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客观的评估是否后续结肠镜检查息肉切除术后3年,或在1和3年能有效检测先进瘤(一个),包括nonpolypoid结直肠肿瘤(NP-CRNs)。
设计前瞻性多中心随机对照试验是在11日日本金融机构进行的。登记的参与者接受结肠镜检查的两个基线(间隔:1年)移除所有肿瘤病变。随后,他们被随机分配接受随访结肠镜检查1和3年(2-examination组)或3年(1-examination组)。的发病率,定义为病变轻度发育不良≥10毫米,高档发育不良或侵入性癌症,在后续的结肠镜检查评估。
结果共有3926名患者参加本研究。平均年龄为57.3岁(范围:40 - 69)年,和2440年(62%)是男性。其中,2166名患者被分配到两组(1-examination 2-examination: 1087: 1079)。总的来说,我们发现28 29一个病人在随访两组结肠镜检查。按方案分析(701年在1-examination 2-examination vs 763组),两组之间的相似的发生率(1.7%比2.1%,p = 0.599)。non-inferiority测试的结果显著(p = 0.017,按方案意向处理分析p = 0.001)。NP-CRNs组成的主导性的发现(62%,18/29),其中大多数是分为横向传播肿瘤non-granular类型(83%,15/18)。
结论后两个基线结肠镜检查,随访3年检测一个结肠镜检查,包括NP-CRNs有效随访1和3年后进行结肠镜检查。
- 结肠镜检查
- 内视镜息肉切除术
- 监测
- 结肠直肠癌
- 结直肠腺瘤
数据可用性声明
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本研究的意义
已知在这个问题上是什么?
美国国家息肉研究表明,一个单一的3年随访结肠镜检查postpolypectomy先进检测肿瘤同样有效(一个)是息肉切除术后随访结肠镜检查1和3年。
尽管postpolypectomy监测项目的改进,postcolonoscopy结直肠癌(PCCRC)仍然有问题,导致需要postpolypectomy监视结肠镜检查重点是容易被忽视的病变如nonpolypoid结直肠肿瘤(NP-CRNs)。
有什么新发现吗?
本研究证明了等效精度检测与单一监测结肠镜检查的3年,相比之下,两个监测结肠镜检查1和3年postpolypectomy,甚至考虑NP-CRNs。
即使两个基线结肠镜检查,主要由NP-CRNs,特别是横向传播肿瘤,non-granular类型(LST-NG),在后续的结肠镜检查发现。ANs更频繁地发现在个人谁LST-NG治疗基线结肠镜检查。
本研究的意义
它会如何影响临床实践在可预见的未来吗?
这是证实postpolypectomy监视结肠镜检查间隔不需要短于3年,即使考虑NP-CRNs,防止过度使用监视结肠镜检查。
的临床重要性NP-CRNs,尤其是LST-NG,在这项研究中得到验证。进一步的研究将与PCCRC澄清他们的关系,包括他们的潜在作用PCCRC的前兆。
介绍
结直肠癌(CRC)是第三个在男性和女性的第二个最常见的癌症。1结肠镜检查被认为是黄金标准,以防止CRC以来功效在降低发病率和死亡率的CRC腺瘤息肉的检测和删除已被广泛证实。2 - 6结肠镜检查是有效地利用,有必要建立最优间隔监测结肠镜检查。美国国家息肉(NPS)是一个里程碑式的研究来评估postpolypectomy监视结肠镜检查间隔。这个随机对照试验表明,单一的3年随访结肠镜检查postpolypectomy同样有效地检测先进的结直肠肿瘤息肉切除术后随访结肠镜检查1和3年。7基于NPS等后续研究,8 - 10postpolypectomy建议监测已达到当前的形式描述在最近的指导方针。11 - 13尽管postpolypectomy监测项目的改进,不仅考虑腺瘤息肉还锯齿状的病变,14postcolonoscopy结直肠癌(PCCRC)仍然是一个问题。15—在这种背景下,我们提出nonpolypoid结直肠肿瘤(NP-CRNs),在先前的研究还没有完全检查,包括NPS PCCRC的主要原因。这是因为这些容易被忽视的病变恶性潜力大于息肉样病变。19日至22日
在目前的研究中,我们重新评估假设调查NPS,特别注重NP-CRNs。本研究旨在考察一个3年随访结肠镜检查是否检测临床上重要的结直肠肿瘤病变,包括NP-CRNs,有效的两年随访结肠镜检查1和3。独特,在这项研究中,两个基线进行结肠镜检查,以确保所有肿瘤的切除病变,包括NP-CRNs随机之前。这个过程使更准确的对比两个监视时间间隔。
方法
研究设计和参与者
日本息肉研究(译本)进行前瞻性多中心随机对照试验涉及11日本推荐机构。关于协议提供了所有参与者的信息,和知情同意之前从所有参与者获得每个干预。详细描述研究的基本原理和设计提供了在以前的出版物和网上。23日24病人和公众没有参与设计,分析和解释本研究。
2003年2月至2006年12月,个人40 - 69岁的人称为参与机构接受结肠镜检查任何理由是参加本研究。个人史的患者息肉切除术与未知的组织学,入侵CRC结肠切除术,家族性腺瘤息肉病,林奇综合症或炎症性肠病被排除在外。报名后,参与者接受了两个基线结肠镜检查(第一次结肠镜检查和第二结肠镜检查;间隔:1年)。如果入侵CRC,无柄腺瘤≥30毫米(被考虑内镜零碎的切除术后局部复发的风险更高),或炎症性肠病在任何两轮基线结肠镜检查发现,受影响的患者排除在这项研究。两轮基线结肠镜检查后,病人被随机分配接受随访结肠镜检查1和3年(2-examination组)或三年只(1-examination组)比较先进的肿瘤的发病率(一个)。被定义为任何病变与低度发育不良(乐金显示器)≥10 mm,高档发育不良(HGD)或浸润性癌症。12日13JPS工作组排除病变绒毛状组件从一个,也在英国的指导方针。这是因为绒毛状病变的病理评价可以通过病理学家的解释和影响可能不是完全客观。12 13 25 26
安排检查和处理病人的时期
后续结肠镜检查是计划一段3 - 6个月之前和之后指定的日期,是1和3年(2-examination组)和3年只随机后(1-examination组)。严格按方案分析评估的基础上的数据在此期间病人随访结肠镜检查。病人随访结肠镜检查超出这段时间没有解释辍学在意向性治疗分析。
样本计算和统计分析
确定所需的样本量non-inferiority试验,一组是在3%的发病率监测结肠镜检查的3年两个基线结肠镜检查后,基于NPS的结果。non-inferiority利润率是2%,片面的α为2.5%,和统计能力为80%。为每个组,1142名患者被要求。因此,研究共有2284名患者被要求。使用SAS统计分析V.9.4 (SAS)。数据提出了平均值,标准偏差(SD)或频率(%)。单变量逻辑回归常被用来估计原油CIs口服补液盐和95%,显示之间的关系和一个危险因素。所有p值双尾,p值< 0.05被认为是具有统计学意义。
随机
动态分配使用最小化方法被用于研究中的随机。五因素分配工作如下:(1),(2)性别(男/女),(3)年龄段(< 60年/≥60岁),(4)CRC风险基于两个基线结肠镜检查的结果和(5)结肠镜检查(现在/缺席)的历史。
结肠镜检查,病理诊断和数据收集
所有程序都是由专门的英国之前做过超过500的结肠镜检查研究。高清视频内窥镜用于所有考试,chromoendoscopy和放大内镜诊断利用。肠道准备进行使用1.8升的柠檬酸镁(等渗溶液)或2 L的聚乙二醇在医院当天结肠镜检查。如果有必要,提供了额外的柠檬酸镁或聚乙二醇。肠道清洗的质量分级使用修改后的Aronchick规模,如下:优秀的粘膜看到(> 95%),好(透明液体覆盖多达25%的粘膜,但> 90%的粘膜),公平(半固体粪便不能吸,但粘膜> 90%)或贫穷(准备有必要的时候重复这样做)。27与咪达唑仑患者镇静,安定或额外的盐酸哌替啶时要求的病人。对病人没有禁忌症,莨菪碱butylbromide或胰高血糖素抑制肠蠕动。
发现病变都记录的位置,大小,和宏观类型,根据巴黎分类。28此外,所有平面升高病变≥10毫米,除了锯齿状病变,分为横向扩散的肿瘤,non-granular类型(LST-NG)或颗粒类型(LST-G)。29-31病变大小被拿来和校准活检钳的封闭杯(约2.5毫米)。所有发现病变诊断为肿瘤病变和右侧大锯齿状病变≥10毫米内窥镜被移除的。固定标本进行组织学检查。参考标准是使用标准)组织病理学染色。一个独立的病理审查小组重新审视所有的回顾,介绍了对于每个病变,达成共识在四个病理评论者(TShim、HT TFujim和丫)。在这项研究中采用的组织病理学和内窥镜分类是基于世卫组织分类32日本社会对癌症的结肠和直肠的系统,33分别。获得的所有数据,研究协议的基础上,由医学研究(日本大阪)的支持。
结果
研究人群
4752推荐的3926名患者平均年龄为57.3岁(范围;40 - 69),其中2440(62%)是男性,是参加本研究。其中,2757名患者接受了两个基线结肠镜检查(第一次结肠镜检查和第二次结肠镜检查),所有肿瘤病变的切除和右侧大锯齿状的病变,都有资格。符合条件的患者中,2166人被分配给一个随机分组(瘤)患者和591例non-randomised组(患者无瘤)所示图1。在随机过程中,1087名患者被分配到接受随访结肠镜检查1和3年postpolypectomy (2-examination组),而1079名患者被分配到接受一个单一的3年随访结肠镜检查postpolypectomy (1-examination组)。其中,2-examination组的169名患者和1-examination组的142名患者进行了随访结肠镜检查超出指定的时期。2-examination和1-examination团体,217年和174年的患者,分别是失访。总共1464名患者(男:958,女:506;2-examination组有701人和763年1-examination组)在按方案进行评估分析。符合条件的患者在随机的特点所示表1。患者的基线特征和发现的两个基线结肠镜检查两组之间的相似。
研究流程图。
整体随机后发现后续结肠镜检查
在随访期间随机结肠镜检查后,351名(50.1%)患者2-examination组,289名(37.9%)患者1-examination组肿瘤病变,(p < 0.001)。其中,2-examination组12例(1.7%)患者和16例(2.1%)患者在1-examination集团有一个按方案分析(p = 0.599)所示表2。在这个结果的基础上,non-inferiority 1-examination集团与2-examination组相比,在按方案分析,p = 0.017, p = 0.001意向处理分析(图2)。
发病率的差异。
metachronous一个临床病理特点
总共29一个28例(男:20(2.1%),女:8(1.6%),平均年龄:60.6岁)被发现在3年随访期间两组。在所有的,有6乐金显示器≥10毫米,5 HGD和1浸润性癌(在线补充图12-examination组)12例。1-examination组中,有9乐金显示器≥10毫米,8 HGD在16个病人。2-examinationm组,6是在第一次和第二次随访结肠镜检查发现,分别。关于位置、13(45%)一个是位于右侧结肠和16(55%)的观察左结肠。形态学,18(62%)被列为NP-CRN, 15(83%)是LST-NG病变(在线补充图2)。没有显著差异的临床病理特征之间的观察两组(表3)。
与metachronous一个相关危险因素
在单变量分析中,腺瘤(≥5)之前随机(或2.84,95%可信区间1.37到5.91),扁平病灶的存在< 10毫米(12.11或3.04,95% CI 1.01)和LST-NG病变(或6.61,95%可信区间2.11到17.61)治疗基线结肠镜检查,和家庭的历史CRC(或2.39,95%可信区间1.07到5.35)的风险增加。没有统计上显著的其他临床病理的因素作为一个风险因素(表4)。
讨论
据我们所知,这是第一个随机对照试验评估的发病率的两个基线结肠镜检查后删除所有肿瘤病变。本研究证明了等效精度检测临床上重要的肿瘤病变与单一监测结肠镜检查3年,和两个监测在1和3年postpolypectomy结肠镜检查。这一发现表明,没有必要执行强化监测结肠镜检查1和3年,结肠镜检查和监测息肉切除术后3年就足够了。我们的研究证实了这一发现最初报告的NPS在20年前,但目前NP-CRNs予以关注。尽管我们的研究之间的相似性和NPS,我们确信,我们的研究提供了新的重要知识与以下优势。
首先,两个结肠镜检查是进行本研究的基线是一个独特的力量。它使更多的准确检测和完整切除肿瘤病变在随机前两轮基线结肠镜检查。因此,从本研究的发现是基于一个有效的假设所有肿瘤病灶被基线结肠镜检查。结肠镜检查,进行高质量的高清视频内窥镜下良好的肠道准备在这个研究进一步加强这一点。在这种情况下,较低的发生率(1.9%,n = 28)和侵入性癌症(0.07%,n = 1)观察到在这个研究是理解;这里的发生率低于在其他的研究中,包括NPS (3.3%)。7 - 10然而,值得注意的是一个仍然在1.9%的患者中观察到,即使在两个高质量的结肠镜检查。评估的特点,发现在这种情况下必须PCCRC的信息调查原因。
从这个角度看,确定详细的检测到一个特别注重NP-CRNs是本研究的另一个显著的力量。由于高质量的结肠镜检查由经验丰富的英国,使扁平病灶的准确检测,这项研究清楚地表明,超过60%的检测出一个形态学NP-CRNs,其中超过80%被列为LST-NG病变。29-31考虑到如此高的比例的LST-NG中检测到一个众所周知的事实,LST-NG容易忽视的外观和不同的致癌突变喀斯特,BRAF或PIK3CA息肉状病变,34-36它可以假定LST-NG可能PCCRC的重要前体。相对较高的比例LST-NG右侧结肠在这项研究中发现还同意了很多PCCRCs位于右侧结肠。37-40虽然还需要进一步的研究来证实LST-NG和PCCRC之间的关系,这项研究应该是提供足够的信息表明的潜在意义LST-NG PCCRC的前兆。LST-NG的临床意义也支持的重要发现从这项研究中获得的存在LST-NG病变在基线结肠镜检查是一个强大的风险因素在随访结肠镜检查发现。除了潜在的本质LST-NG PCCRC的先驱,其潜在的协会与PCCRC不同网站值得进一步调查。
检测到的可能原因在这个研究包括了病变错过基线监测结肠镜检查和新开发的病变(没有一个被诊断为残余/内镜治疗后复发病变)。由于相对较短的随访期间,疏忽在基线结肠镜检查也不能否认两个高质量的结肠镜检查。这都强调努力的重要性,检测临床重要的病变,包括LST-NG在结肠镜检查。此外,考虑到一个在监测在这项研究中发现的主要组成LST-NG,小心内窥镜观察有足够关注LST-NG还建议在监视结肠镜检查,特别是对高危患者LST-NG在接受治疗的历史。除了努力,英国,image-enhanced内镜等内窥镜技术的进一步发展和人工智能是十分必要的。41-45
虽然三年监测的non-inferiority结肠镜检查相比,1年和3年监测结肠镜检查的有效检测一个被确认在这项研究中,这并不表明每个病人应统一接受结肠镜检查的监视息肉切除术后3年。的基础上观察到的极低的发生率在这项研究中,它可能会延长患者的监测时间间隔的metachronous发病率低的风险。认为,有必要建立监测项目后考虑风险(随患者)推荐的近期postpolypectomy监测指南。11 - 13在这项研究中,如图所示表4≥5腺瘤的存在,扁平病灶大小的< 10毫米,LST-NG基线结肠镜检查和CRC家族史的存在被认定为危险因素的发生率(虽然,如果两组分别分析了手臂,有些因素不确定为重大风险因素可能由于小数量的情况下)。≥5腺瘤的存在的意义作为metachronous一个兼容的风险因素的描述和建议最近的指导方针11 - 13;然而,其他因素包括LST-NG这是最大的风险因素的存在在这个研究中没有考虑在当前监测指南。长期监测间隔(> 3年)可能是患者没有上述风险因素,提出了近期指南建议不再监视时间间隔< 5腺瘤患者在基线结肠镜检查。另一方面,患者需要考虑这些风险因素监测高危。特别是在LST-NG基线,证明风险metachronous的发病率最高,需要非常仔细的关注。10.3%的发病率监测过程中观察到的一个患者在基线LST-NG这项研究表明监测的必要性结肠镜检查间隔不超过3年的患者。基于发现2-examination组表现出显著的发生率(4.8%)低于1-examination组(13.5%)那些LST-NG基线,一套监视时间间隔短于3年2-examination组为这些高危个体只可能值得考虑。即使这个简短的监视间隔工作对于那些个人,它将对结肠镜检查能力的影响微乎其微,因为LST-NG筛查人群患病率较低。考虑的必要性LST-NG在基线的存在作为一个重要的因素分类患者高危险性,需要更频繁的监测是一种新型的和重要的发现有助于我们现有的知识在这个问题上。11 - 13小型的存在的意义(< 10毫米)扁平病灶的风险也是本研究中所示。这些小的扁平病灶包括前驱LST-NG,意义被认为强化LST-NG的重要性。CRC家族历史的影响,在本研究中观测到的,也是值得注意的,是兼容的发现最近的一项研究中,46并进一步评价是十分必要的。目前,我们继续跟进长期临床结果,包括CRC发病率和死亡率,本研究队列(JPS队列),23和长期随访数据预计将提供丰富的知识关于最优risk-stratified监视时间间隔。
这项研究有一些局限性。首先,高技能在所有参与机构可能是一个限制的概括的获得来自本研究的发现。然而,考虑到本研究的关注NP-CRNs,我们相信,这项研究是在理想的环境中进行高质量的结肠镜检查能准确检测NP-CRNs。其次,研究设计,涉及一个国家(日本),也限制了generalisability的结果。考虑到潜在的差异在结直肠病变的患病率,包括LST-NG,进一步的研究,评估在其他地区,高质量的结肠镜检查是必要的。第三,两组的信息分配的状态(1-examination组或2-examination组)并没有参与英国蒙蔽。虽然non-advanced腺瘤,主要由小腺瘤(≤5毫米),更频繁地发现2-examination组,并不被认为是与此相关的限制。据推测,小的更频繁的检测息肉2-examination组是由接触更频繁的结肠镜检查。增加使用结肠镜检查,据报道,发现小息肉数量的增加,以及如何管理来解决小息肉是另一个重要的话题。47 48第四,锯齿状的病灶没有完全检查在这项研究因为锯齿状病变的评价并不是标准化的,在研究期间提出。然而,仔细切除病变的病理评价由专家。特别是,所有检测进行评估通过一个中央病理判断选择具备医师资格认证的病理学家在胃肠道病理专业知识。此外,定性诊断,考虑锯齿状的病变,包括LST-NG之间的鉴别诊断和锯齿状的病灶,适当地执行。最后,在评估风险因素metachronous,几个病人因素,包括生活方式的因素,可能与结直肠肿瘤并不完全相关检查。49个50因此,CRC家族病史的重要性作为一个风险因素需要进一步评估与调整更多的潜在的混杂因素。
总之,一个结肠镜检查在3年后两个基线结肠镜检查发现一个以同样的精度与随访进行结肠镜检查1和3年postpolypectomy,甚至考虑NP-CRNs。事实上,即使两个基线结肠镜检查,一个主要由LST-NG 3年内发现,强调注意这些病变的重要性。
数据可用性声明
合理的请求数据。包括所有相关分析研究。所有数据请求应提交相应的作者考虑。访问匿名数据审核后授予。
伦理语句
伦理批准
研究方案是每个参与医院的机构审查委员会批准。本研究临床试验注册大学医院的医疗信息网络注册(UMIN-CTR号码,UMIN C000000058)。
确认
我们要感谢所有调查人员合作在招聘和跟踪病人11参与中心,数据管理人员的医学研究支持(火箭,木村冈崎,直子泽田师傅,Natsuko Nishida),监控委员会成员(Tetsu下潜(椅子),博康Esumi, Atsushi落,Yasuhiro什孝Akasu), Hiroshi Saito Kuang-I Fu,给我们宝贵意见关于日本息肉研究工作组的组织和研究协议。
引用
补充材料
脚注
贡献者概念和设计:TM、TFujii YSan, S-eK,哟,许思义,TShim, YSai, NK, MI,他,YM, SY,数据收集:TM, TFujii, YSan, S-eK,哟,许思义,YSai, NK, MSe, KKon, HIk, HIi,欧美,MI, KKob, MSa, YY, KHa, TShin,数据的分析和解释:他和YM,病理中心审查:TShim, HT, TFujim,丫,起草文章:TM, MSe,关键修订文章的重要知识内容:TFujii, YSan, S-eK,哟,许思义,TShim, YSai、NK、MSe、他的,YM, SY,最终批准的文章:TM, TFujii, YSan, S-eK,哟,许思义,TShim, YSai, NK, MSe, KKon, HIk, HIi,欧美,MI, KKob, MSa, YY, KHa, TShin,他,YM, HT, TFujim,丫,SY。
资金本研究支持的临床癌症研究补助金(13 s-8 16 s-33和20 12)来自卫生部、劳动和福利,日本、美国国家癌症中心研究与发展基金(29-A-13 30-A-16)和日本医学研究和发展机构(艾湄湾;JP16ck0106102 JP19ck0106276)。
相互竞争的利益没有宣布。
病人和公众参与病人和/或公众没有参与设计,或行为,或报告,或传播本研究计划。
出处和同行评议不是委托;外部同行评议。