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摘要
客观的确定不同一线的最佳方案幽门螺杆菌根除疗法根据克拉霉素耐药率。
设计电子检索2005年1月至2016年4月间发表的文章。报告了一线根除疗法在treatment-naïve成人中的有效性的随机对照试验也被包括在内。两名独立评审员进行文章筛选和数据提取。采用随机效应模型进行网络和传统元分析。进行亚组分析以确定克拉霉素耐药高(>15%)和低(<15%)国家的方案排名。同时提取和分析不良事件、治疗治愈率等数据。
结果117个试验(共33252名患者)，17幽门螺旋杆菌根除疗法符合入选条件。与7 d克拉霉素三联治疗相比，14 d序贯治疗(ST)的疗效最高(OR=3.74, 95% CrI 2.37 ~ 5.96)。ST-14 (OR=6.53, 95% CrI 3.23 ~ 13.63)和混合疗法(HY)治疗10天或以上(OR=2.85, 95% CrI 1.58 ~ 5.37)分别是高、低克拉霉素耐药地区最有效的治疗方案。在大多数国家，标准三联疗法的有效性低于治疗根除率。持续时间越长，根除率越高，但导致停药的事件风险也越高。
结论ST和HY在克拉霉素耐药高和低的国家似乎分别是最有效的治疗方法。参考按局部根除率、抗生素耐药性和安全概况分层的相对疗效的排序，可以支持对最佳方案的临床决策。
试验注册号码CRD42015025445。
- 幽门螺杆菌-治疗
- 荟萃分析
- 抗生素
来自Altmetric.com的统计
本研究的意义
关于这个问题，我们已经知道了什么?
传统三联疗法的根除率在世界范围内逐渐下降，以克拉霉素为基础的三联疗法尤为明显。
为提高根治率，提出了多种治疗方案，如伴随治疗、序贯治疗和混合治疗。
新的发现是什么?
总的来说，连续治疗14天的根除率最高。
序贯治疗和混合治疗似乎分别是在克拉霉素耐药高和低地区最有效的治疗方法。
持续时间越长，效果越好，发生导致停药事件的风险也越高。
在可预见的未来，它会对临床实践产生怎样的影响?
我们的报告根据克拉霉素耐药率对17种根除方案的有效性进行了循证分级。
我们的报告对方案类型和持续时间、不良事件和治疗治愈率的组成影响提供了重要的见解，以促进医生在最佳方案选择和治疗持续时间方面的决策过程。
简介
幽门螺杆菌全世界有一半以上的人口受到感染。1它与消化性溃疡、活动性胃十二指肠溃疡出血、胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤的发病机制有因果关系，占所有胃癌病例的四分之三以上。2，3.根除幽门螺旋杆菌建议长期使用非甾体抗炎药(NSAIDs)、抗血小板药或小剂量阿司匹林的患者，以及原因不明的缺铁性贫血或特发性血小板减少性紫癜的患者，以改善患者预后。4
标准三联疗法(TT)是20世纪90年代发展起来的，由质子泵抑制剂(PPI)、阿莫西林、克拉霉素或甲硝唑组成，最初因根除率较好被推荐为一线根除疗法。近年来，越来越多的证据表明破伤风的根除率逐渐下降。5 - 7已经提出了替代的联合治疗方案，包括含铋四联治疗(BQT)、非铋四联治疗(也称为伴随治疗，CT)、顺序治疗(ST)、混合治疗(HY)和基于喹诺酮的TT。它们的效率已经在不同的国家进行了测试，包括对克拉霉素有高或低耐药性的国家。然而，最佳的养生法是幽门螺旋杆菌根除仍然遥遥无期。此外，几乎没有证据表明治疗根除率(高于80%)4，8)不同国家的不同养生法。
为了寻找最佳的根除疗法，系统综述集中在标准TT与新方案的相对有效性上。然而，对新疗法的比较研究仍然有限。对多种疗法进行传统荟萃分析比较有两个主要障碍。首先是将传统的成对元分析应用于两种以上根除方案的整合和系统比较的困难。第二，并不是所有的根除方案都通过随机对照试验(RCT)进行了面对面的比较。网络荟萃分析可用于研究多个治疗比较同时直接和间接比较。9 - 11Li和他的同事们最近报道了一项网络元分析，以探索根除脊髓灰质炎最有效的疗法幽门螺旋杆菌．12然而，纳入早期论文、不完全纳入试验以及比较非主流方案如益生菌和含H2受体阻滞剂的治疗可能导致较高的异质性和不一致性。
在本研究中，我们进行了网络meta分析，比较了17个关键方案的相对疗效和耐受性幽门螺旋杆菌确定对treatment-naïve例患者最有利的治疗方案。为了增强临床意义，我们进行了亚组分析，以确定在克拉霉素耐药高(>15%)和低(<15%)国家的方案排序。我们还对每个研究国家的严重不良事件发生率和不同疗法的加权根除率进行了系统回顾。
材料和方法
数据源和搜索
我们搜索PubMed和Cochrane中央对照试验登记册，以确定相关的试验没有语言限制。详细的搜索策略在网上有描述补充附件1.我们还浏览了评论的参考列表，并纳入了额外试验的研究。抗生素耐药性可能会逐渐增加，并造成偏见。与最近达成的共识类似，我们将搜索范围限制在2005年至2016年4月发表的全文文章。13我们的网络元分析的预先计划的协议是在线记录的(PROSPERO registry-CRD42015025445)。本研究方案经台中退伍军人总医院机构审查委员会批准。
研究选择
我们纳入rct来评估幽门螺旋杆菌在treatment-naïve成人(18岁或以上)的根除率诊断幽门螺旋杆菌根据一种或多种标准检测方法(13c -尿素呼气试验、组织学检查、细菌培养、快速尿素试验或粪便抗原检测)检测感染。合格的报告是那些比较了17个研究方案中的两个或两个以上的报告。幽门螺旋杆菌根除率由根除方案完成后至少4周的治疗分析意图决定。儿科患者或严重合并症患者的研究被排除在外，包括益生菌、H2受体阻滞剂和草药的研究也被排除在外。
两名调查人员分别检查了标题、摘要和全文，以明确每篇文章的资格。所有不符点都在与第三名调查员协商后进行了讨论和解决。非英语文章在需要时进行翻译。我们试图联系调查人员以获取全文或澄清和获得研究结果。最后，没有作者提供全文和会议摘要的文章被排除在外。
数据提取和质量评估
以下变量由两位调查者独立提取:参与者人口统计学特征，检测方法幽门螺旋杆菌感染、治疗方案的细节、抗生素、PPIs、阿司匹林的洗脱期、非甾体抗炎药的使用、根除率、检测方法和时间点幽门螺旋杆菌根除。我们还从纳入的研究中得出了依从率、严重不良事件和导致药物停药的事件。
我们根据临床相似度对17种纳入方案进行了分组:以克拉霉素为基础的三联治疗7天(TT-C-7)，以克拉霉素为基础的三联治疗10天(TT-C-10)，以克拉霉素为基础的三联治疗14天(TT-C-14)，以喹诺酮为基础的三联治疗7天(TT-Q-7)，以喹诺酮为基础的三联治疗≥10天(TT-Q≥10)，以甲硝唑为基础的三联治疗7天(TT-M-7)，以甲硝唑为基础的三联治疗≥10天(TT-M≥10)，双主药三联治疗(PPI+喹诺酮+克拉霉素或喹诺酮+甲硝唑)7天(TT-D-7)，含铋四联治疗(铋+PPI+四环素+甲硝唑)≤10天(BQT≤10)，含铋四联治疗14天(BQT-14)，改良含铋四联治疗(铋+PPI+阿莫西林/四环素/甲硝唑/克拉霉素任意两种)≤10天(mBQT≤10)，改良的含铋四联治疗14天(mBQT-14)，同时治疗≤7天(CT≤7)，同时治疗≥10天(CT≥10)，连续治疗≤10天(ST≤10)，连续治疗14天(ST-14)和混合治疗≥10天(HY≥10)。
我们通过绘制17种方案的几何图形，探索了相对估计效果的比较网络。在养生网络中，每个养生都被表示为一个节点。任意两个节点之间的线表示比较两个相关治疗的研究。
两位作者根据《Cochrane干预系统评论手册》独立评估了所有研究的偏倚风险，14分歧通过协商一致解决。我们的报告是基于PRISMA扩展声明进行的，用于报告纳入医疗保健干预的网络元分析的系统综述(见在线)补充表S5)。15
数据综合与分析
首先，我们使用R软件对纳入研究中比较的所有方案进行了传统的随机效应模型的两两元分析。在DerSimonian和Laird随机效应模型上，我们计算了任意两种研究方案之间直接比较的ORs和95% ci的汇总估计值。16
采用Cochrane Q检验和I检验纳入研究之间治疗效果的异质性2统计。我2的25%，50%和75%分别代表低、中、高异质性。17我们使用艾格回归不对称检验来检查发表偏倚。在Cochrane Q检验和Egger’s检验中，双侧p值<0.05为显著性。我们也用net漏斗图来检验发表偏倚。18
其次，我们在贝叶斯框架下进行网络元分析。9 - 11使用WinBUGS软件V.1.4.3 (MRC生物统计单位，剑桥，英国)对无信息先验的效应大小进行估计。由于网络元分析的性质，我们采用随机效应模型，包括对研究间异质性和研究内变异性的耐受性。基于三组初始值和30万次迭代(每条链10万次)评估模型参数的后验分布。对于每条链，我们放弃了最初的25000个估算值作为磨合期。细化间隔为10用于拟合模型。采用Gelman-Rubin-Brooks统计量进行迭代收敛。所有迭代都证实了缺乏自相关性。我们推导了后验分布的中位数和95%可信区间(CrI)(2.5%-97.5%百分位)，以确定治疗效果的点估计和分布。
传递性的假设意味着在所有两两比较中效果修饰词的分布是相同的。在我们的研究中，潜在的影响因素包括年龄、吸烟状况和药物依从性。如果直接和间接结果之间不一致，就会被认为违反了传递性。19不一致被定义为网络中每个链接比较的直接和间接证据之间的差异。我们通过使用R软件估计闭环内的一致性来评估差异。20.我们进一步检查了临床和方法学变量，以寻找导致不一致的潜在原因。
额外的分析
为了增强我们报告的临床适用性，我们进行了亚组分析来调查的排序顺序幽门螺旋杆菌克拉霉素耐药高低的国家之间的根除方案。我们对过去10年发表的文献进行了文献综述，以确定进行随机对照试验的国家的克拉霉素耐药流行率。因此，所有纳入的rct以耐药率为15%为临界值分为高克拉霉素耐药组或低克拉霉素耐药组。在两组中确定每种治疗的等级。此外，我们还研究了每个国家所有方案的加权平均根除率。结果按克拉霉素耐药率分类。
考虑到抗生素耐药率随着时间的推移而增加，并可能导致结果的偏差，我们将所有rct分为2005-2010年和2011-2016年，并调查了两个亚组中方案的相对有效性。此外，我们通过省略一个或多个治疗组<50例患者的研究进行敏感性检验，这些研究具有高度异质性和报告偏倚，因为它们可能会严重影响结果。21
结果
我们最初从文献中确定了7130个引用(图1)．其中，经过标题和摘要筛选，剔除6835篇文章。在剩下的295篇文章中，有178篇因重复、非rct、无法获得全文、研究设计不合格、采用了17项研究以外的治疗方法而被排除在外幽门螺旋杆菌根除疗法和不同PPIs或铋的比较。最后，117项研究符合纳入网络荟萃分析的条件。
文献检索与选择流程图。
被纳入rct的主要特征列在网上补充附件表1 S1。总共招募了32 852 treatment-naïve参与者。患者平均年龄47.75岁。每次试验的参与者总数从59人到1463人不等。每次试验的平均样本量为280.56名受试者。大多数研究评估幽门螺旋杆菌治疗结束后4-12周的感染状况，除一项试验在14周检测结果外。我们对meta分析中包含的每项研究进行了内部效度评估补充附件1图S1)。在我们的meta分析中，不充分的分配隐藏是潜在偏见的主要来源。
17种疗法的比较网络描述在图2．总共纳入了包括266个对比组的117项研究。图3总结了网络元分析结果的综合估计幽门螺旋杆菌根除。其中ST-14 (OR=3.74, 95% CrI 2.37 ~ 5.96)疗效最高。其次为HY≥10 (OR=2.94, 95% CrI 1.93 ~ 4.49)、mBQT-14 (OR=2.87, 95% CrI 1.61 ~ 5.17)、CT≥10 (OR=2.80, 95% CrI 2.07 ~ 3.82)、BQT-14 (OR=2.64, 95% CrI 1.21 ~ 5.78)、BQT≤10 (OR=2.60, 95% CrI 1.75 ~ 3.87)、TT-Q≥10 (OR=2.31, 95% CrI 1.52 ~ 3.53)、CT≤7 (OR=2.08, 95% CrI 1.51 ~ 2.91)、ST≤10 (OR=2.04, 95% CrI 1.68 ~ 2.49)，其疗效至少是TT-C-7的2倍。TT-M-7 (OR=0.82, 95% CrI 0.56 ~ 1.19)是所有方案中疗效最低的方案。
贝叶斯元分析比较网络。每个圆圈代表一个被包含的养生法。每个圆的面积与接受该方案的受试者数量成正比(受试者数量在方案下方显示)。每一行表示两种疗法的直接比较。连接线的宽度与试验次数(1-17)成正比。图旁列出了17种养生法的缩写。
为幽门螺杆菌根除的方案。森林图根据疗效说明了所有比较国的排名顺序。CrI为可信区间。这些养生法的缩写列于图2．
与疗程较短的治疗方案相比，疗程较长的治疗方案往往表现出更高的疗效(图4)．ST-14与ST≤10比较的OR为1.84 (95% CrI为1.17 ~ 2.90)。较长时间的喹诺酮三联治疗(TT-Q≥10)优于较短时间的喹诺酮三联治疗(TT-Q-7)， OR为1.91 (95% CrI 1.23 ~ 2.96)。TT-C-14 (OR=1.72, 95% CrI 1.37 ~ 2.17)和TT-C-10 (OR=1.32, 95% CrI 1.04 ~ 1.69)较TT-C-7有较高的根除率。大多数三联疗法的疗效低于替代方案如四联疗法、ST、CT和HY。
比较的功效幽门螺杆菌按排名表进行根除。左下:行定义方案与列定义方案通过网络meta分析进行比较。或多于一个反映了通过行定义方法提高的有效性。例如，第1列和第3行交叉处的细胞表明，以克拉霉素为基础的三联治疗14天的根除率(TT-C-14)显著高于以克拉霉素为基础的三联治疗7天的根除率(TT-C-7)， OR=1.72 (95% CrI 1.37 ~ 2.17)。右上:通过传统荟萃分析，将列定义方案与行定义方案进行比较。红色和粉色背景的单元格表示ORs显著高于2.00，分别介于1.01和1.99之间。深蓝色和浅蓝色背景的单元格表示ORs显著低于0.50，分别介于0.99和0.51之间。灰色背景的单元格表示ORs差异不显著。这些养生法的缩写列于图2．中国国际广播电台、可信区间。
我们还根据各自国家对克拉霉素的耐药率将纳入研究分为两组(见网上)补充附件2表S1)。在纳入的研究中，76个试验被归为“高克拉霉素耐药组”，36个试验被归为“低克拉霉素耐药组”。前者疗效最高的是ST-14 (OR=6.53, 95% CrI 3.23 ~ 13.63)，其次是BQT≤10 (OR=3.64, 95% CrI 2.07 ~ 6.48)、BQT-14 (OR=3.49, 95% CrI 1.48 ~ 8.30)和mBQT-14 (OR=3.33, 95% CrI 1.79 ~ 6.29)。在克拉霉素耐药低的国家中，HY≥10 (OR=2.85, 95% CrI 1.58 ~ 5.37) OR最高，其次是CT≥10 (OR=2.43, 95% CrI 1.55 ~ 3.88)和ST-14 (OR=2.24, 95% CrI 1.29 ~ 3.93)(在线)补充附件2表S2a、S2b)。我们回顾了所有纳入的试验，并计算了按参与者数量加权的平均根除率(见网上)补充附件表1 S2)。与其他方案相比，7天三联疗法在少数国家取得了治愈率。此外，土耳其等大多数三联疗法根除率较低的国家应考虑更先进的疗法作为一线治疗。
承认耐药率随着时间的推移而增加，我们还基于发表年份进行了亚组分析(见网上)补充图S2)。ST-14在2005-2010年和2011-2016年分别位居第一和第二。mBQT-14的排名从2005-2010年的第6位上升到2011-2016年的第1位。然而，这一结果需要谨慎解读，因为在2005-2010年组中只有一项试验比较了mBQT-14。大多数三联疗法在2011-2016年和2005-2010年分类中排名较低。敏感性分析表明，在治疗组中患者数量较少的研究的遗漏和报告偏倚对17种方案的排序影响最小(见在线)补充表S3)。然而，在排除异质性高的试验后，BQT在疗效排名中位列前三。
集合or的估计幽门螺旋杆菌通过传统元分析、异质性分析和发表偏倚进行根除(见网上)补充图S3)。总的来说，大多数比较产生了中等到严重的异质性。根据不一致分析，只在少数情况下观察到不一致:83个循环中的15个(参见在线补充图S4)。值得注意的是，出现不一致的循环是由包含很少试验的比较组成的。因此，不一致的程度似乎不足以影响估计的效应大小。关于发表偏倚，我们的net漏斗图的视觉检查没有显示明显的不对称(见网上)补充图S5)。
我们还回顾了导致戒断的严重不良事件(见网上)补充表S4)。严重的不良事件在所有方案中都是罕见的。在57个试验中观察到导致停药的事件。疗程越长(或等于10天)，导致停药的事件发生率越高。
讨论
在本研究中，我们系统比较了17种主要的治疗方案幽门螺旋杆菌根除确定最佳治疗treatment-naïve患者。我们证明了在克拉霉素耐药高的国家，ST-14的根除效果最高，而在克拉霉素耐药低的国家，HY≥10。我们发现，持续时间较长的治疗方案往往比持续时间较短的治疗方案更有效。此外，常规治疗方案的疗效低于替代治疗方案。在持续时间较长的治疗方案中，观察到导致停药事件的风险较高。根据克拉霉素耐药率得出的治疗根除率也为决策提供了有临床意义的信息。综上所述，我们的研究对幽门螺旋杆菌根据克拉霉素耐药率进行根除治疗，为方案类型和持续时间的组成影响、不良事件和治疗治愈率提供了重要的见解。
利用贝叶斯网络元分析，综合了直接和间接证据的优点，我们能够得到更准确的估计。与传统的meta分析相比，网络meta分析允许同时评估两种以上类型的干预。此外，它还提供了所有方案之间的比较效果的估计，包括那些没有在文献中进行正面比较的方案。此外，通过增强我们研究的力量和我们分析的稳健性，大的合并患者规模贡献了实质性的统计优势。由于几何图形提供了一个很好的图形概述，不同方案的参与者比例和差距在哪里，作者很好地提出了研究重点。根据最近的共识，当抗生素耐药率较低时，纳入早期文献可能会产生偏见。13因此，我们只收录了2005年以后的文章。
据我们所知，这是rct中最全面的评估最佳治疗方法的网络元分析幽门螺旋杆菌根除。在之前的网络荟萃分析中，治疗方法被分为三个比较组22，23或14比较器。12虽然后者综合比较了不同方案的估计效果，但作者在网络中包括了不同种类的含益生菌和含H2受体阻滞剂的方案。此外，他们将以克拉霉素为基础的治疗与以甲硝唑为基础的治疗进行了分组，这可能无法为临床医生提供关键的临床信息。益生菌补充TT的疗效明显高于14 d的HY和10或14 d的ST，这一结果与临床观察不具有可比性。
本研究结果表明，病程越长，根除率越高，与前人的研究结果一致。元等报告称，延长基于ppi的TT的持续时间显著提高了根除率。24在本指南中，建议延长以克拉霉素为基础的TT的持续时间，因为先前的荟萃分析表明，10天和14天的治疗方案有所改善幽门螺旋杆菌与7天治疗方案相比的根除率。4，25日- 27日然而，根据世界胃肠病学组织针对低收入和中等收入国家的全球指南，最佳的治疗时间是幽门螺旋杆菌根除仍然是有争议的。考虑到局部克拉霉素耐药性、成本效益和依从性，一些研究小组建议7天治疗，而一些研究小组则倾向于10天治疗。1
本研究证实了ST、CT、HY等新开发的治疗方案的优越性。ST于2000年在意大利被开发出来。28先前的meta分析显示ST比TT的有效性更高。29，30.由于我们荟萃分析中纳入ST的大多数临床试验都是在意大利进行的，2009年的亚太共识指南建议，需要更多的证据支持ST在亚洲国家作为基于克拉霉素的TT的替代品。31最近，来自亚洲的三项meta分析比较了ST和标准TT的疗效，结果显示ST后的根除率有显著但适度的提高。尺码在最近的荟萃分析中，10天ST优于7天TT(相对风险(RR) 1.21, 95% CI 1.17 ~ 1.25)，略优于10天TT (RR 1.11, 95% CI 1.04 ~ 1.19)，而低于14天TT (RR 1.00, 95% CI 0.94 ~ 1.06)。35结果表明，ST-14和ST≤10均优于7天、10天和14天TT，但TT- q≥10优于ST≤10。在克拉霉素耐药高的国家中，ST-14的OR大幅上升至6.53 (95% CrI 3.23至13.63)，而在克拉霉素耐药低的国家中，ST-14的排名下降至第三位。使用ST作为一线治疗符合两个指导方针，4，36但挑战了另一个。13因此，使用最佳方案还需要考虑其他因素，如局部抗生素耐药性和成本。此外，目前指南建议的是10天而不是14天的ST。对ST-14进行比较的试验只有5个，而且都是亚洲国家的试验，因此要得出确定的结论，还需要进行更多的试验。
同时给药四种药物，CT比ST和HY更简单。37，38对六项临床试验的荟萃分析显示，CT的有效性高于标准治疗(OR 2.40, 95% CI 1.63至3.55)，其中大部分临床试验发表于2001年之前。39相反，格林伯格等发表了一项在七个拉丁美洲地点进行的大型试验，得出的结论是5天CT不如14天克拉霉素基础的TT。40因此，有人认为，抗生素耐药性升高阻碍了5天CT的成功，需要更长的治疗时间。39目前的网络元分析结果支持这一假设，因为我们发现CT≥10比所有TT更有效。在克拉霉素耐药高、低的国家，CT≥10的根除效果分别排在第五和第二。
HY在2011年首次提出，并与ST和CT进行了有效性比较。41两项荟萃分析表明，这些新疗法的根除率相似。42，43我们的结果表明，HY≥10与mBQT-14和CT≥10具有相当的有效性。在低克拉霉素耐药组中，与TT-C-7相比，HY≥10的估计效果显著提高，成为最佳方案。然而，应该谨慎地解释结果，因为在这个亚组中只有三个试验研究了HY≥10。
本研究还对BQT和喹诺酮类TT的有效性进行了研究。根据《马斯特里赫特指南IV》和《多伦多共识》的建议，基于喹诺酮的TT和BQT作为二线或三线抢救治疗有效。4，13我们的研究结果支持TT- q≥10和BQTs优于克拉霉素为基础的TT的指导方针。在最近一项比较TT和BQT的荟萃分析中，Venerito等表明TT和BQT在7天或10天至14天的治疗方案中无显著差异。44这一观察结果与我们的研究结果相矛盾，因为我们显示CT≥10优于TT-C-14, CT≥7优于TT-C-7。然而，这可以用纳入研究的出版年份来解释。2005年以后发表的meta分析研究支持CT≥10的有效性高于TT-C≥10。45，46此外，我们还发现BQTs在克拉霉素高耐药组具有较高的相对疗效。这与以往的研究一致，克拉霉素耐药不影响BQT的疗效。44，47
网络元分析的一个关键假设是试验之间的传递性。48基线特征和潜在的效果调整因素似乎在不同的治疗方案中大致相似。然而，我们无法探索吸烟者的分布，因为许多研究没有报道这一点。尽管一定程度的临床异质性是不可避免的，但我们试图通过使用严格的纳入标准和排除2005年以前发表的文章来尽量减少影响。
目前的研究有几个局限性。首先，我们只调查了treatment-naïve例患者的主流根除方案。非主流方案(如以呋喃唑酮为基础的方案)因此未纳入本研究。其次，不适当的隐藏和遮蔽可能会引起偏差，影响估计的大小。没有进行亚组分析以检测隐藏不足的影响，因为在纳入的研究中，不到一半(44项研究)报告了充分的隐藏。第三，网络meta分析的整体异质性为中度至重度。排除异质性高的研究影响了方案的排名，这可能是由于在一些成对比较中研究较少。第四，虽然在我们的研究中不一致性很低，但没有足够的证据证明这是网络一致性的结论性证据。这是由于我们的研究中使用的随机效应模型和研究之间的中等水平的异质性。最后，在多重比较的条件下综合证据可以缓和同质性，从而影响进一步的解释。 We enrolled RCTs from the recent 10 years to avoid potential bias posed by increasing resistance rate with the aid of washout period and outcome measurement to enhance the homogeneity of included trials.
总之，ST和HY在克拉霉素耐药高和低的国家似乎分别是最有效的治疗方法。我们的网络荟萃分析提供了可能转化为临床效益的实际意义。根据不同的局部抗生素耐药率、耐受性和局部治愈率进行排序，有助于医生确定有利的一线治疗方案和疗程幽门螺旋杆菌根除。
致谢
在此，我们要感谢台湾胃肠病协会的所有成员幽门螺杆菌联盟(成员名单在网上提供补充附件)感谢他们对这份手稿的宝贵讨论。我们还要感谢国立台湾大学的Yu-Kang教授、屠教授和Ioannina大学的Anna Chaimani博士的意见和建议。
参考文献
脚注
合作者联盟成员名单在网上补充附件．
贡献者C-YW, YHY, J-TL和M-SW设计meta分析，输入所有列出的作者。YHY, S-IS和BZ参与了数据采集并起草了文章。YHY、S-IS和HJH对数据分析和解释做出了贡献。所有作者都对稿件进行了严格的修改，并批准了文章的最终草案。
资金本工作得到台湾国家卫生研究院(PH-104-PP-23)、中华民国行政院科学技术部(MOST-103-2314-B-030-004-MY2)和台中退伍军人总医院(TCVGH-1043303C)的部分支持。
相互竞争的利益没有宣布。
伦理批准台中退伍军人总医院机构审查委员会。
来源和同行评审不是委托;外部同行评议。