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客观的一个粪便免疫化学测试的敏感性和特异性(适合)是有限的。的性能符合筛查可以提高通过增加频率或通过提供多个样本在每个筛选。本研究旨在评估如果两个示例适合筛选相比还是划算的一个示例。
设计的MISCAN-colon微观分析模拟模型被用来估计成本和收益的策略包含一个或两个示例适合筛选。适合截止级别不同血红蛋白在50到200 ng / ml,筛查表是不同的年龄范围和间隔。此外,不同定义的积极性两个示例适合被认为:至少有一个积极的示例中,两个阳性样品,或积极的意思是样品。
结果在一个典型的筛选策略,两年一次的健康从55 - 75岁,一个示例提供适合76.0 - -97.0所获得来讲)每1000个人,花费€259 000 - 264 000(范围反映出不同的适合截止水平)。两个示例与至少一个样品符合筛选积极提供7.3 - -12.4额外来讲与抽样适合的额外成本50 000 - 59 000€。然而,当所有筛查间隔和年龄范围被认为,加强与单样本筛选适合提供相同或者更多的来讲以较低的成本比两个示例。
结论如果参加筛查不之间的不同策略建议增加筛查轮与一个示例合适的数量,再考虑增加适合样品的数量提供每一轮筛选。
- 结直肠癌筛查
- 成本效益
- 成本效益分析
- 决策分析
- 粪便免疫化学测试
- 胃癌
- 胃炎
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- 多个样本
- 以人群为基础的结直肠癌筛查
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本研究的意义
已知在这个问题上是什么?
两个示例适合筛选与转诊结肠镜检查如果至少一个样品是正提供了一个先进的内瘤的检出率高于一个示例适合筛选。
然而,这是更高的积极性率为代价,因此需要更多的结肠镜检查。
有什么新发现吗?
在一个给定的筛查年龄范围和间隔,两个示例健康筛查提供了额外的来讲与抽样适合在可接受的成本。
加强与单样本筛选适合以较低的成本提供相同或者更多的来讲,相比之下,筛选通过的两个示例。
它会如何影响临床实践在可预见的未来吗?
为了提高他们的CRC检查计划的有效性,决策者建议增加筛查轮与一个示例合适的数量,再考虑增加适合样品的数量提供每一轮筛选。
在工业化国家结直肠癌(CRC)是第三个最常见的诊断恶性肿瘤在男性和女性排名第二。1CRC的大多数病例确诊。因为预期寿命增加了在许多国家和CRC治疗的成本迅速上升,预计CRC将越来越负担国家医疗保健系统。
筛查CRC及其癌变前的病变(如腺瘤息肉)可以检测出疾病在早期和固化阶段。粪便隐血试验(FOBT)开发检测微观结直肠肿瘤出血前有任何临床症状或体征。至少有三个随机对照试验证明了有效性FOBT筛查、展示15 - 33%的死亡率降低。2 - 4随后,几个筛选试验已经证实的优越性粪便免疫化学测试(适合)筛查在更传统guaiac-based FOBT(即non-rehydrated Hemoccult-II测试)都对出勤率以及先进的肿瘤的检出率。5-11大多数这些试验筛选策略使用一个尺码样。
并不是所有先进的肿瘤将会检测到通过一个示例适合筛选,提供符合样本收集连续两天可以增加筛查项目的有效性。一方面,提到一个screenee诊断结肠镜检查当至少一个样品是正增加敏感性,因为一些结直肠肿瘤出血,因此可以间歇地错过了一个样例健康筛查。12另一方面,提到screenee当样品都积极只能增加特异性因为结肠病变出血更一致的模式将被发现,这将导致更少的假阳性的检测结果。然而,无论哪种方式,提供两个合适的样品在一个筛查轮也会增加成本,因为数量的两倍样品需要分析。
本研究的目的是评估一个示例的成本效益和两个示例健康筛查策略变量区间,年龄范围和截止水平为了评估是否增加第二次尺码样的性能超过了成本的增加与抽样检查。
材料和方法
我们使用了MISCAN-colon微观分析模拟模型来估计获得的额外的寿命来讲)和两个示例健康筛查的成本在一个示例适合双年展的筛选策略适合从55岁到75岁。这种筛查策略中间强度和以前发现是划算的。13额外来讲也可以通过增加一个示例的强度符合筛选而不是添加第二个示例。我们也因此比较的成本和来讲一个示例适合筛选与两个示例适合一系列筛选策略。
MISCAN-colon微观分析模拟模型
MISCAN-colon模型和数据来源,通知的量化模型补充附录1中详细描述,在以前的出版物,在14到18岁网上和标准化的模型。19总之,MISCAN-colon模型模拟有关生活史个体从出生到死亡的人口众多。CRC出现在这个人口根据adenoma-carcinoma序列。20.,21不止一个腺瘤可以发生在个体和每个腺瘤可以独立发展成一个CRC。腺瘤进展规模小(≤5毫米)介质(6 - 9毫米)大(≥10毫米)。虽然大部分腺瘤永远不会变成癌症,一些最终将成为恶性转化阶段我CRC和一些甚至可能进展到第四阶段。在每一个阶段,有一个概率的CRC被诊断出由于发展症状和无症状的进展到下一个阶段。如果CRC发展,临床诊断后的生存率取决于阶段的癌症检测。平均5年生存率是90%,如果疾病诊断,同时局部地区疾病的68%,小于10%为传播疾病。在任何时间在疾病的发展过程可能被打断,因为一个人死于其他原因。
与健康检查病变可以检测在临床诊断;筛选个人与一个积极的测试结果将被用于结肠镜检查腺瘤和早期癌症的检测和清除。这样,CRC发病率和/或CRC-related可以降低死亡率。来讲,筛选计算模型预测的不同生命年人口住在有和没有CRC筛选。
研究人群
在这项研究中我们模仿2005年荷兰人口的年龄分布22和所有人直到死亡。CRC发病率是根据观察到的发病率在1999 - 2003年在荷兰,这是之前的发病机会性筛查。23观察到的CRC人群中发病率包括病例组风险更高。临床诊断后存活率CRC是基于相对生存数据从1985年到2004年从南部的荷兰,24因为全国数据目前还不清楚。年龄在75岁及以上的生存是调整以适应观察age-increasing死亡率发生率比。23
筛选策略
CRC检查模拟的人口从2010年开始。人提供健康筛查根据不同的时间表不同:
45岁的年龄开始筛选,分别为50,55岁和60年
年龄停止筛选,分别,70年、75年和80年
筛查间隔,分别1、1.5、2和3年
单独在模拟过程中,个人被邀请:抽样适合筛选;两个示例适合筛选和推荐如果至少一个样品检测呈阳性;两个示例适合筛选和推荐只有两个样品检测呈阳性;或者两个示例筛选符合转诊的意思是样品是积极的。截止水平之间的积极的测试结果不同的50岁,75年,100年、150年和200年ng血红蛋白/毫升。这些不同的筛选安排不同启动和停止年龄、间隔,截止水平,导致样品总共有960不同的筛选策略。
积极的测试结果后,个体被称为结肠镜检查。如果没有发现腺瘤手术期间,个人被认为是低风险的CRC,没有回到筛查项目,直到10年后。如果一个或多个腺瘤被发现,他们被移除和个人进入了一个监测项目根据荷兰息肉切除术后随访指南,256年后即结肠镜检查的一个或两个腺瘤和3年后三个或更多的腺瘤。我们假设监视结肠镜检查将被执行,直到停止年龄筛查。
出席率
我们模仿出席率在第一轮筛选中观察到两个荷兰人群CRC筛选试验;9,11,1260%一个和两个示例适合筛选,我们认为这些利率将保持稳定。为后续的筛选,我们认为80%的人参加了前一轮筛选将再次参加。26,27此外,我们认为,10%的人从不参加健康筛查28和这些never-attenders CRC的风险高于一般人群(RR 1.15)。2出席诊断结肠镜检查后积极配合和后续监测结肠镜检查是假定为85%和80%,分别。29日
测试的特点
一个示例的测试特点和两个示例测试安装先进的积极性率和检测率瘤中观察到两个荷兰的第一轮筛选随机试验(表1)。9 - 12先进的肿瘤包括CRC和性腺瘤,其中后者被定义为10毫米或更大的腺瘤大小,与25%或更大的绒毛组件和/或高档发育不良。
估计两个示例适合测试特点以下方法应用;我们使用积极性率和平均检测率两个示例的第一次和第二次测试执行符合集团作为参考和计算性能的相对偏差均样品进行评估。随后,我们添加了这个积极性相对影响率和检测率由原来的一个示例配合试验。一个例子的计算提出了方法图1。这种方法的主要原因是:(1)更大的样本量抽样适合集团提供更多的统计能力的估计测试敏感性和特异性;(2),以避免可能的偏见造成的事实一次采样的积极性率和检测率和两个示例组计算不同人群没有1:1随机分配之前邀请;10,12(3)以这种方式我们使用成对的观察,这使一个更好的估计的第二次尺码样的额外的性能。
计算的例子添加两个示例粪便免疫化学的性能测试(适合)与一个示例适合筛选。*这个例子提供了积极的两个示例的计算符合至少一个样品积极截止50 ng血红蛋白/毫升。计算的方法是类似的积极性率和检测率,为不同的两个示例以及健康积极的标准(即至少一个样本阳性,阳性样品和样品正面的意思)。
诊断的敏感性结肠镜检查是假定为75%,腺瘤1 - 5毫米,腺瘤占85%,6 - 9毫米,腺瘤10毫米为95%或更高,CRC。30.
成本
从医疗体系的角度进行了分析。基本情况分析,我们提出了包括筛查和治疗成本表2。基本情况抽样的组织成本合适的筛选是基于荷兰的宫颈癌筛查项目,调整的差异与健康筛查。测试工具是基于成本价格从制造商。测试包括材料的成本分析和人员需要在注册的过程中,分析和授权返回测试。34与两个示例健康筛查相关的额外成本包括双合适的测试套件和包装材料的成本,和双材料需要在分析退还样品费用。虽然双适合样品需要的数量分析,成本分析所需的人员只增加了1.5倍,因为某些任务(如病人登记)不需要双倍的工作量比较与分析样品抽样适合筛选。结肠镜检查的费用是基于内部伊拉斯谟6个月研究MC(数据没有显示)。结肠镜检查是基于诊断治疗后并发症的成本组合(DTC)利率来自荷兰卫生保健权威。35
CRC的治疗费用被分成三个临床相关阶段的护理:初始治疗,连续护理和临终关怀。最初的治疗费用是基于DTC率,除了铂。铂的成本来源于荷兰医疗保险。36我们假设在连续护理阶段,个人会荷兰CRC治疗指南,37和周期的成本控制是基于DTC率。临终关怀的成本是基于去年荷兰的生活成本分析。这些估计为€700 19病人最终死于CRC。38我们假设这些成本增加,在诊断阶段,速度为我们观察到病人。39,40荷兰人死于CRC的临终护理成本大约40%的我们的成本。我们认为临终护理成本的CRC患者死于其他原因也被美国成本的40%。
成本效益分析
所有筛选策略我们用MISCAN-colon模型来估算成本和比较的数量来讲由于筛查情况没有。成本和来讲被每年3%折扣。41策略,更昂贵的比其他策略和有效排除了简单的主导地位。策略,更昂贵的比其他策略的混合和更少的有效排除了扩展的主导地位。剩下的策略并不是占主导地位,被称为“有效”。情节上来讲还是成本,连接有效策略称为有效边界,这意味着所有主导策略谎言低于这条线。增量成本效益比率(冷藏工人)的一个有效的策略是决定通过比较其额外的成本和效果与下一个成本更低和更少的有效的有效策略。
敏感性分析
我们执行几个不同参数敏感性分析,总结的表2。我们开始与敏感性分析对两个示例的额外的性能和成本符合抽样适合。此外,我们调整后的生活质量下降,由于筛查以及CRC治疗。符合相关测试结果被认为与假阴性检测结果可能因为个人有高于平均概率有另一个假阴性检测结果在一个连续的筛查。我们使用基于CRC检查项目的结果在意大利估计假阴性健康结果之间的相关性癌症和性腺瘤在后续筛选轮。33结肠镜检查能力有限的影响进行评估,只有考虑在结肠镜检查需求策略没有超过40岁,20日10日或五结肠镜检查每1000人每年。为了评估的成本效益的不同策略的人坚持CRC检查指导方针,我们模拟筛查策略与100%的出勤率,诊断和监测结肠镜检查。此外,我们做了敏感性分析和高值低于基本情况分析致命的并发症发生率与结肠镜检查和合适的单位成本,结肠镜检查、并发症和治疗。我们决定不执行概率敏感性分析后体重增加值与有限的计算工作量(见讨论)。
结果
双年展的一次采样的策略适合筛选从55到75岁了76.0 - -97.0每1000名45岁以上来讲,相比之下,没有筛选(范围来讲反映出不同的适合截止水平)。相关的成本范围从€259 000 264 000 /€1000个人,对应每来讲€2690 - 3473相比,没有筛选(图2)。两个示例适合筛选策略的意思是测试结果是正面和积极提供至少一个测试结果,分别来讲−0.3 - -2.6和7.3 - -12.4之间的比例符合筛选的额外成本,分别为43 000 - 50 000€€000 - 59 000每1000个人。相应的冷藏工人从16 818 - 31 930€€4024 - 8041每额外的来讲。两个示例适合筛选策略有两个积极的结果更有效(即每1000个人来讲更少)和更昂贵的比例健康检查,,因此主要从成本效益的角度来看(见补充附录2,网上只有详细结果不同的两年一次的健康筛查策略的效果和成本的年龄55 - 75年)。
成本和所获得来讲),而2005年与任何筛选每1000个人(计划)开始的一个示例和两个示例粪便免疫化学测试(适合)筛选不同的截止值。所有数据点代表两年一次的健康检查从55岁到75岁。*每筛选试验(即一个或两个示例),截止值的数据点代表结果50,75、100、150和200 ng血红蛋白/毫升。对于每个测试,高截止电平与更少的来讲,这是底部的数据点代表了结果的截止值血红蛋白200 ng / ml,而顶部的数据点代表结果的截止值50 ng血红蛋白/毫升。1 sfit一个样例符合;2 sfit(两个),两个示例、转诊结肠镜检查限制对象与样品积极;2 sfit(意味着),两个示例、转诊结肠镜检查仅限于科目来说,两个样本的均值都是积极的;2 sfit(≥1),两个示例,转诊结肠镜检查的对象至少有一个积极的示例。最有效的策略,也就是说,这些策略对于一个给定数量的成本收益率所保存的最大数量,有效边界连接。筛查干预模型从2005年,所有人都被邀请为筛选,直到他们到达年龄筛查,和医疗保健费用为每个单独的计算,直到死亡。 Costs and LYG were discounted at an annual rate of 3%.
当所有模拟筛选策略被认为是(即通过改变不仅截止级别,但也筛查年龄范围和间隔),相比来讲没有筛选的数量介于17.5和153.4之间每1000个人,和成本之间的远程€105每1000人000 000和€889 (图3)。的来讲,成本策略提出了有效边界上表3。虽然两年一次的冷藏工人两个示例55和75岁之间的健康筛查(意味着两个样本的积极,或至少一个样品是积极的)与一个示例适合似乎是合理的,表3表明,大多数两个示例策略是不划算的。当比较每一轮筛选提供两个样品的附加效果的影响提供一个示例适合更频繁(例如,一个更大的年龄范围和/或更短的时间间隔),后者提供了更多的来讲成本等于或小于两个示例适应策略。这种效应也在图2,因为两年一次的策略两个示例位于低于有效边界。两个示例适合筛选策略意味着从测试结果是积极的或者至少一个积极的测试结果被扩展的优势因此排除,被认为是不划算的而一个示例适合筛选。虽然图2演示了这种效应为两年一次的健康检查,原则适用于所有筛查间隔,包括每年一次的检查。
成本和生命年上涨(来讲),而2005年的每1000人没有筛选(项目开始),一个示例和两个示例粪便免疫化学测试(适合)筛选不同的截止值。代表所有的数据模拟筛选策略,包括各种抽样策略,截止水平,筛选年龄范围和间隔。*有效边界上的策略的数量对应的有成本效益的策略表3。1 sfit一个样例符合;2 sfit(两个),两个示例、转诊结肠镜检查限制对象与样品积极;2 sfit(意味着),两个示例、转诊结肠镜检查仅限于科目来说,两个样本的均值都是积极的;2 sfit(≥1),两个示例,转诊结肠镜检查的对象至少有一个积极的示例。最有效的策略,即那些对于一个给定的策略的成本收益率所保存的最大数量,有效边界连接。策略最少的密集筛查表(即小年龄,和长筛查间隔)是位于图的左下角,而策略最密集的筛查表(即大年龄范围和短筛查间隔)位于右上角的图。筛查干预模型从2005年,所有人都被邀请为筛选,直到他们到达那个年龄筛查策略,和医疗保健费用为每个单独的计算,直到死亡。成本和来讲贴现的年增长率为3%。
敏感性分析
成本效益较高的筛选与两个示例配合更频繁的一个示例策略是健壮的改变在我们的模型假设。然而,减少一个示例之间的成本差异和两个示例适用50%导致多个两个示例适用策略成为高效的旁边的一个示例。此外,结肠镜检查能力有限没有影响偏好的一个样例符合两个示例适应策略,除了最严格的场景。结肠镜检查的需求不允许超过5结肠镜检查每年每1000人,两个示例策略符合样本积极都优于一个示例。
讨论
我们的分析表明,给定一个筛查表(即年龄范围和筛查间隔),两个示例适应策略意味着从测试结果是积极的,或者至少一个积极的测试结果在可接受的成本提供更多来讲比一个示例适合筛选。然而,当所有模拟筛选策略被认为是(即包括不同年龄段和筛查间隔),增加一个示例的筛选强度FIT测试(即更大的年龄范围和/或短筛查间隔)比提供更经济划算,这是两个适合一个筛选。
本研究是基于数据从一个随机试验的出勤率和诊断产量和两个示例进行比较。12只考虑积极率之间的关系和性腺瘤的检出率看来,选择合适的筛选与一个或两个样品应该推荐基于可用的结肠镜检查能力。然而,目前的分析表明,包括成本的筛查和治疗CRC多个筛选轮影响之间的关系和两个示例。虽然两个示例健康筛查策略的数量(例如,至少有一个样本,或两样本的均值是积极的)是接近成本效率前沿,增加一次采样的数量符合筛选轮被发现是一个更具成本效益的方式,获得健康益处。
其他成本效益分析确定适合样本的最优数量是有限的。两艘日本研究筛选符合其中任何一个的成本相比,两个或三个适合每个癌症检测到在一个单一的筛查。42,43在所有三个采样策略的个体被称为诊断结肠镜检查如果至少一个样品是正面的。在这两项研究得出结论说,两个示例健康筛查至少一个测试是积极的将是最理想的策略从诊断准确性和成本效益的角度。最近的一个法国研究并包括多个筛选轮也在他们的成本效益模型,并评价不同截止水平的影响。44作者得出结论,三试样符合筛选与截止的50 ng血红蛋白/毫升是最具成本效益的战略优先。我们目前分析的结果确实同意这些研究多个符合抽样的附加值在给定筛查计划。不止一个尺码样可以在可接受的成本提供更多的健康效益。不幸的是,这些研究没有提供的信息比较多的添加效果符合样本每一轮筛选的效果增加筛选强度与一个示例合适。
一些局限性需要承认。首先,我们基于我们的分析数据从一个筛选。因此,我们不能估计连续筛选轮之间的测试结果的相关性。个人与一个假阴性检测结果(例如,因为病变不流血)在一个筛选轮可能高于平均水平的概率有另一个假阴性检测结果在一个连续的筛查。因此,我们基于意大利进行了灵敏度分析的结果,31日相关的系统的假阴性测试结果是性腺瘤和CRC假定。成本效益的分析表明,两个示例适合减少小于单样本符合策略的成本效益,但是一个示例符合筛选仍占主导地位。然而,我们需要进一步的数据重复筛选轮在荷兰接受良好的系统的假阴性率的估计人口我们模仿。第二,我们认为筛选出勤率独立筛选强度和适合样品的数量。在荷兰的第一轮筛选试验,10 - 12筛选出勤率没有明显不同的两个示例之间的配合和一个示例适合研究臂(61.3% vs 61.5%;p = 0.837)。然而,它可以假定,例如,坚持在筛查表更强烈的情况下与一个示例合适会减少而没那么强烈的筛查计划用两个示例。这将产生负面影响的成本效益更集中筛选策略相对于两个示例测试和可能改变我们的结论。第三,我们将分析基于screening-naive人口。根据先前的筛查,CRC人群中发病率和由此产生的成本效益低。然而,这将影响我们的策略而以类似的方式。如果有什么区别的话,先前的筛选的影响将使一个示例适合筛选更可取,因为较低的CRC发病率减少第二次尺码样的附加值。最后,我们不执行概率敏感性分析。考虑到大量的战略,必须评估对于每一个画,这样的分析需要一个巨大的计算工作。 We believe that simulating the range of varying strategies is one of the strengths of this analysis, because we were primarily interested in the comparison of different FIT screening strategies with varying numbers of samples provided, FIT cut-off levels, screening intervals and age ranges. Regardless of this, data on the probability distributions of most of the parameter values are lacking, which makes the interpretation of a probabilistic sensitivity analysis difficult and the outcome of limited added value. One of the most uncertain assumptions of the model is that all CRC arise from adenoma precursors. For FIT screening, this assumption will have limited impact because FIT has a low sensitivity for adenomas. In addition, the assumption of non-bleeding (and therefore for FIT undetectable) adenomas was evaluated in the sensitivity analysis by assuming correlation between false-negative results.
总之,我们的分析为决策者提供了新见解;在一个情况下,参加筛查不之间的不同策略,加强与单样本筛选适合被发现比提供两个适合样品在一个更具成本效益的筛查。因此建议增加筛查轮与一个示例合适的数量,再考虑增加适合样品的数量提供每一轮筛选。
引用
补充材料
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脚注
资金这个试验是由荷兰癌症协会(EMCR 2006 - 3673),荷兰卫生部卫生保健预防程序实现(ZonMw 63300022和ZonMw 63300022),奥林巴斯欧洲医疗系统GmbH,汉堡,德国,Jacoba基金会和Eiken化工有限公司,日本东京。资金来源没有影响研究设计、数据收集、监测、分析和解释的结果或决定提交出版的手稿。
相互竞争的利益一个也没有。
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