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摘要
背景:肠易激综合征(IBS)患者直肠膨胀的疼痛阈值降低。此外，在转诊的肠易激综合征患者中，性/身体虐待的发生率很高，并与更大的疼痛报告、较差的健康状况和较差的预后相关。这导致了一个假设，虐待史可能会使患者敏感地报告较低的疼痛阈值。
目的:比较有严重虐待史的肠易激综合征妇女和无虐待史的肠易激综合征妇女的直肠疼痛阈值。
方法:我们研究了74例有严重身体和/或性虐待史的肠易激综合征患者和85例无虐待史的患者。虐待史通过之前验证过的自我报告虐待筛选问卷进行评估。直肠感觉阈值使用电子气压计进行评估，并通过极限上升法(AML)和跟踪技术确定。
结果:有严重虐待史的肠易激综合征患者直肠疼痛阈值显著高于AML (F (1,111) = 6.06;p = 0.015)和跟踪技术(F (1,109) = 5.21;p = 0.024)。有严重虐待史的患者也报告了较高的紧急排便阈值(F (1,113) = 11.23;p =措施)。
结论:严重的性/身体虐待与肠易激综合征患者直肠膨胀的高冲动和疼痛阈值相关。这表明有虐待史的肠易激综合征患者更大的疼痛报告和更差的健康状况与增加的直肠疼痛敏感性无关。需要进一步的研究来确定这些发现的原因。
- 肠易激综合症
- 直肠感觉
- 历史上的虐待
- 肠易激综合症
- AML，极限上升法
- TT,跟踪技术
- 视觉模拟量表
来自Altmetric.com的统计
直肠感觉和疼痛的疼痛阈值降低被认为是肠易激综合征(IBS)病理生理学的可能机制。1，2与对照组相比，肠易激综合征患者出现排便冲动，并报告直肠容积/压较低时的疼痛感。2，3.这一现象的内脏过敏胃肠道的其他部分(例如，食道、胃、小肠和结肠)也有描述，支持其在疾病发病机制中的作用。3 -5此外，有数据表明直肠感觉阈值的变化与临床疼痛症状的变化相关。1，6然而，我们目前对肠易激综合征的理解表明，除生理因素(如直肠过敏)外，各种心理社会因素(如虐待史、生活压力源)对该疾病的临床表现(即肠易激综合征的生物心理社会模型)也有重要影响。7,8
社会心理因素，包括性和/或身体虐待史，与肠易激综合征相关，并导致其不良结果。9 -12流行病学研究显示，无论诊断如何，转诊胃肠道诊所的女性患者中虐待史的发生率很高9日,13尤其是在转诊的严重肠易激综合征患者中。9日,13 -16在这种情况下，高达50%的肠易激综合征患者报告有性和/或身体虐待，这比一般人群或器质性胃肠道疾病患者的患病率更高。15此外，我们此前曾报道过虐待史与肠易激综合征患者更大的疼痛报告、更大的心理压力、更差的健康状况和更差的预后相关。9
性侵史与肠易激综合征的诊断和较差的预后之间的联系，向一些人表明，性侵史可能会使患者敏感地报告较低的疼痛阈值。8，17唯一研究这个问题的研究18没有证据表明较低的疼痛阈值与虐待有关。然而，这个早期的研究是在一个相对小的样本中完成的，这可能会导致第二类统计错误。根据这些临床观察，目前尚不清楚虐待史是否因为外周效应(例如，外周内脏超敏反应/感觉阈值降低)或中枢效应(例如，中枢高度警觉和疼痛调节的去抑制)而导致更大的疼痛报告和更差的健康状况。
本研究的目的是比较一大批有严重性虐待史的肠易激综合征妇女和一大批没有性虐待史的肠易激综合征妇女的直肠疼痛阈值。有虐待史的患者较低的疼痛阈值提示外周和/或中枢机制，而正常或升高的疼痛阈值可能提示虐待对疼痛感知的中枢效应。
方法
主题
在北卡罗来纳大学教堂山分校和多伦多大学的多中心临床试验中，共有278名患有IBS的女性患者接受了评估。这里报道的分析仅限于74例符合严重虐待标准的肠易激综合征患者(见下文)和85例无虐待史的患者。根据功能性肠紊乱严重程度指数，所有患者均为中度或重度肠易激综合征。19参与者是通过医生推荐、自我推荐和在社区做广告的方式招募的。有重大精神疾病诊断(如双相情感障碍)或服用抗抑郁药物的受试者被排除在研究之外。该研究获得了北卡罗来纳大学(UNC)的机构审查委员会的批准，所有受试者都给予了知情同意。
评估虐待史/社会心理因素
虐待史通过访谈验证的自我报告虐待筛选问卷进行评估。20.根据对调查表的答复，严重虐待被定义为被强奸;或常打、踢或打;或者经常经历过生命的威胁，无论是孩子还是成年人。没有虐待被定义为没有强奸，没有不必要的触摸生殖器，没有打，踢，或殴打，没有生命威胁，没有报告说受到侮辱或羞辱的次数比很少多，无论是儿童还是成人。
直肠感觉阈值的评估
直肠感觉阈值使用电子气压计进行评估。教堂山站点使用Synectics内脏刺激器(Synectics Medtronics Co.， Shoreham, Minnesota, USA)，多伦多站点使用G&J正压器(G&J Electronics, Toronto, Ontario, Canada)。这些气压计被编程为以可控的膨胀率(38毫升/秒)、持续时间(30秒膨胀交替30秒紧缩)和压力提供膨胀。导管由外径5毫米的聚乙烯多流明管组成，其两端系有一个一次性使用的薄壁塑料袋(Mui Scientific, Mississippi, Ontario, Canada)，因此气球的长度为10厘米。独立的流明被用来给袋子充气并测量袋子内的压力。21该塑料袋的最大容量为600毫升，其最大直径为15厘米，形状为六角形。
受试者被要求对每次膨胀后的感觉强度进行主观评分，采用6分制(0 =无感觉到5 =强烈感觉)。在每次胀气结束时，受试者分别对疼痛的强度和排便的紧急程度进行评估。
直肠感觉阈值采用上升极限法(AML)和跟踪技术(TT)确定。21在AML患者中，连续的阶段性球囊膨胀比之前的膨胀都要大4毫米汞柱，直到患者第一次报告有6分评分的中度疼痛感。这就定义了疼痛的AML阈值。排便冲动的AML阈值是引起中度排便冲动的最低压力和腹胀容积。
TT包括20个不可预测的阶段性球囊膨胀，追踪受试者的疼痛阈值。在每次试验中，受试者报告的疼痛/不适感为中等强度或更高强度(由AML定义的中等疼痛阈值开始)后，下一次试验强度相同或降低2毫米汞柱。如果受试者认为这次试验的强度低于中等，那么下一次试验的强度相同或增加2毫米汞柱。21TT疼痛阈值定义为所有试验的平均体积和压力，至少被评为中度疼痛。
在整个研究过程中，感官阈值被定义为“至少中度疼痛”，以确保受试者报告的是疼痛，而不是模糊的不适。
临床症状变量评估
腹痛采用三种不同的测量方法进行评估:生理测试前的腹痛、前两周的平均每日疼痛和前24小时的腹痛。前两个变量在视觉模拟量表(VAS)上评分，后者在顺序量表上评分。在生理测试之前，VAS也被用于评估焦虑。
数据分析
初步分析显示，两组在年龄、受教育程度和婚姻状况方面存在差异(表1)。因此，两组间比较采用协方差分析，并对年龄和受教育年限进行统计调整。没有对婚姻状况进行调整，因为两组在结婚或同居的比例方面没有差异;他们的区别只在于从未结过婚的人(更多的是未受虐待的人)和离婚的人(更多的是受虐待的人)。用于所有统计检验的alpha水平为0.05。
两个站点使用了不同的气压计，由于充气方式的技术差异，这些仪器给出的数值略有不同。这些部位之间的差异通过在每个部位测试大约相等数量的严重虐待和非虐待患者来平衡。然而，为了确保不同部位之间的差异不会影响研究结果，我们将每个部位的疼痛阈值数据转换为可跨部位汇总的z分数后，重新计算了协方差分析。z值转换的公式是用每个单独的观测值减去一个地点所有观测值的平均值，然后用这个差值除以该地点所有值的标准差。这使在每个地点检测的所有患者的平均值为0，标准差为1，但它保留了在该地点检测的患者之间的个体差异。
采用多元线性回归模型来确定虐待是否是感官阈值的一个显著预测因子，在调整了被虐待组和未被虐待组之间的差异后。
使用单独的方差分析来探讨所经历的虐待类型(性、身体和性和身体两种)是否影响感觉阈值(AML的疼痛阈值、TT的疼痛阈值和AML的冲动感觉)。
结果
278名肠易激综合征患者中，74人(46%)符合严重的性/身体虐待标准，85人报告无虐待史。其余的人(即那些报告有轻度到中度严重的虐待经历的人)不包括在分析中。
样本的人口统计学特征
表1显示了所研究患者的人口统计学特征。严重受虐待的患者比未受虐待的患者大大约5岁，他们大约提前一年辍学。这些群体的种族构成没有显著差异。然而，在婚姻状况方面也存在差异:尽管两组中已婚或同居的比例相当，但受严重虐待的组中单身的比例较小(可能与平均年龄较大有关)，受虐待的组中离婚的比例较大。
直肠疼痛阈值
有严重虐待史的肠易激综合征患者的直肠疼痛阈值明显更高，这是通过产生第一次疼痛报告所需的压力来衡量的(AML阈值;F (1,111) = 6.06;p = 0.015)。当疼痛阈值通过追踪任务中持续产生中度疼痛报告所需的压力来测量时，严重虐待IBS患者的疼痛阈值也显著更高(F (1,109) = 5.21;p = 0.024)。这些数据如图1所示。有严重虐待史的患者也报告了明显较高的排便紧急感阈值(F (1,113) = 11.23;P = 0.001)，如图2所示。
性侵史与直肠疼痛阈值的相关性。有严重虐待史的肠易激综合征患者的直肠疼痛阈值明显更高，通过极限上升法(AML)和跟踪技术测量。* p < 0.03。
性侵史与冲动感觉阈值相关。有严重虐待史的肠易激综合征患者有明显更高的冲动感觉阈值，用极限上升法(AML)测量。* * * p < 0.001。
为了确保重度虐待和非虐待患者之间的差异(如图1和图2所示)不被部位差异所混淆，压力和体积数据被转换为z分数并重复分析。首次报告中度疼痛(F (1,111) = 4.12;p = 0.045)和首次报告排便冲动(F (1,113) = 8.72;P = 0.004)，重度虐待患者与非虐待患者之间的差异仍然显著。跟踪痛阈值表现出较强的趋势，与之前的分析一致，但未达到统计学显著性(F (1,109) = 3.91;p = 0.059)。
二次分析
由于受虐待组的女性年龄较大，离婚的可能性较大，受教育的年数比未受虐待组的女性少，我们通过多元线性回归进一步探讨了这些组间差异。在调整了年龄、婚姻状况和教育程度的影响后，虐待史的直肠疼痛阈值(β估计= 4.05,p = 0.05)和AML (β估计= 4.41,p = 0.02)较高，AML有较高的冲动感觉阈值(β估计= 4.58,p = 0.01)。如果我们将这些次级分析解释为初级检验，则需要进行多次比较的Bonferroni调整，p值<0.017才能确定显著性。
此外，为了探索更高的疼痛阈值是否与所经历的虐待类型有关，我们根据虐待的性质将严重虐待组分为三个亚组:性(n = 47)、身体(n = 12)、性和身体(n = 14)。使用方差分析，我们分别观察三个亚组中感兴趣的三个变量(即AML的疼痛阈值、TT的疼痛阈值和AML的冲动感觉)。三组间各感官参数无显著差异;然而，在追踪疼痛阈值时，性虐待组均值为27.8 (sd14)，身体虐待组均值为24.7(12)，两种虐待组均值均为20.1 (8)(p = 0.18)。
临床症状变量
表2显示了虐待与临床变量之间的关系。调查的任何变量都没有发现显著差异(即，生理测试前两周14个每日腹痛评分的平均值，生理测试前当前疼痛的VAS评分，前24小时腹痛的顺序量表评分，或生理测试前焦虑的VAS评分)。
讨论
流行病学研究表明，虐待史与更严重的肠易激综合征诊断之间存在联系9日,15日,16；有虐待史的肠易激综合征患者有更严重的疾病和更糟糕的健康结果。9人们提出了几种可能的机制来解释这种联系8:(1)施虐史可能有致敏外周效应，导致内脏敏感性升高(即外周脏器功能紊乱);或者(2)虐待可能对内脏信号的意识感知的调节和/或改变对传入内脏信号的情感或行为反应产生集中中介效应，从而导致更严重的症状和不良临床结果。只有一项研究报道了虐待史对肠易激综合征患者内脏(即直肠)感觉的影响。怀特海德和他的同事们18研究肠易激综合征患者的疼痛阈值降低是否与心理因素和/或性虐待史有关。他们发现肠易激综合征患者较高的疼痛敏感性与心理因素(即焦虑和躯体化)有关。然而，没有发现性虐待与较低的疼痛阈值有关。该研究包括32例IBS患者(17例有虐待史，15例无虐待史)和27例对照组(13例有虐待史，14例无虐待史)。本研究中被试人数相对较少，这增加了缺乏能力显示组间差异的可能性(即第二类错误)。
目前的研究在更大的样本量中进行。我们的研究结果显示，有严重虐待史的患者与无虐待史的患者相比，直肠疼痛和冲动感的阈值明显更高。与怀特黑德的研究结果相反等这表明受虐患者的感觉阈值和非受虐患者没有区别，目前的研究表明他们的感觉阈值实际上更高。通过跟踪任务和极限的上升方法，这些发现是相似的，证实了这些发现的针对性，并确保多重膨胀没有出现对结果的偏差。
对这一发现的一种可能的解释是，严重受虐的患者在对疼痛的直肠刺激做出反应时，使用了一种游离的心理防御机制。此前的研究报告称，有虐待史的受试者分离能力得分更高。22这可能会导致这些患者在心理上“屏蔽”痛苦的感觉，而痛苦的感觉可能会触发对先前痛苦创伤的记忆。不管这一现象的机制如何，我们的研究结果并不支持虐待与外周内脏超敏反应相关的假说。二次分析的结果进一步支持了我们的发现。经线性回归调整年龄、婚姻状况和受教育程度的影响后，有严重虐待史的患者仍有明显较高的促感阈值，直肠疼痛阈值也有较高的趋势。
在本研究中，我们调查了虐待史与直肠感觉之间的关系。肛门括约肌和盆底动力学也可能与高感觉阈值有关。然而，本研究并未探讨这些因素。文献中的一些报告也表明虐待和盆底和肛门括约肌的运动功能障碍之间的联系。23日,24关于这一问题的现有数据非常有限，值得进一步研究。
尽管严重虐待的患者与没有虐待史的患者在生理测试指标上有所不同，但在临床症状评分方面，两组之间没有差异。这些发现不同于我们小组和其他研究小组之前的报告，前者显示有虐待史的患者有更严重的疼痛和疼痛行为。9在那些研究中，关于虐待的信息是通过全面的访谈获得的，而在本研究中，虐待史是通过自我报告筛选问卷确定的。虽然本研究中使用的筛查工具作为虐待的诊断手段可能由于报告偏差而不太敏感，但它无法解释本研究中严重虐待组和非虐待组之间的感觉阈值差异。
肠胃疾病和虐待之间的联系已经在我们小组和其他小组的多项研究中得到证实。这些研究还表明，虐待史与疾病适应能力差和不良临床状况有关，包括寻求医疗保健的次数增加。15在最近发表的一篇评论中，科洛斯基和他的同事25据报道，肠易激综合征和非溃疡性消化不良患者的症状严重程度并不能完全解释咨询行为。然而，社会心理因素(包括虐待史)被发现与寻求医疗保健更密切相关。因此，虐待和肠易激综合征患者疼痛行为之间的联系似乎可能与虐待的中心效应有关，它调节了传入内脏信号的情感和行为反应，而不是增加的外周内脏感觉。
虐待对情感和行为反应可能起中枢调节作用的进一步支持可能来自最近报道的使用脑成像技术的研究。这些研究显示了形态学(即海马体积减少)26日,27功能性(即前扣带皮层激活减弱)28有虐待史的受试者出现异常。我们最近用PET检查了虐待对肠易激综合征患者的影响29和功能磁共振成像。30 -32我们发现，受虐待的经历调节了前扣带皮层的激活，这一区域与对疼痛刺激的动机和情感反应有关。此外，扣带皮层活动的这些变化与疼痛报告和社会心理压力有关。33岁的34
我们的研究提供了新的和有些令人惊讶的感觉阈值数据。然而，它并没有就这些发现的可能原因提供一个机械性的解释。虐待史(和其他社会心理因素)对脑-肠轴不同水平的生理功能的影响，以及它们与症状严重程度、疼痛行为和结果的相关性，还需要进一步的研究。更好地了解这些心理-生理相关因素将有助于阐明肠易激综合征和其他功能性胃肠疾病症状发展的机制，并有助于改善我们对这些患者的治疗。
致谢
作者要感谢Carolyn Morris女士和Birva Shah女士在准备和编辑本手稿方面的帮助。