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摘要
摘要目的:增加报警症状在区分功能性和器质性胃肠道疾病方面的诊断价值尚不确定。我们的目的是建立在区分器质性疾病和肠易激综合征(IBS)和功能性消化不良(FD)的报警特征的价值。
方法:共计568例连续患者(63%为女性;平均年龄44.7岁)完成详细的症状问卷，然后按照要求接受完整的诊断检查。前瞻性收集问卷数据并进行回顾性审计;治疗的医生对问卷的结果一无所知。患者被编号并分配到以下诊断组:IBS、FD、上消化道器质性疾病或下消化道器质性疾病。用逻辑回归确定区分器质性疾病和功能性疾病的最佳症状子集。独立模型比较IBS (n = 214)和下消化道疾病(n = 66)， FD (n = 70)和上消化道疾病(n = 250)。
结果:年龄(出现症状时50岁:优势比(OR) 2.65(95%可信区间1.4-5.0);p = 0.002)和厕纸上的血迹(OR 2.7 (1.4-5.1);p = 0.002)是鉴别肠易患综合症和下消化道疾病的报警特征。肠易激综合征的诊断通常与女性有关(OR2.5 (1.3-4.6);p = 0.004)，前一年发生6次或以上疼痛(or 5.0 (2.2-11.1);p<0.001)，腹部外放射疼痛(OR 2.9 (1.4-6.3);p = 0.006)，以及与肠蠕动松弛相关的疼痛(OR 2.1 (1.1-4.2);p = 0.03)。一个包含三个Manning标准和报警特征的模型在96%的病例中对肠易激综合征进行了正确诊断，在52%的病例中对器质性疾病进行了正确诊断。报警特征不能将FD与上消化道疾病区分开来。FD患者更有可能出现上腹部疼痛(OR 3.7 (1.7-8.3); p = 0.002) and significantly less likely to report aspirin use (OR 0.26 (0.1–0.6); p = 0.001). The predictive value of symptoms in diagnosing FD was only 17%.
结论:症状和报警特征对诊断肠易激综合征有较高的预测价值，但对诊断FD的预测价值仍然很差。目前肠易激综合征的诊断标准应纳入相关报警特征，以提高诊断率。
- 报警功能
- 胃肠功能紊乱
- 有机疾病
- 疼痛
- 出血
- 年龄
- 肠易激综合症
- FD,功能性消化不良
- 或者,优势比
来自Altmetric.com的统计
功能性胃肠疾病，如肠易激综合征(IBS)或功能性消化不良(FD)是消化内科医生遇到的最常见的疾病，对卫生保健系统构成了相当大的经济负担。1 -3.然而，单纯基于胃肠道症状的诊断准确性继续让执业医生感到担忧。4传统上，对功能性肠病的诊断是基于经典的症状模式，缺乏适当的检查对其进行有机解释。因此，当无法解释的腹痛和肠道症状并存时，可诊断肠易激综合征5而FD则是在上腹部内窥镜检查正常的患者出现原因不明的上腹部疼痛或不适时确定的。6其他潜在的诊断标准的作用尚不清楚。7
胃肠道症状的种类是有限的，因此可以理解，仅凭症状可能不足以准确地从器质性疾病中识别功能性疾病。然而，在缺乏可重复和可接受的生物标记的情况下，症状目前仍是临床实践中识别患者和招募患者进行研究的主要手段。几种基于患者症状的诊断方法，比如曼宁标准，8克鲁伊斯的得分系统9或者罗马标准，5，10已经被提议来辅助诊断过程。然而，现有的文献表明，基于症状的诊断算法，虽然经常用于临床和研究研究，有较差的敏感性。9，11 -16尽管曼宁标准或罗马标准等诊断算法可以将肠易激综合征与健康或上消化道疾病区分开来，但研究并没有提供令人信服的证据证明这些标准可以将肠易激综合征与结肠器质性疾病区分开来。6，17此外，症状模式似乎无法充分区分器质性和FD。18因此，在临床实践中，功能性胃肠疾病仍常通过排除来鉴别。19
在日常临床实践中，病史收集包括搜索主要症状(如功能性肠病的诊断算法所建议的)，以及深入的临床搜索器质性疾病的证据(报警症状或特征)，如出现症状时年龄较大、体重减轻、胃肠道出血、吞咽困难和呕吐。目前的指南建议对出现此类报警特征的患者进行全面的诊断检查。10淘矿机和他的同事们20.提示结合Rome I标准评估报警症状提高了IBS诊断的预测价值。然而，这些症状在区分器质性疾病和功能障碍方面的价值仍然不确定，特别是因为警报特征很常见，甚至在一般人群中的年轻人中也是如此。21
我们假设，评估报警特征和基于症状的算法的历史记录过程可能有潜力增加诊断率，并避免对功能性胃肠疾病进行不必要的诊断研究。这些信息将支持相应地改变罗马诊断标准。因此，在本研究中，我们的目的是评估报警特征在区分器质性疾病与肠易激综合征和FD中的价值。
方法
患者样本
1994年6月至1998年12月期间在西悉尼Nepean医院的消化内科专科诊所(NJT)就诊的所有患者都被纳入研究。病人主要由全科医生转诊，但也有外科医生和其他内科医生转诊。在第一次就诊时，所有患者都被要求完成之前验证过的肠道症状问卷22并根据目前的症状进行了全面的诊断检查。在上述时间段前瞻性地收集问卷数据。然后对数据进行回顾性审计。
所有功能障碍的诊断均基于病史、体格检查和适当的阴性诊断试验，包括上消化道和/或下消化道内窥镜检查。在确定最终诊断之前，医生对问卷结果进行了盲查;因此，问卷收集的数据没有用于临床。最终的诊断由至少一名其他的胃肠病学家复查，如果对诊断有不同的意见，则将患者的病史一起复查，以得出一致的诊断。如果患者没有得到完整的诊断检查，或没有得到器质性胃肠疾病、肠易激综合征或FD的诊断，则被排除在外。考虑报警特征、胃肠症状和可能的危险因素(非报警特征，即基于疼痛的症状、肠道症状、其他腹部危险指标和非胃肠危险因素)进行分析;这些分别在表1和表2中总结。
统计分析
报告所有症状和所有疾病风险因素的流行率估计，按诊断组成员分层;单因素相关性评价采用Pearson χ2测试。进行了两组先天比较——肠易激综合征与下消化道器质性疾病，FD与上消化道器质性疾病。
Logistic回归用于评估报警特征在区分功能障碍和器质性疾病中的价值。分别开发了下消化道疾病(与IBS相比)和上消化道疾病(与FD相比)的独立模型。将报警特征输入回归模型，并使用向后逐步消除来确定预测器质性疾病诊断的最佳症状子集。然后使用相同的方法确定非报警特征项的最佳子集(即基于疼痛的症状、肠道症状、其他腹部风险指标和非胃肠道风险因素)。报告报警特征的未调整和调整比值比。
logistic回归模型以症状为基础。建立了症状族，由三组组成:(i)报警特征;(2) non-alarm功能;(三)其他症状。使用逆向逐步逻辑回归在每个家庭中确定的是预测因子的最佳子集。确定的三个最佳亚组经过进一步的逆向淘汰以确定任何显著影响。我们认识到，使用这种回归过程会增加I型错误的概率，因此我们选择设置一个更严格的截止值(p = 0.05)，以纳入模型，作为控制任何潜在I型错误的方法。
本研究最初没有进行样本量计算，因为它是基于消化科实践中患者的机会样本。然而，基于评估5% alpha水平和80%统计功率的影响所需的样本，进行了回顾性功率计算:假设流行范围内，估计效应大小反映保护因素和风险因素(表2)。基于本研究的可用样本，假设预测项目之间没有相关性，检测到保护因素的效应大小(优势比)在0.11-0.39范围内;当假设项目之间存在高度相关性时(即，r= 0.5)。危险因素对应范围为2.12-3.15(不相关)和2.80-4.82(相关)。因此，这项研究得到了充分的支持。
在单变量分析中应用了5%的alpha水平，并在建模过程的两个阶段中设置为消除的截止值。回归分析包括在单变量检验中显着的所有项目作为候选项。
结果
病人
总共有806名连续患者进入研究。238例患者根据以下标准被排除:n = 89例有功能性疾病，不符合IBS或消化不良的罗马II标准;N = 103人没有得到最终诊断，由于患者没有接受所有必要的诊断程序，无法作出共同诊断(N = 4人);N = 39例有非胃肠道疾病;n = 7例诊断正常。另有92名受试者因数据缺失而被排除在外。最终样本为568例患者;其中男性212例(37.3%)，女性356例(62.7%)。平均年龄48.1岁(标准差16.01)。男性明显大于女性(49.6 (16.2))v47.3(15.9)年;p = 0.03)。
下消化道器质性诊断的分布为炎症性肠病(23例)、其他类型结肠炎(9例)、憩室病(9例)、结肠癌或息肉(11例)、肛门疾病(5例)、大便失禁(2例)、肠伪梗阻(2例)、药物相关腹泻(3例)、结缔组织病(1例)和乳糖不耐症(1例)。上消化道器质性疾病有消化性溃疡29例，胃食管反流性疾病148例，其他食管疾病8例，其他胃疾病包括运动障碍14例，腹腔疾病9例，肝脏或胆囊疾病33例，胰腺疾病2例，术后综合征7例。重叠诊断报告40例。这些诊断包括器质性疾病(上消化道和/或下消化道)合并肠易激综合征、消化不良或两者兼有。有重叠诊断的患者被适当地编码为器质性消化道疾病，优先于功能性疾病。例如，有3例患者被诊断为上消化道疾病合并肠易激综合征和消化不良:在上消化道疾病和消化不良的比较中，这些被编码为器质性疾病，但在下消化道疾病和肠易激综合征的比较中，这些被编码为功能性疾病。
下器质性胃肠道疾病与肠易激综合征
总共有280例患者可用于下消化道器质性疾病与肠易激综合征的比较。平均年龄42.0岁(SD 15.7)，女性占71.8% (n = 201)。
报警功能
在单变量试验中，16个报警特征中的10个可将下消化道器质性疾病与肠易患相鉴别(表1)。器质性疾病(下消化道)患者明显更有可能达到45岁的年龄分水岭(56.1%)v37.9%;P = 0.009)， 50年(45.5%)v23.4%;P = 0.001)， 55岁(36.4%)v14.5%;P = 0.001)，更可能报告直肠出血症状(血包膜便19.7%)v7.0% (p = 0.03);血与大便混合19.7%v7.9% (p = 0.007);厕纸上有血42.4%v21.0% (p = 0.001))。相比之下，肠易激综合征患者明显更多为女性(78.0%)v51.5%;P = 0.001)，报告严重疼痛(54.2%)v33.3%;P = 0.003)或频繁(至少每周)疼痛(74.8%)v59.1%;P = 0.01)、报告吞咽困难症状者(26.6%)v13.6%;p = 0.03)。
Logistic回归确定了四个与下消化道器质性疾病诊断显著且独立相关的报警特征(见表3;未经调整的模型)。年龄在50岁以上的患者发生器质性疾病的几率增加(比值比(OR) 2.65(95%可信区间(CI) 1.41-4.97);p = 0.002)(在建模过程中没有考虑45岁和55岁的年龄界限)和报告卫生纸上有血的人群(OR 2.70 (95% CI 1.42-5.13);p = 0.002)。相比之下，女性发生器质性疾病的几率降低(OR 0.40 (95% CI 0.22-0.75);p = 0.004)和报告严重疼痛的患者(OR 0.46 (95% CI 0.25-0.85);p = 0.014)。
Non-alarm特性
其他通常不被认为是警报症状的症状也被评估为鉴别下消化道器质性疾病和肠易激综合征的价值(表2)。在单变量试验中，腹痛及其一些相关特征也可以鉴别下消化道疾病和肠易激综合征。上腹痛和下腹痛在肠易激综合征患者中更为常见(上腹痛62.6%)v37.9% (p < 0.001);下腹部疼痛79.9%v66.7% (p = 0.03))，腹部外放射疼痛(43.0%)v15.2%;p < 0.001)。肠易激综合征患者也更有可能报告腹痛持续时间超过两年(56.5%)v36.4%;P = 0.004)、过去一年中有6次或6次以上疼痛(93.9%)v66.7%;P <0.001)，疼痛发作持续时间超过30分钟(76.6%)v48.5%;p⩽0.001)。排便和进食减轻疼痛在肠易激综合征患者中更为常见(排便55.1%)v33.3% (p = 0.002);吃19.2%v7.6% (p = 0.03))，以及与大便疏松相关的疼痛(50.0%)v30.3%;p = 0.005)。
八种肠道症状中的两种可将下消化道疾病与肠易激综合征诊断区分开来。不完全排空在肠易激综合征患者中更为常见(72.4%)v57.6%;P = 0.02)，腹泻在下消化道疾病患者中更为常见(18.2%)v8.9%;p = 0.04)。同样，肠易激综合征患者比下消化道疾病患者更有可能报告其他胃肠道症状，包括恶心(39.3%)v22.7%;P = 0.01)、酸返流(23.8%)v9.1%;P = 0.009)，腹胀(75.2%)v53.0%;p = 0.001)。
肠易激综合征患者更可能报告有儿童期腹痛史(26.6%)v12.1%;P = 0.02)和定期使用扑热息痛(对乙酰氨基酚)(19.6%)v9.1%)。相比之下，患有下消化道疾病的患者更有可能报告饮酒(69.7%)v53.7%;p = 0.02)。
Logistic回归确定了五个与下消化道疾病诊断显著相关的非报警特征项(见表3:未调整模型)。在前一年报告疼痛超过6次的患者中，器质性疾病的诊断几率明显较低(OR 0.20 (95% CI 0.09-0.46);p<0.001)、辐射性疼痛(OR 0.34 (95% CI 0.16-0.73);p = 0.006)，与排便松散相关的疼痛(OR 0.48 (95% CI 0.24-0.94);p<0.03)和反酸(OR 0.32 (95% CI 0.12-0.83);p = 0.02)。在报告腹泻的患者中，器质性疾病的诊断几率较高(OR 3.49 (95% CI 1.40-8.67);p < 0.001)。
报警功能:调整型号
表3显示了在调整显著(非报警)预测因子(见调整模型)后，报警特征对下消化道疾病诊断的影响。在对非报警项目的影响进行调整后，未调整模型的4个报警特征中有3个仍然显著:这些包括50岁的年龄截止(OR 2.96 (95% CI 1.47-5.94);p<0.002)，女性(OR 0.43 (95% CI 0.22-0.86);p<0.02)，厕纸上的血(OR 2.19 (95% CI 1.06-4.52);p < 0.03)。调整非报警项目后，严重疼痛不再显著(OR 0.85 (95% CI 0.42-1.74);p > 0.05)。
表4显示了不同模型下器质性疾病与肠易激综合征的分类统计。这允许对报警特征和非报警项的预测值进行评估。预测值反映的是基于模型的预期诊断，而观测值反映的是给出的实际诊断。
仅包含报警特征的模型(模型1)对92.5%的IBS患者和31.8%的下消化道疾病患者进行了正确分类。在只包含非报警特征项的模型(模型2)中，这一情况得到了改善，95.3%的IBS病例和36.4%的器质性疾病病例出现了正确的分类。然而，同时包含报警特征和非报警特征项的模型提供了最好的区分，95.8%的IBS病例和51.5%的器质性疾病病例出现了正确的分类。曼宁标准的加入略微改善了分类统计数据，但仅限于当分界线设置为6种曼宁症状中的3种或4种时。
上器质性胃肠疾病与FD的比较
总共有n = 321例患者可用于上消化道器质性疾病与FD的比较。平均年龄47.7岁(SD 15.0);54.8% (n = 176)为女性。
报警功能
16种报警特征中只有一种能区分上消化道疾病和FD(表1)。器质性上消化道疾病患者报告食欲下降的可能性明显低于FD患者(16.3%)v28%;p = 0.02)。这意味着粗优势比为0.49 (95% CI 0.26-0.91);P = 0.02)在那些报告食欲下降的人中诊断为上消化道疾病(见表5;未经调整的模型)。
Non-alarm特性
在单变量试验中，三个基于疼痛的项目将上器质性疾病与FD区分了出来(见表2)。与FD患者相比，器质性疾病患者报告上腹部疼痛的可能性明显较低(66.1%)v88.6%;P <0.001)，前一年疼痛超过6次(64.5%)v82.9%;P = 0.004)，腹部外放射疼痛(27.5%)v40.0%;p = 0.04)。患有上消化道疾病的患者报告便秘的可能性也较低(3.2%)v10.0%;P = 0.02)，但报告胃灼热的可能性明显更高(55.0%)v41.4%;p = 0.05)。器质性疾病患者使用阿司匹林明显更常见(33.1%)v11.4%;p<0.001)，扑热息痛在FD患者中更常见(78.6%)v66.1%;p < 0.0001)。
Logistic回归确定了五个与上消化道疾病诊断显著相关的非报警特征项(见表5:未调整模型)。在报告上腹部疼痛的患者中，器质性疾病的诊断几率明显较低(OR 0.27 (95% CI 0.12-0.60);p = 0.002)，便秘(OR 0.28 (95% CI 0.09-0.89);p = 0.03)，扑热息痛使用(OR 0.47 (95% CI 0.24-0.92);p = 0.03)。相反，在报告胃灼热的患者中，器质性疾病的诊断几率更高(OR 2.12 (95% CI 1.19-3.79);p = 0.01)和阿司匹林使用(OR 3.84 (95% CI 1.68-8.75);p = 0.001)。
报警功能:调整型号
对显著(非报警)预测因素进行调整后，食欲下降不再是显著预测因素(OR 0.56 (95% CI 0.29-1.10);p = 0.09;见表5，调整模型)。然而，模型统计数据的比较表明，在保留该报警特征的情况下，病例分类效果更好(表6)。仅包含非报警特征项的模型对诊断为FD的患者的分类准确率仅为8.6%。在包含食欲下降和无报警功能的模型中，这一比例提高到了17.1%。这两种模型在99%的病例中都正确地将器质性疾病患者分类。
讨论
有肠易激综合征症状的患者出现报警特征，应根据目前的结果将医生的鉴别诊断转向结构性或炎症性疾病。然而，目前的数据表明，当曼宁标准作为诊断的基础时，评估的大多数报警特征的实际诊断率是有限的。在IBS中，某些报警特征，包括年龄、性别、直肠失血体征和剧烈疼痛，对鉴别IBS与下消化道器质性疾病有一定价值，但报警特征对鉴别FD与上消化道器质性疾病几乎没有帮助。尽管评估的报警特征中只有4个是器质性下消化道疾病的显著功能鉴别器，但我们的结果表明，基于症状的诊断，结合有限的报警特征数据，可以提高通过问卷调查获得的病史的诊断率。
然而，我们的数据也表明警报特征是肠易激综合征诊断的最重要因素。在缺乏报警特征的情况下，93%的IBS病例被正确识别。当加入非报警特征和Manning标准时，诊断准确率仅略有提高至96%。
自曼宁标准首次被描述以来，积极诊断功能性肠紊乱的标准的发展已经发生了变化。8Kruis等开发了一个不同的评分系统，包括主要的胃肠症状，但也纳入了身体检查和基本实验室测试的结果。9由于Manning标准和Kruis评分系统的灵敏度都不理想，且Kruis评分系统在临床应用中过于繁琐，23有许多的适应，罗马症状为基础的标准是最新的和被广泛接受的。罗马II标准主要包括三个曼宁标准，尽管腹泻和便秘都有编码。5，10在范纳的一项研究中等在Rome I标准中，他们发现诊断肠易激综合征的敏感性只有35%。20.然而，当诊断报告中包含报警症状时，敏感性增加到63%，特异性为100%。20.在同一研究的前瞻性研究中，Rome I标准结合警报症状诊断肠易激综合征的阳性预测值为98%。在我们的研究中，三到四个Manning标准结合报警症状的出现同样具有非常高的诊断IBS的预测价值(96%)，尽管诊断器质性疾病的预测价值很低，部分反映了这一类别的异质性。
本研究存在一定的局限性。样本中的器质性疾病和癌症可能比理想的分析结果要少。例如，很少有患者被发现患有癌症，这反映了转诊选择的力量。略多于50%的患者被诊断为器质性疾病，而其余患者则患有功能性肠病。然而，大多数器质性疾病患者的症状被认为最有可能是由潜在疾病所解释的。本研究的另一个潜在局限性是，我们没有评估所有可能的报警特征，而只评估了有效问卷中包含的报警特征;在此无法确定这些其他告警症状的值。我们在肠易激综合征组模型中得到的结果需要在更大的肠易激综合征患者群体中进行另一项研究来确认。我们考虑进行一个分割的半分析来评估我们的模型和结果的可靠性。然而，当使用二分法时，需要足够数量的样本，我们的研究中的群体没有足够的规模进行这样的分析。
之前的一项研究评估了广泛的诊断检测是否可能提高肠易激综合征的诊断率。24实验室检测，包括红细胞沉降率和粪便微生物检测，在该研究中没有增加诊断率。作者的结论是，除非从病史或体格检查中有特定的临床指征，否则这些诊断测试不应成为IBS常规评估的一部分。尽管我们没有评估实验室检测在功能性肠紊乱诊断中的价值，但我们的结果显示，仅采集病史就具有较高的阳性预测价值，并提示实验室检测对肠易激综合征的诊断没有太大帮助。记录结肠炎症的更新检测可能有用;宠物猫等最近在三级转诊中心发现粪便钙保护蛋白在功能性和器质性胃肠疾病的鉴别诊断中有价值25尽管作者在对肠道疾病的评估中没有包括报警特征。
在出现消化不良的患者中，最近的数据表明，报警特征的存在可能会增加识别消化性溃疡疾病或癌症的可能性。26在西方国家，只有少数胃癌在55岁之前发生，但96%的年轻胃癌病例中存在警示特征。27然而，当癌症表现出警报特征时，则表明疾病已进入晚期，通常无法治愈。28在初级保健中，大约12%的消化不良患者出现警报特征，大多数没有癌症。29另一方面，大多数发展为癌症或消化性溃疡的患者在初级保健的初次会诊时没有表现出警报特征。30.31事实上，在一项研究中，在消化不良患者中出现报警特征与低阳性预测值和高阴性预测值相关。30.我们的数据反映了二级保健环境，并证明基于症状的诊断对FD的阳性预测价值非常低。即使在最有利的模型中，也只有17%的FD患者能够根据症状正确分类。因此，我们的研究支持来自多中心数据库的其他数据32还有一个二级转诊中心33对报警特征的评价未能令人满意地提高FD症状的诊断率。
总之，罗马标准规范了功能性胃肠疾病领域，促进了新的临床和流行病学研究。我们的研究结果，以及凡纳和同事的研究结果，21允许我们得出结论，罗马标准和曼宁标准确定的肠易激综合征患者比临床医生诊断的要少，这表明需要调整当前的诊断指南。然而，我们建议应扩展IBS的罗马标准，以包括关键的报警特征。相反，FD的症状标准应该修改，以包括特定的报警特征，不幸的是，这种情况仍然是排除诊断。
致谢
由澳大利亚国家卫生和医学研究理事会向Talley博士提供的研究补助金支持
参考文献
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