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背景:术前诊断腹膜转移的胃癌患者(PM)是很困难的(GC)。
目的:评估超声内镜(欧盟)在诊断的准确性腹水和可预测性在GC病人的存在点。
主题:从1998年到2004年连续新诊断患者GC进行了研究。
方法:所有患者接受了欧盟,超声(美国)、计算机断层扫描(CT)扫描术前分期和腹水的存在。结果与手术结果。点的诊断证实了组织病理学或腹水细胞学。
结果:共有301名患者和250名患者的腹水(n = 93)和点(n = 71)被证实。欧盟更敏感(87.1%)比美国和CT扫描结合考试(16.1%)和手术结果(腹腔镜检查或剖腹手术)腹水诊断(40.9%)。敏感性、特异性、正面和负面预测值和准确预测点分别为73%,84%,64%,89%,81%,欧盟;18%,99%,87%,75%,76%通过结合美国和CT扫描;和77%、94%、83%、91%和89%,手术结果,分别。在多变量逻辑回归分析中,欧盟检测腹水是唯一重要的点的存在的独立危险因子(p < 0.001;优势比为4.7(95%置信区间2.0 - -11.2))。
结论:欧盟是一个敏感的腹水诊断的方法这是一个重要的预测因素的存在点在GC的病人。
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来自Altmetric.com的统计
胃癌(GC)是一种常见的恶性肿瘤死亡率高。长期预后与肿瘤密切相关阶段的演示。患者肿瘤侵入浆膜有更糟糕的结果。1治疗手术被认为是不可能的如果有遥远或腹膜转移(PM),发现在25 - 50%的患者与GC。2计算机断层扫描(CT)扫描分辨率有限在定义的不同层胃壁,因此被证明是不准确在当地举办的GC。3 -5在一项研究中,足立等下午,CT扫描未能发现27%的和45%的四期疾病。5超声(美国)和CT扫描也证明是可怜的探测点。4,6正电子发射断层扫描(PET)在点的诊断不明确。在一项研究中,错过了所有四个点7另一个宠物增加点的检出率。8此外,考试不是广泛使用,是昂贵的。放射检查难以识别的腹膜存款,但存在腹水建议这样的诊断。9然而,GC患者腹水诊断的最佳方法尚未确定和腹水的预测价值点的存在是未知的。
超声内镜(欧盟)提供了最好的术前当地GC登台,在T、N分期与精度约78%和70%,分别。10尽管欧盟不适合诊断远处转移,它可能是更有用的检测腹水由于靠近echoendoscope腹膜。
这项研究的目的是评估欧盟在腹水诊断的准确性及其可预测性在术前GC分段点的存在。
患者和方法
连续腺癌患者的胃在威尔士亲王医院诊断是前瞻性地加入了这项研究从1998年1月。所有患者进行术前通过欧盟来确定当地肿瘤(T阶段)程度和淋巴结转移(N阶段)。分期分类是基于第五UICC TNM分类系统于1997年出版。11我们使用之前报道欧盟标准,即边界清晰,圆形,均匀性模式,和大小大于1厘米诊断转移性淋巴结。12欧盟检测下进行有意识的镇静与患者躺在左侧侧卧位。所有程序都执行或监督由单个endosonographer (YTL)。执行欧盟研究与GF-UM20或GF-UM240 echoendoscope(奥林巴斯、东京、日本),配备双扫描频率7.5和12 MHz。腹水诊断胃肠道在欧盟外无回声的空间扫描。少量腹水通常是三角形的形状和形状会改变取决于肠的蠕动,和病人的位置和呼吸(图1)。
少量腹水(箭头所指)检测肝脏右叶下在一个圆周在胃肿瘤患者的身体。
腹部超声检查的执行上腹部和骨盆淋巴结和肝转移。螺旋CT扫描检查的执行上腹部和骨盆静脉注射和口服对比增强如果局部晚期疾病或远处转移被怀疑。腹水和下午专门寻找在美国和CT扫描检查。放射性调查都是由有经验的放射科医生。所有放射性和欧盟调查被独立检察官解释蒙蔽其他成像研究的结果。
手术给病人没有远处转移和医疗健康。除了放射性T1癌症,是第一次做腹腔镜检查寻找任何腹水和点。活检是冰冻切片如果腹膜存款被怀疑(图2)。当在操作过程中发现腹水,腹水的样本被送细胞学检查。如果没有发现严重转移或腹水、腹膜和200毫升热盐水进行清洗的清洗被送细胞学检查。在合适的病人,手术进行治疗切除或姑息性手术的目的。
腹腔镜腹膜转移(箭头所指)进行检测。
CT扫描和我们可能不是一样敏感的欧盟在腹水的诊断,他们不能被用作腹水的诊断的金标准。13日,14而且,微量(只有几毫升)腹水可能不是在手术过程中发现;负面的发现不能排除出现腹水。腹水的诊断是基于结合腹腔镜发现和特点,CT扫描,和欧盟图像(如上所述)。因此如果一个病人腹水检测到腹腔镜检查,我们,CT扫描,或欧盟,它被认为是积极的。点的存在被组织病理学或液细胞学证实。
研究协议批准所有的有关部门的负责人。内窥镜检查和手术的书面知情同意从患者获得。
统计数据
敏感性,特异性,阳性预测值(PPV),阴性预测值(NPV)和准确性为欧盟单独计算,我们结合CT扫描,手术(腹腔镜检查或剖腹手术)发现腹水诊断和点。的χ2测试是用来计算欧盟之间的关系被诊断为腹水和T和N阶段,肿瘤亚型和分化。因素,预测可能存在的点被确定通过单变量分析。这些变量被进入了逐步多元逻辑回归分析。kaplan meier生命表分析被用来估计生存曲线和差异比较的日志等级测试。预测因素通过单变量分析与统计显著性进行评估预后作用的多变量分析使用Cox比例风险模型。所有测试的意义是正反p值小于0.05作为具有统计学意义。
结果
从1998年1月到2004年1月,连续301 GC患者接受欧盟的检查。在60个病人,操作没有完成由于先进的疾病(n = 30),其中包括8名患者腹膜总值存款,欧盟的经验显示,和13与肝转移和骨转移,通过CT扫描,可怜的发病前的状态(n = 7),拒绝手术(n = 14),存在恶性肿瘤细胞腹水穿刺获得的(n = 9)。共有241名患者接受腹腔镜检查或剖腹手术,其中T阶段确定。四十九患者pT1 41 pT2, 111年pT3, 40 pT4癌症。欧盟分期的准确率pT1、pT2 pT3, pT4癌症分别为88%,80%,80%,和94%,分别。32例,根治性淋巴结切除术没有完成由于先进的疾病的存在。31在另一个病人,他们加入了一个新辅助化疗方案后腹腔镜检查,和胃切除术进行细胞毒性治疗完成后。可靠的N阶段,可以用来与欧盟只发现在178名患者。七十四患者pN0 35 pN1, 41 pN2, 28 pN3疾病。欧盟分期的准确率pN0、pN1 pN2, pN3疾病分别为68%,72%,78%,和86%,分别。 The study profile is summarised in fig 3.
研究资料。欧盟,超声内镜;CT断层;我们,超声波。
研究腹水的检出率,CT,欧盟,和手术方法,及其与点的关系,一个小组使用的250名患者(241名患者进行了操作和9名患者术前穿刺显示积极的恶性肿瘤细胞)。有160男性和90女性平均年龄为60.3(13.2)岁(范围32 - 88)。其中,99例有CT扫描和231个病人经历了我们。共有93名患者(37.2%)有腹水记录通过我们,CT扫描,欧盟或腹腔镜检查。欧盟未能诊断腹水在两种情况下,被美国和CT扫描。腹腔镜检查或剖腹手术确诊10腹水患者被欧盟,错过了我们,CT扫描。灵敏度值在这个群的GC患者腹水诊断为欧盟是87.1%(81/93),16.1%(15/93),我们(n = 83)和CT扫描(n = 47)和40.9%(38/93),手术发现在最好的情况下,分别(假定9阳性患者恶性细胞也被穿刺术进行操作)(表1)。
在241年接受手术的病人,放射和欧盟考试完成后,202名(84%)患者接受手术不到21天(平均11天)。39例的操作被推迟了三个多星期(22-52天;平均28.5天),由于种种原因,包括医疗条件的优化,对手术病人的优柔寡断,非典疫情。在10个病人在手术过程中发现腹水而不是通过欧盟,CT,或美国,延迟操作1 - 14天(平均9.5天)。
七十一例(28.4%)患者诊断为点,44例腹膜活检和27例腹水细胞学。找到的相关性腹水与点的存在是列于表1。敏感性,特异性,PPV、NPV和准确性在预测点的存在腹水诊断分别为73%,84%,64%,89%,81%,欧盟,18%,99%,87%,75%,76%,结合美国和CT扫描检查。在241年的病人腹腔镜检查或剖腹手术,腹水的诊断及其与点的关系总结在表1 - 3。
因此,腹腔镜检查或剖腹手术期间,敏感性,特异性,PPV, NPV,和准确性在预测点的存在可疑病变的活检或检测腹水分别为77%,94%,83%,91%,和89%,分别在最好的情况下(表3)。欧盟之间没有统计上的显著差异,手术发现敏感(p = 0.46), NPV (p = 0.6),或准确性(p = 0.06)在预测点的存在虽然手术更好的特异性(p < 0.001)和PPV (p < 0.001)。
在单变量分析中,先进的年龄、男性、扩散类型和低分化腺癌,先进的T和N阶段,腹水诊断的欧盟与点的存在有关。在多变量逻辑回归分析,只有腹水诊断由欧盟独立与术前分期点有关(p < 0.001;比值比(或)4.7(95%可信区间(CI) 2.0 - -11.2))。
当欧盟诊断患者的腹水GC,它与先进T阶段(p < 0.001或14.6 (95% CI 5.1 - -41.8))和有淋巴结转移(p < 0.001;或24.4 (95% CI 5.7 - -104.9))(表4)。
此外,欧盟与弥漫型GC与肠胃型或混合型(p = 0.003),和低分化GC相比,中度分化GC (p = 0.004)(表5)。
kaplan meier生命表分析,存活率是贫穷病人扩散——低分化GC类型(p < 0.05), T和N阶段,先进点的存在(p < 0.001)。在多变量分析使用Cox风险比例模型中,T和N阶段和高级点的存在(p < 0.001)都是重要的预后因素(p < 0.001)。
讨论
患者的存在点GC治疗手术治疗中排除,因此早期诊断会让病人免于不必要的剖腹手术。下午过去,术前诊断困难,在大多数情况下是对我们推断的发现腹水或CT。9虽然存在腹水病人GC可以作为预测的一个重要标志的存在点,最好的方法检测体积小腹水尚未定义。15日,16虽然腹部我们可以检测10毫升的腹腔液,17它通常需要几百毫升的液体在腹水的积累可以检测到。15另一方面,CT扫描的优势可能诊断为腹水位于中央的腹部,并经阴道的我们在检测流体在道格拉斯的袋。18
介绍了最近,欧盟作为一个敏感的影像学方法对腹水与胃肠道恶性肿瘤有关。从以前的研究已经表明,欧盟优于CT扫描检测腹水。13日,14章和Gislason)研究了163名患者接受了各种恶性肿瘤:欧盟检查腹水中检测出13.5%的病人。在15 GC的病人中,40%有腹水。CT错过了腹水,系列的所有病例的68%。13阮,常发现腹水出现在15%的518名患者接受了各种迹象表明欧盟考试。只有17%的患者腹水被CT扫描检测。14陈等回顾性分析57 GC患者的分期结果,发现两个欧盟的敏感性和特异性检测腹水是100%。19在当前的研究中,37.2%的子群250 GC患者腹水。欧盟比我们更敏感,CT扫描,腹腔镜检查,检测腹水或剖腹手术,在大多数情况下表现为胃肠道外微量的液体。在另一项研究在大群GC病人楚等然而,相对较少的患者发现超声腹水的证据(9%);灵敏度也低(60.7%)。这可能是由于使用的miniprobe考试有较低的穿透深度。因此,少量腹水外大型肿瘤可能不是形象化。20.
在当前的研究中,我们证实了早期的检测报告,腹水患者通过欧盟GC明显与点相关联。21这个发现了其他研究的支持。13日,20.陈等但是显示腹水没有关联关系,由欧盟作为诊断,点的存在。19这可能是由于回顾性的研究,少量腹水可能错过了如果不仔细寻找。腹膜灌洗也不执行操作期间,又降低了收益率为点检测。在最近的研究中,总被认为在44名患者在腹腔镜检查,下午在18例由腹水细胞学诊断。虽然我们没有执行额外的腹膜灌洗在腹水患者检测到操作,这可能会进一步增加收益率在11个病人(表1),它就不会显著影响欧盟的结果在诊断点即使所有的病人被发现点(欧盟的精度从81%降低到79%,手术从89%上升到94%)。积极的存在腹膜细胞学与长期预后很差。22日-24通过执行的详细搜索在欧盟上消化道检查和腹膜灌洗在操作过程中,我们证实了欧盟,非手术的分段技术,相当与手术分期技术在预测点的存在。
辩论是否这少量的腹腔液是生理或点的前兆,只能检测到欧盟尚未解决。14的正常腹腔含有少量浆液(少于100毫升)润滑。16然而,它并不常见检测这少量的液体在日常欧盟检查,除了患者潜在的心脏,肾脏或肝脏疾病。虽然我们学习小组的70名(28%)患者因共存的心脏,肾,或肝脏疾病时接受欧盟的考试,只有14个病人被发现有腹水:六真阳性,8点假阳性。如果我们排除这些14个病人,敏感性,特异性,PPV, NPV,欧盟和准确性的预测点是71%,88%,69%,89%,83%,73%,84%,64%,89%,81%时所有病人都包括在内。很小的差异。从临床的观点来看,我们无法确定肿瘤是否或并发症引起的腹水。因此,为了避免选择性偏差,我们不排除这些病人。然而,在这些患者中发现腹水时,结果应该小心解释。回顾性分析571例接受欧盟的各种迹象,阮和常在85年发现腹水病人,只有22%有腹水发展到临床检测水平在跟进。14章的研究和Gislason存在腹水staging调查期间对各种恶性肿瘤被发现点的独立预测指标。13腹腔癌症患者腹水的发展是由于腹膜炎症反应反应transcelomic转移。在我们的研究中,71名患者中确认点,只有16(22.5%)没有与腹水。因此,存在腹水患者GC应该提醒临床医生基础点的可能性。
虽然欧盟引导细针腹水的愿望是可行的,14不经常做的大多数腹水肿瘤旁边,一根针穿过肿瘤可能会导致假阳性结果,提高腹膜播种的机会;只有当流体远离肿瘤的网站我们会执行EUS-fine针吸液样本。当有大量腹水出现时,我们会执行前经皮穿刺术操作。
GC的管理取决于正确的分期。在晚期疾病患者或腹膜播种,新辅助治疗或腹腔内化疗可能被视为必要选择病人。25日,26剖腹手术前常规使用腹腔镜检查排除腹腔转移也提出,然而,可能会增加稀缺资源的工作量和压力。27从当前和先前的研究,为当地的T、N分期,欧盟是准确的3,10日,28具有显著的预后价值,腹腔镜检查一样敏感和准确预测点的存在。PPV虽然积极的欧盟发现腹水(PM)为64%可能不排除病人接受手术治疗,我们建议使用欧盟分流患者未发现远处转移。腹水患者诊断的欧盟,腹腔镜检查+腹腔镜灌洗之前应该进行剖腹手术29日;对于那些没有腹水被欧盟(NPV PM)为89%,外科医生可以直接进行剖腹手术和胃切除。
尽管欧盟评估当地举办的优越性,检测腹水,和预测点的存在,欧盟不可能取代美国和CT扫描在术前GC举办欧盟不够敏感的诊断肝脏和远处转移。30.同时,欧盟只能检测腹水位于上腹部。流体在小腹和道格拉斯的袋可能会有遗漏。添加经阴道的欧盟或transrectal我们考试可能是一个更有效的方法检测腹水的存在。18最后,在阻碍肿瘤的存在,欧盟的敏感性可能会受到影响。
总之,欧盟是一个高度敏感的方法在检测腹水,即使只在微量。在GC患者中,由欧盟检测腹水预测点的存在,这意味着保护长期预后。