measured at 450 nm with a reference wavelength of 620 nm. Total incubation time for the ELISA was 70 minutes. A positive and negative control and a six point calibrator curve were included in each assay run. The calibrator curve, containing IgA TGA from 0 to 100 U/ml, was used for determination of antibody levels in the patient samples. The manufacturer classed the results as negative when <5 U/ml, equivocal 5–8 U/ml, and positive >8 U/ml.
血清总IgA
使用常规浊度法分析所有血清的总血清IgA。如果水平低于检测值(<0.05 g/l)，则按上述方法测定IgG EMA滴度。
小肠活检
在5个诊所，小肠活检由经口吸入胶囊从十二指肠远端或空肠近端获得1-2个标本。在其余的三个诊所，大部分的活检是通过内镜下至少三个十二指肠远端粘膜样本获得的。
所有粘膜活检标本均由各医院的当地病理学家检查。标本由经验丰富的儿科病理学家重新检查，对序列、初始或重复以及饮食方案进行盲检。所有活检组织常规固定在10%福尔马林中，以苏木精和伊红为标准染色制备常规石蜡切片。
为了本综述的目的，十二指肠活检被评估为与面筋肠病兼容——部分、次全或全部绒毛萎缩，伴随肠细胞和固有层的改变，如Marsh分类3型16——或者在建筑上完好无损(也就是说，在形态上恢复了原状)。对恢复粘膜结构的所有活检标本进行上皮内淋巴细胞(IEL)计数。只计算肠细胞垂直或接近基膜的部分。在实践中，这给出了每个活组织检查300个肠细胞的上限。分别从每个活检组织中提取三组100个肠细胞进行计数，并取小肠IEL平均计数到最接近的整数。
统计分析
所有的分析都是按照每个协议的原则进行的。使用StatView软件(StatView;SAS研究所，Cary, North Carolina, USA)。当变量非正态分布且方差不相等时，使用非参数检验。结果以平均值(SD)或中值(range)表示。两组之间的差异由学生测试(双尾t或曼-惠特尼U检验。的χ2采用双尾检验(双尾检验)分析研究组之间的频率差异。
道德
该研究得到了Linköping大学健康科学学院人类研究伦理委员会的批准，作为调查的主要伦理委员会。
结果
取款
116名儿童中有22名退出了研究(表1,2;原因各不相同。最常见的原因是无法遵循饮食。有8个孩子在这种饮食中表现不佳，他们继续采用传统的无谷蛋白饮食。在GFD-oats组中，57名患者中有15人(26%)退出，其中6人是因为症状。在GFD-燕麦组的一个8岁男孩在GFD的前四个月没有赶上生长。当地的儿科医生让他退出了这项研究，并让他接受常规的GFD治疗。其余5名患者的症状为腹痛和/或腹泻。在GFD-std组中，59名患者中有7名(11%)退出了研究。两人出现胃肠道症状。 The difference in withdrawal frequency in the two groups was not significant (p = 0.08). Two patients could not be evaluated because they did not have a control biopsy performed after one year on the diet. Both were in the GFD-std group. The remaining 92 patients completed the study (table 3).
燕麦摄入量
gfs -oats组(n = 42)中位(范围)燕麦摄入量在6个月对照组为15 (5-40)g，在12个月对照组为15 (0-43)g(=对照组活检时间)。
在gfd -燕麦组中，一些孩子在学年快结束时食用了非常少量的燕麦产品。因此，我们根据研究年底燕麦摄入量将ggd -燕麦患者分为两组:每天至少摄入8克燕麦的儿童(n = 34)和每天摄入8克以下的儿童(n = 8)。(关于选择每天8克燕麦的最小量的解释，见讨论部分。)
在研究结束时，每天至少摄入8 g燕麦的亚组患者也与GFD-std组患者进行了比较(表3)。在该亚组中，6个月和12个月时燕麦的中位数摄入量分别为17.5 (5-40)g和20 (8 - 43)g。实验组与实验组之间或实验组与实验组之间的结果差异均不显著(表3)。
组织学
在研究开始时对所有儿童的初始活检标本进行复查，发现所有病例均有与乳糜泻一致的肠道病变。在一年的研究期结束时，从所有完成试验的患者中提取活检标本。除2例外，其余患儿黏膜结构正常(表3)。2例黏膜异常患儿属于GFD-std组。计算IEL时，两组间无显著差异。
血清学
Antigliadin抗体
只有46%(47/102)纳入研究的患者在第一次诊断活检时(即研究开始时)IgA AGA滴度高于截止值。两岁以下的儿童，除一名外，AGA滴度均高于临界值。丢失了14个值。在三个月的饮食后，大多数儿童的AGA滴度低于临界值(图2，除对照组外，只有在研究结束时报告每天至少摄入8克燕麦的儿童的结果显示(n = 84);55%(45/82)开始时呈阳性)。
各检查点IgA抗麦胶蛋白抗体阳性频率(%)。研究组之间没有发现显著差异。或大于8 g，无谷蛋白饮食，包括在研究结束时每天至少8 g燕麦;GFD-std，标准无谷蛋白饮食。N =分析的样本数量。
Antiendomysium抗体
在诊断活检时，100例患者中94例(94%)IgA EMA滴度呈阳性。IgA EMA阴性的患者要么有IgA缺乏(n = 2)，要么小于2岁(n = 4)。丢失了16个值。在研究期间，两组的EMA滴度在相同程度上变为阴性(图3)。在完成研究的92名患者中，72%的IgA EMA滴度在接受GFD约一年后进行对照活检时低于截止值。两种饮食组之间无显著差异(表2、图3)。为了确定两组之间是否存在差异，EMA滴度按如下分组:1:10-1:20 (GFD-oats或8 g组为5/34例，GFD-std为8/50例)和1:40-1:80(分别为7和4)。两组间无显著差异(p = 0.41)。
各检查点IgA或IgG抗肌内膜抗体阳性频率(%)。研究组之间没有发现显著差异。或大于8 g，无谷蛋白饮食，包括在研究结束时每天至少8 g燕麦;GFD-std，标准无谷蛋白饮食。N =分析的样本数量。
Antitissue转谷氨酰胺酶抗体
TGA法的灵敏度低于EMA法，90%(84/93)的患者在研究开始时血滴度高于临界值。其中4例IgA TGA阴性患者年龄小于2岁。在研究结束时，所有参与者中TGA阳性儿童的频率为13%(图4)。两组之间TGA阳性无显著差异(表3)。然而，在研究结束时，TGA定量中位数滴定值之间发现了显著差异，在GFD-std组中TGA滴定值更高(GFD-oats大于或大于8 g的中位数7.0(范围5.1-11.0);GFD-std 12.0 (5.7 - -15.0);P = 0.04)，但由于患者数量较少，这一统计数据的说服力较弱。
IgA抗组织转谷氨酰胺酶抗体在各检查点阳性的频率(%)。研究小组之间只有三个月的对照组有显著差异。或大于8 g，无谷蛋白饮食，包括在研究结束时每天至少8 g燕麦;GFD-std，标准无谷蛋白饮食。N =分析的样本数量。
血清总IgA
2例血清总IgA低于0.05 g/l的患者3个血清学指标均为阴性。在研究开始时，两者的IgG EMA滴度>均为1:40 0。在研究结束时，他们的IgG EMA滴度分别为1:20和<1:10。
讨论
这是首个关于燕麦对新诊断乳糜泻儿童的适用性的随机、双盲、多中心研究。我们的结果表明，燕麦在ggd中不会阻止小肠黏膜或腹腔血清学标记物的正常化。这与之前在少数儿童中进行的公开研究一致。17日,18同样，在乳糜泻的成人中也没有燕麦毒性的报道7 -9日,19和疱疹样皮炎。20.21此外，体外研究的十二指肠活检培养的avenin没有显示任何免疫原性。22日,23值得注意的是，所有这些研究，包括我们自己的研究，都是针对长达24个月的饮食试验的短期结果。没有迹象表明燕麦的毒性并不排除长期并发症的可能性。24然而,Janatuinen等进行了随访研究25在成人腹腔病人中。7在重新检查时，研究患者已经服用了五年的GFD，包括每天摄入50-70克燕麦。与采用标准GFD的腹腔控制组相比，在十二指肠黏膜的结构或抗肌内膜、网蛋白或麦胶蛋白的血清抗体方面没有显著差异。尽管由于涉及的患者数量较少而受到质疑，但研究结果表明，适量的燕麦对乳糜泻患者是安全的。26
早期关于乳糜泻患者燕麦耐受性的报告表明，燕麦可能对小肠黏膜有有害作用。6这些研究是基于少数患者，并在没有获得当前抗体检测的情况下进行的。然而，Lundin和他的同事27最近报道了一个案例研究，质疑燕麦对乳糜泻患者没有毒性作用。这需要谨慎，并呼吁进一步研究燕麦的长期影响。
这是第一次在新诊断乳糜泻的儿童中对燕麦的影响进行研究。不幸的是，我们未能完全达到我们的目标，即研究患者的燕麦摄入量。这可能与盲法研究产品的设计有关。有些孩子在学年结束时难以摄入足够量的燕麦制品。根据Catassi和同事进行的微挑战研究，28每天服用100 mg的麦胶蛋白足以显著增加IEL计数。100毫克的燕麦素相当于7.7克燕麦，2我们认为每天8克燕麦是对IEL计数可能产生影响的最小量。然而，在研究结束时，每天至少摄入8 g燕麦的儿童(gdd -oats大于或等于8 g)与gdd -std组的儿童之间没有显著差异(表3)。
停药频率很高，但在大多数情况下不是由腹腔症状的存在引起的。两岁以下儿童和两岁以上儿童因症状戒断的频率比较，两岁以下儿童因症状戒断的发生率明显高于两岁以下儿童(p = 0.01)。造成这种差异的原因可能是儿童的饮食中不含燕麦。无论这种不耐受是由于腹腔疾病和促乳蛋白avin的影响，还是燕麦中的其他东西，如高纤维含量，在这项试验中没有调查。需要进一步的研究来调查是否有一组腹腔病人对燕麦不耐受。此外，这种不能吃燕麦的情况是否与免疫有关，还是与含有燕麦的饮食中的纤维含量有关，都应该进行调查。
本研究最初的目的是在治疗意向的基础上进行分析。然而，在一些退出患者中没有适当的随访。因此，我们缺乏一些重要的数据，这使得我们无法进行意向治疗分析。
众所周知，腹腔病人很难保持严格的空腹。Kumar和他的同事们,29例如，据报道，在患有乳糜泻的青少年中，饮食依从性为44%。依从性低的一个原因可能是相对低纤维标准的GFD的适口性较差，这可以通过添加燕麦得到很大改善。然而，必须强调的是，所有商业燕麦产品使用腹腔应不受小麦污染，这应该清楚地标记在包装上。
在瑞典，对疑似乳糜泻的儿童进行的小肠活检中，64%为包膜活检，只有36%为内窥镜活检。30.因此，本研究中大部分腹腔儿童的小肠活检标本都是通过胶囊获得的。这通常只允许一个或两个粘膜样本，而内窥镜小肠活检可获得多个样本。因此，从理论上讲，本研究中的活组织检查可能遗漏了斑片状小肠粘膜病变。然而，我们的研究组之间的抗体滴度没有显著差异，这表明缺乏对燕麦的体液免疫反应。22
总之，这项随机双盲研究提供了证据，证明在乳糜泻儿童的GFD中含有适量的燕麦并不会阻止临床或小肠粘膜愈合，或体液免疫下调。这一发现与之前对乳糜泻儿童和成人的公开研究一致，表明燕麦可以安全地纳入大多数乳糜泻儿童的膳食指南中。为了证实这一点，需要对燕麦对乳糜泻儿童的影响进行长期研究。
致谢
我们衷心感谢参与研究的儿童及其父母，感谢每个参与儿科诊所的工作人员，感谢Carina Andersson和Petra Cassel在腹腔血清学方面的出色分析工作，感谢营养学家Mona Nilsson在计算膳食燕麦摄入量方面的宝贵帮助。该研究得到了Cerealia基金会研发、瑞典东南部健康研究委员会、瑞典营养基金会、瑞典医学协会、Semper AB、Vårdal基金会、Odd Fellow基金会和瑞典法玛西亚诊断公司的财政支持。