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背景:通过引入腹腔镜antireflux手术(LARS) gastro-oesophageal反流病(GORD)随着现代医疗的提高功效,直接比较是十分必要的。的三年中期业绩比较的有效性和安全性的随机研究LARS和唑(ESO)报道。
方法:莲花是一个开放的,与这些相应平行的组织多中心、随机、对照试验进行专门的中心11个欧洲国家。佬司完成根据标准化的协议,包括总fundoplication和脚修复。治疗由ESO 20毫克每日一次,可以逐步增加到40毫克每天一次,然后20毫克每日两次的不完整的GORD控制。主要的结果变量是治疗失败(kaplan meier分析)的时候了。治疗失败的基础上定义症状复发需要治疗超出规定的协议。
结果:554名患者随机,其中288人被分配到ESO拉斯和266。这两个研究武器配合的非常好。处于缓解期的患者的比例3年后是相似的两种疗法:90%的手术患者相比,医学上治疗意图治疗人口93%,p = 0.25 (90% vs 95%协议)。没有经验和ESO意想不到的术后并发症主要是耐受性良好。然而,postfundoplication投诉LARS后仍然是一个问题。
结论:前3年的长期研究中,腹腔镜总fundoplication和连续ESO治疗同样有效,同时治疗策略提供有效的GORD控制。
来自Altmetric.com的统计
近年来,已经有一些辩论的相对价值长期质子泵抑制剂(PPI)管理与antireflux手术治疗慢性gastro-oesophageal反流病(GORD)。次优级患者的健康相关生活质量的GORD说明提示的重要性和积极治疗疾病时表现并不完全控制。1- - - - - -3
通过引入的Nissen fundoplication过程,4这个操作被发现是有效的,在世界各地的广泛使用,虽然有问题有关的安全过程本身,和机械的副作用和耐久性尤其是antireflux修复。5- - - - - -8尽管围手术期及术后课程促进了腹腔镜技术的引入,9在社会实践中仍然远离最优结果,和数据标准化腹腔镜antireflux手术的长期疗效(LARS)缺乏。67穷人治疗结果在社会实践中可能是由于变化过程或缺乏经验的外科医生,所以有必要规范和监控手术。
在最近发表的一项研究中,10开放antireflux手术和医疗的形式每天奥美拉唑治疗返流性食管炎患者进行比较。7年的随访后,更多的病人会在手术后临床缓解。然而,值得注意的是随着时间的推移,不断增加的患者数量分配给antireflux手术,在个人的自由裁量权进行的外科医生,得分为治疗失败。高比例的外科病人需要额外的PPI治疗,只有60%的被保存在缓解7年。奥美拉唑的手臂,不到50%处于缓解期,尽管升级的药物剂量。10
改进后的药物动力学和生物利用度的立体异构体奥美拉唑(唑)治疗今天GORD包含一个更可预见的和持续的酸抑制水平。1112临床意义的,更大比例的患者症状控制和食管炎愈合。101314
在专家中心腹腔镜手术antireflux主导方法。问题因此出现如何腹腔镜Nissen fundoplication,根据标准化协议进行专门的外科中心,相比之下更新医疗的GORD。兹提出的三年疗效结果随机和标准化的长期的比较拉唑治疗患者的慢性的GORD。16
方法
研究设计和目标
的主要目标这一随机开放、平行组,多中心研究是比较长期治疗的疗效与患者LARS慢性GORD,评估通过内窥镜检查,24小时pH-metry唑反应和症状。参与中心必须附属于一所大学或学术单位,和每个操作必须执行或监督标准化17由顾问在这种类型的腹腔镜外科医生专门上消化道(GI)手术。史的患者食管、胃或十二指肠手术,当前或历史证据卓——艾氏综合症,主要食管疾病(失弛缓性,schleroderma和初级食管痉挛),炎症性肠病、发育异常的变化columnar-lined食管或任何条件与异常从胃肠道吸收被排除在研究中,任何其他重要的伴随疾病患者。患者潜在的可怜的合规也被排除在自由裁量权的调查员。
我们应用一个3个月的磨合过程,允许基线记录和医疗唑40毫克每天一次,来验证反应和治疗食管炎的症状。之后,患者随机块四唑手术或维护医疗20毫克每日一次。随机设计被选为了避免偏见的选择病人的医疗或手术治疗。所有患者的LARS或者医疗、食管炎18必须不超过洛杉矶(LA)乙级的时候随机,和GORD症状轻微。当地伦理委员会批准试用协议,和书面知情同意是获得所有的病人。
研究计划和测量
研究计划和主要测量详细总结表1。访问1后,所有患者的基线记录完成后,他们参加了一个“临床实验周”。如果病人没有采取前7天访问期间质子泵抑制剂1,他们可以立即开始临床实验的一周,包括内窥镜检查、活检取样(食管、z线胃窦和语料库),实验室筛查和24小时pH-metry测压法和症状关联概率(SAP)。幽门螺杆菌从窦的地位在活检评估材料和胃的主体部分,如果临床可行的,是保持不变(即没有根除治疗)在研究期间。这个决定被因为额外的控制数据的安全深刻和长期酸抑制胃黏膜的形态似乎是合理的,很清楚当前的建议。19除了这个设计允许我们进一步评估的最终效果H幽门感染随后的临床过程。
所有患者接受唑40毫克每天一次在三个月的磨合过程,但必须是质子泵抑制剂临床实验的内窥镜检查前至少7天。如果洛杉矶级C / D食管炎参加临床实验的内窥镜检查,患者进一步PPI治疗后内镜检查访问4。如果随机医疗,它始于唑20毫克每日一次,但剂量可能调整至40毫克每日8周后,如果症状没有控制,然后20毫克进一步8周的一天两次。如果病人没有控制在这个剂量,这构成了治疗失败。如果剂量是足够的,一个是尝试滴定剂量向下,但病人仍在高剂量。
手术必须执行随机的3个月内,使用腹腔镜的方法,由一个脚修复和建立一个短总fundoplication软盘。手术过程的全部细节和围手术期/术后结果的标准化过程描述了其他地方。17只有外科病人被要求参加访问5(手术)和6(术后1个月)。访问随机7发生6个月后,此后,诊所访问6月举行。
后续计划内窥镜检查,1和3年。在内镜食管、心脏地区,胃和十二指肠重复检查和活检。如果有任何怀疑的巴雷特食管或恶性肿瘤,额外的活检。
症状相关的GORD评估在每次访问(手术后除外)。调查员(LARS如果可能的胃肠病学家,唑后,外科医生)要求标准化问题烧心,反酸和吞咽困难症状。此外,病人被问及其他胃肠道症状包括上腹疼痛、肠胃气胀、腹胀,腹泻、呕吐和打嗝的能力。生活质量(QoL)和patient-reported症状被管理评估验证QOLRAD(反胃和消化不良)的生活质量和gsr胃肠道症状评定量表问卷调查20.21患者在随机和每年。问卷的翻译成不同的语言都是根据提出的指导方针和涉及几个独立的翻译。
在随访期间,患者在治疗武器与中度到重度的GORD复发症状至少连续三天被指示联系诊所。然后他们被问及他们的治疗失败和提供了一个内窥镜(请参见下一部分)。
安全的治疗是通过比较实验室筛查和组织学评估参数prerandomisation和1和3年后,和通过记录严重不良事件(节约)在研究这些不良事件导致过早停药。
治疗终点和统计分析
主要进行了分析使用意图治疗(ITT)人口,包括所有随机患者。每个协议(PP)分析也在主节点上执行效果数据,这包括所有随机患者除重大违反协议。安全人口包括所有病人至少一个剂量的研究药物和postdose从他的数据可用为止。
本研究的主要终点是治疗失败,定义如下两个研究治疗。
在医学的手臂
需要升级在返流性疾病的治疗控制评估诊所访问“你有足够的控制你的胃灼热和反酸?“如果答案是否定的,和病人所需要其它常规医疗、唑的剂量增加到40毫克每日一次,8周,可以调整到20毫克每天两次进一步8周如果症状没有解决(24 h pH-metry之前和SAP强制剂量增加esomeprazole-treated病人)。如果这被证明过于不足以控制症状,病人被归类为“治疗失败”。
外科部门
同样的问题被要求在外科诊所访问关于症状控制臂,如果答案是否定,需要定期备份的药物治疗(常规antisecretory GORD药物来控制症状,即⩾4周),病人被归类为“治疗失败”。病人也被列为治疗失败如果有术后投诉要求医疗行动,围手术期死亡,术后死亡手术后30天内,吞咽困难需要进一步治疗,或任何其他要求reoperate症状控制。功能性食管狭窄的情况下,在一个膨胀是允许的。
主要终点的结果,治疗失败,说明图形的kaplan meier缓解曲线在图2中。这些比较统计使用日志等级测试。事后分析,意味着许多胃肠道症状(= 0,轻度= 1,中度= 2和严重症状= 3)从6个月到3年比较使用两面,两样本t检验。变化的随机值,平均1、2和3年的gsr回流维度得分值比较用方差分析(方差分析),随机访问的值作为协变量。
结果
研究人群
共有626名患者的研究中,其中554为随机,288手术这不是动手术(40)和266 -唑。病人的流动通过研究和归纳了在每个阶段撤军的理由图1。248年病人的手术,204年完成了三年或中止正在进行的研究和44。在医学的手臂,208的266已经完成了3年或中止正在进行和58。病人的人口和GORD疾病历史细节发表在每个治疗组表2。这两个团体配合的非常好,他们的人口和他们的历史的GORD和当前的症状。两组的平均年龄是45岁,大多数是男性(分别为69%和75%,手术和医疗)。虽然在每组有30%左右,而短的历史验证返流性疾病(< 1年),只有3%有不到1年的症状和少于4%的患者出现严重的食管炎(LA等级C / D)。每组约40%抱怨中度到重度胃灼热,和大约30%的中度至重度返流条目。内窥镜疑似食管化生(定义为柱状化生,无论类型,上图gastro-oesophageal结)被诊断出10.4%的手术患者和9.4%的病人在条目。在基线医疗组14.3%的患者和10.4%的拉斯被感染H幽门。
治疗的功效
在缓解期(或治疗失败时间),主要功效变量,提出了作为kaplan meier ITT人口的情节图2。治疗没有显著区别,估计有90%的手术患者剩余93%的医学治疗相比,缓解患者(p = 0.25),后三年。人民党分析的结果相似,医疗手术为90%和95% (p = 0.045)。在3年以上,23%的医疗机构患者增加剂量的唑控制症状,8%最大允许剂量计划(图3)。
GORD症状
胃灼热和返流的严重程度病人的报告在每个诊所访问整个研究中说明了图4 a和B,分别。医疗集团表现出类似水平的心痛和返流在随机访问3年,虽然是减少外科组随机。更多的病人报告说心痛随机后的医疗集团(p < 0.001);它往往是温和的数量报告的唑剂量呈负相关。因此,症状复发的数量均匀分布在3年以上(每组∼4%)。
吞咽困难和肠胃气胀的症状的严重程度图4 c和D,分别。有吞咽困难(主要是轻度)手术后,虽然很少有病人吞咽困难(p < 0.001)。肠胃气胀报告在两个治疗组,但更常见的手术后(p < 0.001)。
H幽门感染的临床结果没有影响的团体(数据未显示)。
的生活质量
低分数最常报道的GORD病人QOLRAD问卷是食物和饮料维度和活力维度。同样,回流gsr问卷的维度是高度敏感的。平均成绩在这些维度入口和治疗了表3。QOLRAD维度和回流gsr的维度显示改进外科组比医学组的所有密度(p < 0.001)。
安全
任何类型的节约(包括术后并发症)据报道21%的手术患者和14.3%的病人。百分之十的非手术患者和3%的non-randomised病人也报道了节约。在研究过程中,有一个68岁的老人的死亡医疗部门,由于肺炎。有两个心肌梗塞的报道,一个在每个治疗手臂。不良事件导致中止研究0.8%的手术病人和病人的3.8%。没有围手术期死亡率和发病率只有3%在住院或手术后在30天。最常见的节约是总结,由系统器官类,表4。
讨论
这项研究表明长期(3年)腹腔镜Nissen fundoplication和GORD唑药物也同样有效的治疗方法,基于症状评估、内镜和总体生命质量的措施。组有差异的结果与其他胃肠道症状,持续反流症状的严重程度和整体活力。外科的手臂,返流症状控制的水平,也反映在一些QOLRAD维度,有点比长期治疗。然而,这是抵消外科组的患者遭受稍微postfundoplication性质的胃肠道症状,如腹部疼痛和其他功能性症状。Postfundoplication问题往往被视为一个主要障碍的手术方法治疗GORD但是,在这个试验中,他们的频率和程度最小,尽管结构良好的后续专门设计用于检测这些问题。成功的外科手术和医疗武器,完全缓解症状,与90%和93%分别(基于严格的治疗失败的定义),表明治疗都是非常有效的。22- - - - - -26
我们的结果数据显示,吞咽困难,手术后与治疗相比稍有不同。这可能一些观察人士感到惊讶。同样,几乎没有差异上腹部疼痛和腹胀的症状,这在某种程度上是意想不到的。1726- - - - - -29日也首次手术后的并发症发生率为3%,是极低的。28- - - - - -30.这种高水准的手术取得了40个中心在欧洲,所以结果适用于任何中心,可以充分展示自己的技术经验和适当的训练佬司。
结果变量,按照目前的评估,表明长期管理中已经作了一些改进的GORD相关医学和外科治疗。类似的试验比较开放农业研究所的第一代质子泵抑制剂10显示较低的“以牙还牙”症状的改善程度分析。然而,尽管相似之处的设计和结果评估,相应的比较进行解释时应特别谨慎。目前的手术结果与先前的研究相比可能是由于很多因素。首先,我们认为,手术技术的标准化在这个试验是独一无二的,不仅有利于改善的结果,但也表明,实际的操作技术和细节可以广泛传播。由于这种标准化,所有食管裂孔疝完全减少,脚修复实现保留这个解剖修正。27第二个因素可能导致手术结果的质量中心与高容量和外科医生的选择建立了经验。在每个国家这样的团队应该能够提供这种质量的日常临床实践。第三,腹腔镜技术不仅可能比以前开放技术,2831日32但也可能适用于整个团队,评论的人可以查看和记录操作的细节。
GORD当考虑药物治疗,有一个可靠的理由和常规酸控制更大的GORD人口之间的治疗反应的一致性。酸抑制的改善水平和最小副作用与唑的使用,不管GORD的严重性,11- - - - - -15最有可能导致本研究的结果。
治疗都是耐受性良好,没有安全隐患后3年的随访。手术已成为安全随着腹腔镜技术的引入,减少并发症风险在这个实验中(3%)32和减少的必要性2829日31日修复后续切口疝(1%在这项研究到目前为止)。这项研究并没有给出任何明确的5 - 10年的结果,但是其他的报告显示,操作将其开放等效一样耐用。32
总之,本研究表明,在GORD患者中,选择包含在该试验中,高质量的手术或治疗病人结果达到非常高的标准。治疗都是高效、安全和耐受性良好。
确认
我们感谢玛德琳来自阿斯利康框架由阿斯利康医学写作提供支持。
手稿轮廓是由你,SA和准备讨论。橙汁是负责统计部分。MF给医学写作与th eabstract援助,方法,结果和文档的编辑。所有作者给的输入文档在每个评审阶段。
引用
脚注
资助:这项研究由阿斯利康总共资助。
利益冲突:SA是审判指导委员会的方面,这部分是由阿斯利康,和是一个发言人会议由阿斯利康和詹森Cilag Ethicon Endosurgery(约翰逊和约翰逊的子公司)。JPG是一些制药公司的顾问(阿斯利康、Janssen-Cilag Negma镀金,赛诺菲-安万特)。他的研究已经由阿斯利康的支持,和Negma-Gild Janssen-Cilag。TL和橙汁是阿斯利康的员工。
伦理批准:当地伦理委员会批准了试用协议。
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