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摘要
客观的已知免疫抑制剂会干扰T和/或B淋巴细胞，而T和/或B淋巴细胞是产生足够的血清学反应所必需的。因此，我们旨在研究COVID-19后肝移植(LT)受者对SARS-CoV-2的抗体反应。
设计前瞻性多中心病例对照研究，分析确诊感染SARS-CoV-2的LT受体(COVID-19-LT)与免疫正常患者(COVID-19-免疫正常)和无COVID-19-LT患者(非COVID-19-LT)的抗核衣壳蛋白、spike (S)蛋白抗体及其中和活性。
结果总的来说，35名LT接受者被纳入COVID-19-LT队列。35名和70名符合匹配标准的受试者分别被分配到具有covid -19免疫能力的组和非covid -19- lt组。我们的研究表明，尽管免疫抑制和症状较少，但在80%的病例中，LT接受者具有可检测到的抗核衣壳抗体滴度，尽管与covid -19免疫能力队列相比显著降低(3.73 vs 7.36指数水平，p<0.001)。在分析抗s抗体反应时，COVID-19-LT组和covid -19免疫正常组的阳性率无差异(97.1% vs 100%， p=0.314)。功能性抗体检测显示，82.9%的LT受体具有中和活性(而在covid -19免疫能力队列中为100%，p=0.024)。
结论我们的研究结果表明，与COVID-19免疫功能正常的对照组相比，LT受体的体液反应仅略低于预期。单独检测抗s抗体可能导致对LT受体中和能力的高估。总之，针对不同SARS-CoV-2抗原的常规抗体测试和功能测试表明，绝大多数LT患者能够产生足够的抗体反应，具有中和能力。
- 新型冠状病毒肺炎
- 肝移植
- 免疫反应
数据可用性声明
如有合理要求，可提供资料。
在2019冠状病毒病(covid-19)大流行期间或由BMJ另行确定之前，本文根据BMJ的网站条款和条件免费供个人使用。阁下可使用、下载及列印文章作任何合法及非商业用途(包括文字及数据挖掘)，但须保留所有版权声明及商标。
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本研究的意义
关于这个主题我们已经知道了什么?
免疫抑制剂会干扰T和/或B淋巴细胞，而T和/或B淋巴细胞是产生适当体液反应所必需的。
一些研究表明，肝移植受者感染SARS-CoV-2后体液反应可能受损。
新的发现是什么?
与免疫功能正常的对照组相比，在确诊SARS-CoV2感染后，LT接受者的抗核衣壳抗体的存在和水平显著降低。然而，抗刺突(S)抗体的存在和水平在这些组之间是相似的。
在确诊感染SARS-CoV-2后，大多数LT接受者能够产生针对SARS-CoV-2的功能性抗体。这种中和能力与抗核衣壳抗体的存在有关。
非covid -19-LT组的研究结果证实，这两种检测方法在LT人群中检测SARS-CoV-2抗体时都具有特异性。
在可预见的未来，它会对临床实践产生怎样的影响?
单独检测抗核衣壳抗体时，可能不是确认免疫抑制(LT)患者曾与SARS-CoV-2有过接触的最佳工具。
LT患者对SARS-CoV-2的免疫反应损伤比以前认为的要轻，抗核衣壳抗体可能间接表明哪些患者能够产生功能性抗体来中和病毒。
在解释抗s抗体检测结果时必须谨慎，因为这些结果可能高估了随后接触病毒时中和病毒的能力。
介绍
COVID-19是由SARS-CoV-2引起的。自2019年12月在中国湖北省武汉市首次发现新冠肺炎以来，已成为全球大流行。1由于其传播的突然和新颖性，人们对它的认识仍然不足，有几个问题仍未解决。在大流行的这一阶段，关于COVID-19临床病程和最佳管理的现有数据正在逐步增加。然而，关于宿主免疫反应、再感染率和感染后抗体反应持续时间的知识仍然不完整。2 - 4
为了在感染后获得免疫，需要足够的血清学反应。多项研究表明，普通人群中的大多数患者都会产生针对SARS-CoV-2的抗体。5 - 7尽管如此，在一般人群中获得的见解很难外推到特定类别的患者，如使用免疫抑制治疗的肝移植(LT)受者。由于免疫抑制剂会干扰T和/或B淋巴细胞，而T和/或B淋巴细胞是产生足够的血清学反应所必需的，我们假设LT受体感染SARS-CoV-2后的血清学反应可能受损。事实上，对于其他病毒(如H1N1)，免疫抑制疗法在个体中产生诱导免疫反应的能力是次优的。8最近，在一项大型慢性炎症性肠病生物治疗血清转换患者队列中，观察到英夫利昔单抗治疗的患者少于维多单抗治疗的患者。9
目前，关于肝移植或实体器官移植(SOT)患者感染SARS-CoV-2后血清转化的数据有限。少数研究表明，大多数SOT接受者在SARS-CoV-2感染后血清转化，但这些研究的主要缺点是样本量低、横断面设计、使用不同的抗体测试以及在不同时间点进行抗体测试。10 - 14目前只有一项前瞻性病例对照研究发表。作者发现，与免疫功能正常的对照组相比，COVID-19后LT接受者抗SARS-CoV-2核衣壳蛋白IgG抗体的发生率较低，6个月后IgG滴度下降更快。15尽管如此，这一发现是否反映了针对SARS-CoV-2的完整的保护性体液免疫反应仍有待证明，因为核衣壳蛋白抗体代表了以前感染的标志，而不是中和能力。
因此，我们旨在前瞻性地研究COVID-19后LT接受者对SARS-CoV-2的抗体反应，测试了针对SARS-CoV-2核衣壳蛋白和spike (S)蛋白的抗体。我们纳入阴性对照组和阳性对照组以评估结果的特异性。此外，我们的目标是分析这些抗体对SARS-CoV-2的中和能力，并调查LT人群体液反应改变的可能风险因素。
方法
研究设计
我们在确诊SARS-CoV-2感染后的LT接受者中进行了一项多中心前瞻性病例对照研究。从2020年10月1日至2021年2月28日，在瑞士、荷兰、比利时和意大利的五个欧洲二级和三级LT中心连续招募了LT获得者。纳入了两个对照队列:第一个队列包括确诊为SARS-CoV-2感染的免疫功能正常、无LT史的患者，第二个队列包括无SARS-CoV-2感染的LT接受者。
研究人群
本研究纳入确诊为SARS-CoV-2感染的连续成年肝移植接受者(COVID-19-LT队列)。根据世卫组织指南，在当地治疗中心对口咽和鼻咽拭子进行实时逆转录pcr阳性检测，确诊为SARS-CoV-2感染。16收集了有关SARS-CoV-2感染日期、covid -19相关症状、LT指征、LT发生时间、合并症和免疫抑制治疗的信息。确诊为SARS-CoV-2感染且未使用免疫抑制药物的对照组受试者，在SARS-CoV-2感染与抗体检测之间的时间间隔、年龄和性别(比例1:1)相匹配，作为第一对照队列(covid -19免疫能力对照队列)。收集了有关SARS-CoV-2感染日期、covid -19相关症状和合并症的信息。此外，从LT到采样，没有任何提示SARS-CoV-2感染的体征或症状的LT接受者的年龄、性别和时间匹配为2:1，并被纳入第二个对照队列(非covid -19免疫抑制对照队列)。为了确定之前没有感染SARS-CoV-2，这些患者被要求完成一份问卷调查(在线补充附录A关于自2020年2月(大流行蔓延至欧洲)以来的症状史和COVID-19暴露风险水平。还记录了人口统计学和临床信息。
患者和公众参与声明
患者或公众没有参与我们研究的设计、实施或报道。本研究的结果将由研究人员与(国际)国家患者协会合作传播。
血清学分析
收集了所有参与研究的参与者的血清样本。在COVID-19-LT队列以及具有免疫功能的covid -19队列中，样本是在检测到SARS-CoV-2感染后4至8周内抽取的。为了最大限度地提高测量的标准化，所有血清样本都按照标准程序送往LUMC临床微生物实验室进行SARS-CoV-2抗体分析。进行了两种不同的检测sars - cov -2特异性抗体的方法。首先，使用IgG定量试验(Abbott Diagnostics)检测SARS-CoV-2靶向核衣壳蛋白的IgG。在预先定义的指标值阈值1.4为阳性时，该检测在具有免疫能力的受试者中具有100%的敏感性和99.6%的特异性。17此外，使用万泰SARS-CoV-2总抗体测定法(万泰诊断)检测针对S蛋白受体结合结构域(RBD)的SARS-CoV-2总抗体。在预先设定的比值阈值1.1为阳性时，该检测方法的敏感性为94.5%，特异性为100%。18
中和活性测定
为了测试抗体功效，分析了来自COVID-19-LT组和covid -19免疫能力组的血清样本的中和能力。非covid -19- lt组SARS-CoV-2抗体阳性患者的血清样本也被纳入分析。使用Algaissi和Hashem先前描述的微量中和试验对SARS-CoV-2野生型活病毒进行中和试验。19本试验使用的病毒为临床分离物SARS-CoV-2/human/NLD/ leden -0008/2020 (GenBank登录号:MT705206.1）.中和滴度的计算方法是将完全抑制病毒诱导的细胞致病效应的阳性孔数除以重复数，并加入2.5以稳定计算的比率。中和抗体滴度定义为该值的log2倒数。所有中和滴度高于5的均被认为是阳性。
统计分析
定性数据使用频率和百分比进行描述。采用Kolmogorov-Smirnov检验预估分布的正态性。定量变量在适当时使用平均值(SD)或中位数(IQR)来描述。独立组间比较采用连续变量和χ的Mann-Whitney U检验和t检验2分类变量的Fisher精确检验。缺失的数据没有计算在内。为了评估与IgG抗体抗核衣壳蛋白阳性反应相关的因素，进行了单因素logistic回归分析。对与中和抗体存在相关的因素进行了同样的分析。用Spearmen秩相关检验计算抗核衣壳蛋白IgG水平与中和滴度之间的相关性。
所有试验均为双侧，p值小于0.05为有统计学意义。所有统计分析均采用SPSS, V.25.0 (IBM SPSS)和R环境进行。
结果
COVID-19-LT队列特征
总的来说，招募了39名确诊感染SARS-CoV-2的肝脏接受者。其中，有35名受助人符合纳入标准(图1）.感染日期在2020年的第41周至2021年的第2周之间，因此我们可以假设我们的研究结果主要与野生型谱系有关。男性居多(25例，71.4%)，平均年龄56.7±13.9岁。人口特征总结于表1．大多数患者因病毒病因进行移植(8.22.9%)，而12例(34.3%)患者在lt时患有肝细胞癌。2例(5.7%)患者接受了肝肾联合移植。关于免疫抑制(IS)，几乎一半的患者采用双重方案(15.42.9%)，其中钙调神经磷酸酶抑制剂(32,91.4%)是最常见的药物(表2）.
研究流程图。肝移植;年代,飙升。
在新冠肺炎相关症状中，21人(60.0%)出现了疲劳，其次是咳嗽(18人，51.4%)、发热(15人，42.9%)、呼吸困难(11人，31.4%)。只有2例患者需要住院超过5天，1例患者(2.9%)需要重症监护病房(ICU)管理和机械通气。4例患者的IS下降，特别是当含有霉酚酸酯(MMF)的方案存在时。
covid -19免疫能力队列特征
从一组确认为SARS-CoV-2 pcr拭子阳性的免疫功能正常的患者中选择同等数量的匹配对照。在同一实验室用相同的技术进行血清学评估。总的来说，在招募的80例患者中，有35例被纳入分析(图1)，满足匹配特征。人口统计特征报告在表1．
与免疫功能正常组相比，LT组糖尿病和慢性肾脏疾病的发生率更高(分别为31.4% vs 8.6%， p=0.017%和25.7% vs 2.9%， p=0.006)。
在COVID-19症状方面，几乎所有患者都有发热(33例，94.3%)，其次是疲劳、呼吸困难和咳嗽。与LT组相比，发热和呼吸困难出现的频率更高(p<0.001和p=0.003)。24例(68.6%)住院时间超过5天。
非covid -19- lt队列特征
整体而言，在180名受助人当中，有70人纳入最终分析(图1)，以符合配对准则。在两个肝移植组和IS治疗方案中均未发现肝脏病因作为肝移植适应症的差异。人口统计特征报告在表2．
新型冠状病毒核衣壳蛋白免疫应答
在COVID-19-LT队列中，35例患者中有28例(80%)对SARS-CoV-2核衣壳蛋白的IgG抗体滴度呈阳性，IgG指数中位数为3.73 (IQR为1.67-5.10)。在covid -19免疫功能正常的对照队列中，所有纳入的患者均出现抗体，中位指数水平为7.36 (6.58-8.19)(p<0.001) (表1）.在接受肝移植的对照组中，只有一名患者有可检测到的阳性反应(表2，图2）.该患者自2020年2月以来没有报告任何与covid -19相关的症状，也没有与SARS-CoV-2检测呈阳性的人有过任何接触。
不同组SARS-CoV-2抗体IgG水平。肝移植。
比较两个COVID-19阳性队列中与抗核衣壳抗体阳性反应发展相关的因素，从COVID-19诊断到采样的时间均为(在线补充图S1A)或年龄(在线补充图S2)似乎会影响IgG水平。然而，当仅考虑COVID-19-LT队列时，我们发现较高的年龄与SARS-CoV2 IgG抗体的存在呈正相关(OR 1.073, 95% CI 1.008至1.143)，而LT前原发性硬化性胆管炎/原发性胆道性胆管炎/自身免疫性肝炎的潜在肝脏病因与抗体的存在呈负相关(OR 0.048, 95% CI 0.006至0.366)(在线补充表S1）.
对SARS-CoV-2 S蛋白的免疫应答
COVID-19-LT患者除1例外(97.1%)均对SARS-CoV-2 S蛋白产生总ig抗体阳性反应，总ig比水平为定量上限(5 ~ 18)。图3）.在covid -19免疫能力对照队列中，所有35例纳入的患者均出现了强抗体反应，除一名抗核衣壳抗体试验检测阴性的反应较弱的患者外。在非covid -19- lt组中，只有2例(2.9%)患者表现出抗s血清反应(表2)，其中一个较强(图3）.自2020年2月以来，这两名患者既没有报告任何与covid -19相关的症状，也没有报告与SARS-CoV-2检测呈阳性的人有过接触。
不同组抗SARS-CoV-2刺突蛋白的总ig水平。肝移植。
SARS-CoV-2抗体的中和活性
在35例COVID-19-LT队列患者中，有29例(82.9%)检测到对抗SARS-CoV-2的中和抗体的活性。120 TCID/60 μL时中位中和滴度为60 (IQR 12.5 ~ 120) (图4）.在具有covid -19免疫能力的队列中，我们分析了35个样本中的29个样本，在所有患者中都检测到对抗SARS-CoV-2的中和抗体的活性(p=0.024)。在120 TCID/60 μL时，该组中位中和滴度为80 (IQR 50-120)。来自非covid -19- lt组的三名对核衣壳蛋白或S蛋白抗体呈阳性的患者也被分析了其中和活性。这些患者均未检测到SARS-Cov-2中和抗体的活性。
不同组对SARS-CoV-2的病毒中和滴度。肝移植。
在表4，总结了未产生SARS-CoV-2中和抗体的COVID-19-LT患者的特征。有趣的是，除了一名患者外，所有没有检测到中和抗体活性的患者也都有阴性的抗核衣壳蛋白的IgG抗体。抗核衣壳蛋白IgG抗体阳性与抗体中和活性呈正相关(OR 67.5, 95% CI 5.1 ~ 893.6) (在线补充表S2）.此外，我们发现抗核衣壳蛋白IgG抗体水平与中和滴度之间存在中度相关性(相关系数0.393,p=0.02)。
讨论
在这项前瞻性的多中心研究中，我们旨在评估确诊SARS-CoV-2感染后LT受体对核衣壳蛋白和S蛋白的体液免疫反应。我们采用了一种策略，包括两个连续的对照组:确诊感染SARS-CoV-2的covid -19免疫功能正常组和未报告感染SARS-CoV-2的非covid -19- lt组，以增强我们研究结果的特异性(在线补充图形摘要）.我们发现，尽管使用了免疫抑制药物，且严重疾病的症状较少，但在80%的病例中，LT接受者能够产生可检测的抗核衣壳抗体滴度。与免疫功能正常的COVID-19队列中观察到的频率和中位数相比，这一数字显著降低。在非covid -19- lt队列中，只有一名患者的抗核衣壳IgG抗体略高于阳性阈值，表明所选方法的高特异性。有趣的是，在分析抗s蛋白抗体反应时，在COVID-19-LT队列和covid -19免疫正常队列之间没有发现阳性率差异(97.1% vs 100%)。这是因为，使用的抗s抗体检测比抗核衣壳检测更敏感，而且还能检测出免疫力较弱、不成熟或免疫力下降的COVID-19患者。在未报告COVID-19的LT患者的阴性对照组中，只有2例患者出现了可检测到的抗s反应。由于其中一例检测到较强的抗s血清反应性可能与过去亚临床感染COVID-19有关，故本病例不能排除分型错误。关于中和活性，在COVID-19-LT队列中发现这较低。此外，中和活性与抗核衣壳抗体滴度显著相关。
血清学检测是确定之前暴露于SARS-CoV-2的首选检测方法。然而，检测到的抗体是否能够中和病毒并在随后的接触中提供保护仍然是一个争论的焦点。针对S蛋白RBD的抗体已被证明是对抗病毒的中和抗体的主要来源，20 21而核衣壳蛋白仍然折叠，没有暴露在病毒颗粒表面，通常不是循环抗体的主要目标。然而，抗核衣壳抗体的效应功能可能仍然介导保护，尽管它们不太可能介导积极的中和作用。22在这方面，我们发现几乎所有LT受体中都存在S蛋白抗体，这是非常有希望的。然而，当测试这些患者中抗体的实际中和能力时，我们发现82.9%的患者具有中和活性，这与在所有患者中都具有中和活性的covid -19免疫能力组有显著差异。这一结果表明，并不是所有的肝移植受体都能产生功能性抗体。有趣的是，抗核衣壳抗体的存在与中和活性有关。可以推测，抗核衣壳抗体可能反映了LT接受者暴露于SARS-CoV-2所带来的保护程度。由于评估抗体的中和能力是费力和相对耗时的，测量抗核衣壳抗体滴度可能是有用的替代标记缺乏中和活性，尽管存在抗s抗体。然而，这一观察结果还有待证实。在大流行开始时从一名荷兰患者身上分离出的菌株上测试了中和能力，该菌株包括武汉序列和D614G突变，该突变在当时占主导地位。因此，SARS-CoV-2突变不太可能对我们的结果产生影响，因为我们队列中的所有患者都是在第一个变体占主导地位时感染的。
据报道，在普通人群中，SARS-CoV-2感染后的血清转换率高于90%。23日24抗体滴度的下降是可变的，并不总是与中和率有关。25在我们的COVID-19-LT队列中，80%的患者出现了抗核衣壳抗体，与具有covid -19免疫功能的对照组相比，抗核衣壳抗体的中位水平显著降低。这些数据与最近西班牙的一项研究一致，该研究中77.4%的LT患者在3个月时具有抗核衣壳IgG，而免疫正常组的血清转化为100%。15另一项研究强调，只有51%的SOT受者(10人是LT受者)产生了抗核衣壳抗体，在肾移植受者中这一比例较低。14因此，我们的数据进一步证实了使用抗核衣壳IgG检测的想法，这与国际指南的建议相反，16日26日可能是一种不太理想的工具，用于确认免疫抑制(LT)受体之前与SARS-CoV-2有过接触。另一方面，由于引入了LT阴性对照，我们的研究强调，与其他冠状病毒物种的交叉反应与拟议的检测无关，同时仍能确保在LT患者中采用该检测时具有足够的特异性。27
在一般人群中，与体液反应相关的因素是年龄、性别和疾病的严重程度。28在我们的研究中，老年COVID-19-LT患者显示出更高的抗核衣壳血清转换率。这一发现应该根据老年患者通常症状更严重和病情更严重的事实来解释。在这方面，还应该指出的是，在前瞻性纳入连续患者的情况下，COVID-19- lt队列的COVID-19症状比COVID-19免疫功能正常对照组少。然而，抗核衣壳血清转换率为80%，抗s血清转换率为97.1%。先前的研究表明，LT患者的COVID-19严重程度并不高于普通人群29使用他克莫司甚至可以预防严重的病程。30.因此，使用is在多大程度上减轻LT患者临床表现的严重程度以及是否影响体液免疫仍未解决。
特别是在接受SOT的患者中，从以前的呼吸道病毒感染中可以得知，他们的体液反应可能受损，31主要归因于IS的使用。32报道的SOT受体体液反应降低的危险因素包括移植-感染间隔、血管紧张素转换酶抑制剂的使用以及与其他SOT相比的肾移植。14日15虽然可以假设高剂量的IS治疗可能有助于这些发现，但我们没有观察到与IS剂量有任何关联。事实上，一些报告未能证明IS在降低抗病毒反应方面的作用，尽管大多数研究对这一目标的支持不足。15 33只有在一份报告中指出，没有产生SARS-CoV-2抗体的患者更经常患有双重IS。14在我们的队列中，尽管抗核衣壳抗体反应阴性的患者数量较少，但七分之五的患者因胆汁抑制或自身免疫原因进行了移植，这意味着采用了多药IS方案，通常包括MMF或类固醇。此外，5个抗核衣壳抗体阴性的胆汁淤积/自身免疫患者中有4个具有阴性的中和抗体。
近年来，尽管抗体可检测性下降，但先天免疫和适应性免疫在维持B细胞和T细胞免疫记忆方面的相互作用得到了更多的关注。34这不仅对预防再次感染有意义，而且对降低疾病严重程度也有意义。有必要对这一轨迹进行进一步研究，以增加对这一轨迹的理解并加强我们的发现，这似乎表明LT患者对SARS-CoV-2免疫反应的损害比之前认为的抗体的存在和滴度要轻。然而，免疫反应的复杂性可能不能完全用抗体的水平来描述。我们在研究中承认的局限性之一是没有分析t细胞的活性，最近人们认为t细胞在免疫反应中起着补充作用。35本研究的其他局限性包括样本量相对较小，以及缺乏对血清学反应随时间的纵向评估。此外，与其他住院率和ICU入院率较高的研究相比，这两个队列(COVID-19-LT和COVID-19-immunocompetent)中SARS-CoV-2感染的严重程度可能相对较轻。14日15尽管如此，我们的研究相对于先前发表的文献引入了一些新颖性元素，例如引入了更全面的体液反应测试和阴性对照组的存在，旨在证实我们发现的特异性。
总之，我们的研究结果表明，与COVID-19免疫功能正常的对照组相比，LT受体的体液反应仅略低于预期。此外，我们发现大多数LT受体能够对SARS-CoV-2产生足够的中和活性，并且中和能力与抗核衣壳抗体的存在有关。然而，在解释SARS-CoV-2的S蛋白抗体水平时必须谨慎，因为这些结果可能高估了病毒的中和能力。此外，我们发现，抗核衣壳抗体虽然在单独测试时对SARS-CoV-2具有特异性，但可能不适合作为测试该人群过去接触过SARS-CoV-2的单一工具，而抗s抗体测试可以增加敏感性。我们的研究结果对LT接受者对SARS-CoV-2的自然免疫有重要的见解，并可能对疫苗相关免疫和临床环境中采用的血清学分析的更好解释产生潜在影响。
数据可用性声明
如有合理要求，可提供资料。
伦理语句
患者发表同意书
伦理批准
研究方案符合1975年《赫尔辛基宣言》的伦理准则，并获得了所有参与中心的当地伦理委员会的批准(伯尔尼KEK项目ID 2020-02422)。本研究纳入的所有患者在参与前都提供了书面知情同意书。
致谢
作者要感谢Hendrik-Jan Gerritsen, Annetta Redman, Olivier Maurhofer和Monique Obertin的技术援助。此外，特别感谢Giacomo Buso的插图。感谢所有参与本研究的COVID-19患者。作者真诚地感谢所有医学学生和工作人员(josin A. Oud, MSc;Meryem Baysan，理学硕士;珍妮特Wigbers;Lieke J. van Heurn，理学士;Susan B. ter Haar，理学士;Alexandra G. L. Toppenberg，理学士;Laura Heerdink，理学士; Annekee A. van IJlzinga Veenstra, BSc; Anna M. Eikenboom, BSc; Julia Wubbolts, MSc; Jonathan Uzorka, MD, Willem Lijferink, MD PhD; Romy Meier; Ingeborg de Jonge; Sesmu M. Arbous, MD PhD; Mark G.J. de Boer, MD PhD; Anske G. van der Bom, MD PhD; Olaf M. Dekkers, MD PhD: Frits Rosendaal, MD PhD) who, until this time, contributed to obtaining the data from the electronic medical files and secured and organised the database according to good research practices.
参考文献
脚注
CB和AGCB的贡献相当。
贡献者CB和AGCB在构思、数据收集、数据分析、文献回顾和撰写手稿等方面为本文做出了贡献。GD, MF, AT和MFZ参与了数据收集，关键修订和编辑。OC、A-CS和VB对关键修订有贡献。AHER有助于收集对照样品进行血清学测量和关键修订。SPTM, SKM, MK和MCWF对微生物分析和关键修订做出了贡献。J-FD和MJC对本文的构思、方法开发、起草、关键修订和编辑都做出了贡献。所有作者都同意了手稿的最终版本。MJC是作者，对整个研究内容负责，并作为研究的担保人。
资金CB获得了基金会für伯尔尼Leberkrankheiten的财政支持。
相互竞争的利益没有宣布。
出处和同行评审不是委托;内部同行评审。
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