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COVID-19
适应当前出版/ ESPGHAN指南的管理儿科急性严重的结肠炎COVID-19流行的背景下:兰德适当面板
  1. 理查德•汉森1,
  2. 苏珊娜米德2,
  3. R标志比蒂3,
  4. 马库斯KH身份验证4,
  5. 尼克·克罗夫特5,6,
  6. 菲利普•戴维斯7,
  7. 大卫Devadason8,
  8. 康纳·多尔蒂9,
  9. 珍妮爱普斯坦10,
  10. 露西霍沃斯11,
  11. Fevronia Kiparissi12,
  12. Rafeeq穆罕默德13,
  13. Vinay Shivamurthy14,
  14. 克里斯汀喷雾15,
  15. Michael P斯坦顿16,
  16. 弗朗哥多浪迪警官17,
  17. 阿伦一致18,
  18. 大卫·威尔逊19,20.,
  19. 彼得·M·欧文2,
  20. 马克Samaan2,
  21. Jochen Kammermeier21
  1. 1美国儿科胃肠病学,皇家儿童医院,格拉斯哥、英国
  2. 2美国胃肠病学,人的和圣托马斯的NHS信托基金会,伦敦、英国
  3. 3美国儿科胃肠病学,南安普顿儿童医院,南安普顿、英国
  4. 4美国儿科胃肠病学,桤木嘿儿童NHS信托基金会,利物浦,默西塞德郡、英国
  5. 5Blizard学院、伦敦大学玛丽皇后,英国巴兹和伦敦医学院的,伦敦、英国
  6. 6儿科胃肠病学、伦敦皇家儿童医院,巴兹医院健康NHS信托,伦敦、英国
  7. 7儿科呼吸道医学系,皇家儿童医院,格拉斯哥、英国
  8. 8美国儿科胃肠病学,女王的诺丁汉大学医疗中心医院NHS信托,诺丁汉、英国
  9. 9儿科传染病和免疫学,皇家儿童医院,格拉斯哥、英国
  10. 10美国儿科胃肠病学,切尔西和威斯敏斯特医院NHS信托基金会,伦敦、英国
  11. 11美国儿科胃肠病学,牛津大学约翰拉德克利夫医院,医院NHS信托基金会,牛津大学,牛津郡、英国
  12. 12美国儿科胃肠病学,大奥蒙德街儿童医院,伦敦、英国
  13. 13美国儿科胃肠病学,伯明翰儿童医院,伯明翰,西米德兰兹郡、英国
  14. 14儿科风湿病学的部门,埃维莉娜伦敦儿童医院,伦敦、英国
  15. 15儿科胃肠病学、肝脏病学及营养,布里斯托尔皇家儿童医院,布里斯托尔、英国
  16. 16小儿外科手术部,南安普顿大学医院NHS信托基金会,南安普顿,汉普郡、英国
  17. 17美国儿科胃肠病学,阿登布鲁克斯医院,剑桥、英国
  18. 18美国儿科胃肠病学,谢菲尔德儿童医院NHS信托基金会,谢菲尔德、英国
  19. 19儿童的生活和健康,爱丁堡大学,爱丁堡、英国
  20. 20.儿科胃肠病学和营养,皇家儿童医院,爱丁堡、英国
  21. 21美国儿科胃肠病学,埃维莉娜伦敦儿童医院,伦敦、英国
  1. 对应到博士约亨•Kammermeier儿科胃肠病学,埃维莉娜伦敦儿童医院,伦敦,伦敦,英国;jochen.kammermeier在{}gstt.nhs.uk

文摘

客观的儿科急性严重结肠炎(ASC)管理小说SARS-CoV-2 / COVID-19大流行期间挑战是因为依赖免疫抑制和潜在的手术。我们旨在提供COVID-19-specific指导使用欧洲克罗恩氏和结肠炎组织/欧洲学会儿科胃肠病学,肝脏病学和营养指南的比较。

设计我们召开一个兰德适当性包括14个儿科肠胃科和儿科专家小组在手术、风湿病、呼吸道传染病。专题小组评价干预措施的适当性的ASC COVID-19流行的背景下。结果讨论了第二次调查之前主持会议。

结果小组成员推荐患者ASC SARS-CoV-2拭子和加快生物筛选入院时,应隔离。阳性应该触发COVID-19专家讨论。乙状结肠镜检查之前推荐升级二线治疗或结肠切除术。甲基强的松龙被认为是所有适当的一线管理,包括那些COVID-19症状。Thromboprophylaxis也推荐。要求患者的二线治疗,英夫利昔单抗被认为是适当的无论SARS-CoV-2地位。推迟结肠切除术由于SARS-CoV-2感染被认为是不合适的。皮质类固醇在8 - 10周内逐渐减少被认为是适当的。皮质类固醇救援成功之后,thiopurine适当维护被评为负面SARS-CoV-2拭子和患者无症状患者阳性但不确定COVID-19症状。

结论我们COVID-19-specific适应儿科ASC指南使用兰德小组通常支持现有的建议,尤其是英夫利昔单抗糖皮质激素的使用和升级,无论SARS-CoV-2地位。考虑常规预防性抗凝治疗的建议。

  • 儿科胃肠病学
  • 炎症性肠病
  • 临床决策
  • 溃疡性结肠炎

数据可用性声明

所有数据都包含在相关研究文章或作为补充信息上传。这不是一个临床试验,因此没有病人可识别的数据生成。任何其他数据生成的在这个研究包含在这篇文章中。

这篇文章是按照BMJ免费使用网站的条款和条件covid-19大流行期间或者直到BMJ另有决定的。你可以用,下载并打印任何合法的文章,非商业目的(包括文本和数据挖掘)提供保留所有版权和商标。

https://bmj.com/coronavirus/usage

http://dx.doi.org/10.1136/gutjnl - 2020 - 322449

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    请求的权限

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    本研究的意义

    已知在这个问题上是什么?

    • 儿科急性严重结肠炎管理标准化了以证据为基础的指导方针从欧洲克罗恩氏和结肠炎组织和欧洲社会对于儿科胃肠病学,肝脏病学和营养。

    • COVID-19大流行期间管理急性严重的加州大学的成人支持通过兰德面板具体生成新的指导方法基于的英国社会胃肠病学IBD的指导方针。

    • 急性严重的结肠炎的管理在很大程度上依赖于免疫抑制治疗,提出具体的事项在当前COVID-19大流行。

    有什么新发现吗?

    • 这个兰德面板过程支持现有的实践在儿科急性严重的结肠炎,特别是使用静脉注射皮质类固醇和二线英夫利昔单抗。

    • 推迟结肠切除术被认为是不合适的在那些需要这个,不管COVID-19地位。

    • 兰德面板被认为是所有儿科患者抗凝适当承认急性严重的结肠炎,无论COVID-19地位。

    本研究的意义

    它会如何影响临床实践在可预见的未来吗?

    • 这个过程使快速审查现有的指导与特定参考风险:建立急性严重的结肠炎的好处管理上下文中的一个新兴的大流行。

    • 我们的建议有可能增加医生的信心,可能相当大的好处的新挑战发生在继续流行。

    介绍

    医疗的各个方面影响在最近几个月的小说SARS-CoV-2大流行,快速和基本转变发生在临床服务。而感染已经导致临床疾病的表型变量,从无症状马车到致命的急性呼吸窘迫综合征和合成hyperinflammation细胞激素风暴综合症,1儿童发病率或死亡率较低的影响相对较小。令人鼓舞的是,儿科IBD及其治疗似乎并不对孩子感染SARS-CoV-2带来显著的额外风险。一系列小案例的八个孩子感染与炎症性肠病和SARS-CoV-2透露,他们有轻微的症状,即使并行免疫抑制剂治疗。2此外,20岁以下的85名患者的报告日期下冠状病毒的监测流行病学研究排除(安全)ibd数据库,没有导致死亡和通风的门票只有一个要求。3 4

    而数据仍新兴SARS-CoV-2的真正影响,从业者更谨慎的风险一般麻醉药,手术和免疫抑制剂的使用。然而,这些干预措施的潜在风险需要考虑在二级发病率可能增加的背景下从次优评估和治疗炎症性肠病。同样,在医疗COVID-19产生了创新的动力。

    由于这些原因,英国社会的成员管理急性严重的加州大学胃肠病学检查自己的指导方针(ASUC)通过应用兰德恰当方法提供专家评论和指导如何管理可能需要适应SARS-CoV-2的光。5随后和独立,我们召开了兰德管理面板儿科ASC使用当前欧洲克罗恩氏和结肠炎组织(ECCO) /欧洲社会对于儿科胃肠病学,肝脏病学和营养(ESPGHAN)指导6作为一个参考点,强调任何变化提出了当前管理。

    而出版/ ESPGHAN准则侧重于患者年龄小于18岁,成人兰德出版物适用于16岁以上患者向成年的部门。我们承认,在不同国家之间,实践上却有很大的不同。虽然我们的指导主要是针对16岁以下年轻人和与成人兰德面板出版,我们承认,许多患者年龄在16和17年在成人适当管理设置。儿科急性严重结肠炎(ASC)准则有别于成人版本,例如,通过推荐儿科溃疡性结肠炎活动指数(PUCAI)7疾病严重程度的一个标志,强制乙状结肠镜检查3天而不是第一天和二线治疗5天升级而不是第三天。6儿科和成人的指导方针达成最初的ASC与一线管理静脉注射皮质类固醇紧随其后的是二线免疫抑制剂治疗结肠切除术之前,除非作为紧急需要手术治疗。

    显著的变化提出了最近发表的上下文中管理适应成人ASUC COVID-19。5因此,我们召开了兰德恰当面板提供清晰的管理ASC在儿童和青少年,PUCAI所定义的,6在COVID-19流行的背景下。兰德恰当方法是一种广泛使用的迭代,以证据为基础的过程,结合了现有的最佳证据和专家的意见。它是适合提供更清晰的情况下,真正的不确定性和临床均势存在。7 8

    方法

    研究概述

    兰特/加利福尼亚大学洛杉矶方法被用来评估后的适当性标准出版/ ESPGHAN指南ASC COVID-19大流行期间的管理。6它遵循一个修改Delphi面板方法相结合专家意见与最佳证据,以确定在特定的临床干预措施的适当性场景。7 8我们组装一个14人的小组儿科胃肠病学的英国社会,肝脏病学和营养IBD专家组成顾问从IBD工作组和中型到大型儿科胃肠病学部门在英国以确保地理平衡表示(在线补充表1)。小组成员的选择数量是基于兰德建议说明面板应该包括不超过15的参与者。8

    创建一个在线调查,反复改进,随后发送到所有小组成员主持的在线会议前完成。小组成员提供与当前出版/ ESPGHAN ASC的管理指导方针6以及相关出版物列表COVID-19一般,特别是与儿科±IBD (PIBD)的会议。儿科COVID-19感染特别相关的文章有关儿科炎症多系统相关syndrome-temporally SARS-CoV-2 (PIMS-TS)。9的一些场景和干预被认为不属于当前的指导方针,但提出援助相比,成人兰德面板(如乙状结肠镜检查的时机)或从文献回顾提出基于证据,评估immunosuppressant-sparing干预的合理性(甲硝唑、阿莫西林、强力霉素、万古霉素(MADoV也称为耶路撒冷鸡尾酒)和使用thromboprophylaxis这可能是流感大流行期间特殊的意义。10 - 12

    小组成员认为特定的干预措施的适当性在不同的时间点在病人的入院ASC(承认,一线治疗,抢救治疗,持续放电和手术治疗)的上下文SARS-CoV-2拭子状态和症状的存在与否或COVID-19感染的迹象。规模的适当干预是评分1 - 9的1 - 3是不合适的,4 - 6是不确定的和7 - 9是适当的。匿名的结果被展示在一个虚拟的会议2020年6月。这使的版主,以确保一个共同的理解问题,也使集中讨论产生分歧的领域,而不是强迫共识。也出席会议是没有投票权的专家提供专家意见对炎症性肠病手术(MS),风湿病(VS),呼吸医学(PD)和传染病(CD)。在实践中,一些专家可以提供专家意见COVID-19管理、重症包括等、呼吸内科医生和传染病医生。我们使用了包含“COVID-19专家”一词来代表这组。版主(女士,PMI)在IBD和兰德的管理专家小组”的方法,但是既不给意见在会议期间也参加了调查。专家小组会议后,较小的调整是由初始问卷和第二个在线调查的113个问题是re-distributed完成。

    一些假设是添加清晰的临床情况。患者认为ASC的诊断,所定义的一个PUCAI≥65,胃肠道感染被排除在外。这是假设病人收到了优化5-aminosalicylic酸治疗前承认(承认是一个指数报告时除外)。提出了在钙调磷酸酶抑制剂患者认为是thiopurine-naive。讨论皮质类固醇断奶或停止时,假设患者可以停止糖皮质激素没有患阿狄森氏病的危机的风险。管理决策中没有讨论调查被认为是符合出版/ ESPGHAN指导。6特定的抢救治疗,患者认为持续的ASC尽管5天静脉注射皮质类固醇治疗和抢救治疗达到了标准标准。6当讨论药物治疗出院后,病人被认为对静脉注射糖皮质激素,已经成功改用口服强的松和医学上适合放电。最后,兰德方法规定,决定对干预措施的适当性不应该考虑治疗可用性、实用性和成本。

    分析

    平均成绩计算为每一个临床问题。分< 3.5被认为是不恰当的,≥3.5但< 6.5适当不确定和≥6.5。我们使用了验证兰德分歧指数(DI)定义分歧专题小组使用下面列出的方程。8DI≥1表示不同意见。分歧在哪里现在对于任何场景,该场景的最终结果是不确定的,不分平均分数。

    嵌入式图像

    结果

    整体结果

    所有14小组成员完成了prepanel postpanel会议问卷。113年临床场景中,小组成员认为30合适,22不确定和61是不恰当的。第二轮投票后,协议是目前所有场景(DI < 1)除了两个,两个有关SARS-CoV-2-positive患者症状或感染的迹象;与糖皮质激素使用ciclosporin救援治疗和预防性抗凝出院后的使用一个详细的列表的所有场景,完整的平均分数,适当性评级和迪所示在线补充表2。本章总结了主要的发现(总体业绩)和他们的关系到当前出版/ ESPGHAN指导中突出显示图1。

    Variations to the current ECCO/ESPGHAN guidance as proposed by the RAND appropriateness panel. 5-ASA, 5-aminosalicylic acid; CMV, cytomegalovirus; ECCO, European Crohn’s and Colitis Organisation; ESPGHAN, European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition; PUCAI, paediatric ulcerative colitis activity index.
    " data-icon-position="" data-hide-link-title="0">图1
    图1

    变化对当前出版/ ESPGHAN兰德适当性提出的指导小组。5-ASA 5-aminosalicylic酸;巨细胞病毒、巨细胞病毒;出版、欧洲克罗恩氏和结肠炎组织;ESPGHAN,欧洲协会儿科胃肠病学、肝病和营养;PUCAI,儿科溃疡性结肠炎活动指数。

    适应症调查,住院隔离和专家推荐

    认为适当,所有患者住院ASC应该SARS-CoV-2拭子进行录取。如果结果是负面的感觉适合重复擦拭的时候需要救助治疗和/或手术。也被认为是适当的隔离所有病人在他们承认,不论他们的SARS-CoV-2状态。它被认为是不适当的加快灵活的乙状结肠镜检查在24小时内从当前指南推荐入学的第三天。,然而,考虑适当灵活的乙状结肠镜检查前应该执行救援疗法或结肠切除术,如果不是发生了。重复这个测试在一个入学(如救援之前治疗结肠切除术前再一次)(被认为不合适表1)。

    把这个表:
    表1

    是否合适在儿科病人的隔离和调查病人急性严重的结肠炎COVID-19流行的背景下

    常规的适当性胸部x光在所有患者承认ASC被评为不确定但这被认为是适当的在所有患者术前调查需要结肠切除术。延迟结肠切除术被认为是不合适的,如果需要,在所有的病人。加快生物筛选入院时被认为是合适的。在患者接受广谱抗生素(COVID-19的上下文中),它被认为是适当的重复艰难梭状芽胞杆菌测试在第五天如果患者的一线治疗失败。

    COVID-19专家推荐的合适性在入学被认为是在不同的时间点。患者的负面拭子和没有症状或COVID-19感染的迹象,这被认为是不合适的,如果接受一线治疗但不确定患者需要抢救治疗。然而适宜在所有患者积极的拭子,不管COVID-19感染的症状或体征的存在。

    初始治疗ASC

    按出版/ ESPGHAN指导,住院病人静脉注射甲基强的松龙被评为适合作为最初的管理与ASC无论SARS-CoV-2感染患者或其后遗症。这是唯一的一线治疗被认为是适当的;所有其他代理(英夫利昔单抗,ciclosporin和他克莫司)被认为不恰当无论SARS-CoV-2地位。门诊静脉注射甲基强的松龙治疗或住院治疗不好吸收可利用类固醇(布地奈德multimatrix (MMX)或beclometasone)也被视为不当在所有场景。使用MADoV抗生素组合11(灭滴灵、阿莫西林、强力霉素、万古霉素或等效)并发SARS-CoV-2-negative患者用糖皮质激素被认为是不合适的,但不确定患者积极的拭子。在所有场景中MADoV单独治疗被认为是不合适的。它被认为是合适的开出预防性抗凝患者ASC,不论他们的SARS-CoV-2状态(表2)。

    把这个表:
    表2

    恰当的治疗方案在急性严重的结肠炎COVID-19流行的背景下:一线药物治疗

    抢救治疗

    患者PUCAI 35 - 65在第五天的一线治疗被认为是适当的,无论SARS-CoV-2地位,继续为2 - 5天静脉注射糖皮质激素(如/出版/ ESPGHAN指南)。加快二线治疗在这个节骨眼上被认为是不确定在所有场景。相反,患者PUCAI > 65年,它被认为是不合适继续静脉注射皮质类固醇单,无论SARS-CoV-2地位。相反,小组成员认为标准出版/ ESPGHAN指导由初始英夫利昔单抗和持续的糖皮质激素是恰当的。ECCO / ESPGHAN指南还建议ciclosporin英夫利昔单抗或他克莫司作为替代品。尽管如此,治疗并发ciclosporin与糖皮质激素被认为是不确定的(无论SARS-CoV-2状态)和他克莫司的使用被认为是不恰当的无论拭子或并发皮质类固醇使用状态。开始任何二线免疫抑制治疗(英夫利昔单抗,ciclosporin或他克莫司)同时停药静脉注射皮质类固醇治疗被认为是不恰当的无论SARS-CoV-2地位。在所有情况下,MADoV的适当性与免疫抑制治疗被认为是不确定的,而单独使用MADoV被认为是不合适的。结肠切除术管理一线治疗失败后被认为是不合适的在所有患者ASC无论SARS-CoV-2状态(不包括手术并发症指示需要在场情况下如中毒性巨结肠穿孔或严重出血)(表3)。

    把这个表:
    表3

    恰当的治疗方案在急性严重的结肠炎COVID-19流行的背景下

    持续的药物治疗

    出院,无论SARS-CoV-2地位,它被认为是适当的使用一个标准的皮质类固醇锥/出版/ ESPGHAN指导。6加速皮质类固醇锥在4 - 8周患者被认为是不恰当的负面SARS-CoV-2拭子但不确定患者的阳性。它在所有场景中被认为是不适当的使用缺乏可利用强的松口服类固醇作为替代品。启动额外的维持治疗皮质类固醇断奶期间防止疾病复发,也被考虑在内。ECCO / ESPGHAN指导后发起thiopurine适当被评为负面SARS-CoV-2拭子和患者无症状患者积极SARS-CoV-2拭子但不确定患者阳性症状(表4)。

    把这个表:
    表4

    恰当的治疗方案在急性严重的结肠炎COVID-19流行的背景下:持续的药物治疗

    使用抗肿瘤坏死因子(anti-TNF)维护被认为不确定无论SARS-CoV-2拭子状态。vedolizumab的使用被认为是不确定的无症状患者积极SARS-CoV-2拭子和不适当的阳性患者症状和患者负拭子。

    最后,适当的使用预防性抗凝治疗一段时间后排放被认为是。这被认为是不合适的病人负SARS-CoV-2拭子和不确定患者的阳性不管他们是否显示COVID-19感染的迹象或症状。

    讨论

    我们COVID-19-specific适应儿科ASC指南使用兰德小组通常支持现有的建议,尤其是英夫利昔单抗糖皮质激素的使用和升级。

    糖皮质激素作为一线治疗的作用

    使用静脉注射糖皮质激素是治疗儿童ASC支柱。超过70%每天应对甲强龙根据结果的类固醇治疗结肠炎个人特纳发表的研究等在2010年。13我们认为这是适当的遵守当前出版/ ESPGHAN ASC指南6并启动与静脉注射甲基强的松龙治疗无论SARS-CoV-2筛查结果,没有延迟。尽管最初担心的安全性上下文中的糖皮质激素COVID-19在成人患者中,新兴的证据使用地塞米松表明它是安全的,可能会对这种疾病产生积极影响。恢复试验初步结果表明地塞米松治疗导致的死亡率显著降低住院病人,需要呼吸支持。14此外,患者PIMS-TS一直定期用糖皮质激素治疗。9日15怀疑关于安全的免疫抑制剂药物包括皮质类固醇COVID-19大流行期间持续下去,特别是在光发表的初步数据从SECURE-IBD建议糖皮质激素与严重疾病有关的结果。4然而,平均年龄41岁,59.4%的病人有克罗恩氏病和没有报道29儿科SARS-CoV-2列为严重病例。明显的“关于使用皮质类固醇是潜在的严重活跃的加州大学,这本身已经与病毒感染的风险和SARS-CoV-2感染更糟的结果。16日17令人放心的是,国际儿科研究持续报告一个温和的疾病表型在儿童特别是呼吸道并发症。15此外,它变得明显,推迟启动疗法可能会对儿科IBD患者有不利影响。2

    英夫利昔单抗救援疗法的作用

    我们也得出结论,英夫利昔单抗结合糖皮质激素是一个适当的治疗,ciclosporin结合糖皮质激素被认为是不确定的,他克莫司被认为是不恰当的,不管SARS-CoV-2地位。这些治疗方法被认为是适合作为单一疗法。英夫利昔单抗和ciclosporin同样有效实现ASC儿科患者临床缓解。6然而,英夫利昔单抗成为首选由于其有利的风险:效益概况,展示安全考虑的重要性在独自疗效在治疗选择。13Ciclosporin成人患者的使用ASUC COVID-19也被认为是由于不当结合药物毒性和COVID-19-related肾脏损伤的风险。18COVID-19-related肾损伤的风险小得多的儿童;大约有20%的儿童PIMS-TS发展急性肾损伤。9英夫利昔单抗治疗的风险在成人和儿科患者ASC和COVID-19仍然未知。然而,有证据表明,生物制剂,包括英夫利昔单抗,可能会产生有益的影响抵消COVID-19 hyperinflammatory响应。19日20生物制剂包括anakinra和英夫利昔单抗也可能有利于PIMS-TS的管理。9

    维持治疗

    ECCO / ESPGHAN指南6建议逐渐减少糖皮质激素在8 - 10周由我们兰德认为适当的小组在所有三个临床场景与不确定性有关加速锥形SARS-CoV-2-positive患者在4 - 6周。ECCO / ESPGHAN指导建议启动用药维持治疗结合mesalazine对于大多数病人后ASC减少复发的可能性。6日21兰德小组认为这是适当的启动用药患者除了COVID-19感染的迹象,当它被认为是不确定的。这与成人兰德面板的结果5硫唑嘌呤治疗的更有可能被认为是不合适的。担忧的原因是可能的副作用,如胰腺炎可能需要住院和淋巴细胞减少可能模仿急性SARS-CoV-2感染以及需要定期监测血液。22这可能会变得不那么关注的服务开始的简历和领域和系统管理病人没有COVID-19到位。儿科兰特小组认为适当用药可能解释为快速发展的经验COVID-19确认整体有利的病在儿科人口15以及在儿童IBD免疫抑制剂治疗。2按照当前的指导,病人救援与英夫利昔单抗治疗建议继续治疗的维护。启动一个anti-TNF作为一线维持治疗被认为是不确定的(类固醇)反应者无论SARS-CoV-2状态,这也许表明为了避免升级anti-TNF纯粹为了维护那些不需要救援。

    MADoV疗法

    虽然MADoV只是提到作为一个附注ECCO / ESPHAGN指南,它被认为是可行的,在大流行爆发immunosuppressant-sparing方法可能相关或可取的。尽管数据有限,11日12我们觉得它重要探索MADoV在这种情况下的使用。MADoV被认为不合适作为一个代理在所有情况下作为一个兼职SARS-CoV-2-positive患者和不确定。这表明传统疗法与代理已知有效的防止发病率和死亡率被认为是更合适的,尽管免疫抑制的潜在风险。

    抗凝

    最有趣的和引人注目的发现之一兰德面板是预防性抗凝治疗被认为是适用于所有的病人,不论COVID-19地位。这是有别于当前出版/ ESPGHAN指南建议抗凝在青少年与低分子量肝素(LMWH)与一个或多个静脉血栓栓塞(VTE)事件的危险因素。2值得注意的是,中位数得分最高SARS-CoV-2-positive COVID-19迹象的患者感染和所有小组成员得分这一场景。SARS-CoV-2-positive患者没有COVID-19感染的迹象,SARS-CoV-2-negative病人,DI仍然< 1但不是所有小组成员投票适当的抗凝治疗可能反映出需要权衡个体患者的血栓形成的风险。成人的指导方针建议thromboprophylaxis ASUC患者,23而这并不是目前在儿科ASC的情况。成人兰德小组因此探索预防性抗凝患者出院后,建议积极SARS-CoV-2拭子。5当我们考虑常规thromboprophylaxis在适当表示在所有儿科患者,有不确定性持续治疗放电SARS-CoV-2-positive病人和患者负拭子被认为是不合适的。我们限制一个调查关于抗凝治疗是临床场景没有考虑具体病人年龄或血栓性风险等因素。很可能会出现更微妙的指导如果临床场景更精确。PIBD-SETQuality数据安全注册中心(安全、疗效、治疗和护理质量改进)项目表明,静脉血栓栓塞PIBD非常罕见,但十倍可能发生与普通儿科人口。大多数报告病例的上下文中被加州大学或IBD-unclassified以及在急性复发。10血栓性并发症的累积发病率在危重成人患者COVID-19几乎是50%。24即使在成人危重患者COVID-19标准预防方案,血栓栓塞事件被报道在20% - -30%的情况下。25这导致了更密集的抗凝策略的实现。23尽管缺乏文献支持在儿科患者抗凝COVID-19, LMWH的副作用有利26并在成人COVID-19的明显凝血效果27建议采用低阈值在儿科COVID-19使用抗凝。

    进一步比较成人兰德面板数据

    几个之间可以比较我们的结果与最近的成人兰德面板。5有协议,所有患者应隔离,检测SARS-CoV-2入院前,随后re-swabbed救援疗法或结肠切除术。结果也类似的关于决定参考所有SARS-CoV-2-positive患者COVID-19专家。这些发现也许不足为奇院内感染的风险,尤其是在人口接受免疫抑制治疗。类似于成人兰德面板中,它被认为是适合执行灵活的乙状结肠镜检查时建议在各自的指导方针(儿科学成人第一天,第三天),它没有必要重复这个测试之前升级或结肠切除术治疗。尽管SARS-CoV-2可以表现为胃肠道症状,28认为加快内镜不会改变管理但需要建议时间点确认诊断,特别是,排除结肠切除术前巨细胞病毒感染。实际问题没有考虑在兰德的过程,但与成人实践中,大多数内窥镜检查在儿科在全身麻醉下进行。

    在成人兰德面板中,小组成员被要求所有的病人是否应该接受CT胸部入院时和结肠切除术前分别被认为不确定的和适当的。绝大多数成年患者进行入院常规胸部x光片。然而,有报道称提高灵敏度的CT胸部与SARS-CoV-2 PCR诊断COVID-19感染。29日包含问题胸部CT扫描通常被认为不合适的儿科患者由于照射曝光和额外的要求全身麻醉在一些病人获得足够的研究。常规胸片的适当性是构成并认为适当的结肠切除术前但只考虑适当在个案基础上承认,导致的结果不确定。

    面板不相信SARS-CoV-2地位影响他们的决定安排腹部x光,因此这个问题包含在第一个调查从第二删除。ustekinumab的恰当性和tofacitinib使用被认为在成人兰德面板。尽管在儿科专家小组会议,讨论目前疗法在儿科并不授权和不出版/ ESPGHAN指南中提到的。虽然是欣赏这些疗法可能会认为在个人儿科情况下,兰德的焦点小组探索实践如何改变相比,标准的做法。在两个面板,有一个明确的信息,如果显示,结肠切除术由于SARS-CoV-2积极性不应该推迟。

    关于使用静脉注射糖皮质激素一线和英夫利昔单抗单一疗法作为一线或救援疗法,我们的结果有更少的不确定性与成人相比兰德面板。这可能反映了发展决策过程迅速崛起的时期证据和事实的孩子相对幸免的严重后遗症COVID-19与成年人相比。3在成年人的面板中,只有六个问题(6%),所有小组成员投票最终结果一样的适当类别类别42场景相比我们的结果(37%),而场景的数量达到分歧相似0/92和2/113,分别。

    优势和局限性

    我们的研究有几个优势。我们组建了一个小组的IBD英国专家从多个中心,均匀地分布在全国各地。我们用兰德方法,验证和以证据为基础的决策技术援助,在一个地区重要的临床不确定性。我们邀请non-gastroenterology专家和管理经验的孩子COVID-19和PIMS-TS启用通知委员会会议期间讨论并提供专家见解,不确定性或分歧存在,特别是关于免疫抑制的风险和好处。尽管上述成人兰德小组最近发表,我们的数据提供了新的指导ASC针对儿童的管理。此外,通过比较我们兰特面板与成人版本我们已经演示了如何,虽然短时间间隔,决策可以改变数据出现,突显出我们需要准备永远适应我们的临床实践。据我们所知,这是第一个研究儿科IBD兰德恰当方法应用在临床的不确定性提供指导。鉴于其成功应用和积极反馈小组成员和专家在这个领域,这种方法应该考虑更多在未来。

    我们的研究也有局限性。我们做了一些假设关于临床场景被认为是临床决策和细微的差别在特定的临床情况下不能带到前台。我们大致回顾了利用个人代理来展示主题关于治疗的风险和益处。例如,我们没有讨论继续与英夫利昔单抗治疗的患者需要救援,在他的潜在风险伴随治疗需要权衡与免疫原性的风险如果省略。相反,应该作为指导和讨论的结果作为辅助临床判断和多学科的决策。有可能治疗相关因素可能会改变新的数据。

    结论

    这个过程是在一段时间的巨大的不确定性迅速出现的证据基础。过程启用快速审查现有的指导与特定参考风险:利益建立了ASC管理上下文中的一个新兴的大流行。我们的建议有可能增加医生的信心,可能相当大的好处的新挑战发生在继续流行。过程也提出了新的问题考虑包括调查的时间,具体的治疗和抗凝的使用。

    数据可用性声明

    所有数据都包含在相关研究文章或作为补充信息上传。这不是一个临床试验,因此没有病人可识别的数据生成。任何其他数据生成的在这个研究包含在这篇文章中。

    引用

    1. ↵
      2. 黄C,
      3. 王Y,
      4. 李X,等
      。临床特征的患者感染2019年武汉新型冠状病毒,中国。《柳叶刀》2020年;395年:497年- - - - - -506年。doi: 10.1016 / s0140 - 6736 (20) 30183 - 5
    2. ↵
      2. 特纳D,
      3. 黄Y,
      4. Martin-de-CarpiJ,等
      。冠状病毒疾病2019和儿科炎性肠道疾病:全球经验和临时指导(2020年3月)的儿科IBD波尔图群儿科胃肠病学的欧洲社会,肝脏病学和营养。J Pediatr杂志减轻2020年;70年:727年- - - - - -33。doi: 10.1097 / MPG.0000000000002729pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32443020
    3. ↵
      1. SECURE-IBD
      。SECURE-IBD注册表:监测流行病学的冠状病毒(COVID-19)研究排斥,2020年。可用:https://covidibdorg/
    4. ↵
      2. 布伦纳EJ,
      3. Ungaro钢筋混凝土,
      4. GearryRB,等
      。糖皮质激素,但不是TNF拮抗剂,与患者的不良COVID-19结果炎性肠道疾病:结果从一个国际注册中心胃肠病学,2020年。
    5. ↵
      2. 喧嚣年代,
      3. 肯特一个,
      4. Pollok钢筋混凝土,等
      。适应英国社会的胃肠病学急性严重的加州大学的管理指导方针的背景下COVID-19流行:兰德适当面板。肠道2020年;69年:1769年- - - - - -77年。doi: 10.1136 / gutjnl - 2020 - 321927pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32513653
    6. ↵
      2. 特纳D,
      3. Ruemmele调频,
      4. Orlanski-MeyerE,等
      。管理的儿科溃疡性结肠炎,第2部分:急性严重Colitis-An循证指南共识从欧洲克罗恩氏和结肠炎组织和儿科胃肠病学的欧洲社会,肝脏病学和营养。J Pediatr杂志减轻2018年;67年:292年- - - - - -310年。doi: 10.1097 / MPG.0000000000002036pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30044358
    7. ↵
      2. 库尔特我,
      3. ElfenbaumP,
      4. 耆那教徒的年代,等
      。搜索™专家小组过程:简化证据和实践之间的联系。BMC Res笔记2016年;9:16。doi: 10.1186 / s13104 - 015 - 1802 - 8pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26744077
    8. ↵
      2. 惠誉K,
      3. 伯恩斯坦玛丽亚SJ,
      4. ea广告
      。兰特/加州大学洛杉矶分校的恰当方法用户手册,2001年。
    9. ↵
      2. 惠塔克E,
      3. Bamford一个,
      4. 肯尼J,等
      。临床特点的58小儿炎症性多系统综合症患儿暂时与SARS-CoV-2有关。《美国医学会杂志》2020年;324年:259年。doi: 10.1001 / jama.2020.10369pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32511692
    10. ↵
      2. Aardoom米,
      3. 科莫P,
      4. Ruemmele调频,等
      。在paediatric-onset IBD P116血栓栓塞的发生。J克罗恩氏结肠炎2020年;14:S194。doi: 10.1093 / ecco-jcc / jjz203.245
    11. ↵
      2. 特纳D,
      3. 莱文一个,
      4. KolhoK-L,等
      。结合口服抗生素可能在严重的小儿溃疡性结肠炎:有效的初步报告。J克隆恩氏结肠炎2014年;8:1464年- - - - - -70年。doi: 10.1016 / j.crohns.2014.05.010pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24958064
    12. ↵
      2. 特纳D,
      3. BishaiJ,
      4. 谢夫l,等
      。抗生素鸡尾酒对小儿急性严重的结肠炎和微生物:PRASCO随机对照试验。Inflamm肠说2019年;18。doi:doi: 10.1093 / ibd / izz298。【Epub提前打印:12月13日2019]。pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31833543
    13. ↵
      2. 特纳D,
      3. 麦克D,
      4. LeleikoN,等
      。严重的小儿溃疡性结肠炎:前瞻性多中心研究结果和预测的响应。胃肠病学2010年;138年:2282年- - - - - -91年。doi: 10.1053 / j.gastro.2010.02.047pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20193683
    14. ↵
      2. HorbyP,
      3. LimWS,
      4. 埃柏森J,等
      。地塞米松的影响住院患者COVID-19:初步报告。medRxiv2020年。
    15. ↵
      2. GotzingerF,
      3. Santiago-GarciaB,
      4. Noguera-Julian一个,等
      。在儿童和青少年在欧洲COVID-19:多国、多中心队列研究。柳叶刀》儿童Adolesc健康2020年;4:653年- - - - - -61年。doi: 10.1016 / s2352 - 4642 (20) 30177 - 2pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32593339
    16. ↵
      2. BezzioC,
      3. Saibeni年代,
      4. 天花一个,等
      。在意大利79年COVID-19 IBD患者的结果:一个IG-IBD研究。肠道2020年;69年:1213年- - - - - -7。doi: 10.1136 / gutjnl - 2020 - 321411pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32354990
    17. ↵
      2. Wisniewski一个,
      3. KirchgesnerJ,
      4. SeksikP,等
      。增加患者的全身严重的病毒感染的发生率与活动性疾病和炎症性肠病的同事使用thiopurines。美国欧洲杂志J2020年;8:303年- - - - - -13。doi: 10.1177 / 2050640619889763pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32529821
    18. ↵
      2. 内利V,
      3. 佛罗伦萨米,
      4. CantaluppiV,等
      。SARS-CoV-2感染患者急性肾损伤。暴击治疗2020年;24:155年。doi: 10.1186 / s13054 - 020 - 02872 - zpmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32299479
    19. ↵
      2. 梅塔P,
      3. McAuleyDF,
      4. 布朗米,等
      。COVID-19:考虑细胞激素风暴综合症和免疫抑制。《柳叶刀》2020年;395年:1033年- - - - - -4。doi: 10.1016 / s0140 - 6736 (20) 30628 - 0pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32192578
    20. ↵
      2. Feldmann米,
      3. MainiRN,
      4. 伍迪约,等
      。试验的抗肿瘤坏死因子治疗COVID-19迫切需要。《柳叶刀》2020年;395年:1407年- - - - - -9。doi: 10.1016 / s0140 - 6736 (20) 30858 - 8pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32278362
    21. ↵
      2. HyamsJS,
      3. 莱瑞T,
      4. 麦克D,等
      。结果thiopurine使用儿童溃疡性结肠炎:前瞻性多中心注册中心研究。是杂志2011年;106年:981年- - - - - -7。doi: 10.1038 / ajg.2010.493pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21224840
    22. ↵
      2. 查米,
      3. Ordas我,
      4. CabreE,等
      。安全thiopurine治疗炎症性肠病:3931名患者的长期随访研究。Inflamm肠说2013年;19:1404年- - - - - -10。doi: 10.1097 / MIB.0b013e318281f28fpmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23665964
    23. ↵
      2. 羊肉CA,
      3. 肯尼迪NA,
      4. 雷恩T,等
      。英国社会的胃肠病学共识指南成人炎症性肠病的管理。肠道2019年;68年:s1- - - - - -106年。doi: 10.1136 / gutjnl - 2019 - 318484pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31562236
    24. ↵
      2. Klok足总,
      3. KruipMJHA,
      4. 范德梅尔先生NJM,等
      。确认高累积病危ICU患者血栓性并发症的发生率COVID-19:更新的分析。Thromb Res2020年;191年:148年- - - - - -50。doi: 10.1016 / j.thromres.2020.04.041pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32381264
    25. ↵
      2. Middeldorp年代,
      3. Coppens米,
      4. 范兴隆特遣部队,等
      。与COVID-19住院患者静脉血栓栓塞的发生率。J Thromb Haemost2020年;18:1995年- - - - - -2002年。doi: 10.1111 / jth.14888pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32369666
    26. ↵
      2. Dabbous米,
      3. MalaebD,
      4. SakrF
      。抗凝治疗儿科。J基本制药2014年;5:27- - - - - -33。doi: 10.4103 / 0976 - 0105.134947
    27. ↵
      2. 明智的J
      。Covid-19和血栓形成:我们知道风险和治疗?BMJ2020年;369年:m2058。doi: 10.1136 / bmj.m2058pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32439704
    28. ↵
      2. 锅l,
      3. μ米,
      4. 杨P,等
      。湖北COVID-19消化症状患者的临床特点,中国:一个描述性,横断面,多中心研究。是杂志2020年;115年:766年- - - - - -73年。doi: 10.14309 / ajg.0000000000000620pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32287140
    29. ↵
      2. 人工智能T,
      3. 杨Z,
      4. 侯H,等
      。胸部CT和rt - pcr检测的相关冠状病毒疾病2019 (COVID-19)在中国:1014例报告。放射学2020年;296年:E32- - - - - -40。doi: 10.1148 / radiol.2020200642pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32101510

    脚注

    • RH和SM是共同第一作者。

    • 女士和JK联合高级作者。

    • 推特@SamaanMark

    • 调整通知这个条款被纠正,因为它首先在网上发布。作者的名字康纳·多尔蒂已经添加了纠正和ORCID id为所有作者。

    • 贡献者所有作者批准了最终版本。研究概念和设计:RH, SM,元,女士,PMI和JK。发展调查问卷:RH,元,SM女士,PMI和JK。数据分析:SM女士和PMI。解释数据和起草的手稿:RH,元,SM女士,PMI和JK。讨论小组成员专家和主持人:所有作者。贡献文献综述和关键的修订手稿的重要知识内容:所有作者。

    • 资金RH NHS研究支持苏格兰职业研究员奖学金。

    • 相互竞争的利益相互竞争的利益在线补充表1中列出。

    • 病人和公众参与病人和/或公众没有参与设计,或行为,或报告,或传播本研究计划。

    • 出处和同行评议不是委托;外部同行评议。