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客观的早期发现胃癌的高发地区的主要工作的主题。是否先进的成像方法,如代窄带成像(2 g-nbi)可以改善早期检测,是未知的。
设计这非盲、随机,对照串联试验是在13个医院。患胃癌的患者被随机分配到主要白光成像(WLI)其次是次要2 g-nbi (WLI组:n = 2258)和初级2 g-nbi紧随其后的是二级WLI (2 g-nbi组:n = 2265)由相同的考官。疑似早期胃癌(EGC)病变两组人检查。主要终点是EGC的患者在初级考试。主要的次级终点是阳性预测值(PPV)的EGC可疑病变检测(主要检查)。
结果EGCs发现44(1.9%)和53 (2.3%;" WLI和2 p = 0.412)病人g-nbi组,分别在主还。事后分析,在第二个考试整体病变发现率为25%(36/145),与组之间没有显著差异。PPV EGC的可疑病变13.5%和20.9%在连目标病变(50/371)和2 g-nbi团体目标病变(59/282)(p = 0.015)。
结论的总体敏感性主要内镜EGC的检测高危患者只有75%,应该改进。2 g-nbi没有增加在传统" WLI EGC检出率。PPV的影响略好2 g-nbi必须进一步评估。
试验注册号码UMIN000014503。
- 胃癌
- 内窥镜检查
- 监测
- 筛选
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来自Altmetric.com的统计
本研究的意义
已知在这个问题上是什么?
尽管使用白光内镜成像(WLI)是当前检测胃癌的标准做法," WLI仍然很难发现早期胃癌(EGC)。
而窄带成像技术(NBI)是有用的检测表面的鳞状细胞癌的头部和颈部食管,未知NBI是否改善EGC检测。
有什么新发现吗?
而第二代NBI (2 g-nbi)可以检测更多的EGC相比之下," WLI胃癌的高危患者,差异无统计学意义。
使用2 g-nbi阳性预测值高于WLI提供。
检测的灵敏度EGC在2 g-nbi WLI 77.6%和72.5%,分别。
它会如何影响临床实践在可预见的未来吗?
可比检出率EGC建议2 g-nbi相当于" WLI EGC检测。
然而,完美的检测EGC仍然是当前临床实践中困难,这个问题需要解决。
介绍
胃癌是相对常见的在世界范围内,超过1 000 000新病例报告,2018年估计有783 000人死亡。1胃癌的预后通常是穷,但是在早期检测大大提高了5年针对疾病的存活率(99.3%,粘膜癌为97.2%,粘膜下癌)。2因此,早期发现是一个理想的策略来最大化胃癌生存率。然而,有效的筛查程序早期胃癌(EGC)缺乏,甚至在高发病率地区(亚洲、俄罗斯和南美)。虽然目前检测胃癌的标准做法是使用白光内镜成像(WLI),3 4" WLI检测EGC的敏感性并不令人满意。3窄带成像技术(NBI)内镜是一种新颖的光学image-enhanced技术,更好的展现和血管比" WLI表面结构。5例如,第一代NBI (1 g-nbi)改善表面的头部和颈部的检出率和食管肿瘤相对于" WLI。6然而,1 g-nbi图像往往在胃里太暗区域,使其不适合EGC筛查。第二代NBI明显亮(2 g-nbi)图像,分辨率更高。因此,我们假设,2 g-nbi检测EGC的可能是一种有效的筛选方法。
本研究的主要目标是调查2 g-nbi检测是否显著大于EGCs " WLI胃癌的高危患者。
方法
研究设计
一随机、非盲、two-arm-parallel审判日本13家医院按照《赫尔辛基宣言》。注册所需的样本量是修改1年后开始(见下文)。手稿准备按照统一的标准试验报告的声明。所有作者都对研究数据的访问并进行审核和批准最后的手稿。
参与者
我们招募了高危患者胃癌病变检测的数量最大化,允许一个合适的评价EGC筛查的功效。报告的同步或metachronous多个胃癌发病率是6.7% - -14.5%患者的胃肿瘤7 - 10食道癌患者的-7.7%和5.4%。11 - 13这些发病率高于一般人群。14因此,我们登记患者20 - 85岁的以下几点:(1)内窥镜的历史为食道癌切除术或胃肿瘤,(2)当前食道癌或胃肿瘤(3)历史的化疗和/或辐射治疗食道癌。排除标准如下:(1)前胃切除术或胃管重建,(2)紧急内镜,(3)当前使用antithrombogenic代理,(4)严重的基础疾病和(5)参与本研究在过去8个月。书面知情同意了所有的研究参与者。
随机和屏蔽
病人被随机分配在一个1:1比例" WLI组(小学" WLI紧随其后中学2 g-nbi)或2 g-nbi组(小学2 g-nbi其次是中学" WLI)。中央随机过程是采用计算机最小化技术进行医学研究支持网站(日本京都)。最小化方法与随机组件是用于平衡组织机构,(< 70和≥70岁)和内镜(食道癌和胃肿瘤)的迹象。屏蔽的研究小组分配并不试图对英国或病人。
内镜和NBI系统
2 g-nbi内窥镜系统(伊维斯LUCERA精英;奥林巴斯公司(日本东京)组成的一个光源(clv - 290 sl / clv - 290),视频处理器(cv - 290)和胃肠道视频示波器(GIF-HQ290)是用于" WLI和2 g-nbi。视频处理器设置结构增强B型,4级或6 " WLI,和B型,8 2 g-nbi水平。GIF-HQ290胃镜有双重焦点函数,允许英国normal-focus模式之间切换和near-focus模式(最大45倍)胃镜上按下一个按钮。
NBI系统有一个专门的内置光源narrow-bandwidth滤波器,与中心波长的415和540 nm和30 nm的带宽。5由于血红蛋白吸收这窄带光,粘膜表面的微血管结构可以很容易地形象化。2 g-nbi生产更高质量的图片比1 g-nbi由于以下特点:双重曝光的扶轮NBI过滤器;一个专用氙气灯提高亮度;一个信号处理系统来减少噪音;和改进的色彩对比(在线补充图S1)。用户可以切换" WLI和2 g-nbi只需推动胃镜上的一个按钮(在线补充图S2)。
内镜诊断标准
一个EGC列为肿瘤局限于黏膜和黏膜下层,与淋巴结转移无关。15最新发现的可疑病变EGC、被non-magnifying观察,被定义为“目标病变”。目标病变至少有下列内镜特点:(1)一个地区和一个不规则的边缘;(2)面积与不规则变色;或(3)与不规则的表面面积(图1)。与发现典型的晚期胃癌病变(如硬度和可扩展性差)被排除在外,目标病变,预先存在的病变。目标病变的标准应用于连和2 g-nbi考试。
代表图像的目标病变。(A和B)稍微升高胃的损伤在中间第三显示(箭头)。最后的组织病理学诊断为高分化腺癌,局限于粘膜。(一)白光成像(WLI),病变表现为不规则的边缘和不规则的白色区域表面。(B)在第二代窄带成像(2 g-nbi),病变表现为不规则的边缘和不规则的褐色区域表面。(C和D)一个沮丧的上三分之一的胃损伤显示(箭头)。最后的组织病理学诊断为高分化腺癌,局限于粘膜。" WLI (C),病灶显示为红色的区域与不规则的边缘和不规则表面。g-nbi 2日(D),病变表现为不规则的边缘和不规则的褐色区域表面。(E, F)平面上三分之一的病变显示胃(箭头)。 The final histopathological diagnosis was moderately differentiated adenocarcinoma, confined to the mucosa. (E) On WLI, the lesion appears as a reddish area with irregular discoloration. (F) On 2G-NBI, the lesion appears as a brownish area with irregular discoloration.
检查协议
检查协议由non-magnifying观察(主" WLI和二级2 g-nbi,或主2 g-nbi和二级WLI), near-focus NBI观察和目标病变的活检(在线补充图S3)。Non-magnifying观察使用分配过程最初目标病变进行检测。完成整个胃的主要考试之后,第二个考试是立即执行的相同endoscopist任何错过目标病灶的检测。初级和二级考试进行了观察整个胃胃根据协议的系统筛查。16没有限制" WLI和2 g-nbi观察时间。如果检测到目标病变,详细near-focus NBI考试是立即执行区分胃癌和非癌。所有检测到的最终目标病变活检,不管near-focus NBI的诊断。
保持内镜质量控制,本研究中所有英国执照同伴日本胃肠病的内镜社会或同等资格。减少诊断的可变性,所有参与英国被训练使用" WLI和2 g-nbi内镜胃损伤研究开始前的图像。
病理评价
病理诊断进行了活检组织或切除标本在内镜切除或手术切除。如果活检组织和切除标本都可用,后者用于最后的诊断。病变被诊断为胃癌病灶如果biopsy-based诊断胃癌切除specimen-based诊断常見。区分胃癌和非癌症是基于修改后的维也纳分类17:4级(粘膜高档瘤)和5级(黏膜下癌入侵)肿瘤被诊断为胃癌症,而被诊断为非癌症类别1 - 3肿瘤。
结果
EGC的主要终点是检测率,定义为患者的比例是最新发现的EGC的初级考试。第二个端点是阳性预测值(PPV),观察时间,错过了EGCs和不良事件的特征。观察时间测量的通过内窥镜通过gastro-oesophageal结,直到完成初级考试,包括消除胃粘液所需的时间。错失EGC被定义为一个检测到的EGC在二级但不是初级考试。每个癌症分类根据日本胃癌的分类,15包括肿瘤位置和宏观和组织学亚型。
样本大小
我们之前的研究表明,小郁闷胃肿瘤的检出率WLI是3.0%。18在目前的研究中,大多数参与者应该是类似于在先前的研究中,并没有限制大小或宏观目标EGC病变的类型。因此,我们预测EGC的检出率," WLI增加到5%。因为没有数据已经出版之前关于EGC的检出率NBI,我们预计2 g-nbi将增加至少3%的检出率与" WLI检出率,导致8%的预测。因此,必要的最初计算样本量2200例,每组1100例,实现电力双边α为5% 80%。
2015年10月,1年开始招生后,数据中心的数量加起来EGC的数据掩盖了分配结果,根据预定义的研究监控/审查过程。这一过程显示,1097名病人的总检出率为2.1%。自总体检出率约三分之一的初始估计,每组的检出率降低了三分之一的初始估计1.5% " WLI组和2.7% 2 g-nbi组(2.1%)。检出率虽然小了,我们仍然认为这种差异是有价值的,因为很多病人会受到这项研究的结果的影响。也就是说,超过100万个新的胃癌病例记录,2018年1和多数人估计属于胃癌高危人群,这与本研究的分析目标。修改后的样本大小要求是4520名患者,每组2260例。这个样本大小足以达到预定的80%电力双边α的5%。这种调整,旨在保持平衡临床意义和可行性研究,是所有参与机构的机构审查委员会批准。
统计分析
EGC检出率和二次端点(除了观察时间)intent-to-treat人口进行分析,定义为所有随机患者同意参与这项研究。情况下排除随机被算作之后没有任何目标病变。比例差异组使用确切概率法进行评估。连续数据进行比较采用t检验。所有p值是双面的,显著性水平α5%。连续变量表示为手段和SD。所有使用JMP V.14进行了统计分析。
结果
群特征
2014年9月至2017年9月,4575例患者进行了评估研究资格(图2)。52名患者拒绝参与(46名患者随机之前,六名病人随机之后)。剩余的4523名患者随机分配到连组(2258名患者,主要" WLI其次是次要2 g-nbi)或2 g-nbi组(2265例,小学2 g-nbi其次是次要的" WLI)。随机后,51个患者被排除在外:21患者准备不足;15例患者违反研究方案;4患者胃内的出血;4患者食管狭窄;和7个患者其他原因。
入学率和随机的病人。早期胃癌的检出率(主要终点)和早期胃癌的阳性预测值(第二个端点)测定intent-to-treat人口。观察时间(第二个端点)评估在所有病人考试。2 g-nbi,第二代窄带成像;" WLI,白光成像。
共有2234名和2238名患者接受了考试" WLI组和2 g-nbi组,分别。两组的基线特征是均衡的,作为总结表1。在两组中,大约有80%的患者接受了内窥镜检查监测内镜切除术后胃肿瘤。
结果
表2显示的细节目标病变中发现中小学考试。新EGCs发现在97名患者(2.1%)的主要检查。的EGC初级" WLI和2 g-nbi检出率1.9%(44/2258例)和2.3%(53/2265例),分别(p = 0.412)。两个同步EGCs在4名患者中发现通过主" WLI和6个病人通过主2 g-nbi。三个同步通过初级" WLI EGCs被发现在一个病人。
主" WLI发现371年目标病变,主要2 g-nbi发现282年目标病变,50至59 EGCs,分别。因此,PPV诊断EGC " WLI 2 g-nbi明显大于(分别为20.9%和13.5%;p = 0.015)。剩余的一些病变肿瘤;主" WLI发现17个低级的腺瘤,而初级2 g-nbi发现20低度恶性腺瘤+ 1先进的胃癌。其他发现病变non-neoplastic:主要" WLI发现246焦胃炎,肠上皮化生,5胃溃疡,5增生性息肉和4胃底腺息肉,而初级2 g-nbi发现167焦胃炎,肠上皮化生26日1胃底腺息肉和1黄色瘤。有一个在每个主要病变检查的最终病理诊断是待定尽管复审。通过non-magnified EGC诊断性能检查患者如下:敏感性和特异性分别为80.0%和88.0%,分别在" WLI, 76.8%和91.0%,分别在2 g-nbi。
在所有患者完成了初级考试,意味着主要观察" WLI和初级2 g-nbi 233(范围:34 - 715)和254(范围:37 - 902)年代,分别(p < 0.001)。病变患者中没有目标,他们是223(范围、34 - 613)和244(范围、37 - 902)年代,分别(p < 0.001)。
所有non-magnifying考试(初级" WLI,小学2 g-nbi中学" WLI和二级2 g-nbi) 145 EGCs被检测到。归纳了这些肿瘤的特点表3。109年初级考试EGCs发现" WLI和2之间没有显著差异g-nbi组对肿瘤位置、宏观类型或组织学分类。EGCs " WLI组中,有65人使用内窥镜切除,1是手术切除,3是未经处理的。EGCs 2 g-nbi组中,相应的数字是65(包括三个焦点胃癌症),2和6。没有明显差异在肿瘤大小或肿瘤深度,所定义的病理结果,两组之间。主" WLI未能发现19 (27.5%)EGCs,和2 g-nbi未能发现17 (22.4%)。错过了EGCs的特点相似,两组之间没有显著差异。
唯一的不良事件观察本研究目标病变活检后出血2 g-nbi集团需要止血剂治疗。
额外subanalysis指示的内镜(食道癌和胃肿瘤)也进行了。食道癌组,初级" WLI EGC检测率和2 g-nbi分别为0.8%和0.5% (p = 0.686),分别。胃肿瘤组,初级" WLI EGC检测率和2 g-nbi分别为2.2%和2.7% (p = 0.342),分别(在线补充表S1)。
讨论
内镜筛查已报道在高风险国家降低胃癌死亡率。19此外,早期检测是至关重要的,因为大多数患者可以治愈EGC内镜切除,20 21积极的影响他们的生活质量和对医疗经济。22日23日然而,传统的" WLI检测EGC的能力有限,敏感性为65.7%,在亚洲筛查项目。31 g-nbi证明用于检测表面的头部和颈部鳞状细胞癌和食管。6然而,1 g-nbi不足EGC的亮度检测,虽然足以区分癌变组织和利用放大内镜声带良性病变。18 24 25由于NBI系统的开发,我们可以比较" WLI之间的实时EGC检测能力和2 g-nbi胃癌的高危患者。尽管2 g-nbi的检出率略高于" WLI (2.3% vs 1.9%),我们无法证明的预期优势2 g-nbi。然而,这个结果表明2 g-nbi相当于" WLI EGC检测。有两种可能的解释我们无法显示积极的结果。首先,所有参与英国有丰富的经验和足够的技能使用" WLI EGC检测。因此,他们可以检测使用" WLI EGC以更高的速度比最初预期。第二,丰富的使用经验non-magnified 2 g-nbi可能是不够的,即使是专家,因为EGC的检出率2 g-nbi低于最初预期。
2 g-nbi比" WLI PPV更好。PPV是一个关键指标的筛选效率,PPV和足够高可以减少不必要的活检和相关的出血的风险。出血可能特别关注的病人接受抗凝治疗。尽管一些指导方针认为活检作为这类患者的低风险的过程,代谢途径活组织检查的数量应该最小化如果抗血栓形成的没有撤回。26另一个好处是,更少的活检减少不必要的医疗费用和病理学家的负担。然而,对于临床效用,需要进一步改善2 g-nbi尽管它比" WLI PPV高,并通过广泛使用经验的浓缩non-magnifying 2 g-nbi可能提供一个解决方案。
2的高PPV g-nbi可能反映了一种改进的可视化的粘膜的特点。当我们观察到一个目标病变,我们确定是否已发现EGC可疑。在这种情况下,2 g-nbi启用详细观察病变的增强血管和nonvascular结构之间的对比。这种优势可能导致上级2 g-nbi与" WLI EGC诊断的准确性。关于放大内镜,前一个随机对照试验表明,放大内镜的PPV NBI高于" WLI (57.1% vs 13.8%)。18因为放大内镜需要一种先进的观测技术和一种特殊内镜系统,门槛太高了对许多英国执行技术。因此,它是一个主要好处PPV可以增加,甚至在non-magnified设置。除了临床使用,获得的图像使用2 g-nbi可能支持未来的发展人工智能在胃癌诊断,随着人工智能的发展通常需要详细的成像。
2 g-nbi的观察时间长于" WLI。然而,尽管统计显著性,区别只有20多岁,这可能被视为临床可接受的。2 g-nbi延长考试时间的原因可能包括其更好的可视化,从而增加内窥镜信息需要加工的数量。
初级" WLI和2 g-nbi忽视EGCs的27.5%和22.4%,分别。没有不同的肿瘤中错过的EGC病变特征。这些缺失率高于9.4%,在系统回顾分析数据从1968年到2012年。29日我们认为这可能是由于EGC的变化特点。广泛的实施幽门螺杆菌根除据报道,使胃癌的诊断困难,因为形态变化的结果导致一个平面或沮丧的外观。30.进步在传统内窥镜检查前本研究可能也是一个因素,因为胃癌症后针对内窥镜必然变得太小,平坦的检测。这项研究的结果表明,即使对经验丰富的英国,完美的检测在当前临床实践EGC仍然是困难的。减少错过EGCs的数量,从而提高检测灵敏度,两个观察,一个由" WLI和一个2 g-nbi,可以推荐。
一些指导方针建议image-enhanced内窥镜检测胃癌癌前病变。31日32与这些报告,我们的发现是在协议2 g-nbi低度恶性腺瘤的比例更高,发现癌前病变,比" WLI(分别为90.9%和70.8%)。
除了NBI,自体荧光成像(AFI)和蓝色激光成像(BLI)也列为image-enhanced内窥镜33并讨论了潜在的EGC改善检测。AFI诊断技术是基于自然组织的差异荧光排放提供的内源性分子。独自在胃肿瘤的检测,AFI一般不被视为高度有益的,由于大部分的假阳性。34BLI的发展观是类似于NBI,尽管BLI使用两个单色激光而不是氙气灯。使用BLI EGC的随机对照试验检测表明BLI有更高的灵敏度比" WLI(93%比50%,p < 0.001)。35一个潜在的解释这些积极发现BLI可能使用的不同波长有关。因为主要终点和病人背景不同于那些在我们的研究中,一个直接比较2 g-nbi BLI不能做,将来可能是必要的。
我们的研究也有一些局限性。首先,每个形态的实际EGC检出率低于最初的假设,而这种速度很高于一般人群。14这可能是由于病人因素,如广泛的实现幽门螺旋杆菌根除,大部分的伴随EGC可能被发现在之前的内镜切除术。这些也可能导致缺失率高。这类病人的筛查,将成为要解决的问题,将来的胃癌高危地区。第二,它打开的标签,是不可能盲目的endoscopist内镜形态。因此,我们不能排除观察者偏见。第三,分析错过EGCs没有足够动力的特点由于少数EGCs检测到。最后,目前尚不清楚我们的结果可以扩展到患者胃癌的风险较低。
结论
综上所述,我们的分析表明,2 g-nbi没有显示改善检测EGC比" WLI胃癌的高危患者。然而,2 g-nbi表现出更好的癌症诊断的潜力,需要进一步调查。一个不完整的电流灵敏度内窥镜检测EGC仍然是一个需要解决的问题。
确认
我们要感谢所有的调查人员合作招募患者13岁参与机构和蓖麻奥田硕支持医学研究数据管理的支持(日本大阪)。我们要感谢Editage英语复习(www.editage.jp)。
脚注
贡献者纽约:研究概念和设计;采集的数据;数据的分析和解释;文稿的起草;关键的修订手稿的重要知识内容;本文的最终批准;和研究监督。MM:研究概念和设计;采集的数据;数据的分析和解释; drafting of the manuscript; critical revision of the manuscript for important intellectual content; final approval of the article; study supervision and obtaining of funding. HD and NU: study concept and design; acquisition of data; analysis and interpretation of data; drafting of the manuscript; critical revision of the manuscript for important intellectual content; and final approval of the article. TY, TH, YY, NK, HK, SH, KensY, IO, CK, CY, and KO: study concept and design; acquisition of data; analysis and interpretation of data; and final approval of the article. KeniY and HI: study concept and design; analysis and interpretation of data; statistical analysis; and final approval of the article.
资金奥林巴斯公司为这项研究提供了部分资金。这项研究是由联合研究基金由京都大学和奥林巴斯公司。京都大学之间利益冲突的存在,但不是其他参与机构,和奥林巴斯公司。
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相互竞争的利益毫米收到奥林巴斯在研究期间的补助。泰收到个人费用和非金融奥林巴斯的支持,本研究之外。
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病人同意出版不是必需的。
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