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客观的治疗后,失弛缓性患者经常出现返流症状。本病例对照研究的目的是调查机制返流症状治疗失弛缓性患者通过分析食管功能、酸化模式和认知症状。
设计四十失弛缓性治疗患者(平均年龄52.9岁;27(68%)包括男人),20例反流症状(RS +;Gastro-Oesophageal返流疾病问卷(GORDQ)≥8)和20没有返流症状(RS−: GORDQ < 8)。病人接受的测量oesophagogastric结膨胀性、高分辨率测压法,定时oesophagogram钡、pH-impedance 24小时监控acid-suppression和食管感觉酸灌注和膨胀。食管炎是评估使用内窥镜的存在。
结果总酸曝光时间在24小时pH-impedance没有明显不同(RS +)患者和没有(RS−)反流症状。在RS +病人,酸发酵是高于RS−患者(RS +:意思是6.6% (95% CI 2.96%到10.2%)和RS−: 1.8% (95% CI−0.45%至4.1%,p = 0.03),以及胃酸倒流和延迟间隙(RS +: 6% (95% CI 0.94%到11%)和RS−: 3.4% (95% CI−0.34%至7.18%),p = 0.051)。返流症状在两组与酸,反映在低症状指数。RS +患者高度过敏的酸,以更短的时间来心痛感觉(RS +: 4(2 - 6)和RS−: 30 min (14-30), p < 0.001),症状强度要高得多(RS +: 7(4.8 9)与RS−: 0.5(0 - 4.5)视觉模拟量表,在酸灌注p < 0.001)。他们也有一个较低的机械刺激的阈值。
结论返流症状治疗失弛缓性gastro-oesophageal回流造成的很少,大多数情况下食管酸化不回流相关。相反,失弛缓性患者治疗后的返流症状证明食管化学和机械刺激过敏,可能确定症状的一代。
- 失弛缓性
- 食管ph监测
- 内脏过敏
- 食管运动障碍
- 胃食管返流疾病
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本研究的意义
已知在这个问题上是什么?
治疗后失弛缓性患者经常出现返流症状。
这些症状被认为是有关gastro-oesophageal反胃。
治疗关注酸抑制一个变量减少症状的功效。
有什么新发现吗?
返流症状治疗失弛缓性患者很少gastro-oesophageal回流造成的。
食管失弛缓性治疗后酸化pH-impedance监测期间经常观察到部分回流引起的,但很大程度上是由于酸发酵或酸性依然停滞不前。
化学和机械刺激食管过敏症似乎扮演一个角色在一代的回流失弛缓性治疗患者的症状。
它会如何影响临床实践在可预见的未来吗?
诊断方法和治疗管理失弛缓性患者症状类似回流应该改变。
治疗这些症状不应局限于酸抑制,但是针对减少食管的酸化和食管的过敏症。
介绍
失弛缓性和gastro-oesophageal反流病(GORD)代表oesophagogastric频谱的两端连接(OGJ)功能障碍。失弛缓性是一种罕见的食管运动障碍,其特点是缺席的食管蠕动身体,放松下食管括约肌受损(洛杉矶),这妨碍了食管排空。GORD是全球最常见的胃肠道疾病之一,是一个异常的结果OGJ疲软导致逆行胃内容物流入食道造成麻烦的症状和/或粘膜损伤。1治疗失弛缓性关注症状缓解通过洛杉矶的破坏,危及OGJ障碍与回流。后处理,反流症状的患病率和/或失弛缓性返流性食管炎患者不同在5%和60%之间。2 - 6回流患病率的变化是相关的定义和测量回流和类型的治疗,因为更高的回流腹腔镜或内镜肌切开术后症状没有fundoplication pneumodilation相比或与fundoplication肌切开术。2 - 9在这些患者的研究表明,反流症状,pH监测和/或返流性食管炎的治疗后失弛缓性患者相关之差。10 - 15真正的回流是反流症状的原因是不一致。然而,常见的做法是考虑返流症状失弛缓性治疗病人的GORD并开始质子泵抑制剂(PPI),变量功效。这些症状的潜在机制从而不调查,这妨碍了足够的和定制的治疗。因此,本研究的目的是彻底调查机制倒流症状治疗失弛缓性通过分析食管功能、酸暴露,酸化模式、感知和返流性食管炎的症状。
材料和方法
研究对象入选标准
在这个前瞻性病例对照研究中,治疗成人(≥18年)弛缓不能参观门诊病人的胃肠病学和肝脏病学部门阿姆斯特丹联电走近参与研究。患者分成两组分配取决于是否返流症状出现。失弛缓性治疗患者的总分≥8 Gastro-Oesophageal返流疾病问卷(GORDQ)被划分回流(RS +)和症状评分≤8没有倒流症状(RS−)。16日17GORDQ是广泛使用,验证,6-item自我报告问卷,评价反流症状(胃灼热、返流和胸痛),睡眠障碍的回流和抗酸剂使用,每项范围0 - 3的最低总分18 0和最大得分。16日17完成了GORDQ而酸抑制的患者。所有包括失弛缓性患者≥6个月治疗后,临床缓解失弛缓性,定义为一个的时候分数≤3。的时候症状评分评估失弛缓性症状的严重程度为吞咽困难症状频率分数的总和,返流和胸痛(范围0 - 3:0:缺席;1:偶尔;2:每天;3:每顿饭),再加上一个减肥的分数(范围0 - 3:0:不减肥;1:< 5公斤体重;2:5 - 10公斤体重;3:>减肥10公斤)导致最低得分为0,直到最高得分,表明最为明显的症状,12。18在所有患者中,失弛缓性的诊断之前经食管测压法治疗之前,显示没有蠕动和受损的洛杉矶放松。治疗包括内镜pneumodilation腹腔镜Heller的肌切开术金龟子fundoplication 180°和/或口周围的内镜肌切开术(诗)。Pneumodilations始于30 mm的气球,紧随其后的是一个35毫米的气球和持久的症状用40毫米的气球。研究中提供了详细的合格标准协议(在线补充1和2)。
这项研究是在荷兰注册试验开始前注册研究(NTR3838 trialregister.nl)。书面知情同意了所有的病人在参与学习。正常的酸值灵敏度在健康受试者在之前的研究中获得的。19
研究协议
测量进行后续两天停止PPI后,H2-receptor拮抗剂和/或prokinetic药物治疗1周(图1)。基线数据和问卷调查(的时候得分,GORDQ,返流性疾病问卷(RDQ),失弛缓性针对疾病的生活质量调查问卷和医疗结果研究36-Item短小精悍的健康调查(SF-36))在测量之前进行评估。20 21测量前的一天,患者饮食限制液体,紧随其后的是一夜之间迅速减少食管停滞。图1研究显示协议的后续测量研究两天包括时间间隔期间进行。第一天,OGJ的膨胀性和食管的敏感性测定机械刺激评估(使用EndoFLIP (Endo功能性腔的成像探针)),和静止的高分辨率测压法(人力资源管理)、酸灌注试验和长期进行人力资源管理和pH-impedance监测相结合。此后,病人被驳回,配备设备24小时动态pH-impedance测量。第二天,回流24小时监控是终止并进行定时oesophagogram钡。Oesophagogastroduodenoscopy并非协议的一部分,但在所有的病人进行了酸抑制作为常规临床实践之前研究的一部分参与。所有测量由调查员蒙蔽的方式进行分析。
研究协议。EndoFLIP Endo功能性腔的成像探测器;人力资源管理,高分辨率测压法;OGJ oesophagogastric结;PPI,质子泵抑制剂。
OGJ膨胀性测量和评估食管扩张的感觉
测量OGJ膨胀性的EndoFLIP(美国加州森尼维耳市,美敦力公司)使用。通过使用阻抗平面几何,消化道的横截面区域EndoFLIP措施。22描述EndoFLIP和协议来衡量OGJ膨胀性先前描述。23在50毫升的OGJ扩张性决定体积平均最小横截面积,除以反映了OGJ, intrabag中值压力完成录制期间,表示为毫米2/毫米汞柱。
后测量OGJ膨胀性,导管放置10厘米以上OGJ评价食管扩张的看法。EndoFLIP袋从20到70毫升,膨胀的体积增加了10毫升每分钟。每次通货膨胀后,病人被要求通知他们的机械刺激和得分的第一感知强度的感知视觉模拟量表(血管),水平100毫米线标有“没有痛苦”和“最极端的痛苦”。
高分辨率测压法
执行人力资源管理使用22-channel water-perfused导管(美国佛蒙特州Laborie,威利斯顿)和一个包含输液通道,直到结束的导管。近端,前15频道间隔间隔2厘米,其次是6通道每隔1厘米来衡量《最后一个通道的尽头导管测量胃的压力。介绍了导管底和定位测量从喉咽到肚子。标准化的协议后,病人被安置在仰卧位(20°)和接收10丸5毫升水的间隔20年代。之前,随后燕子,一段30年代不吞咽是基线评估措施。用压力计测出的信号记录20赫兹的频率。人力资源管理研究分析专用软件(美国佛蒙特州Laborie,威利斯顿),据芝加哥V.3分类,调整water-perfused值。24日25日以下关键食管压力地形指标进行了评估:在end-expiration OGJ基底压力,4 s一体化放松压力(IRP),远端收缩积分,远端延迟,蠕动完整性使用20毫米汞柱等压线和intrabolus压力模式与≥30毫米汞柱等压线。24日26日OGJ /洛杉矶压力被引用的胃和食管收缩指标大气压力的压力。24日26日
酸灌注试验
酸灌注测试是根据执行先前描述的协议。19人力资源管理water-perfused导管合并使用的输液通道OGJ上方6厘米。患者在semirecumbent位置。10分钟的适应期后,灌注与一个中立的解决方案(生理盐水,氯化钠0.9% pH值6.5)进行了10分钟,其次是酸性溶液(0.1 n HCl pH值1.1)30分钟。灌注率为8毫升/分钟。患者失明的性质解决方案,不知道开关酸灌注。时间的第一感觉胃灼热和不适被发现的时间。症状严重程度得分每2分钟脉管,水平100毫米线标有“没有痛苦”和“最极端痛苦的开始和结束的标记。灌注时停止症状是不能容忍的。灌注敏感性得分计算如下:((总灌注时间-滞后时间知觉)x最大血管),符合先前所描述的方法。19日27患者第一次心痛的感觉酸灌注后20分钟内被认为是增加过敏的酸。19
餐后静止的人力资源管理和pH-impedance测量
结合人力资源管理和pH-impedance监测酸灌注后进行测试。pH-impedance导管由6阻抗段和1 ISFET pH电极(Unisensor AG)、Attikon、瑞士)和被人力资源管理导管,用pH电极5厘米以上的上边界洛杉矶。阻抗段位于2 - 4,4 - 6、6 - 8、8 - 10,14 - 16和16厘米以上的上边界洛杉矶。第二个pH值没有阻抗电极导管放置10厘米以上的上边界洛杉矶检测旁边的近端回流或酸化程度阻抗测量。远端低基线阻抗轮廓可以防止近端酸暴露足够的检测。阻抗(50赫兹),pH值和压力(20 Hz)信号记录和存储在一个计算机专用软件(美国佛蒙特州Laborie,威利斯顿)。30分钟的适应期后,胃内的注入的标准化这个吃流质食物,营养喝250毫升(600千卡,18 g蛋白Nutridrink紧凑的蛋白质,纽迪希亚,Zoetermeer,荷兰)稀释到150毫升水,就开始了。灌注合并输液通道的使用人力资源管理导管灌注率在30分钟13毫升/分钟。其次是餐后测量在120分钟。阻抗和酸性pH轮廓进行分析模式(参见下面的定义),酸曝光时间(的时间百分比pH < 4),根据之前发生回流的情节描述标准和歧视从发酵回流。28 29结合人力资源管理和pH-impedance监测是用来检测机制酸暴露(如吞下诱导,瞬态洛杉矶放松)和间隙。
24小时动态pH-impedance监测
人力资源管理在人力资源管理和pH-impedance监测相结合,pH值和单导管被移除。pH-impedance导管留在地方,用于24小时动态测量。导管连接到数字数据记录器(Laborie威利斯顿,佛蒙特州,美国)来存储pH值在50赫兹的频率和阻抗信号。在测量期间,患者要求白天消耗食物和饮料在固定的时间和报告症状日记。分析动态pH-impedance测量,我们杰出的五种不同酸化模式:(A)与正常间隙胃酸倒流:pH值快速下降到低于4,pH值下降率≥1单位每秒,持久的10年代和5分钟之间28 29;(B)与延迟间隙胃酸倒流:pH值快速下降到低于4,pH值下降率≥1单位每秒,持续时间超过5分钟;(C)酸发酵:慢pH值下降到低于4,下降率<每分钟1 pH值单位,持续时间超过5分钟;(D)瘀最近摄入的酸性食物或饮料:pH值下降到低于4在吃饭/喝酒,持续时间超过5分钟后吃/喝;(E)非保密:pH值下降到低于4不符合上述任何酸标准模式(图2)。低阻抗远基线水平避免使用阻抗定义观察酸化模式。阻抗是用来确定酸化延长了进一步降低阻抗水平(远端和近端),间隙的酸化和空气滞留。所有酸集(pH < 4)根据预定义的酸化模式进行分析。总酸曝光时间,期间的时间百分比pH < 4,完成在直立和仰卧位测量和评估。酸曝光时间> 6%被认为是病态的。29日症状和酸模式之间的相关性进行了分析,与正相关症状在2分钟内通知酸模式的开始。症状指数(SI)计算与回流相关症状的数量占总数的症状。最优如果阈值被设定为≥50%的回流报告症状。27症状关联概率并不计算,因为患者失弛缓性总胃酸倒流的数量不能确定可靠。基线测量阻抗水平在近端通道每2小时以上《17厘米,在最末端的通道在洛杉矶3厘米以上,如前所述。30.30年代的时间窗口选择基线阻抗计算平均原始阻抗值在这个时期。近端和远端阻抗的值中位数水平计算的基于2小时24小时测量数据。
食管酸化模式pH-impedance监测期间观察到的。(A)与正常间隙胃酸倒流:pH值迅速下降到低于4,pH值下降率≥1单位每秒,持久的10年代和5分钟之间。(B)与延迟间隙胃酸倒流:pH值快速下降到低于4,pH值下降率≥1单位每秒,持续时间超过5分钟。(C)酸发酵:慢pH值下降到低于4,下降率<每分钟1 pH值单位,持续时间超过5分钟。(D)瘀最近摄入的酸性食物或饮料:pH值下降到低于4在吃饭/喝酒,pH值低于4持续超过5分钟后吃饭/喝酒。pink-coloured区域表明餐/饮料摄入。(E)非保密:pH值下降到低于4不符合上述任何酸的标准模式。
定时oesophagogram钡和oesophagogastroduodenoscopy
进行定时oesophagogram钡第二天,24小时后pH-impedance监控。患者要求摄取最大容许量的低密度硫酸钡内悬挂200毫升30 - 60年代的直立,轻微的左后斜位置。31日射线照片拍摄在0、1、2和5分钟后悬挂的摄入。31日评价食管排空钡列高度在5分钟测量从OGJ钡顶部的列在厘米。足够的食管排空被定义为≤1厘米钡列高度在5分钟。最大食管的直径测量食管的宽度在5分钟。
所有患者在24个月内经历了一个oesophagogastroduodenoscopy PPI之前研究的参与。返流性食管炎的严重程度得分根据洛杉矶分类。32
统计分析
假设45%差异对象化回流,回流有症状和无症状之间失弛缓性患者,治疗的目的提出了样本大小的计算。19个病人在每组中,该研究将有80%电力检测显著差异的结果参数,可以给insight返流症状的潜在机制。为了弥补技术故障,目的是招收20名患者每组,每组根据1:1分配处理类型和性别。
提出了连续数据意味着(SD或95% CI)或中值(差),根据分布。提出了分类数据为百分比。连续数据比较,未配对学生的学习任务和单向方差分析或Mann-Whitney U检验和克鲁斯卡尔-沃利斯,根据分布。通过χ分类数据进行分析2和确切概率法。参数之间的关系进行分析,线性回归分析(皮尔森和斯皮尔曼相关,r)或逻辑回归分析(或95% CI)。在酸灌注时间知觉测试,比较了日志等级测试kaplan meier曲线。的亚组分析结果参数、pH-impedance 24小时oesophagogastroduodenoscopy和挑衅测试也执行每治疗,腹腔镜Heller的肌切开术与诗。对于治疗,患者主要治疗海勒的肌切开术或诗结合患者失败pneumodilation撤退,海勒的肌切开术或诗。被认为具有统计显著性差异p < 0.05。所有报告正反p值。统计分析了使用IBM SPSS统计V.24 (IBM)。
病人和公众参与
病人参与开始研究夹杂物。病人评估研究的负担,给反馈调整的研究设计进行进一步的研究。患者没有参与研究问题的发展,结果测量和研究设计。病人的个人测量结果共享请求。出版后,本文将传播到所有参与者和共享在荷兰失弛缓性患者的Facebook页面。
结果
病人的特点
总的来说,40岁以前治疗的病人(平均年龄52.9岁;27(68%)的男性)包括2013年3月至2015年12月,其中38完成这项研究。两个病人未能完成研究;由于对两个导管在长期固定人力资源管理/ pH-impedance监控和其他因为OGJ通过人力资源管理导管没有成功尽管多种尝试。病人特点所示表1。类型和年龄、身体质量指数、治疗的时候分数之间的类似团体(RS +)和没有(RS−)反流症状。PPI的时间使用以来的第一个处方是大大延长反流症状,患者的平均41(19 - 82)个月。
24小时动态pH-impedance监控
结果参数的概述在24小时动态pH-impedance监控所示表2。令人惊讶的是,RS +之间没有显著差异和RS−组织观察,直立或仰卧的酸,也没有病理性酸接触患者的比例。在RS + 16%(3/19)和26%(5/19)的RS−失弛缓性患者酸暴露完全缺席(p = 0.43)。
胃酸倒流的正常间隙是罕见的两组(RS +: RS−1(0 - 2)与中位数:0 (0 - 1),p = 0.11;表2)。RS +失弛缓性患者更多的酸发酵和非保密酸化与RS−失弛缓性患者(表2)。
在RS +失弛缓性患者,酸化更经常是由于酸发酵相比之下,那些没有返流症状(RS +:意思是6.6%,95% CI与RS−3.0%到10.2%:1.8%,95% CI−0.45%至4.1%;p = 0.03)和胃酸倒流延迟清关也经常出现在这些患者(RS +:意思是6%,95% CI与RS−0.94%到11.0%:3.4%,95% CI−0.34%至7.2%,p = 0.051;表2)。在RS−失弛缓性患者,占主导地位的酸化模式是停滞的摄取酸性食物或饮料(RS +:意思是2.3%,95% CI v与RS−−0.04%到4.6%:7.6%,95% CI−0.12%至15.3%;p = 0.18;表2)。
在24小时pH-impedance监测报告数量的回流RS +组所有患者的症状是84,而7 RS−组的症状发作(RS +:平均每个病人的症状4(3 - 5)和RS−: 0 (0 - 2), p < 0.001)。没有一个病人的SI≥50%,表明贫穷特异性的症状酸化事件。RS +组症状与积极的协会与延迟间隙与胃酸倒流。所有症状RS−组有一个负面症状相关。
观察基线阻抗水平没有区别之间RS +和RS−组(表2)。
餐后静止的人力资源管理和pH-impedance测量
餐后人力资源管理和pH-impedance测量显示没有区别酸暴露或酸化模式之间RS +和RS−失弛缓性患者(表3)。只有18%(7/38)的患者酸暴露在2小时餐后测量。在这些患者中(RS +: n = 5 vs RS−: n = 2),酸暴露与正常或延迟是由于胃酸倒流。长期酸化只在两个病人,一个病人在每个组。没有回流事件被检测到的近端pH值调查。低基线阻抗轮廓阻止完全本地化的近端程度的回流集,基于近端pH值的位置探测器至少10厘米以下。与这些回流集相关的主要机制是swallow-induced回流两组。瞬态洛杉矶风头没有观察到。所有的报道,两组症状在餐后2小时测量回流或酸暴露有关。
Oesophagogastroduodenoscopy
返流性食管炎的存在期间oesophagogastroduodenoscopy没有明显不同RS +和RS -失弛缓性患者(表4)。在两组,返流性食管炎的严重程度,当时在场,归类为A或B级。
挑衅测试:酸灌注和食管扩张
酸灌注参数测试结果所示图3。RS +失弛缓性对酸灌注患者更敏感,通过短时间知觉的心痛与RS -失弛缓性患者和正常健康受试者的值(RS +:中位数4(2 - 6)最小;RS -: 30 min (14-30);海关:30 min(10 - 30),日志等级p < 0.001)。的灵敏度值RS -失弛缓性患者与健康受试者。感觉胃灼热或不适症状强度也明显高于在RS +组与RS -组和健康受试者(RS +:中位数脉管7(4.8 9)和RS -:脉管0.5 (0 - 4.5);RS +:脉管7 (9)4.8 vs HS:脉管1.6 (0.4 - -2.4),p < 0.001)。因此,灌注敏感性得分明显高于在RS +组与RS -组和健康受试者(RS +:中位数(65 - 173)和RS - 139: 0 (0 - 99);RS +: 139(65 - 173)与HS: 0 (0 - 92), p < 0.001)。的分数症状强度和灌注的敏感性RS -失弛缓性患者类似的健康受试者的分数。 In 26% (5/19) of the RS+ achalasia patients and 11% (2/19) of the RS– achalasia patients, the acid perfusion test was prematurely stopped due to intolerable pain.
酸灌注试验的结果在治疗患者失弛缓性反流症状(RS +),没有返流症状(RS)和健康受试者(HS)。(一)滞后时间初步胃灼热感觉。(B) Mmaximum症状强度表达的视觉模拟量表(血管)。(C)灌注敏感性得分((总灌注时间间隔时间知觉)X血管)。
在一个病人,食管扩张EndoFLIP不能执行由于在测量血管迷走性晕厥。在RS + 22%(4/18)和5%(1/19)的RS -失弛缓性患者,疼痛和不适预防膨胀的完整完成协议。膨胀的看法在RS +失弛缓性患者发生在一个较低的气球体积(RS +:中位数(38 - 70)50毫升vs RS -: 70毫升(50 - 70),p = 0.03)和高强度(RS +:脉管中值3(1.1 - -7.4)和RS -:脉管0 (0 - 2.8),p = 0.03)。膨胀的得分明显高于在RS +失弛缓性患者(RS +: 47中值(0 - 166)与RS -: 0 (0-18), p = 0.03)。
所有RS +失弛缓性患者感知阈值降低酸和67%(12/18)有机械膨胀感知阈值下降,表明这些病人的内脏过敏。相比之下,53%(10/19)的RS -失弛缓性患者没有经历任何胃灼热或不适酸灌注和68%(13/19)膨胀期间没有任何症状。
人力资源管理,定时oesophagogram钡和OGJ膨胀性
所有患者完成了人力资源管理,定时oesophagogram钡和OGJ膨胀性测量,数据所示表4。没有观察到的差异在OGJ膨胀性和结果参数之间的人力资源管理和定时oesophagogram钡失弛缓性患者,没有返流症状。
调查问卷
并给出了调查问卷的结果表1和4。RDQ分数明显高于GERDQ和RS +失弛缓性患者。的时候分数和总体生活质量,SF-36得分,群体之间的相似。Achalasia-related RS +病人的生活质量明显下降,反映在更高的整体得分。
酸敏感因素相关,酸暴露和酸化模式
当将所有病人不管存在反流症状,患有过敏症酸灌注(n = 25/38, 66%)没有高酸经常曝光或返流性食管炎与失弛缓性患者相比无过敏酸灌注(在线补充1,表1)。结果基线的阻抗,食管功能和清空也不是明显不同(在线补充1,表1)。然而,酸过敏症患者对机械膨胀也更敏感,这是反映在一个感知感知较低的气球体积(中位数气球体积50(40 - 70)毫升vs 70毫升(65 - 70),p = 0.01)和更高的膨胀敏感性得分(47中值(0 - 160)和0(鹿),p = 0.02)。
酸之间的显著相关性被发现曝光和OGJ扩张性(r = 0.403, p = 0.012),基洛压力(r =−0.348, p = 0.032)和钡列高度在定时oesophagogram钡(r =−0.347, p = 0.033)。所有患者病理性酸暴露、独立的反流症状,有增加OGJ膨胀性,降低基洛压力和足够的食管排空(在线补充1、表2)。
分析酸化模式缺乏反流症状显示之间显著负相关性钡列高度在5分钟定时钡oesophagogram要么胃酸倒流和延迟间隙(或0.53 (95% CI 0.3 - 0.93), p = 0.03)或酸发酵(或0.52,95%可信区间0.29到0.93,p = 0.03)。停滞的摄取酸性食物或饮料显示相反的,与钡列观察高度正相关,但相关性不显著(或1.4,95%可信区间0.95到2.1,p = 0.09)。其他结果参数(如OGJ膨胀性,IRP和得分的时候)与不同的酸化模式没有显著相关。
亚组分析结果参数/治疗组
在线补充1,表3显示24小时阻抗测量的结果,oesophagogastroduodenoscopy和挑衅测试根据治疗,腹腔镜Heller的肌切开术与诗。总和懒散的酸暴露在失弛缓性显著增加患者治疗诗相比,腹腔镜Heller肌切开术。然而,患者病理性酸暴露的数量相当。没有观察到的差异在酸化模式,返流性食管炎或化学和机械食管的敏感性。观察到的酸化是在两个治疗组主要由胃酸倒流和延迟清关,酸发酵和瘀摄取酸性食物。
讨论
本研究旨在允许彻底调查治疗失弛缓性返流症状的患者和增加的理解底层机制通过分析食管功能、酸暴露,酸化模式、感知和返流性食管炎的症状。最重要的发现在这项研究中,回流失弛缓性治疗患者的症状很少引起gastro-oesophageal回流,食管过敏性化学(酸)和机械(膨胀)刺激可能起到了重要的作用。
治疗失弛缓性关注扰乱洛杉矶,损害胃内容物的障碍与回流。报道的假定reflux-related失弛缓性治疗后并发症发生率是可变的,从5%到60%不等。2 - 6在某种程度上,这种变化可能与治疗,pneumodilation后发生率较低(5% - -25%)和更高的利率在腹腔镜或内镜肌切开术(20% - -60%)。2 - 9然而,报告发病率gastro-oesophageal回流失弛缓性治疗后还取决于所使用的标准来定义“回流”。大多数研究使用的反流症状和/或食管炎的存在,而它已经表明,在失弛缓性治疗,返流症状之间存在相当大的不整合,食管酸暴露与pH监测和测量食管炎的存在。2 6 - 15它也提出pH-impedance监测相结合,就像使用在我们的研究中,有必要区分真正的回流,停滞和发酵。10 12高估gastro-oesophageal回流的作用在这些病人处方PPI作为标准治疗,具有可变的功效,治疗胃酸倒流但不是酸化食管内容的其他原因。诗的出现,这已被证明是与postprocedural食管炎患病率高,进一步凸显了需要更好的理解这个问题。3 4 8目前研究的目的提供了一个完整的形象reflux-related因素参与代后处理回流失弛缓性患者的症状和体征通过分析食管功能,酸暴露,酸化模式、感知和粘膜症状的地位。据我们所知,同样广泛研究这个问题迄今为止尚未执行。
我们的研究证实,病理性酸暴露,定义为时间与食管pH < 4大于6%,是很常见的失弛缓性治疗患者(63%(24/38)的患者)与相对频率腹腔镜Heller肌切开术后金龟子fundoplication (55% (n = 11/20))诗(n = 13/16) (81%)。然而,我们的研究结果还表明,这不是正常的主要是由于胃酸倒流或延迟清关,但这主要是由于其他机制,如酸发酵和停滞的摄取酸性食物,导致食管的酸化。此外,病理性酸暴露的流行没有明显不同的患者在治疗失弛缓性和没有返流症状(分别为74%和53%)。然而,最重要的是,没有一个19返流症状,患者积极颞酸化事件之间的联系和症状发作可以证明。因为这项研究的结果强烈支持认为回流失弛缓性治疗患者的症状不主要相关(增加)gastro-oesophageal回流,与PPI治疗这些病人可能是无效的。
治疗失弛缓性返流症状患者有更高的敏感性酸灌注和机械膨胀比没有返流症状的患者。病人的特征,如失弛缓性亚型,类型的治疗和疾病持续时间,好像并没有影响增强敏感性。迄今为止,评价酸敏感性失弛缓性返流症状患者只有在未经治疗的病人和执行显示食管酸敏感性较低的患病率相比,这些病人和一群GORD患者。33这可能表明,酸的内容和它的体积影响食管的敏感性,这是先前描述。34 35然而,酸过敏也出现在non-erosive返流性疾病的患者,一组患者相比更少的回流集和酸暴露GORD患者。34 36在这些患者中,酸过敏似乎与粘膜的完整性受损,增加食管痛觉受器的激活和发自肺腑的敏化作用,外围或集中介导。19日37 38所有的五个酸化模式描述在这个paper-acid回流正常间隙,胃酸倒流和延迟清关,酸发酵,长期摄入后食管酸酸性食物和非保密acidity-might作为触发外周及中枢敏化作用的发展。假设,敏化作用在失弛缓性患者,治疗或不治疗,也可以诱发non-acid食物残余的停滞。此外,它已经表明,焦虑和压力的心理感知上的差异也会影响内脏敏感性。39 40心理压力之间的关系和化学或机械食管感觉并没有分析了研究。鉴于治疗失弛缓性概念的重要性过敏症类似回流患者症状,研究探索的功效内脏止痛剂如西酞普兰或阿米替林似乎合理。
与观察到的化学和机械过敏症,先前的研究描述低敏感性这些刺激失弛缓性治疗的病人。39 41失弛缓性描述的病理生理学的低敏感性是不完全理解。提出,除了运动神经元的损失,感觉神经元的影响和/或脱敏,尤其是长期疾病。39虽然,失弛缓性没有倒流症状的患者减少化学和机械敏感性与有症状的患者相比,没有区别酸灌注试验的结果与健康受试者观察。此外,在疾病持续时间没有区别,失弛缓性亚型或治疗观察。基于这些数据,它无可争辩的不能得出结论,食管的低敏感性解释缺乏症状无症状反流组。
在四种模式导致失弛缓性患者,长期酸化酸发酵的食管的食物残留在以前的研究中获得了最多的关注。10十二42在体外研究中,克鲁克斯等发现唾液pH值的孵化与咀嚼食物体温缓慢漂移的pH值中值为4,在大约6小时。10酸发酵中观察到我们的研究表明一个更快速的pH值漂移,常常达到值低于4,最低的pH值从3比1。我们建议pH值下降越快在我们的研究中观察到可能的结果,食道中的细菌过度繁殖的贡献导致更快的发酵过程在仰卧位和长时间的延误清关。此外,它不能完全被排除在外,pH值下降,解释为酸发酵,pH值漂移的结果,或接触酸性pH电极与小颗粒的食物或胃内容。然而,我们觉得ISFET pH电极的使用使pH值漂移现象可能的原因。其他三个酸化模式,酸性依然停滞可以含蓄失败的治疗和诊断评估应该考虑食管的间隙。
基线阻抗水平大大降低失弛缓性患者,这使我们决定不使用阻抗酸化的分类模式。阻抗之间没有相关性观察基线水平和酸暴露或酸过敏症。失弛缓性患者的基线阻抗水平低是常见的引起的瘀腔的内容,扩张食管腔和无效的能动性导致无效的间隙和粘膜损伤。43 44虽然在失弛缓性阻抗的解释是很困难的病人,帮助确定长期的酸化,间隙的酸化和空气滞留。因此pH-impedance监测的使用是必不可少的理解酸化失弛缓性患者。
这项研究表明,反流症状治疗失弛缓性背后的原因是多样的。量身定做一个适当的诊断和治疗这些症状,逐步的方法是建议从一个oesophagogastroduodenoscopy开始。返流性食管炎观察时,酸抑制应该开始结合生活方式的建议。持久的症状或没有返流性食管炎,应该执行24小时pH-impedance监测评估的相对贡献各种机制导致食管的酸化。胃酸倒流和正常延迟间隙可以通过增加PPI治疗剂量或添加一个H2-recept拮抗剂。当酸发酵主导,避免餐饭后睡前和饮用水不久可能会建议。如果症状持续,酸过敏应该考虑两组和perception-modulating抗抑郁药可以考虑。患者病理性酸暴露由于酸性依然停滞或生理或缺席酸接触应该接受一个定时钡oesophagogram评价食管排空或OGJ膨胀性测量。如果食管的间隙或OGJ膨胀性严重受损,再精制失弛缓性可能被考虑。对患者生理或缺席酸暴露和足够的食管的间隙,治疗试验,旨在减少食管过敏症可以考虑。
总之,返流症状治疗失弛缓性患者很少gastro-oesophageal回流造成的,大多数情况下这些患者的食管酸化不回流引起的。相反,食管化学和机械刺激敏感性的增加可能在这些科目确定返流症状的一代。这些观察对患者治疗失弛缓性的管理类似回流症状。
脚注
贡献者研究概念和设计:FAP, JMO五角和AJB。计划和执行研究:FA-MP, JMO数据:FAP, JMO和解释的数据:FAP, JMO,五角和AJB。起草这份手稿:FAP。知识内容:批判性回顾手稿FAP, JMO,五角和AJB。批准最终提交的草案:FAP, JMO五角,AJB。担保人的文章:FAP。胃肠病学和肝脏病学、阿姆斯特丹联电,阿姆斯特丹大学宣布我接受全部责任的行为研究。
资金作者并没有宣布具体资助这项研究从任何公共资助机构,商业或非营利部门。
相互竞争的利益FAP:没有。JMO:接到Laborie议长和/或咨询费。能:没有。AJB:收到纽迪希亚的研究经费,Norgine拜耳和收到Laborie议长和/或咨询费,EsoCap, Diversatek,美敦力公司,福尔克医药,海中女神生物技术,Thelial, Robarts, Reckett但,Regeneron, Celgene公司,拜耳,Norgine,阿斯利康,Almirall,竞技场和爱力根。
病人和公众参与病人和/或公众参与设计,或行为,或报告,或传播本研究计划。是指部分进一步了解细节的方法。
病人同意出版不是必需的。
伦理批准阿姆斯特丹联电的机构审查委员会批准了这项研究协议(内部参考2012号_318 # B2013208a;2013年1月批准)。
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