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摘要
EGILS(欧洲胃肠淋巴瘤研究)小组的这份共识报告包括对MALT胃结外边缘区b细胞淋巴瘤的治疗建议。它们基于文献数据以及专家在年度会议上的密集讨论和投票。
- 胃结外边缘区b细胞淋巴瘤
- 麦芽淋巴瘤
- 胃
- 预后
- 诊断
- 治疗
- 后续
- 幽门螺杆菌
- 临床决策
- 决策分析
- 胃淋巴瘤
- 粘膜相关淋巴组织
数据来自Altmetric.com
EGILS(欧洲胃肠道淋巴瘤研究)小组是一群在胃肠道淋巴瘤领域具有特殊专业知识的临床医生和科学家。本报告总结了这些专家在2007年巴黎、2008年巴塞罗那和2009年伦敦EGILS小组年会上进行的多学科讨论中收集的临床证据。该小组由胃肠病学家、医学和临床血液肿瘤学家、病理学家、分子生物学家和微生物学家组成。
负责组织和实施的两个人(AR-F和WF)定义了七个主题复合体:组织病理学，分子生物学，诊断和分期，幽门螺杆菌(H pylori)、放疗、化疗和随访。每个工作组由一到两名专家(作者)领导。采用非系统方法在单个组内进行文献检索。各小组负责人编写了发言，并在上述会议上进行了讨论。进行了投票，75%的参与者同意>作为协商一致意见。工作队手稿的编辑修订工作由两位第一作者完成。所有与会者都审查并批准了手稿的最终草案。
胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤(MALT)是一种罕见疾病。因此，没有可用的前瞻性随机试验。数据包括原始出版物和评论。摘要没有被考虑。下面列出的建议一般不符合GRADE(建议分级评估、发展和评价)应用的高证据水平标准。Jaeschke R, BMJ 2008;337:a744)标准是不可能的。因此，本文是一份共识报告，而不是一份指南。
诊断
组织病理学
定义
胃结外边缘区b细胞淋巴瘤(MALT)是一种b细胞非霍奇金淋巴瘤，发生于胃，具有滤泡周围/边缘区生长模式。淋巴瘤来源于边缘区b细胞，再现了原生MALT的结构和组织，以回肠末端的Peyers斑块为例。1 - 3
同义词
胃MALT淋巴瘤(此缩写将在后续文本中使用)。
建议
胃MALT淋巴瘤的诊断是根据WHO分类的组织形态学标准。参考病理学家应确认诊断。
评论
在早期阶段，肿瘤细胞(有时称为中心细胞样细胞)采用卵泡周围分布，但随着时间的推移，浸润延伸到固有层远离卵泡，这可能是一个有用的诊断特征。肿瘤细胞浸润到胃腺上皮细胞，引起上皮细胞嗜酸性改变和结构破坏(淋巴上皮病变)。4 - 6
淋巴滤泡在MALT淋巴瘤中普遍存在。肿瘤细胞浸润并可能溢出这些卵泡。有时生发中心可能发生特定的定殖。
肿瘤细胞具有不同的形态，包括成熟的圆形淋巴细胞，类似生发中心中心细胞，核不规则，单核细胞样/边缘区b细胞外观和淋巴浆细胞外观。浆细胞分化是一个常见的发现，在某些情况下可能非常突出。所有病例都有不同数量的大转化细胞，但这些细胞通常分布在浸润的小细胞内。当大的肿瘤细胞呈片状时，应诊断为相关弥漫性大b细胞淋巴瘤(DLBCL)。
有助于区分MALT淋巴瘤与反应性浸润的特征包括:从边界界限不清的淋巴滤泡延伸出密集的单一b细胞浸润(通过CD20染色或其他b细胞标记物识别)，细胞异型性的存在以及荷兰小体的发现。淋巴上皮病变是淋巴瘤的特征性病变，在反应性浸润中不常见。CD43染色可能有助于确定浸润的肿瘤性质，因为正常b细胞为阴性，该抗原常在MALT淋巴瘤中表达，但也存在于b细胞慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤和套细胞淋巴瘤细胞中。
免疫组织化学用于区分MALT淋巴瘤与其他非霍奇金淋巴瘤。CD20或其他泛b细胞抗原染色证实浸润的b细胞性质。虽然少数胃MALT淋巴瘤呈CD5阳性，但同样表达CD23的b细胞慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤和共表达cyclin D1的套细胞淋巴瘤呈阳性。细胞角蛋白染色可帮助识别淋巴上皮病变，滤泡树突状细胞染色(如抗cd21)可识别不明显的淋巴滤泡。
如果存在大细胞，应使用免疫组织化学方法将肿瘤细胞与生发中心成纤维细胞区分开来(CD10和bcl-6抗体)。bcl-2蛋白染色是有帮助的，因为反应性生发中心细胞是阴性的，而肿瘤母细胞通常是阳性的。Ki67染色可能有助于识别大细胞成分。
通过免疫组化或原位杂交鉴定轻链表达可能有助于确认淋巴瘤的诊断，但在小的粘膜活检中往往难以评估。
存在幽门螺杆菌应使用适当的染色剂进行评估(见幽门螺杆菌部分)。
胃MALT淋巴瘤的可靠诊断可以使用Wotherspoon评分来表达。7
分子的调查
建议
使用BIOMED-2方案对重排的免疫球蛋白基因进行PCR分析，证明单克隆性并不是诊断胃MALT淋巴瘤的先决条件。
诊断时应考虑进行t(11;18)易位检测。在治疗后随访期间，不建议进行常规克隆性分析。
评论
对于诊断性活组织检查，当组织学和免疫表型特征引起怀疑但不能诊断时，通过PCR对重排的免疫球蛋白基因进行克隆分析可能有助于MALT淋巴瘤的诊断。8在治疗后的随访活检中，在没有任何宏观和组织学证据的淋巴瘤病例中，约50%的病例可以通过PCR检测到肿瘤克隆。9-14虽然单克隆性在某些病例中随着时间的推移而消失，但在高比例(约40%)的病例中持续存在，并且基底淋巴聚集物是克隆b细胞的来源。911 - 14号长时间随访的大型队列独立研究表明，持续性单克隆患者淋巴瘤复发的风险仅略高于非持续性单克隆患者。916因此，除了临床试验或研究背景之外，目前的证据并不支持克隆分析在胃MALT淋巴瘤常规治疗后随访中的重要作用。对于克隆性分析，使用标准化的BIOMED-2 PCR方案和Liu提出的改进策略等强烈推荐。1718
易位t(11;18)(q21;q21)融合的n端API2基因的c端MALT1基因，产生功能性API2-MALT1融合产物，1920.从而激活核因子-κB (NF-κB)通路。21易位与MALT淋巴瘤实体特异性相关，但在不同解剖部位发生的发生率显著不同。22在胃MALT淋巴瘤中，t(11;18)(q21;q21)在25%的病例中被发现，在IIE期或以上的病例中比IE期更常见。23-28来自多个中心的独立回顾性研究表明，t(11;18)(q21;q21)分别出现在47%和68%处于IE期和IIE期或以上的胃MALT淋巴瘤中，这两种淋巴瘤对t(11;18)无反应H幽门根除。1213进一步相反，仅在3%的胃MALT淋巴瘤中观察到易位H幽门在随访期间，这些易位阳性病例通常表现为迟发反应和/或淋巴瘤复发。33因此，t(11;18)(q21;q21)是胃MALT淋巴瘤反应的一个强有力的预测因子H幽门根除。此外，t(11;18)(q21;q21)与单一口服烷基化剂(氯霉素或环磷酰胺)治疗失败显著相关，34但没有预测对核苷酸类似物克拉滨(2CdA)治疗的反应。35或者抗cd20抗体rituximab。36尽管t(11;18)(q21;q21)与不良临床特征密切相关，但在西方国家的转化MALT淋巴瘤或DLBCL患者中很少见到，3738提示易位阳性MALT淋巴瘤很少发生高级转化。基于上述原因，在诊断时检测t(11;18)(q21;q21)对指导治疗选择有价值。尽管如此,H幽门根除将作为治疗的第一步H幽门-阳性病例，与t(11;18)(q21;q21)状态无关。然而，没有明确的证据表明在随访期间监测t(11;18)(q21;q21)对指导临床管理有用。
易位t(11;18)(q21;q21)可以相当简单地用间相荧光原位杂交(FISH)检测MALT1双色分离探针和一个API2-MALT1API2-MALT1融合mRNA转录物的双色双融合探针或逆转录pcr (RT-PCR)。两种方法均可应用于常规福尔马林固定石蜡包埋组织活检，在适当的情况下，结果高度一致。间期FISH需要少量的组织(只有1-2个组织切片)，容易与组织学特征相关，无或假阳性风险很小，而基于rt - pcr的检测方法灵敏度高，但需要比FISH更多的组织(≥5个组织切片，取决于组织活检的大小)，不能进行准确的形态学相关。目前，还没有足够敏感和特异性的免疫表型标记物可作为t(11;18)(q21;q21)和胃MALT淋巴瘤的可靠替代标记物H幽门根除。易位检测应采用上述分子遗传学方法。
易位t(1; 14)(第22位;问)/BCL10-IGHt(14、18)(问;温度系数)/IGH-MALT1和t(3; 14)(好;问)/FOXP1-IGH很少在胃MALT淋巴瘤中发现，2439-42这些易位的临床意义还有待进一步研究。染色体三体3、12和18常见于t(11;18)(q21;q21)阴性MALT淋巴瘤。目前，没有明确的证据表明检测这些染色体数值变化是有价值的指导临床管理。
临床诊断与分期
内镜诊断
建议
在怀疑或诊断胃MALT淋巴瘤的情况下，应进行胃作图，并从宏观病变和正常粘膜进行足够数量的活检，以便准确诊断和分型淋巴瘤。
评论
至少应从可见病变中取10个活检样本。此外，活检也应取自宏观正常黏膜。如果怀疑胃MALT淋巴瘤，但初步活检材料不足或不充分，可能需要第二次内窥镜检查。H幽门根除治疗不应开始，直到参考病理学家的结果可用。
胃测图程序也应进行评估后续治疗反应(关于淋巴瘤回归)H幽门根除，放疗或化疗。
暂存
建议
分期分类应以Musshoff和Radaszkiewicz改良的Ann Arbor分期系统为基础。此外，还可以根据巴黎分期系统(TNMB)进行分期。
评论
随着时间的推移，基于Ann Arbor分类的结外淋巴瘤分期已被多次修改，使其应用于胃肠道淋巴瘤成为可能。Musshoff在1977年提出了第一个改进，区分了伴有邻近淋巴结(II1E)和远端淋巴结(II2E)的IIE期淋巴瘤。431992年，引入了IE期的鉴别:粘膜和粘膜下(I1E)与固有肌层至浆膜(I2E)受累。441994年提出的Blackledge分期系统被称为“卢加诺分期系统”，主要是基于放射学发现。45在将内镜超声引入临床常规之前，已经提出了许多系统。这些系统并没有描述胃壁浸润的深度，而浸润深度是MALT淋巴瘤抗抗反应的高度预测指标幽门螺杆菌疗程。针对胃肠道淋巴瘤的特定诊断要求，EGILS小组对现有TNM系统进行了修改(表1)．46这个巴黎分期系统(TNMB)充分描述了胃肠道淋巴瘤的三个最重要的特征:(1)淋巴瘤浸润深度，47(2)淋巴结浸润和(3)淋巴瘤扩散。然而，该系统尚未得到前瞻性研究的验证。
建议
如果确定了胃MALT淋巴瘤的诊断，则必须进行分期程序以评估淋巴瘤的扩散(临床分期)。
初始阶段检查必须包括:体格检查(包括外周淋巴结和瓦尔德耶氏环)、常规实验室参数(全血细胞计数、乳酸脱氢酶(LDH)和β-2微球蛋白水平、血清蛋白免疫固定、HIV、丙型肝炎病毒(HCV)和乙型肝炎病毒(HBV)血清学)以及腹部、盆腔和胸部CT扫描。
内镜超声应在初始分期。术后淋巴瘤消退失败应行骨髓活检H幽门根除和开始肿瘤治疗前。应考虑回肠结肠镜检查。
评论
由于疾病的分期是两个最重要的预后因素之一和治疗决定因素，在每个病例中都必须进行适当的分期程序。444849
腹部和淋巴结的超声检查似乎没有必要使用相应的CT扫描。
内镜超声(EUS)是唯一可见胃壁不同层和胃周淋巴结受累的技术。因此，它有可能分别区分I1E、I2E和II1E期和T1-4、N0/1期(表1)．这种鉴别有明确的预后价值。- 58
如果经过一段时间后未见淋巴瘤消退，建议进行骨髓活检H幽门根除。在开始局部治疗(即放疗)之前，必须排除需要全身化疗的弥散性疾病。59
在胃MALT淋巴瘤患者中，胃肠道多灶性受累可能偶尔发生。5059 - 61关于小肠和结肠受累的系统数据很少。62因此，对小肠诊断和回肠结肠镜检查不能给出一般建议，尽管我们倾向于支持后者。
幽门螺杆菌
建议
H幽门大多数胃MALT淋巴瘤是由感染引起的。因此，诊断和治疗H幽门感染是治疗胃MALT淋巴瘤的第一步，与疾病的分期无关。
评论
现在有压倒性的证据表明H幽门感染导致胃MALT淋巴瘤，一篇系统综述已发表的系列文章显示H幽门2000例胃MALT淋巴瘤患者中88.8%感染。63希尔的因果关系标准已经得到满足，包括损伤后的愈合H幽门根除，即使双盲随机临床试验没有进行伦理原因。8
少数胃MALT淋巴瘤是由不同的HelicobacteR种命名为'H heilmannii”。这不是一个有效的物种，对应于一组不同的微生物，这些微生物对生长非常挑剔，因此很难区分:H猫属，H bizzozeroni，H salomonis，H是而且H宝．6465一小部分胃MALT淋巴瘤似乎与任何这些微生物无关，可能是由于尚未查明的原因。
有证据表明H幽门根除只能在IE期治愈胃MALT淋巴瘤，在II1E期治疗的比例要小得多。然而，最好还是根除它H幽门在所有情况下，它都是免疫反应的触发器。
建议
组织学是诊断的首选H幽门因为它是胃MALT淋巴瘤最好的诊断工具。另外，根据具体情况，可以采用不同的测试方法。
评论
进行组织学检查以确定胃MALT淋巴瘤的诊断，但也允许诊断H幽门感染。组织学的通常局限性H幽门诊断是指检查的活组织检查的数量和质量，以及病理学家的专业知识和用于诊断的时间。两项研究显示了结果的高度观察者间可变性。6667
在胃MALT淋巴瘤诊断中，这些限制不存在。为了得到淋巴瘤的准确诊断，需要检查大量的活组织切片，在许多情况下，切片由一组病理学专家进行复查，他们花时间来达成共识。结果表明，组织学对H幽门诊断随着活检次数的增加而增加，5次活检可达95%。68组织学在这方面处于最佳状态。
用于组织学评估H幽门，胃窦和身体的活检必须从远离粘膜病变的区域进行。质子泵抑制剂(PPI)治疗必须在内镜检查前至少2周停止，因为它可能会给出假阴性结果幽门螺旋杆菌除血清学外的诊断测试。6970除了H幽门，组织学检查也可发现H heilmannii．
这些微生物通常在h&e染色切片上检测到。特殊染色如吉氏染色、免疫组化染色或FISH染色可增加敏感性H幽门检测。这是被建议的，特别是在常规染色玻片上细菌数量很少或明显没有感染的情况下。71
在组织学阳性的情况下，如果需要再次进行内镜检查或胃作图，建议将培养作为第二次诊断试验。在胃MALT淋巴瘤中，即使在良好的条件下，培养的敏感性也低于组织学，72但它提供了抗菌药物敏感性的信息，特别是对关键抗生素，即克拉霉素。
如果组织学阴性，建议进行血清学检查。7273服用PPIs或抗生素可以抑制感染，但不能根除，69707475在这种情况下，血清学将是唯一的诊断测试。后H幽门根除后，抗体会持续存在数周甚至数月。因此，血清学也可以检测出最近治愈的感染。
建议
PPI+克拉霉素三联治疗，阿莫西林或甲硝唑为首选H幽门根除。如果失败，建议以铋为基础的四联疗法。
评论
近年来，世界各地举行的大多数共识会议都建议使用PPI+克拉霉素三联疗法，由双剂量PPI+两种抗生素组成:克拉霉素和阿莫西林或甲硝唑。76
然而，由于克拉霉素耐药性的增加，已观察到疗效的重要下降，因此建议在克拉霉素耐药发生率为>15%的地区避免使用该药或在使用前测试其敏感性。7677
治疗的时间长短是有争议的。然而，荟萃分析的数据显示，与7天相比，14天的治疗效果更好，而7天和10天之间的差异不显著。76最近对来自34项研究的1271例胃MALT淋巴瘤患者的汇总数据分析显示，一线治疗后的成功根除率为91%，在多次尝试后扩展到98%。78
一项包含PPI、铋、四环素和甲硝唑的铋基四联疗法的荟萃分析显示，当四种药物给予10-14天时获得最佳效果。即使在甲硝唑耐药高发地区，四联方案也根除了85%的>H幽门菌株。79其他治疗包括ppi -四环素-甲硝唑或ppi -阿莫西林-利福丁，但后者有毒性作用，应考虑作为最后的选择。但是，应该提到的是，在一些国家，目前还没有铋化合物。
建议
的结果H幽门根除治疗后至少6周及停药后至少2周应进行尿素呼吸试验检查。
评论
评估有效的H幽门根除普遍接受的方法是尿素呼气试验。76
为了评估MALT淋巴瘤缓解情况，在抗菌治疗完成后3-6个月进行第一次内窥镜检查H幽门同时进行组织学检查。特别建议培养和敏感性试验，以指导进一步治疗的情况下，一个耐药菌株表明持续阳性呼吸试验。
建议
H幽门阴性的胃MALT淋巴瘤患者也可进行抗H幽门治疗。
治疗
建议
所有胃MALT淋巴瘤的一线治疗方法是幽门螺旋杆菌根除治疗与分期无关。然而，在开始根除治疗之前必须进行分期程序。对根除治疗(淋巴瘤消退)有反应的患者不应接受任何其他治疗。
评论
在局部疾病患者中H幽门在大约60-90%的病例中，根除导致淋巴瘤完全缓解。8105254-5783 - 86
在最近的一项系统文献综述中，分析了32项研究(包括1408例患者)的数据，胃MALT淋巴瘤缓解率为77.5%。63在IE期淋巴瘤患者中，它明显高于II1E期淋巴瘤患者(78.4% vs 55.6%)。局限于粘膜的瘤变(82.2%的病例)比侵犯胃壁更深的瘤变(54%的病例)更容易消退。在大多数情况下，这种完全缓解可以维持数年，并提供了治愈的机会。1012138587 - 91<10%的患者有复发(在Zullo的综述中为7.2%)等)，并可能偶尔与H幽门复发或再感染。92如果存在H幽门再次发现有或没有复发的淋巴瘤，应进一步根除治疗。
一些患者在成功治疗后显示组织学上确定的残留限制性淋巴聚集物H幽门内镜检查结果的根除和正常化。32%的病例在随访的第二年组织学改变消退，62%的病例保持稳定。他们不需要额外的治疗，可以通过“观察和等待”策略进行管理，除非可以证明内窥镜病变的进展或复发。93
患者对H幽门在最近报道的一项随机试验中，与“观察和等待”策略相比，使用氯霉素进行根除(完全或部分缓解)并没有导致更好的疾病控制。94
在某些特殊情况下，用抗生素治疗可能不会产生良好的淋巴瘤反应。H幽门消极的淋巴瘤,545582t(11; 18)阳性淋巴瘤30.95而那些淋巴结受累的人对抗生素几乎没有反应。55胃MALT淋巴瘤患者难治H幽门根除和持续的内窥镜病变以及弥散性或块状病变需要进一步的局部或全身治疗。
建议
手术目前仅限于治疗罕见的并发症，如穿孔或出血，内窥镜无法控制。
评论
在pre-幽门螺杆菌世纪以来，手术一直是主要的治疗手段。它为局部疾病提供了非常好的结果，75%至97%的患者长期生存。486096 - 101尽管有这些良好的数据，全胃切除术控制这种多灶性疾病的主要局限性是它具有终身的营养和代谢后果。近年来，一些前瞻性研究报告了保存器官的治疗没有任何缺点。61102103由于这些原因，手术目前仅限于治疗罕见的并发症，如穿孔或出血，内窥镜无法控制。
建议
放疗和化疗对胃局限性MALT淋巴瘤均有治疗潜力。没有建议赞成这两种方式中的一种。如果有临床试验，应该包括患者。
评论
回顾性研究显示了放疗和化疗以及多种联合治疗方式在胃MALT淋巴瘤中的治疗潜力。6083104 - 107毫无疑问，弥散性疾病需要全身化疗。一项汇总数据分析评估了不同肿瘤治疗方法对胃MALT淋巴瘤无反应的局限性疾病的疗效H幽门与化疗相比，放疗后根除的缓解率略高(97.3% vs 85.3%;P =0.007)，与手术相似(97.3% vs 92.5%;p = 0.2)。108然而，在局部疾病的情况下，只有一项研究比较了手术、放疗和化疗，CHOP/COP，表明化疗有更高的无事件生存期，但在中位随访7.5年后，总生存期无显著差异(表2)．102没有数据可以直接比较放疗和化疗。相对于胃MALT淋巴瘤的高应答率H幽门根除及其惰性过程，很难进行这样的研究。然而，一项关于放疗和化疗的研究失败后H幽门根除将为治疗此类患者提供重要信息。109
放射治疗
建议
放疗对IE-II1E期(T1-4, N0/1M0B0)胃局部MALT淋巴瘤患者无效有效H幽门根除。
评论
关于胃MALT淋巴瘤放射治疗的概念随着时间的推移发生了显著的变化。通过手术系列和现代放射学检查，关于胃MALT淋巴瘤扩散模式的知识增加了。低度MALT淋巴瘤常局限于胃壁。与其他来源的MALT淋巴瘤相比，胃MALT淋巴瘤很少发生远处复发(0-5%)。59110111可观察到淋巴结受累，但绝大多数限于胃周淋巴结(II1E期或T1-4期，N+期)。660112因此，放疗的靶体积应限制在胃和胃周淋巴结。与此同时，辐射剂量在过去几十年里一直在减少。
据报道，MALT淋巴瘤对辐射高度敏感，99104113114局部IE期和II1E期治疗可能治愈(5年无事件生存率~ 80-90%)。这些研究使用相对高剂量的36戈瑞至45戈瑞(大多为40戈瑞)或多模式治疗方法。然而，在几个使用较低辐射剂量≤30 Gy的小系列研究中，根据3.3-7.2年的中位随访，报告的有效率在93%至100%之间，总生存率在96%至100%之间。103115 - 117
如果限制期低级别胃MALT淋巴瘤需要放疗，实际上建议放疗剂量为30-40 Gy，分15-20次。目前正在进行研究，评估将辐射剂量降低到~ 30戈瑞的可能性。建议用这种方案治疗患者。118119采用三维适形放射治疗和调强放射治疗(IMRT)可使肾脏剂量与平行对射束相比降低。120此外，在禁食状态下治疗患者可将胃胀降至最低。与往常一样，正常组织的剂量应尽可能低;肾脏的剂量应限制在<20戈瑞(至少一个肾脏的三分之二)和<30戈瑞的平均肝脏剂量。121
辐照的副作用很大程度上取决于辐照场和剂量。放射对胃的急性副作用主要包括短暂性厌食、恶心和呕吐。这些症状通常可以通过止吐药和PPI得到充分治疗。使用现代放射技术对胃和胃周淋巴结进行30-40戈瑞的15-20次放射治疗的后期影响预计是最小的。
因此放射治疗是有效和安全的。
化疗和免疫治疗
建议
化疗和免疫治疗对所有阶段的胃MALT淋巴瘤患者都有效。
评论
不同类型的化疗和免疫治疗对胃(和非胃)MALT淋巴瘤的局限性和晚期疾病均有效。然而，现有数据仅来自少数II期研究，患者数量有限，随访时间相对较短(表2)．因此，它们不能提供一致的证据，到目前为止还没有标准的化疗方法。
烷基化剂作为唯一的治疗方法具有良好的耐受性和有效性，75%的患者表现出完全缓解，28%的患者表现出疾病复发，122但它们似乎在t(11;18)(q21;q21)阳性淋巴瘤中缺乏活性。34对于t(11;18)(q21;q21)阴性的患者，可以使用氯霉素，而2CdA无论t(11;18)(q21;q21)状态如何都具有活性，是记录在案的胃MALT淋巴瘤长期活性最好的药物，尽管在少数患者中。35然而，也存在罹患骨髓增生异常的风险。123在临床试验之外，环磷酰胺、长春新碱和泼尼松龙也可能被使用。其他药物如奥沙利铂、硼替佐米或包括米托蒽醌、氯霉素和地塞米松在内的各种组合都显示出了活性，但迄今为止测试的患者数量太小，无法证明临床试验之外的使用是合理的。124在MALT淋巴瘤中，利妥昔单抗的使用尚未明确定义，但尽管其潜在的姑息活性，完全缓解率相对较低(29-46%)。与CHOP联合使用毒性相对较强，对于这种无痛性疾病不建议使用。已测试与氟达拉滨或2CdA联合使用，但未显示比单独使用核苷类药物更有效。36102123125 - 128129在13例t(11;18)阳性胃淋巴瘤患者中，利妥昔单抗和氯氨丁醇的疗效为100%。130利妥昔单抗联合灵活剂量的氟达拉滨在10例患者中提供了100%的持续缓解，毒性可接受。131阳性和阴性t(11;18)淋巴瘤均有治疗应答。
回应及跟进
治疗后的评价
反应是根据公认的多学科肿瘤标准来定义的。治疗后活检的组织学评估应在回顾既往活检的背景下进行，并需要评估细胞浸润、淋巴上皮病变和间质变化。Wotherspoon的分数,7建议用于初步诊断，不再被认为足以用于随访期间的反应评估。GELA (Groupe d'Etude des lymphoomes de l'Adult)提出的系统具有良好的观察者间一致性，因为它提供了关于个体病例中演化类型和变化的信息，因此推荐使用。132在这个系统中，四个形态学类别被确定:完全组织学反应(CR)，可能的微小残留疾病(pMRD)，反应性残留疾病(rRD)和无变化(NC) (表3)．
治疗反应
完全缓解(CR)在随后的两次随访调查中，定义为无淋巴瘤宏观发现和阴性组织学(CR或pMRD)。
部分缓解(PR)定义为宏观表现正常化或减少，淋巴瘤消退(rRD)组织学征象和无进展性疾病征象。
病情稳定(SD)以未改变的宏观和/或未改变的组织学(NC)为特征。
进行性疾病(PD)定义为宏观表现恶化或胃MALT淋巴瘤扩散，或转化为DLBCL。
复发定义为经组织学证实完全缓解后的持续性淋巴瘤。
建议
治疗结束后3-6个月应进行首次淋巴瘤消退评估。此后应每4-6个月进行进一步随访，直到淋巴瘤完全缓解(临床和组织学(GELA: CR或pMRD)有记录。
必须进行胃镜检查和多次活检(作图-见诊断部分)。此外，应通过适当的方法检查淋巴瘤受累的初始部位。
评论
一旦根除被记录(见幽门螺杆菌部分)，胃MALT淋巴瘤的随访通常限于内镜活检(见内镜诊断部分)。无论初始阶段采用何种映射程序，在后续内镜检查中保持相同的方案是很重要的，以便进行适当的组织学比较。因此，在这种情况下，通常不建议采用EUS。133 - 136
建议
完全缓解(CR)必须在随后的两次随访调查中确认。
部分缓解(PR)必须在个体基础上进行临床管理。
稳定性疾病(SD)包括两种临床情况:在宏观病变持续的情况下，应建议进行肿瘤治疗。如果只有显微浸润存在，肿瘤治疗可推迟至24个月后实现H幽门根除。
进行性疾病(PD):患者应接受肿瘤治疗。
复发:如果没有明显的内镜或临床进展的迹象，可以采取“观察和等待”的策略。在所有其他情况下，应提供肿瘤治疗。
评论
疗效后评估淋巴瘤反应的重要性H幽门根除(见幽门螺杆菌节)必须再次强调。根除后通常在6-12个月内获得完全缓解。然而，在某些情况下，可能会延迟24-72个月。90
考虑到内镜活检抽样误差的可能性，必须进行两次无淋巴瘤的连续胃镜随访，以假定完全缓解。
持续性组织学淋巴瘤(rRD和NC)患者可以通过“观察和等待”策略治疗长达24个月，除非可以证明病变进展或复发。rRD的检测可能鼓励在考虑替代肿瘤治疗之前继续使用该策略超过24个月。然而，“观察和等待”的时间可能在更晚期的患者，累及胃周淋巴结，怀疑高级别转化淋巴瘤，H幽门-阴性状态和t(11;18)(q21;q21)阳性，因为这些病例更经常对抗-无反应幽门螺杆菌单独治疗。
是继续“观察和等待”随访还是开始肿瘤治疗，应该是根据临床、组织学和分子特征、患者的偏好以及正在进行的试验数据，根据个人量身定制的多学科决定。延长“观察和等待”期是一个可以接受的选择，因为高级转化极其罕见，据报道频率<1%。6393
对于进展性疾病或活检阳性且临床/内镜下复发明显的患者，应给予肿瘤治疗。
参考文献
脚注
献给Brigitte Dragosics。
相互竞争的利益一个也没有。
出处和同行评审不是委托;外部同行评审。