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客观的Antireflux手术可以提出的GORD患者,尤其是当质子泵抑制剂(PPI)使用导致不完整的症状改善。然而,迄今为止,国际共识指南在临床标准和其他技术考试用于antireflux手术的患者选择缺乏。我们旨在生成关键建议选择antireflux手术的病人。
设计我们有35个国际专家(肠胃科、外科医生和生理学家)在德尔福过程和发展37组语句所修订的共识,德尔福过程开始。三轮投票之后,每个语句的证据提出了总结。面板显示协议的程度。当80%的共识组(A + / A)同意的声明,这是定义为共识。所有的选票都相互匿名。
结果对质子泵抑制剂烧心患者满意的反应,患者食管裂孔疝(HH),食管炎患者洛杉矶(LA) B级或更高和巴雷特食管的患者适合使用antireflux手术。antireflux之前一个内窥镜手术是强制性的,患者应该执行吞钡怀疑HH或短食道。食管测压法是强制性的排除主要运动性疾病。最后,食管pH值(±阻抗)监测PPI强制选择antireflux手术的病人,如果明确返流性食管炎的内镜是负的。
结论伊卡洛斯的指导方针,我们生成的密钥的建议选择antireflux手术的病人。
- 抗反流手术
- 病人的选择
- 德尔福过程
来自Altmetric.com的统计
本研究的意义
已知在这个问题上是什么?
抗反流手术建议在患者的一组中有食道癌返流性疾病。
然而选择抗反流手术的病人却并非易事。
有什么新发现吗?
基于几个语句生成的共识,一些建议可以选择抗反流手术的病人。
所有的病人需要内镜,pH-monitoring PPI和食管测压法。
它会如何影响临床实践在可预见的未来吗?
提到的抗反流手术的病人是一个明智的决定过程,基于正面和负面支持结果。
介绍
GORD时(duodeno)的回流到食道胃内容引起麻烦的症状和/或组织损伤(巴雷特食管炎、狭窄、食管)。1GORD是一种很常见的条件与西方人群的患病率为20%。它可能表现为广泛的症状,分为典型的食管的表现(胃灼热和返流)和各种非典型,extra-oesophageal症状,如慢性咳嗽、喘息,声音沙哑。典型和非典型症状可以在同一病人共存。2 - 4
质子泵抑制剂(PPI) GORD患者的一线治疗,和PPI治疗在治疗食管炎已经被证明是非常有效的。5个6然而,缓解症状疗效率显著降低,10%至40%的患者GORD未能反应症状,部分或完全。6背后的潜在机制症状一代在耐火GORD弱酸性和胆汁返流,剩余胃酸倒流,食管的过敏症和心理并发症。6
当生活方式的改变,饮食变化,特别是医疗(抗酸药,组胺2 (H2-)受体拮抗剂和质子泵抑制剂)GORD失败,antireflux手术可以提出。Antireflux手术也可以推荐的不宽容质子泵抑制剂或作为替代预期长期药物治疗年轻患者的GORD。而医疗专注于减少refluxate的酸度,经典antireflux手术产生的机械和功能障碍防止从胃内容物返流到食道。
一些长期随访研究观察反流症状复发率已发表在过去几年。瑞典最近的一项研究跟踪调查了2655名病人主要腹腔镜antireflux手术平均为5.1年,展示了470年回流复发(17.7%)的患者。回流复发的危险因素是女性性别、年龄和合并症。75年随访研究,LOTUS试验(长期使用唑与手术治疗慢性Gastro-oesophageal返流性疾病),证明了一个标准化的腹腔镜Nissen fundoplication执行中心和专家治疗唑也有类似的结果结果有关治疗失败率,尽管手术后缓解胃灼热有点优越。绝大多数患者实现和处于缓解期5年之后,在外科组以及在医学治疗组。8然而,LOTUS唑研究只招收了患者完整的症状控制,结果并不一定适用于质子泵抑制剂组患者症状控制不足,构成一个贫穷的一个危险因素的结果。9
antireflux手术的患者选择传统的基于症状模式(最好是典型的GORD症状),在应对质子泵抑制剂(至少部分反应)和食管pH值的结果或pH-impedance监测(病理性酸暴露在缺乏酸抑制疗法)。9日102013年,一个美国共识关于术前诊断antireflux手术前发表;然而,这是一个全国共识(专家小组由美国专家),通过非正式投票。11
antireflux手术影响的文献报道,结果不仅通过解剖和技术方面,作为评估内镜,放射学,测压法和回流监控,但也由人口和疾病等因素的存在肠易激综合症,功能性消化不良(FD),焦虑和抑郁。然而,目前还不清楚到什么程度应该影响的决策执行antireflux手术,这些方面,迄今为止,全球共识指南在临床标准和其他技术考试用于antireflux手术的患者选择缺乏。
因此,这个项目的目的是开发一个全球和多学科共识病人特点和术前检查可以提供临床医生指导患者选择成人GORD经典antireflux手术和可能的适应技术方面的干预,以优化临床结果。
方法
德尔福过程开始,在国际社会的支持下食管疾病“,为术前调查和开发共识声明他们的结果在antireflux手术的成年患者的选择。这种方法结合了循证医学的原则,支持系统的文学评论和投票过程的使用。这种方法正越来越多地用于医疗保健作为复杂问题的严格的方法确定共识在医学上的证据缺乏对照试验。1 12 - 15
过程的主要步骤是:(1)选择的几位专家组成的国际共识组不同临床和科学背景的GORD管理为这个专家小组;(2)发展的草案声明一个工作小组由五组专家共识和不同背景的人;(3)系统的文学评论来确定证据支持每个语句;(4)三轮投票重复投票的语句和讨论,直到一个稳定水平的投票达成共识和(5)评分的力量使用公认的标准。16
共识的集团组成工作组,42与证明知识/技能被邀请国际专家,和35来自15个国家(澳大利亚、比利时、巴西、加拿大、丹麦、法国、意大利、日本、荷兰、挪威、瑞典、瑞士、土耳其、英国和美国)同意参加。,包括肠胃科、外科医生和生理学家,和专业知识相关的各种观点GORD诊断和管理。
我们进行了系统的文献检索使用的相关关键词(网:antireflux内窥镜和测压法/ / pH-metry /胃排空/并发症/钡x射线)。五名成员的核心小组回顾了出版物列表并确定相关的过程。这些都是PDF格式存储在一个中央服务器上Delphi小组成员所访问。本章引用引用文章只选取了每个区域选择和澄清的讨论。
工作组开发了一个最初的27日报表,准备和回顾了证据支持报表提交给集团的共识。共识集团随后修改,扩大和巩固了语句,最终提供37语句开始德尔福过程。专家们被分配给四个组,每个成员也充当过专家一个声明。每个领导专家准备了一个简短的摘要可用的证据(使用中央服务器上的论文文献来源)声明,后来进一步更新基于其他成员的意见。语句被工作组修改基于共识的反馈组第一轮投票开始前,根据附加的文学评论,而且每次投票。
三轮投票之后,每个语句的证据提出了总结,然后整个面板显示的程度协议声明使用六点李克特量表(表1)。当80%的共识组(+或)同意一份声明中,这被定义为共识。所有的选票都相互匿名。每个声明的证据强度得分使用建议的分级评估、开发和评估(年级)系统(表2)。17所有与分级和引用语句中发现表3。
下面的语句,有关方面考虑antireflux手术的成年患者,是由工作小组,审核并根据需要调整集团的共识。所有语句标签患者某些特征作为“antireflux手术合适人选”。这并不意味着手术必须在这些患者中,不过,它可能将其标识为适合推荐手术。此外,有必要明白antireflux手术的决定基于单一特征(捕获在一个声明中)也不合适。提到antireflux手术的病人是一个明智的决定过程,基于正面和负面支持结果。
结果
临床表现及并发症
心痛为主要症状患者满意地应对质子泵抑制剂是好的候选人antireflux手术。
声明支持,整体协议:94.1% + 67.6%,26.5%,−5.9%,D−0.0%, 0.0% D, D + 0.0%;一个年级。
绝大多数presurgery和参与研究文献中招收患者典型的GORD症状包括胃灼热和返流,以及GORD患者典型症状耐火材料抑酸治疗。一些同行评议的研究调查报告一个完整或部分的患者反应PPI治疗antireflux手术之前,显示antireflux手术中获益。21页此外,对PPI治疗的反应,良好的合规和客观术前胃酸倒流所有预测有利的结果的证据。22然而,特定的数据在胃灼热烧心症状的主要症状术前和响应antireflux手术(通常)不是。
也有“圆满”的术语的问题,这是非常主观的。它确实表明,反应令人满意地救援可能受基线严重程度的影响。23日24然而,这个术语是由患者容易理解,并且符合医学的实践在办公室设置。此外,在IBS的治疗试验,“圆满解脱”的有用性作为结果参数与能力整合各种症状和治疗各种症状的影响。25
2。返流患者的主要症状是很好的候选人antireflux手术,无论PPI治疗的响应模式。
声明不支持,整体协议:79.4% + 14.7%,64.7%,−- 11.8%,D−5.9%, 2.9% D, D + 0.0%;年级B。
质子泵抑制剂的能力充分提高返流似乎远远低于他们的能力来改善胃灼热。26日27日在文献中,有一个缺乏确凿的证据来支持上述声明。然而,在系统分析,手术似乎是比质子泵抑制剂在缓解症状返流,尽管吞咽困难、直肠肠胃气胀和不能打嗝或呕吐物在手术治疗的患者更常见。8 28 29需要注意的是,由于原发性食管返流症状运动性疾病(如失弛缓性、反刍综合征)必须排除通过食管蠕动测试(最好使用高分辨率测压法(人力资源管理))之前提到antireflux手术的病人。
3所示。reflux-hypersensitive患者食管(正常酸暴露但积极的症状与回流事件)是很好的候选人antireflux手术。
声明不支持,整体协议:55.9% + 5.9%,50.0%,−26.5%,D−11.8%, 2.9% D, D + 2.9%;等级C。
回流过敏症是归类为一个功能障碍在最新的罗马IV标准和定义为“食管症状患者缺乏证据的回流在内镜或异常酸反流监测的负担,但显示触发生理症状的回流。3回流过敏症患者的症状是由回流引起的事件(与功能性胃灼热主要区别);因此antireflux手术理论上可以改善症状,因为它最大限度地减少食管返流。大多数的研究表明,一个高灵敏度的食道癌患者可能适合使用antireflux手术,4 - 34而一些报告显示相反的。35更具体地说,结果过敏的患者食管返流已经记录在过去(通过食管炎的存在或病理性酸曝光时间)是相似的记录回流不过敏的患者。31日32然而,最近的一项研究等显示纯酸敏感性是一个消极的预测与antireflux症状改善治疗,包括手术管理。35此外,回流过敏症患者经常显示一个高水平的焦虑。布朗多等表明,心理因素和somatisation可能导致患者症状感知回流过敏症。36这种混杂因素必须考虑之前提到antireflux手术的病人。
4所示。患者功能性胃灼热(罗马III / IV标准,那些没有症状与反流事件的记录集)不适合手术。
声明支持,整体协议:100% + 91.2%,8.8%,−0.0%,D−0.0%, 0.0% D, D + 0.0%;年级B。
功能性胃灼热是根据罗马IV标准定义为“燃烧的胸骨后不适或疼痛耐火材料最佳antisecretory治疗没有gastro-oesophageal胃酸倒流(工资),组织病理学粘膜异常,主要运动障碍或结构性的解释”。3换句话说,在功能性胃灼热,症状表现没有协会回流事件。从机械的角度来看,因此不太可能将改善功能性胃灼热antireflux手术。可用的一些研究不支持手术的疗效。34 37
5。进行非心脏患者胸痛(NCCP)是适合使用antireflux手术只有症状可以归因于反胃。
声明不支持,整体协议:79.4% + 14.7%,64.7%,−14.7%,D−2.9%, 2.9% D, D + 0.0%;等级C。
称是一种常见的条件,患病率高达25%的美国成年人口。38排除心脏原因后,回流障碍是最常见的基本机制。NCCP可能提到antireflux患者手术后排除食管运动障碍如hypercontractile食管和功能性胸痛。39虽然文献GORD-related NCCP外科治疗的唯一迹象是不存在的,fundoplication一直执行这个病人组。改进手术治疗后患者更好的明确相关性回流事件和症状,患者也显示典型反流症状,比如胃灼热和第三当有满意的手术前应对质子泵抑制剂。40-46
5 b。extra-oesophageal综合症患者(哮喘、慢性咳嗽或喉炎)是很好的候选人antireflux手术只有症状可以归因于反胃。
声明不支持,整体协议:44.1% + 8.8%,35.3%,−44.1%,D−8.8%, 2.9% D, D + 0.0%;等级C。
绝大多数患者报告的数据是典型的GORD症状和共存extra-oesophageal症状似乎应对手术。不同程度的症状改善已被证明主要系列呼吸道症状,哮喘、咳嗽和咽喉的症状。43 47 - 69几乎没有什么可用的数据的结果antireflux手术孤立的典型症状。此外,病人选择仍不确定,因为没有行之有效的方法证明这些症状可以归因于反胃。使用典型反流症状症状标记是有效的;然而,在extra-oesophageal症状的情况下,长时间争论的话题。客观监测慢性咳嗽可以通过动态测压法或添加声学监测。70 - 73Nissen的结果引起的慢性咳嗽患者fundoplication回流是好虽然在不受控制的,常常回顾性研究,但这些被选中的病人还表现出积极的pH监测。50 - 59 42之间61 - 68必须强调,所有的研究都是安慰剂/虚假的控制,关键在学习的确切影响antireflux手术患者的慢性咳嗽。
6。嗜酸性食管炎患者(EOO)食管活检不适合antireflux手术。
声明支持,整体协议:88.2% + 61.8%,26.5%,−8.8%,D−2.9%, 0.0% D, D + 0.0%。C级
有证据表明在文献中,嗜酸性食管炎在儿童和成人不应对antireflux手术。74 - 77获取所有患者的食管活检评估Nissen fundoplication值得商榷,嗜酸性食管炎的报告显示低患病率成人难治性胃灼热。78年
7所示。硬皮病患者(和/或其它严重的平滑肌疾病)不适合antireflux手术。
声明不支持,整体协议:64.7% + 11.8%,52.9%,−26.5%,D−5.9%, 2.9% D, D + 0.0%;等级C。
数据的结果antireflux手术硬皮病患者(系统性硬化症)是矛盾的:有一些non-randomised研究报告(部分或全部)解决反流症状,而其他的研究表明,在这些患者手术是有限的成功。79 - 84尽管反流症状的严重程度改善后Nissen fundoplication,术后吞咽困难出现在硬皮病患者的38% - -71%。79 81 85回顾性研究表明roux - en - y腹腔镜胃旁路手术患者可能是一个更好的选择的系统性sclerosis-associated回流:更少的吞咽困难和改善回流控制后被认为比fundoplication roux - en - y胃旁路手术。81 86虽然食管并不总是系统性硬化患者的影响,绝大多数患者食管蠕动停止参与发现,这是一个风险因素对术后吞咽困难也没有硬皮病患者。87 - 89
8。患者伴随的功能性疾病如消化不良和肠易激综合症是好候选人antireflux手术,只有症状可以归因于反胃。
声明不支持,整体协议:64.7% + 23.5%,41.2%,−26.5%,D−8.8%, 0.0% D, D + 0.0%;年级B。
根据罗马IV标准,功能性消化不良(FD)被定义为“一个医疗条件明显影响患者的常见活动,特点是以下症状:餐后饱胀感,满足早期,上腹疼痛或上腹部燃烧后不明原因的常规临床评价”。90年在FD患者餐后窘迫综合征(PDS)之间的区别,主要餐后饱腹感和早期的饱满和上腹疼痛综合征(EPS)的特点是上腹疼痛或上腹部燃烧。目前没有数据的影响,罗马III / IV FD合并症antireflux手术的结果,但它可能并行下应对质子泵抑制剂。91年研究表明antireflux手术不是消化不良患者禁忌疾病由于这些症状也会改善,但他们指出,预期结果是糟糕的消化不良患者发病率。92年
IBS是罗马IV标准中定义为“复发性腹痛与澄清或排便习惯的改变”。一般出现无序排便习惯(即便秘、腹泻或便秘和腹泻),腹部肿胀的症状/膨胀。出现症状应该至少6个月前诊断和症状应该出现在过去的3个月。93年一项由Raftopoulos等表明,术前IBS不是antireflux手术禁忌症。94年尽管阿克塞尔罗德等没有状态,肠易激综合症是一种禁忌antireflux手术,他们表明患者功能性肠病的诊断和术前症状的功能性肠道疾病更有可能有一个贫穷的结果相比,病人没有诊断或功能性肠病的症状。95年报道data-although稀缺和变量quality-indicate FD和IBS antireflux手术的并发症是一个禁忌,因为类似的典型反流症状改善。然而,广泛咨询持续功能性胃肠道症状的可能性和增加术后gas-bloat综合症的风险是十分必要的。
9。患者体重指数> 35公斤/米2不适合antireflux手术。
声明不支持,整体协议:23.5% + 2.9%,20.6%,−17.6%,D−14.7%, 38.2% D, D + 5.9%;年级B。
肥胖已经涉及作为一个主要的和独立的风险因素GORD通过几种机制(增加的胃内的压力和abdominal-thoracic压力梯度,胃消化器官分泌增加,胃排空异常)。96 97减肥应该第一支柱GORD治疗肥胖病人。虽然佩雷斯等证明有31%发生的GORD antireflux手术后在48肥胖病人,其他更多的最近的研究表明,术前肥胖并不是与一个贫穷的结果后腹腔镜Nissen fundoplication。98 - 102
10。精神疾病患者(抑郁症或焦虑症)是很好的候选人antireflux手术只有症状可以归因于反胃。
声明不支持,整体协议:32.4% + 2.9%,29.4%,−29.4%,D−20.6%, 14.7% D, D + 2.9%;等级C。
只有少数研究调查精神并发症的影响在GORD antireflux手术患者的结果。它已经表明,GORD和伴随的精神疾病患者(dsm - iv)定义的主要抑郁或焦虑有更严重的症状和生活质量下降的基线。即使pH-monitoring 24小时是正常的手术后,病人报告少症状救济和生活质量的改善而没有精神疾病患者。103 - 106
11。患者已知药物滥用(如酗酒和药物滥用)不适合antireflux手术。
声明不支持,整体协议:26.5% + 8.8%,17.6%,−50.0%,D−5.9%, 17.6% D, D + 0.0%;级D。
酒精和吸烟可能会引起工资减少降低食管括约肌(LOS)压力和食管蠕动障碍,尽管没有证据表明生活方式和饮食改变,例如,戒烟会改善症状。97 107 - 110受损swallow-induced洛身体放松和食管蠕动障碍观察在健康志愿者和患者吞咽困难症状接受阿片类药物。111 112此外,在文献中没有证据,所有这些因素可能影响antireflux手术的结果。113 114
12。患者牙齿侵蚀相关记录回流是好的候选人antireflux手术。
声明不支持,整体协议:44.1% + 0.0%,44.1%,−29.4%,D−8.8%, 5.9% D, D + 11.8%;级D。
相关文献牙齿侵蚀GORD是有限的。大多数研究表明牙侵蚀的患病率增加患者的GORD。115年平均17% - -68%的GORD牙齿侵蚀。116 - 122一项由Wilder-Smith等表明,唑20毫克每天两次显著降低牙釉质厚度的减少与安慰剂相比,表明治疗GORD可以减少牙齿侵蚀的发展。119年在一年的随访研究中,同一组描述没有进一步进展在74%的病人侵蚀牙齿磨损。123年然而,到目前为止,还没有研究可以评估antireflux手术牙科侵蚀的影响。
Oesophagogastroduodenoscopy
13。内窥镜是强制性的,必须是在去年之前进行antireflux手术。
声明支持,整体协议:94.1% + 82.4%,11.8%,−5.9%,D−0.0%, 0.0% D, D + 0.0%;年级B。
文献的使用和诊断输出从术前内镜检查患者的GORD antireflux手术前是非常广泛的。尽管没有确凿的证据,内镜是强制性的antireflux手术之前,似乎有一种共识antireflux前内镜进行手术。内镜的适当时机还没有研究到目前为止,因此没有定义良好和投票结果反映了舆论和临床经验的专家小组。
14。没有必要为内窥镜检查病人摆脱对PPI在antireflux手术的术前检查。
声明支持,整体协议:88.2% + 41.2%,47.1%,−2.9%,D−5.9%, 0.0% D, D + 2.9%;等级C。
文献支持决定是否有更大的价值的维护或停止PPI治疗在做决定之前,关于选择antireflux手术的病人是稀缺的。标准的当前实践似乎对PPI进行内窥镜检查或不指定。28 124 125通过术前内镜与需要的信息评估和等级发育不良巴雷特食管,确定短食道和评估的可能性的大小和配置食管裂孔疝(HH)。126 127打断PPI治疗这些评估是不必要的和毫无意义的,因此可以继续他们的PPI治疗的患者内镜评估方案的回流之前关于antireflux手术的潜在价值的决定。
15。GORD患者症状和HH的内镜诊断都非常适合antireflux手术。
声明支持,整体协议:82.4% + 20.6%,61.8%,−14.7%,D−2.9%, 0.0% D, D + 0.0%;年级B。
解剖学和生理学的HH扰乱正常antireflux机制(减少《长度和LOS-pressure,洛杉矶的损害增加右小腿,损害食管蠕动,增加横截面积的oesophago-gastric结(OGJ))。椎间盘髓胃作为储层允许在吞咽回流下食管。HH的存在与增加回流的症状有关,返流性食管炎的发病率和严重程度增加,巴雷特食管,食管腺癌和PPI的功效。128 129食管炎的严重程度是最好的预测的HH的大小,其次是洛杉矶的压力,这个顺序。130年虽然大HH患者更倾向于病态的回流和症状,并非所有患者HH的GORD。131年
迄今为止,没有前瞻性研究报告推荐antireflux HH手术的影响。加拿大共识会议管理的GORD成人表明一个重要的HH,因为它可能在个别病人对回流的贡献,也会使平衡朝着手术。132年大多数系列寻找成功的独立预测因子antireflux手术没有发现存在HH在多变量分析是重要的。133
16个。GORD患者症状和明确的返流性食管炎的洛杉矶(LA)年级或更高的PPI antireflux手术的都是不错的候选人。
声明不支持,整体协议:50.0% + 17.6%,32.4%,−47.1%,D−2.9%, 0.0% D, D + 0.0%;年级B。
16 b。GORD患者症状和明确存在的返流性食管炎LA B级或更高的PPI antireflux手术的都是不错的候选人。
声明支持,整体协议:91.2% + 47.1%,44.1%,−8.8%,D−0.0%, 0.0% D, D + 0.0%;年级B。
GORD患者可以分为那些腐蚀性返流性疾病(ERD,粘膜的存在)和那些non-erosive返流性疾病(书呆子,没有粘膜减免)基于上消化道内窥镜检查结果。134年已经证明,发展从书呆子从ERD腐蚀性食管炎出现在回归到书呆子是罕见的。135 136减少对患者治疗反应书呆子会支持更大的作用比ERD手术的书呆子。它已经表明,主观和客观的长期结果Nissen fundoplication相似ERD和书呆子和结果手术后持续5年。137年此外,在腐蚀性食管炎的症状与体征方面,长期研究报道,手术是优于保守的管理与改进生活方式和药物治疗。136年
从历史上看,返流性食管炎PPI被认为是一个不错的选择标准,通常结合异常pH值对称,antireflux手术病人的选择。活跃的食管炎是一个明确的信号,进行病理回流和可能有助于选择病人进行手术。超过85%的患者记录食管炎的结果感到满意手术(腹腔镜或打开)。138年然而,先前的研究表明,高达15%的普通人群食管炎LA年级或更高。几乎一半的病人,特别是那些甲级是无症状的。2 139年
病人选择虽然仍主要基于症状,最近暗示的LOTUS审判。140年8
17所示。GORD症状没有返流性食管炎患者在内镜表现了质子泵抑制剂不适合antireflux手术。
声明不支持,整体协议:2.9% + 0.0%,2.9%,−2.9%,D−23.5%, 44.1% D, D + 26.5%;等级C。
书呆子的诊断是基于上消化道内窥镜检查结果和积极的pH值或pH-impedance研究。3 134障碍的生活质量,但是,ERD和症状的严重程度是相似的。141 142理论上,减少对患者的医疗手术的书呆子可以支持更大的作用比ERD书呆子。当比较长期结果的结果antireflux手术患者PPI-refractory书呆子ERD,这是表明,主观和客观的长期结果都类似于ERD和书呆子,结果手术后持续5年。143年32
18岁。GORD患者症状和巴雷特食管(non-dysplastic专业肠上皮化生)的远端食管活检是好的候选人antireflux手术。
声明支持,整体协议:82.4% + 17.6%,64.7%,−14.7%,D−2.9%, 0.0% D, D + 0.0%;年级B。
巴雷特食管的存在可以被认为是证明存在的GORD。许多研究证实,antireflux程序巴雷特食管的有效降低患者reflux-related症状,简单巴雷特食管antireflux手术并不影响结果。22日144 - 153一项荟萃分析发现没有证据表明antireflux手术防止发展为癌食管;因此,应该保持术后内镜随访。154年耐火GORD资格antireflux手术,患者存在巴雷特食管的不应该是一个禁忌。另一方面,antireflux手术不应该建议患者无症状患者巴雷特食管或短段巴雷特食管防止进化发育不良或腺癌。
19所示。患者考虑antireflux手术活检在内镜食管的身体应该获得。
声明不支持,整体协议:73.5% + 58.8%,14.7%,−11.8%,D−2.9%, 2.9% D, D + 8.8%;等级C。
EOO和GORD是不同的临床实体,理论上有不同的病理生理学和治疗。然而,它们的分化可能有时问题和疾病之前认为与GORD可能真的是EOO的表现。155 156此外,治疗可能会有好处的GORD EOO,尤其是儿科患者。157 158进一步混淆这个问题的区别是,患者没有疑似EOO(未接受术前活检)接收antireflux手术,已报告有贫穷的结果。75 77嗜酸性粒细胞的发现活检不一定EOO确诊或排除其它食管疾病,因此呈现需要强制性的活组织检查可疑。159 160它已经表明,成本效益只是现在当发现异常的比例预计为8%或更多。161年
吞钡
20.患者怀疑HH或短食道,吞钡是强制性的antireflux手术的术前检查。
声明支持,整体协议:88.2% + 44.1%,44.1%,−5.9%,D−2.9%, 2.9% D, D + 0.0%;年级B。
普遍接受,2.5厘米的腹内的食管执行有效antireflux过程是必要的。今天,大多数执行antireflux操作时采用腹腔镜手术的方法。执行所需的气腹腹腔镜提升隔膜进入纵隔食管似乎“延长”。未能认识到食管是缩短长度不足可能会导致腹腔食道癌的手术。如果构造HH修复短食道紧张局势下,下面的疝降低隔膜在手术,然后收缩到胸部。fundoplication可能或可能不会保持subdiaphragmatically或者它可能破坏或滑到胃。塞尼森fundoplications可能因此结果从失败中认识到缩短食管手术前。真正的短食道癌的发生确实是想负责20% - -33%的手术失败后打开或腹腔镜fundoplication。162年一项由Mattioli等表明短食道出现在大约20%的患者常规antireflux手术,强调执行足够的测试的重要性。163年
如果确定疝在直立位置,假设有食管的缩短。此外,食管时可能缩短HH长度是5厘米或更大的单独或结合狭窄或很长一段(> 3厘米)巴雷特食管。162 164其他放射性的发现表明短食道包括广泛严重的溃疡性食管炎、矫直或损失的角度,仅存在狭窄和III型混合或复杂para-oesophageal疝。165年
总之,如果内窥镜检查显示存在大疝和/或存在严重的食管炎或长段巴雷特食管,吞下由一个专门的上消化道钡的专家强烈建议手术治疗。这将允许更好的计划最终手术的技术细节,以减少解剖和/或症状复发的风险。166 167
21。GORD患者症状和小型或中型滑动HH吞钡是好的候选人antireflux手术。
声明支持,整体协议:82.4% + 20.6%,61.8%,−8.8%,D−8.8%, 0.0% D, D + 0.0%;年级B。
很少有研究调查的影响HH antireflux手术的结果。的研究能力等定义了HH > 3厘米大小的时候手术失败的预测。133年然而,HH的存在和大小没有关系根据其他研究结果。168 - 170
22。GORD患者症状和大型滑动HH吞钡是好的候选人antireflux手术没有短食道。
声明支持,整体协议:85.3% + 50%,35.3%,−8.8%,D−2.9%, 0.0% D, D + 2.9%;年级B。
胃镜检查和吞钡是常用的诊断滑动HH短。它已经表明,在病态肥胖患者中,吞钡优于内镜诊断HH下滑。171年术前吞钡滑动HH可以透露更多细节,有助于更好地裁剪antireflux手术。166年虽然目前还没有共识的定义小型、中型和大型HH,经常的截止> 3厘米或疝属于类别II-IV被用来定义一个大型HH。94 172 1732.5厘米的腹内的食管是强制性的提供有效antireflux手术,在大型滑动美国卫生和公众服务部(大胸内的组件),需要一个更全面的解剖。164年
23。症状在吞钡para-oesophageal疝患者适合使用antireflux手术除了para-esophageal疝修补术。
声明支持,整体协议:97.1% + 44.1%,52.9%,−2.9%,D−0.0%, 0.0% D, D + 0.0%;等级C。
Para-oesophageal疝(POH) HH子类型,定义为腹膜腔的形成疝入胸腔穿过膈裂孔。
鉴于区分的困难如果返流症状来自POH POH单独或独立,大多数外科医生经常添加一个antireflux过程(fundoplication)在选择性POH修复后的情况。174年最近Muller-Stich试点试验等显示较小程度的回流和更少的食管炎患者,增加了fundoplication POH修复相比,那些POH修复。172年
一些作者提倡选择性antireflux程序方法,术前测试(包括测压法、pH-metry或内镜)和病人决定是否添加一个fundoplication症状。173年其他人建议总是执行antireflux过程,但裁剪fundoplication的类型(如全部或部分)取决于病人。175年少数表明fundoplication应避免由于吞咽困难的风险增加antireflux POH后修复程序。176年然而这些方法已被证明比其他未来的审判。
24。GORD患者症状和短食管吞钡不适合antireflux手术。
声明不支持,整体协议:17.6% + 2.9%,14.7%,−23.5%,D−41.2%, 11.8% D, D + 5.9%;等级C。
在缺乏足够的比较研究,短食道的问题仍是有争议的,没有足够的证据排除患者放射涉嫌从antireflux短食道手术。如果病人进行手术,也有足够的证据来定义这个场景中最好的外科手术。精心设计的病例对照或随机临床试验需要提供一个证据基础来解决这个问题。
食管测压法
25。食管测压法是强制性的选择antireflux手术的病人。
声明支持,整体协议:94.1% + 82.4%,11.8%,−5.9%,D−0.0%, 0.0% D, D + 0.0%;级D。
食管测压法应该执行之前antireflux手术排除一个主要运动障碍,如失弛缓性、OGJ流出阻塞或缺席的收缩性。177 178没有数据支持的测压的发现远端食管痉挛(DOS),手提钻食管蠕动或小障碍,如分散蠕动预测术后吞咽困难。将人力资源管理和阻抗的压力流参数可能有助于预测结果由于吞咽困难风险指数似乎有助于识别post-fundoplication吞咽困难的危险的患者。179年
26岁。GORD患者症状和hypercontractile食管(手提钻和前面描述的胡桃夹子)食管测压法是适合使用antireflux手术如果症状可以归因于反胃。
声明不支持,整体协议:64.7% + 11.8%,52.9%,−29.4%,D−2.9%, 2.9% D, D + 0.0%;级D。
数据结果antireflux手术的患者hypercontractile食管稀缺:没有随机,对照试验文献。然而,胡桃夹子食道癌患者的回顾性数据结果(尽管芝加哥分类V.3.0)中定义不再antireflux手术的患者相比没有区别正常食管蠕动模式。180年测压的异常后,尼森fundoplication甚至改善两个电钻食道癌患者。181年高血压食管收缩模式不是一个antireflux手术的禁忌症;然而,患者和临床医生应该意识到发展中手术后胸部疼痛的风险。182年
27。GORD患者症状和远端食管痉挛在测压法不适合antireflux手术。
声明不支持,整体协议:64.7% + 26.5%,38.2%,−20.6%,D−11.8%, 0.0% D, D + 0.0%;级D。
DOS不适合antireflux手术,患者提供,运动障碍为特征,最好使用人力资源管理。患者的治疗方法表示DOS包括药物,如西地那非,以及内镜注射肉毒杆菌毒素和手术肌切开术。183 - 185虽然有些病人可能受益于acid-suppressive疗法,antireflux手术的独特治疗患者应该避免DOS。
28。的GORD患者症状和hypocontractility食管测压法体,antireflux手术应该量身定做。
声明不支持,整体协议:47.1% + 5.9%,41.2%,−41.2%,D−0.0%, 5.9% D, D + 5.9%;级D。
没有好的数据建议裁剪antireflux食管手术身体运动减弱或hypocontractility。186 187挑衅性军事演习期间测压法可以在未来确定病人蠕动性能fundoplication后可以修改术后吞咽困难的风险。多个快速燕子(夫人)经常被添加到测压的协议作为食管蠕动身体储备的标志。它已经表明,腹腔镜antireflux手术前夫人测试能够帮助预测术后吞咽困难。188 189
29。GORD患者症状和严重hypocontractility或失败的蠕动在测压法不适合antireflux手术。
声明不支持,整体协议:64.7% + 8.8%,55.9%,−23.5%,D−2.9%, 8.8% D, D + 0.0%;级D。
Hypocontractility不是禁忌antireflux手术,因为手术往往改善这些测压的异常。186年进一步的研究是必要的,因为很少的数据存在于患者的结果最严重的hypocontractility或蠕动停止。类似的如上所述(28)声明的重要性增加夫人在测压的协议,这是食管收缩储备的一个标志。188 189此外,antireflux手术可以根据每个病人。
必须重申,测压法的主要指示患者的GORD考虑antireflux手术是识别患者由于失弛缓性蠕动停止,谁是候选人fundoplication只有当结合肌切开术的洛杉矶。
反流监测
30.食管pH值(±阻抗)监测治疗是强制性antireflux手术的患者选择书呆子
声明支持,整体协议:97.1% + 91.2%,5.9%,−0.0%,D−2.9%, 0.0% D, D + 0.0%;年级B。
在缺乏食管炎(即粘膜的优惠),病理气油比和/或积极反流症状协会“关闭”应记录之前antireflux手术治疗。22 33 190 - 193术前设定,阻抗的附加值的病人“off”治疗仍有待确定。
术前评估的数据上的质子泵抑制剂稀缺。一些不受控制的和短的研究表明,良好的术后结果可以实现质子泵抑制剂在耐火材料的病人谁pH-impedance监测显示异常回流数集或阳性症状关联分析。33 194
31日。食管pH值(±阻抗)监测治疗应该执行对选择antireflux手术的病人短巴雷特食管腐蚀性食管炎的缺失。
声明支持,整体协议:88.2% + 41.2%,47.1%,−5.9%,D−0.0%, 5.9% D, D + 0.0%;年级B。
食管(阻抗)pH-monitoring患者治疗应该执行在短段巴雷特食管,因为它提供了一个客观量化的病人的气油比。190年这个评估的PPI治疗将提供一个基线比较器在评估acid-suppressive疗法的疗效和/或reflux-reducing疗法。
32。GORD症状患者和正常回流暴露在pH值(±阻抗)监测PPI治疗不适合antireflux手术。
声明支持,整体协议:82.4% + 17.6%,64.7%,−17.6%,D−0.0%, 0.0% D, D + 0.0%;年级B。
有非常有限的数据检查患者的手术结果正常回流监控。这在很大程度上是因为大多数的研究评估结果antireflux手术需要回流异常监测作为手术的标准合格。56根据现有证据,看起来正常返流患者暴露在pH值(±阻抗)监测antireflux手术的治疗是可怜的候选人。
33个。GORD症状,患者正常回流暴露在pH值(±阻抗)监测治疗和积极的症状协会都非常适合antireflux手术。
声明不支持,整体协议:58.8% + 14.7%,44.1%,−23.5%,D−17.6%, 0.0% D, D + 0.0%。
33 b。GORD症状,患者正常回流暴露在pH值(±阻抗)监测治疗和积极的反流症状协会都非常适合antireflux手术,只有回应PPI治疗症状。
声明不支持,整体协议:73.5% + 11.8%,61.8%,−14.7%,D−5.9%, 5.9% D, D + 0.0%。
有一个非常有限的数据检查的结果手术患者的正常回流监控。这在很大程度上是因为大多数的研究评估结果antireflux手术需要回流异常监测作为手术的标准合格。56一些研究表明reflux-hypersensitive典型症状患者和一个不令人满意的回应质子泵抑制剂可能受益于antireflux手术患者的结果相似的病理反胃。31日195年然而,正如上面提到的(3)发表声明,由帕特尔最近的一项研究等显示纯酸敏感性是一个消极的预测与antireflux症状改善治疗,包括手术管理。35结果进行解释时应该特别谨慎。
34一个。GORD患者症状和病理逆流接触pH(±阻抗)监测治疗和一个负回流症状协会有资格获得antireflux手术。
声明不支持,整体协议:58.8% + 5.9%,52.9%,−29.4%,D−8.8%, 2.9% D, D + 0.0%。
34 b。GORD患者症状和病理逆流接触pH(±阻抗)监测治疗和一个负回流症状协会有资格获得antireflux手术,只有回应PPI治疗症状。
声明不支持,整体协议:66.7% + 6.1%,60.6%,−9.1%,D−6.1%, 18.2% D, D + 0.0%。
可用的文献表明,证明患者病理性酸接触那些没有经验的症状在pH值(±阻抗)监测或呈现负面symptom-reflux协会仍可能从抗反流手术获得好的结果。33 192此外,有一个亚组病人真的是耐火材料质子泵抑制剂,与持续的酸分泌。193年
35。患者病理回流暴露在pH值(±阻抗)监测在PPI回应巴氯芬治疗都非常适合antireflux手术。
声明不支持,整体协议:20.6% + 5.9%,14.7%,−61.8%,D−2.9%, 11.8% D, D + 2.9%。
GABA B-agonist巴氯芬,是减少瞬态洛风头,随后,它减少了所有类型的回流,包括弱酸性的反胃。196年到目前为止,还没有研究比较巴氯芬和antireflux手术,因此太过投机说病人应对巴氯芬都非常适合antireflux手术。在最近出版的儿科临床指南,气油比之前使用巴氯芬antireflux手术可以考虑孩子在他其他药理治疗失败(弱推荐)。197年
胃排空
36。固体食物的胃排空试验是必要的选择GORD患者伴随antireflux手术的消化不良的症状。
声明不支持,整体协议:5.9% + 2.9%,2.9%,−8.8%,D−5.9%, 67.6% D, D + 11.8%;等级C。
研究进行了评估的角色在antireflux手术术前胃排空试验产生争议的结果:一些研究表明,这种评价有用的选择是最好的类型的手术,避免手术失败,而其他人则否认了这种方法的有效性。198 - 200然而,到目前为止没有研究建立评估胃排空是否执行相关的或不支持的成功手术患者的GORD伴有消化不良症状。
37岁。如果固体食物的胃排空试验异常,患者不应该接受一个antireflux手术。
声明不支持,整体协议:2.9% + 0.0%,2.9%,−0.0%,D−20.6%, 67.6% D, D + 8.8%;等级C。
文献显示,没有证据表明,术前对固体胃排空缓慢与手术后的不良预后显著相关对回流参数。201 202一项由Lundell等表明,术前对固体胃排空缓慢弱与腹胀的症状。202年然而,另外两个研究调查前胃排空率之间的关系和结果antireflux手术后不能证实了这一点。198 199没有足够的证据支持的声明。
建议
基于语句生成的共识,一些建议可以选择antireflux手术的病人。这是总结的表4。
德尔福过程还发现了几个方面的不确定性,需要进一步的研究。目前尚不清楚返流患者主要症状,患者的NCCP, extra-oesophageal回流的表现患者和患者牙齿侵蚀是好候选人的抗反流手术(语句2、5和12)。缺乏前瞻性对照试验来支持这些语句。回流过敏症患者伴随的FD患者和肠易激综合症和主要精神疾病患者不认为适合使用antireflux手术(语句3、8和10)。需要额外的标记antireflux手术患者的有益成果,鉴于频繁重叠的GORD FD和肠易激综合症的症状。没有共识,硬皮病患者不适合antireflux手术(7)声明。目前还不清楚到什么程度患者手提钻(或胡桃夹子)食管测压法或痉挛是资格antireflux手术(语句26和27)。的影响食管hypocontractility antireflux资格或类型的手术还不清楚(报表28和29)。目前尚不清楚回流过敏症患者有资格获得antireflux手术(声明33)。最后,目前尚不清楚患者病理回流监控但负面症状协会都非常适合antireflux手术(声明34)。
强调所指的决定是很重要的一个病人antireflux手术必须考虑所有积极以及消极结果的支持。选择适合antireflux手术的病人不能捕捉到一个声明中,仍需引导临床判断和病人的偏好。
结论
GORD,常常伴有典型的反流症状胃灼热和返流或非典型反流症状,如慢性咳嗽和喘息,在西方世界中非常普遍。1 2一线治疗GORD酸抑制疗法,通常由PPI的摄入量。质子泵抑制剂在治疗食管炎证明是非常有效的,然而40%的GORD仍有症状的患者在一个适当的剂量的质子泵抑制剂。5个6Antireflux手术通常建议患者缓解症状在PPI摄入量不足,不宽容的或预期的长期使用质子泵抑制剂。然而,到目前为止,共识指南定义临床标准和其他技术考试antireflux手术的患者选择需要执行缺乏。因此,我们旨在制定伊卡洛斯指南使用Delphi的过程。
共识组定义几个语句可能指导临床医生和外科医生在决定选择antireflux手术的病人。所有的病人需要内镜,pH-monitoring PPI和食管测压法。共识的过程还发现了不确定性领域,一些病人团体的人推荐手术应避免,如功能性胃灼热。
确认
总统伊卡洛斯共识开始在1月策略的国际社会的食道疾病“,是欧洲社会所认可的食道疾病(ESDE),欧洲Neurogastroenterology学会和运动性(ESNM)和美国Neurogastroenterology和能动性的社会(ANMS)和欧洲胃肠病学协会,内镜和营养(EAGEN)。
引用
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脚注
据美联社和VB同样起到了推波助澜的作用。
贡献者美联社、VB、电视、NR和PhR促成了审查出版物列表。美联社和VB起草所有的语句,投票过程跟踪和写的手稿。电视、NR、PhR JT导致报表的修订和参与了投票过程。JT的研究和设计概念。所有的其他作者也导致了修订的语句和参与了投票过程。所有作者的贡献至关重要的修订手稿的重要知识内容和批准最终的手稿。
资金JT Methusalem格兰特鲁汶大学的支持。美联社是由个人格兰特研究基金会的弗兰德斯(FWO)。PhR支持临床授权从比利时与癌症基金会(左特根Kanker)。
相互竞争的利益没有宣布。
出处和同行评议不是委托;外部同行评议。
病人同意出版不是必需的。