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虽然愿望和喂养困难是众所周知的挑战在重症监护病房,他们的病理生理学知之甚少。新信息表明病危受到深刻的改变在食管的运动和感觉功能,降低食管括约肌,胃和十二指肠,一定程度上解释他们的倾向回流和胃轻瘫,伴随着他们的风险
随着医学变化所以应该医疗和知识的各个方面;随着越来越多的患者接受外科手术的复杂性和风险,从灾难性疾病存活率上升,由于先进的手术、麻醉、重症监护,期望一个意识的增长有关,和研究,关键疾病肠道运动功能的影响。然而,运动功能和功能障碍,在这种情况下,已收到很少注意和保持,在大多数情况下,知之甚少。而盛行的现象如gastro-oesophageal回流和胃轻瘫是假定,他们真正的发生已经几乎没有记录。同样,尽管这些实体的潜在后果,如愿望、食管炎,院内肺炎,喂养困难,甚至胃穿孔是众所周知的,无可非议的,害怕,关键的影响疾病食管和胃运动机能小调查。必须承认,有许多原因。几个因素,内在任何重症监护(或治疗)单位(IC /图)病人,阻止了临床科学家着手调查这些主题和混淆的解释研究完成。
首先,根据定义,这是一个异构的人口。取决于一个特定单位的性质,它可能包括在病人广泛的年龄以及不同目录的诱发疾病和事件。在后者中,手术之前,颅内压,腹腔或全身性脓毒症,颅,腹部,或脊髓外伤,急性胰腺炎,肠缺血等条件将直接影响肠道运动功能。在每一类进一步异质性盛行;术后肠梗阻中尤其普遍关系不仅广泛的腹部手术还要腹主动脉,心脏和脊柱手术。1预先存在的疾病,如糖尿病,也会影响急性应激反应和运动功能障碍的可能性。电解质异常是常见的危重症,可以影响的组织的功能,包括肠道神经和肌肉。
其次,这些病人的猎物的医源性对肠道运动功能的影响。典型的ICU病人接受重大的镇静和镇痛,通常需要机械通气,对循环的肾上腺素能代理管理支持,并依赖于醚全静脉(TPN)或肠内营养:所有会影响前肠运动功能。管理TPN和急性应激代谢的影响,可能会导致显著的血糖水平的波动与他们的服务员对肠道的影响,尤其是胃蠕动。高血糖症,例如,可以深刻地抑制胃蠕动和延缓胃排空。2
最后,这些病人病危,很少全意识。症状不能表达,从而确保运动功能障碍的后果,在大多数情况下,沉默。这些相同的因素可能产生的困难与同意和能力与研究合作协议。
鉴于这种艰巨的背景的人试图回答关键问题在这种情况下要称赞,而最有效的方式莫过于阿德莱德集团最近向我们展示了两个开创性的工作。3,4利用最新的技术的进步,他们大胆了一些以前不敢涉足的领域,这样做,为我们提供了一些真正的进展。综上所述,这些研究提供了一些引人注目的和临床重要的观察在前肠蠕动病危。第一个研究食管功能,解决第二个胃与十二指肠的;结合时,他们提供了一个可怕的场景,这也一定程度上解释喂养不耐受的患病率和愿望在这个病人的人口。
首先研究食管运动功能。315机械通气患者他们记录了一些引人注目的异常。下食管括约肌压力(LOS)一样,实质上是不存在的(平均只有2.2毫米汞柱)和运动反应回流(二级蠕动)明显受损。毫不奇怪,回流是频繁的,通常长;在一些患者中,pH值低于4为整个研究期间六个小时。中间的时间百分比在禁食,pH值低于4 39%和32%后营养管理。反流事件相关的缺席洛杉矶压力或紧张的出现,标志着洛低血压的背景。相当大的临床意义,大多数的紧张被咳嗽沉淀,通常引起气管导管抽吸,一个熟悉的场景在任何ICU。ICU病人的风险显然是极端胃酸倒流的患病率一定是大大低估了过去,如果这些数据以任何方式代表一般ICU /电联人口。酸可能不是唯一的危险因素。本研究结合运动性、pH值和阻抗测量; the latter detecting many non-acid reflux events. In the ICU, parenteral acid suppression has become the norm; in this hypo- or achlorhydric environment bacterial overgrowth may occur in the stomach5并可能通过non-acid回流等事件描述,导致吸入性肺炎的发展。必须承认,院内肺炎的发病率增加的证据与酸抑制,在这种背景下,一直,在大多数情况下,难以捉摸。6,7不过,鉴于宁德和他的同事们发现,3可以推测,疗法针对《或食管的身体机能可能最终被证明是更合适的,或应除了酸抑制在加护病房。
在第二项研究中,在这个问题肠道,4努力施加进一步的“南”,胃和十二指肠,但研究结果同样令人担忧(见页1384年)。15机械通风ICU病人受到antro-pyloro-duodenal测压法和禁食状态和胃排空胃内的和intraduodenal营养输液以非常温和的速度1千卡/分钟。最引人注目的发现是深刻的抑制窦的能动性,使得intraduodenal营养或胃内的安装;类似的营养输液的速度健康志愿者对这个参数没有影响的胃运动机能。Intraduodenal营养也引发了孤立的幽门压力波和幽门语气,增强现象将进一步削弱胃排空。胃排空,不足为奇的是,延迟。总的来说,这些发现表明深刻的“upregulation”反馈回路通常调节营养,保证了稳定的胃排空交付2 - 3千卡/分钟到小肠,从而确保最佳的消化功能。在ICU病人,这同样的机制似乎是防止胃内容物的出口应对十二指肠营养交付1千卡/分钟,观察,可能会在一定程度上解释了不耐受肠内营养在这个人口的频率。雪上加霜,十二指肠蠕动中断与失败将美联储模式和持久性的爆炸活动,很难消化过程的理想伴奏。
在这两个研究中,研究人员非常谨慎,小心控制的一些因素困扰前调查;然而,这些食管和胃的病理生理学变化尚不清楚和基础疾病等因素的相对贡献,机械通风,或低血压仍悬而未决。查普曼的研究中,通过调用异常肠道传感的养分,并表明,胃功能而言,主要的异常可能不是简单的“泵”失败,已经被其他人病危,8日,9日,10而是一种高度敏感intestino-gastric反馈循环。4
不管这些发现的发病机制,每个人都关心这些患者必须意识到这些病人的三重危险倾向:低血压,食管的身体蠕动障碍和胃轻瘫(图1),结合时,这些因素使ICU病人一个极端的酸或愿望的风险,此外,病原体丰富,酸减少胃液。这些发现的需求,我们更关注运动功能障碍11和肠内营养的一个高度脆弱的患者人群。在这里,我们会为您提供一个生动的例子需要更多强调的“有机”表现肠胃myoneural病理学。12
食管和胃运动功能异常在重症监护室的病人。“双重危险”合起来的胃和食管运动功能障碍促进回流,愿望,喂养不耐受的病危。IPPWs孤立幽门压力波;洛杉矶,下食管括约肌,气油比,gastro-oesophageal反胃。
虽然愿望和喂养困难是众所周知的挑战在重症监护病房,他们的病理生理学知之甚少。新信息表明病危受到深刻的改变在食管的运动和感觉功能,降低食管括约肌,胃和十二指肠,一定程度上解释他们的倾向回流和胃轻瘫,伴随着他们的风险
脚注
利益冲突:没有宣布。