条文本
PDF
摘要
客观的我们的目的是研究定期血液透析的终末期肾病(ESRD)患者消化性溃疡再出血的1年、5年和10年风险，以确定高危亚人群，并估计在不同时期消化性溃疡再出血增加所需的伤害(NNH)的数量。
设计一项全国性队列研究。
设置数据来源于台湾省全民健康保险研究数据库。
病人从初步诊断为消化性溃疡出血的住院患者中选择尿毒症队列和匹配对照。总共选择了6447名尿毒症患者和25 788名年龄、性别和胃保护药物使用匹配的对照组。
干预不。
主要结果测量累积发病率和hr。
结果ESRD患者的累积发病率显著高于匹配对照组的累积发病率(1年:18.8% vs 14.2%;5岁:38.5% vs 31.4%;10年:46.3% vs 39.4%;所有p < 0.001)。NNH增加1、5和10岁ESRD消化性溃疡再出血的分别为22、15和15。在多因素分析中，ESRD (HR=1.38, p<0.0001)是再出血的独立危险因素。与匹配对照组相比，ESRD与再出血风险较高相关，特别是在使用溃疡性药物(HR= 1.33-1.45)、适应证为开胃保护药物(HR=1.44)和肝硬化(HR=1.45)的患者。
结论ESRD患者消化性溃疡再出血的长期风险较高，特别是在某些人群中。增加的风险在第一年后逐渐下降，在第五年后趋于稳定。
- 消化性溃疡
- 出血
- 终末期肾病(ESRD)
- 肝硬化
- 幽门螺旋杆菌
- 非甾体抗炎药
- 消化性溃疡出血
- 肝硬化
来自Altmetric.com的统计
本研究的意义
关于他的研究对象我们已经知道了什么?
尽管消化性溃疡疾病的发病率在过去几十年有所下降，但消化性溃疡出血仍然是一种常见的医疗急症，特别是在合并疾病的患者中。
ESRD患者是消化性溃疡再出血短期风险最高的人群之一。
肝硬化,幽门螺杆菌感染和使用非甾体抗炎药(NSAIDs)也会增加消化性溃疡再出血的风险。
胃保护药物在高危人群中未得到充分利用。
新的发现是什么?
ESRD患者发生消化性溃疡再出血的1、5、10年风险较高。NNH增加1、5和10岁ESRD消化性溃疡再出血的分别为22、15和15。
多因素分析显示，ESRD是消化性溃疡再出血的独立危险因素。
与匹配对照相比，ESRD与再出血风险较高相关，特别是在使用溃疡源性药物、接受胃保护药物指症和肝硬化患者中。
在可预见的未来，它会对临床实践产生怎样的影响?
对于消化性溃疡再出血高风险的ERSR患者，长期PPI或其他胃保护药物不应使用不足。
简介
尽管在过去的几十年里消化性溃疡疾病的发病率显著下降，但消化性溃疡出血(PUB)仍然是世界范围内常见的医疗急症。在美国，PUB每年吸引超过25万人入学，每年花费超过25亿美元。1每年的发病率随着年龄的增长而增加。1在苏格兰，消化性溃疡的入院率在1982年至2002年间有所下降。然而，在74岁以上的受试者中，消化性溃疡出血的入院率增加。2在丹麦的一项研究中，1993年至2002年间，无并发症消化性溃疡的发病率下降了29-33%，而出血性溃疡的发病率保持稳定。3.在台湾，我们在一项全国性的队列研究中发现，在1997 - 2006年间，胃溃疡和十二指肠溃疡的发病率分别下降了42-48%和41-71%。4不仅在无并发症的消化性溃疡中，出血性消化性溃疡的发生率也有所下降。然而，80岁以上患者的发病率下降明显小于其他年龄组。4老年人在总人口中所占比例的增加和相关的共同疾病的增加，特别是慢性肾功能衰竭，肝硬化和幽门螺杆菌感染，以及更频繁地使用溃疡源药物，如阿司匹林或非甾体抗炎药(NSAIDs)，都会增加患PUB的风险。3 - 5
终末期肾病(ESRD)患者是PUB的高危人群之一。6多种因素导致了PUB高风险的发病，包括血小板功能障碍、血小板-血管壁相互作用和凝血异常。78透析和使用促红细胞生成素纠正贫血可以减少PUB的发生率，但不能完全消除风险。9虽然肾衰竭在增加入院后消化性溃疡再出血的风险中所起的作用已经被证实，1011ESRD患者再出血的长期风险评估和增加消化性溃疡再出血病例所需伤害(NNH)的数量尚未进行。年龄，性别，共病，H幽门感染和使用致溃疡剂对消化性溃疡再出血的长期风险也不清楚。
患者和方法
研究设计
在这项以人群为基础的队列研究中，我们根据台湾国家健康保险研究数据库(NHIRD)的数据，招募因PUB而入院接受定期血液透析的ESRD患者。NHIRD由几乎整个台湾2374万人口的医疗保健数据组成，包含全面的医疗保健信息，这些信息在我们之前的研究中已经详细描述过。51112这项研究已经得到了国家卫生研究院的批准。
研究人群和研究对象
筛选1997年1月1日至2006年12月31日期间首次住院的初次诊断为PUB的患者(ICD-9代码:531.0、531.2、531.4、531.6、532.0、532.2、532.4、532.6、533.0、533.2、533.4和533.6)。如果患者在指数住院后3天内再次入住同一家医院或转到另一家医院，则后续入院纳入指数住院的同一疗程。年龄<20岁的患者和在指标住院出院前接受胃切除或迷走神经切开术的患者被排除在外。我们还排除了在指标住院后的前2年内发生胃癌的患者，因为很难区分消化性溃疡和类似胃溃疡的胃癌。
尿毒症队列和匹配对照
在PUB患者中，尿毒症队列定义为先前入院时诊断的肾功能衰竭(ICD-9代码585和586)，并在指数PUB住院前接受定期血液透析(超过9个月)的患者。接受肾移植的患者除外。根据年龄(±2岁)、性别和胃保护药物使用频率(质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂)。所有研究对象从指数住院到因另一次PUB发作再住院、死亡或直到2006年底进行随访。
结果
我们分析了ESRD患者和对照组消化性溃疡再出血的风险和死亡率。如果研究对象在PUB指标出院后入院，初步诊断为PUB，则定义再住院。计算这两个队列在1、5和10年期间再出血的累积发生率和hr。分析了因PUB再住院后3个月内的全因死亡率。
为了研究该风险是否与肾功能衰竭的严重程度相关，我们进一步分析了不同透析频率患者消化性溃疡再出血的累积发生率。
暴露于溃疡源性药物和共病
对这两个队列的所有受试者，在指标住院后的整个随访期间内的致溃疡药物进行了分析，包括低剂量和高剂量阿司匹林、非甾体抗炎药、COX-2特异性抑制剂和其他抗凝剂(氯吡格雷、双嘧达莫、华法林、噻氯匹定、西洛他唑和cerenin)。个体患者使用溃疡性药物的所有信息都来自于NHIRD，因为这个数据库包含了几乎整个台湾人口的每一个处方的详细信息，包括剂量、频率、开始和结束日期、给药途径等。溃疡性药物的使用频率定义为在整个随访年份内每30天服用这些药物的平均天数。如果研究对象每个月分别使用1-10天、10-19天和20-30天，则定义为偶尔、经常和经常用户。
共病包括既往缺血性心脏病、脑梗死、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病、肝硬化和高脂血症，定义为在指标住院前和随访期间住院时诊断的疾病。
结果
人口数据
在1997 - 2006年首次入院的初次诊断为PUB的271 030例患者中，6447例被诊断为ESRD，根据年龄、性别和胃保护药物使用频率选择25 788例作为对照。24例ESRD男性患者因数量不足无法与男性对照匹配，与女性对照匹配。其他人口统计数据，包括H幽门-相关消化性溃疡、平均随访时间、致溃疡药物使用频率、胃保护剂使用频率和共发病情况见表1．在尿毒症组中，只有47名受试者接受了腹膜血液透析。尿毒症队列透析频率的中位数、25%和75%四分位数分别为2.98次、0.94次和3.28次/周。
消化性溃疡再出血和死亡率的累积发生率
ESRD患者消化性溃疡再出血的1年累积发生率明显高于对照组(18.8% vs 14.2%， p<0.001)。ESRD患者消化性溃疡再出血的5年和10年累计发生率也显著高于匹配对照组的5年和10年累计发生率(5年:38.5% vs 31.4%， p<0.0001;10岁:46.3% vs 39.4%， p<0.001) (图1)．增加1例ESRD (NNH)导致消化性溃疡再出血1、5和10年所需的数量分别为22、15和15。每周接受血液透析少于3次的患者与每周接受血液透析等于或超过3次的患者相比，消化性溃疡再出血的风险略低，但无显著性降低(p=0.9068)(补充图1)。
尿毒症队列和年龄、性别和胃保护药物匹配对照的消化性溃疡再出血的累积发生率。
ERSD患者和匹配对照组7天内再出血的累积发生率分别为1.7%和1.0% (p<0.001)(补充图2A)。出院后30天内，尿毒症患者和对照组的累计再出血发生率分别为5.0%和2.7%(补充图2B)。
ESRD患者1年、5年和10年累积死亡率显著高于对照组1年、5年和10年累积死亡率(1年:3.5% vs 1.4%， p<0.0001;5年:7.0% vs 2.8%， p<0.0001;10年:9.0% vs 3.9%， p<0.0001) (图2)．
消化性溃疡出血再住院后3个月内全因死亡率的累积发生率。
10年累计再出血发生率H幽门两组患者的非甾体抗炎药状态如下:H幽门相关(ESRD vs对照组:53.8% vs 44.8%， p<0.0002)，非H幽门-相关(ESRD vs对照:45.0% vs 37.4%， p<0.0001)、非甾体抗炎药相关(ESRD vs对照:48.0% vs 36.1%， p<0.0001)和非非甾体抗炎药相关(ESRD vs对照:41.2% vs 45.5%， p=0.4416)。
对于肝硬化患者，ESRD患者和对照组消化性溃疡再出血的10年累积发生率分别为55.1%和47.8% (p<0.0001)。尿毒症患者和匹配对照组的10年累计静脉曲张出血发生率分别为24.1%和22.3%。
消化性溃疡再出血的相对风险
在Cox多元比例风险分析中，ESRD (HR=1.38, p<0.0001)、致溃疡药物(每增加10%的使用频率，HR=1.03, p<0.0001)、H幽门-相关性消化性溃疡(HR=1.19, p<0.0001)和既往肝硬化病史的共发病(HR=1.44, p<0.0001)是消化性溃疡再出血的独立危险因素(HR=1.19, p<0.0001)。表2)．
我们进一步分析了数据，以检查在观察期结束前14天内使用致溃疡药物的直接效果。我们发现，每增加一天使用一种致溃疡剂，消化性溃疡再出血的风险增加6% (表3)．
多元分层分析
图3多变量分层分析结果。在每一层，比较尿毒症患者和匹配队列受试者之间的hr。对于20-49、50-59、60-69和≥70岁年龄组，ESRD与匹配对照组相比，消化性溃疡再出血的风险显著升高(HR分别为1.71、1.37、1.55和1.24)。对于男性和女性来说，ESRD与再出血的风险相似。对于有接受胃保护药物适应症的患者，ESRD的再出血风险高于对照组(HR=1.44)。对于未接受溃疡源性药物的患者，ESRD与再出血的高风险无关。对于那些偶尔、频繁或定期接受溃疡源性药物的患者，ESRD患者再次出血的风险更高(HR分别为1.45、1.33和1.38)。对于肝硬化患者，ESRD与再出血的高风险相关(HR=1.45)。
多变量分层分析:调整所有其他因素后亚组患者终末期肾脏疾病的hr。在每一层中，比较终末期肾脏疾病患者和匹配队列受试者之间的hr。
讨论
虽然ESRD在消化性溃疡短期再出血风险中的作用已经被研究过，但我们的研究首次分析了ESRD在消化性溃疡10年再出血风险和死亡率中的作用。ESRD被发现与消化性溃疡再出血和死亡率显著较高的风险相关，从指数住院开始出院并持续10年。增强风险从第一年开始逐渐降低，并在5年后趋于稳定。NNH在5年至10年间保持稳定。
ESRD和肝硬化是消化性溃疡再出血最显著的危险因素。这些共病的影响甚至高于年龄、性别、社会地位的影响H幽门感染和使用致溃疡剂。我们的观察结果与先前关于消化性溃疡再出血短期风险的报道一致。Rockall等报道肾衰竭和肝功能衰竭是消化性溃疡死亡率和再出血的最高预测因子。10Blatchford等发现的肝脏疾病预示着更高的再出血风险。13最近一项研究发现肝硬化是消化性溃疡再出血的主要危险因素之一。14在分层分析中，我们发现ESRD在肝硬化患者中消化性溃疡再出血的风险显著更高。
元分析已经证实了这一点H幽门根除可有效防止消化性溃疡再出血;15然而，黄最近的一项研究表明等发现消化性溃疡再出血和死亡率在两者都没有的患者中较高H幽门也没有非甾体抗炎药出血性溃疡。16这些观察结果在考虑到PUB的不同病因时实际上是一致的。对于那些H幽门-阴性特发性出血性溃疡，共病可能是出血的主要原因，并有助于后续再出血和死亡。为幽门螺旋杆菌-感染患者，根除疗法消除病原体和减少再出血的风险。在本研究中，我们定义H幽门与消化性溃疡相关的H幽门在指标住院期间或之后进行根除治疗。自从H幽门根除可能接近第一次出血发作，5-10年后再出血事件H幽门消灭不应该被认为是H幽门相关联的。然而，指数住院后不久再出血事件仍可能增加H幽门感染。相比H幽门和非甾体抗炎药阴性患者报告等在本研究中，ESRD患者和对照组的再出血率相似。16然而，本研究的总体死亡率要低得多，因为我们只分析了因PUB再住院后3个月内的道德，而与Wong报告的任何时间点的死亡率相比等．
使用致溃疡剂被发现是再出血的独立危险因素。此外，我们没有发现剂量依赖性反应模式。相反，ESRD对消化性溃疡再出血影响的变化更为显著。一旦患者使用了致溃疡剂，无论这些致溃疡剂是偶尔使用、频繁使用还是定期使用，消化性溃疡再出血的风险都会增加。尽管大多数指南建议对高危患者使用胃保护，但在许多研究中都报道了胃保护药物的使用不足。17日至19日在美国，超过80%的经皮冠状动脉介入治疗后接受阿司匹林的患者错过了质子泵抑制剂(PPI)联合治疗的开始。17在加拿大，44%有消化性溃疡并发症史的阿司匹林使用者没有接受伴随的PPI治疗。18在法国，65岁以上的非甾体抗炎药使用者中只有一半接受了胃保护药物。19我们的观察结果提供了重要的证据，以避免在接受非甾体抗炎药的高危患者中使用胃保护药物不足。
在目前的研究中，尚不清楚再出血的高风险是来自同一溃疡的出血，还是复发但新的溃疡。目前也不清楚再出血率的增加是否与增加使用肝素或抗凝血剂透析有关，还是与ESRD有关。我们只能假设，如果它与使用的抗凝剂有关，复发性出血更有可能来自同一溃疡，出血更早。在补充图2中，我们发现尿毒组7天和30天的累计再出血发生率分别为1.7%和5.0%。如果1个月后再次出血可被定义为新的溃疡，那么本研究中大多数再出血事件与ESRD有关，而与抗凝药物的使用无关。长期使用PPI或胃保护药物作为二级预防是有根据的。
在台湾，PPIs或H2RAs的处方严格限制在过去4个月内经胃镜检查证实消化性溃疡活跃或正在愈合的患者。一旦消化性溃疡痊愈，国家健康保险就不支付胃保护剂的费用，在国家卫生和社会福利部也找不到处方。因此，PPIs或H2RAs的使用实际上是胃保护药物治疗活动性或愈合性溃疡的处方指标。为了防止胃保护剂的使用成为一个显著的混杂因素，我们不仅根据年龄和性别，而且根据使用胃保护剂的频率对对照进行匹配。
目前的研究有几个局限性。首先，我们没有内镜检查结果，而内镜检查结果被广泛用于预测消化性溃疡再出血，包括活动性出血、可见血管和附着凝块。20.21然而，这些参数中的大多数在PUB之后会在短期内发挥重要作用，而不是在长期内。其次，我们的结果基于回顾性队列研究。虽然我们匹配了对照以平衡研究队列的人口统计学特征，并进行了多变量分析和分层分析，以确认我们的结果的稳健性，但影响两组的未测混杂因素可能存在。此外，多次比较可能导致一些难以解释的意外结果，如缺血性心脏病作为独立的保护因素。第三,H幽门-相关消化性溃疡被定义为接受H幽门根除疗法在本研究。根据保险数据库，不可能确认病人是否仍然被感染，以及再出血是否由于H幽门相关的消化性溃疡。对于没有收到的人H幽门根除疗法，状态H幽门感染是未知的。它促成了大量的非H幽门两组中都有溃疡。第四，在NHIRD中无法确定自费的致溃疡剂，这往往低估了致溃疡剂使用者的患病率。然而，这种低估可能只是削弱了相关性，而不会对结果产生偏差。最后，我们无法确认在NHIRD中引起ESRD的潜在疾病，以调查再出血风险是否因ESRD的不同病因而改变。
总之，ESRD患者消化性溃疡再出血的长期风险明显更高。亚组分析观察到风险增加，与患者年龄、性别、使用胃保护药物或溃疡性药物无关，H幽门状态或疾病。
参考文献
脚注
吴c - y和林J-T作为通讯作者对研究工作做出了同样的贡献。
资金本研究得到台湾国立卫生研究院的资助(批准号:PH-099-PP-26和PH-099-PP-16)。
相互竞争的利益一个也没有。
来源和同行评审不是委托;外部同行评议。