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指导方针
绿色内窥镜:英国消化病学学会(BSG)、联合认证小组(JAG)和可持续健康中心(CSH)就内窥镜中环境可持续性的实际措施达成共识
  1. 沙棘塞巴斯蒂安1，2，
  2. Anjan达3.，4，
  3. 罗宾·巴德利5，6，
  4. 唐纳利利7，
  5. 迷迭香黑线鳕8，
  6. 拉梅什Arasaradnam9，10，
  7. 阿库尔特11，
  8. 本杰明·罗伯特·迪斯尼10，
  9. 海伦·格里菲思12，
  10. 克里斯托弗·希利13，
  11. 罗西Hillson14，
  12. Ingeborg斯坦巴赫14，
  13. 莎拉•马歇尔15，16，
  14. 阿伦Rajendran17，
  15. 安德鲁Rochford18，
  16. 息汪月thomas gibson6，
  17. Sandeep神功19，
  18. 威廉Stableforth20.，
  19. 艾玛·韦斯利21，
  20. 伯纳德·布雷特22，
  21. 艾伦·约翰·莫里斯23，
  22. 安德鲁年间24，
  23. 马克·贾尔斯·科尔曼16，25，
  24. 安德鲁·M·维奇26，
  25. Bu 'Hussain Hayee27
  1. 1消化内科，赫尔大学教学医院NHS信托，船体，约克郡东骑马区、英国
  2. 2临床科学中心，赫尔约克医学院，船体、英国
  3. 3.消化内科，达灵顿纪念医院，达灵顿、英国
  4. 4健康与生命科学学院，蒂赛德大学，米德尔斯堡、英国
  5. 5国王学院医院内窥镜治疗研究所，伦敦、英国
  6. 6消化内科，圣马可国家肠病医院和学术研究所，伦敦、英国
  7. 7消化内科，诺森比亚保健国民保健制度基金会信托，北盾牌、英国
  8. 8消化内科，九井医院和医学院，邓迪、英国
  9. 9应用生物与实验科学“，，考文垂大学，考文垂、英国
  10. 10消化内科，考文垂和沃里克大学NHS信托医院，考文垂、英国
  11. 11消化内科，汤顿和萨默塞特NHS基金会信托，陶顿、英国
  12. 12消化内科，布雷肯战争纪念医院，布雷肯、英国
  13. 13消化内科，Airedale NHS基金会信托，基思利、英国
  14. 14可持续保健中心，牛津大学、英国
  15. 15肠癌筛查和内窥镜检查，伦敦西北大学医疗保健NHS信托基金，哈罗公学、英国
  16. 16胃肠内窥镜联合咨询小组，伦敦、英国
  17. 17消化内科，希灵顿医院NHS基金会信托，中的、英国
  18. 18消化内科，皇家自由医院，伦敦、英国
  19. 19消化内科，NHS格兰扁，阿伯丁、英国
  20. 20.消化内科和内窥镜科，皇家康沃尔医院，特鲁罗、英国
  21. 21消化内科和内窥镜科，汤顿和萨默塞特NHS基金会信托，陶顿、英国
  22. 22消化内科，诺福克和诺维奇医院NHS信托，诺维奇、英国
  23. 23消化内科，格拉格皇家医院，格拉斯哥、英国
  24. 24消化内科，诺福克和诺维奇大学医院NHS信托，诺维奇、英国
  25. 25结直肠外科，普利茅斯大学医院信托，普利茅斯、英国
  26. 26消化内科，新十字医院，伍尔弗汉普顿、英国
  27. 27国王健康合作治疗内窥镜研究所，国王学院医院NHS基金会信托，伦敦、英国
  1. 对应到Shaji Sebastian教授，赫尔大学教学医院NHS信托消化内科，赫尔，HU3 2JZ，英国;shaji.sebastian4在}{nhs.net

摘要

胃肠道内窥镜是高度资源密集型的，对温室气体(GHG)排放和废物产生有重大贡献。气候变化背景下的可持续内窥镜现在是内窥镜供应商、单位和专业协会之间主流讨论的焦点。除了更广泛的全球挑战外，还有一些与内窥镜设备及其实践相关的具体措施，可以显著减少对环境的影响。对这些问题的认识和减少胃肠道内窥镜碳足迹的实际干预措施的指导是缺乏的。在这一共识中，我们讨论了减少内镜对适用于内镜单位和从业人员的环境的影响的实际措施。采取这些措施将促进和促进新的实践和更可持续的专业的发展。

  • 内镜手术
  • 内窥镜检查
http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/

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http://dx.doi.org/10.1136/gutjnl-2022-328460

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    简介

    卫生保健部门占全球温室气体排放总量的4.4%。1 2作为高通量专业，全国每年的手术量达到数百万例，3 4内窥镜被认为是医院中每天占用病床的第三大危险废物产生部门(仅次于麻醉科和儿科/重症监护室)，也是每次临床手术中第二大废物产生部门(平均每月)，仅次于放射科。5个6除了患者数量之外，常规内镜手术还会频繁使用一次性物品、重资源的去污、水的消耗、对管理的巨大需求、患者和工作人员的旅行以及物理场所的高能耗。

    仅根据内镜操作的能源使用和塑料废物，美国内镜的碳足迹估计为85 768公吨CO2每年的排放量，相当于消耗900万加仑汽油，燃烧9400万磅煤炭，驾驶一辆普通的非电动汽车行驶2.12亿英里。6 7

    在减少医疗保健对环境影响的背景下，现在对消化病学、肝病学和胃肠道内窥镜检查实践的碳足迹和温室气体影响有相当大的兴趣。8 - 11

    在不影响病人护理、临床标准或培训需求的情况下，迫切需要改变。目前缺乏临床活动和内窥镜手术各种要素的实际碳足迹的高质量证据基础，虽然需要做更多的研究来产生这些证据，但人们认识到现在需要采取措施来保护我们的地球。

    英国国家医疗服务体系(NHS)是首批制定净零排放政策方向的国家医疗体系之一，并在立法中承诺到2040年实现这一目标，到2028年至2032年减少80%。12最近的缔约方会议卫生方案13建议采取行动，建立适应气候变化的卫生系统，并通过卫生保健专业人员提高认识，倡导变革。英国消化病学学会(BSG)与内窥镜实践中的合作伙伴利益相关者组织一起，胃肠内窥镜联合咨询小组(JAG)和可持续医疗保健中心(CSH)认识到需要就可以采取的务实和实际措施达成共识，以最大限度地减少内窥镜对环境的影响，本文是内窥镜实践中向碳中性状态移动的第一次尝试。

    方法

    根据公认的原则，这些专家意见、共识和实践立场声明是在一个没有足够科学证据来制定正式指南的领域中制定的。该过程符合BSG指南建议文件。14BSG、JAG和CSH的成员被邀请参加，根据他们的方法专业知识、出版记录、在该领域的成就或经验以及对项目的承诺。受邀成员被分为四个工作组(WGs)，重点关注与需要实际指导的常规内窥镜检查实践相关的关键主题和分主题领域。这些区域是根据绿色内窥镜小组以前的工作确定的15日16并符合BSG可持续发展战略。17工作组的主题是:wg1绿色内窥镜检查部门的职能组织，wg2与内窥镜检查程序相关的可持续实践，w3与内窥镜检查环境相关的可持续实践，w4与内窥镜检查后可持续实践。

    工作组成员使用Medline/PubMed、Cochrane数据库和会议摘要对每个指定的主题进行了系统的文献检索，并使用适当的关键词/医学主题词。然后，产出被用于编制带有支持文本和参考文献的实践立场声明草案。使用德尔菲方法进一步发展了这些报表18包含三个连续的回合。除了工作组之外，德尔福共识小组还包括来自BSG可持续发展委员会、BSG内窥镜检查委员会和临床标准与服务委员会成员的内容和主题专家。

    第一轮是基于网络的匿名投票，使用定制的调查，对每个陈述使用5分制，邀请反馈意见，交换现有证据和建议，返回到各个工作组，并将其纳入最终陈述的迭代开发中。第二轮德尔菲会议于2022年4月21日举行，是一次专门的网络会议，所有与会者都参加了会议，讨论并修订了发言。当≥80%的参与者同意陈述文本时，共接受25个当前实践职位。在三轮投票后未达成80%协商一致意见的声明和建议被删除。最终的手稿是由三个协调人(SS, ADhar, B 'HH)起草的，以保持一致性，然后由所有WG参与者进行最终审查和批准。该文件随后提交BSG、JAG和CSH进行审查，以获得核准和批准。

    工作组确定了一些证据不足以提供实践建议的领域，并纳入了需要进一步研究以支持最佳做法指南的领域。

    语句

    工作小组1:绿色内窥镜小组的职能组织

    查看该表:

    在“3r”(减少、再利用、回收)原则中，减少不必要的内窥镜检查程序可能会产生重大影响。据估计，高达56%的上消化道内窥镜检查和23% - 52%的结肠镜检查可能是不合适的。19日20特别值得注意的是，内镜手术在指导一些慢性情况(如内镜治疗单纯性消化不良和结肠镜治疗便秘)的管理方面的成功率很低。21此外，在平均风险人群、体弱老年人或筛查间隔超过预期寿命的人群中，结肠镜筛查和监测的价值受到了挑战。22日23日建立指南支持的转诊途径，加强部门审查程序和定期的教育活动，以更新适当使用内窥镜的新证据，内窥镜检查单位可以采取的步骤，以确保内窥镜检查的适当性。16日24虽然认识到内窥镜是胃肠道疾病诊断和管理的关键组成部分，但在许多临床环境中，传统的诊断内窥镜可以被替代技术所取代，以最大限度地减少进行的程序数量。这种方法的一个例子是在肝硬化和门脉高压症患者中筛查食管胃静脉曲张的内镜实践。门脉高压症的Baveno VII共识建议通过瞬态弹性成像测量肝脏硬度< 15kpa，血小板计数为>150×109/L排除代偿性晚期慢性肝病有临床意义的门静脉高压。25因此，这些患者不需要内窥镜来评估静脉曲张。同样，非选择性β -受体阻滞剂(NSBB)可有效降低临床显著门静脉高压症患者的肝静脉楔形压，只有那些不适合NSBB的患者可能需要内镜筛查。26同样，也有研究表明，宏观上看起来是良性的、基于位置和大小的低风险评分、活检6次阴性的胃溃疡可能不需要目前大多数协会推荐的内窥镜监测。27腹腔疾病可以通过血清学检测进行诊断和监测，从而将内镜活检确认的需要限制在少数选定的患者中。28类似的非侵入性测试，如粪便钙保护素，可用于避免不必要的内窥镜手术29而且不太可能出现严重的病理。最后，基于结肠镜的息肉切除术后监测可通过让患者出院进行基于粪便检测来减少高达80%30.英国的国家筛查计划31和欧洲32指导方针。另一个重要的考虑因素是，通过多学科团队对复杂病例(如大息肉、复杂内镜逆行胰管造影(ERCP))进行规划，将患者列入适当的专家名单，避免需要重新进行手术。总的来说，通过创新内窥镜检查的替代方案，以及实施严格的循证转诊和监测算法，可以最大限度地减少不必要的程序。

    虽然这种方法应该被视为可持续实践变革计划的基础，但应该认识到对内窥镜的需求有逐年增加的趋势，11因此，必须采取其他措施，以确保这些程序仍然尽可能有效地执行。

    查看该表:

    诊断性(非治疗性)上消化道和下消化道检查是任何内窥镜检查实践的主要内容，有助于上消化道和下消化道疾病的诊断和管理，排除有症状患者的癌症，并作为人群筛查计划的一部分(无论是初级的还是通过粪便免疫化学测试(FIT)分层后)。11结肠胶囊内窥镜(CCE)和CT结肠镜(CTC)等方式33-36可能具有更高的成本效益和较小的环境影响，但应与等效的内窥镜手术相比，评估其成本效益和环境影响。CCE可以在初级卫生保健机构进行，并可能涉及可回收的硬件，减少患者的旅行，并消除“传统”结肠镜检查的碳足迹。34在CCE和基于云的报告过程中，将人工智能纳入小息肉的检测和诊断，可以加速这项技术的采用。

    在文献中有建议过度使用内窥镜监测巴雷特食管，37而在英国的一些研究中，新型细胞海绵已被证明在诊断发育不良和细胞异型性方面有效(BEST 2，ISRCTN12730505BEST 3，ISRCTN68382401临床试验)。最近的一项试验证明了在COVID-19期间，在英国多个中心优先使用细胞海绵生物标志物面板和临床风险因素进行内镜巴雷特食管监测的有效性。38在本研究中，将异型性、p53过表达等细胞生物标志物与年龄、性别和Barrett节段长度等临床危险因素相结合。虽然这一策略的碳足迹还没有被评估，但它很可能比内窥镜检查要少。这一策略也可以在初级卫生保健机构中实施，并使用人工智能自动化细胞学分析。

    在可能的情况下，为了增加结肠胶囊和细胞海绵等非内窥镜检查程序的使用，可能需要跨区域和综合护理系统的全系统服务设计。这些可以在快速癌症诊断中心和社区内窥镜检查中心提供，在这些地方，患者的出行时间会更少。

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    即使在COVID-19大流行之前，内窥镜培训也面临着重大挑战，例如，英国50%的胃肠病学家在没有完全结肠镜检查的情况下获得了胃肠病学培训完成证书。39-41如果绿色内镜能更合理地使用内窥镜，这可能是对培训的额外挑战。

    模拟的使用代表了一种基于证据的缓解战略，以改善培训。可证明的结果包括更快的总体时间，更高的十二指肠(D2)插管和完成率，优越的能力评分和综合能力测量。42-47这可能在早期训练中最有用，然而，几项研究表明，在一定数量的模拟过程后会出现“饱和效应”，在这种情况下，使用模拟器进行额外的训练似乎并不能提供更大的益处。- 52

    当模拟与其他循证干预相结合时，可能最有用，以提高内窥镜培训的整体质量，53包括实践课程、培训人员培训和人为因素教育。54，55 56

    病变识别已被证明可以使用数字图像库和内窥镜手术的视频记录，有充分的证据表明，这可以在Barrett食管的瘤变检测和特征描述中实现(Barrett食管相关瘤变项目)。57在肿瘤病变检测中使用人工智能很可能会进一步减少学员达到胜任水平所需的内窥镜检查次数。58

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    人们普遍认为，结构化、全面的书面信息对接受内窥镜检查的患者是有益的。59在信息技术增长的支持下，随着患者越来越多地参与自己的医疗保健，以数字格式获取患者信息可能具有变革性。60 61

    许多人，但不是所有人，都熟悉在日常生活的大部分方面使用数字方法获取信息，最近的一项研究，62发现71%的患者过去使用过快速反应码(QR码);该研究还表明，这也有环境影响的额外好处。在内窥镜检查中，每个阶段的个性化数字支持将优化患者与医疗保健提供者之间的沟通。

    虽然有关于数字患者信息的文献，但主要关注的是信息或结果的保留，而不是环境后果，但存在一些例子。63基于交互式文本信息的系统用于安排预约，提高了出勤率，64 65而面向患者的数字技术可用于调度通信和预评估。66

    在获取数字信息和技术方面的差距(“数字鸿沟”)及其各种促成因素已得到确认，必须在任何纳入这些战略的变革方案中加以解决。67

    工作组2:可持续内窥镜手术相关实践

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    虽然双向内窥镜检查的碳足迹缺乏证据(与单独一天的检查相比)，但可以假设，联合检查将与尽量减少患者旅行和医院就诊，使用个人防护设备(PPE)等资源有关。9临床耗材(塑料外设、管材、活检钳等仪器可在手术间共用)68；水和能源;管理任务。有相当多的临床证据支持在适当的情况下使用双向内窥镜，包括缩短住院时间、减少医疗费用(如一次性镇静)和减少缺勤工作日69这种方法可以应用于不同的医疗资助环境。70

    在结肠镜检查前进行上消化道内窥镜检查已被证明是最佳的顺序，因为它导致镇静水平降低和恢复时间缩短。71 72因此，合理的建议是，在临床合适的情况下，双向内窥镜应作为一种策略，以尽量减少在不同日子进行的两种手术的碳足迹。此外，在适当的情况下，额外的检查如癌症的CT分期和任何血液检查都应在同一天进行，内窥镜检查后所需的医疗处方也应在同一天给出。

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    用于胃肠道内窥镜的一次性内窥镜的出现是一个相对较新的现象，73而其他适应症(如气管插管、支气管镜和膀胱镜)有更多的数据可用。74 75尽可能避免使用新的(“原始”)塑料是环境可持续性的一般核心原则。76虽然这似乎与一次性内窥镜的引入不一致，但整个内窥镜途径的废物和碳足迹的可靠生命周期评估和估计尚未完成。尽管一次性使用的内窥镜可能会产生较低的采购成本，没有再加工成本，也没有交叉污染的风险，但与现有做法相比，早期尝试测量这些技术的影响时，人们对塑料污染和净废物的增加存在重大担忧。77 - 79

    引进一次性内窥镜的临床论据是通过内窥镜消除传染性感染。在胃肠道内窥镜检查中，主要与十二指肠内窥镜相关的感染暴发已被广泛报道80 - 85并且与在内窥镜上发现耐药生物膜或传染性微粒有关，这些生物膜或微粒已经过既定的去污过程。86 - 88然而，这些数据是不完整的，可能大大高估了通过胃镜或结肠镜传播感染的风险。89 - 91值得注意的是，在严格监管和中央确定去污程序的医疗环境中，尚未报告此类疫情。92 - 94最近的一项研究95结论是CO2与一次性瞄准镜相关的排放量是可重复使用瞄准镜的24-47倍，其中制造业占温室气体排放的90%以上。在这种情况下，一次性电梯帽的使用可能是一次性完整十二指肠镜的更可持续的替代方案95 - 98并建议国家机构进行进一步评价。99因此，可以通过创新内窥镜设计、优化去污和再处理来减少ERCP后的传染性感染One hundred.以及采取质量保证措施。77生物膜是内窥镜在消化道接触生物液体时不可避免的副产品，对感染的传播很重要。破坏这种生物膜的一个基本要素依赖于能够破坏多糖网络的化学消毒剂，既通过手动消毒，又通过自动消毒。78十二指肠镜远端附着物中的生物膜由于其复杂的结构而耐化学消毒。胃镜和结肠镜不像十二指肠镜那样具有复杂的远端结构，因此更容易清洗。在英国，由于严格的范围消毒和人工清洗活检通道的政策，几乎没有胃镜或结肠镜相关感染传播的病例报告。十二指肠镜的远端附着体被认为是细菌定植的最重要部位，一次性远端附着体是减少细菌传播的潜在选择。需要做更多的研究来比较这些范围内生物膜中的细菌定植与完全一次性的一次性十二指肠镜。需要强调的是，不充分的范围再处理(包括干燥)是生物膜相关的范围污染的主要原因。因此，需要更多关于内窥镜感染潜力的数据(无论是正确的还是不充分的处理)，才能在一次性器械的背景下理解这一说法。79

    人们承认，对可重复使用的瞄准镜的再处理是资源密集型的，每循环使用22-30加仑的水、消毒剂、洗涤剂和每天高达25千瓦的电力。7一次性内镜耗材每次手术产生约2公斤废物，尽管再处理产生的废物将减少，但即使考虑到再处理，预计一次性废物总量仍将增加40%。101一次性内窥镜在生产过程中会对自然资源产生影响，并且在制造和运输过程中可能会产生更大的碳足迹，在过程本身之外产生更多的废物。使用一次性内窥镜进行的初步生命周期分析假设感染率为0.02%，估计产生的CO为20倍2可重复使用十二指肠镜在生产过程中的排放占碳足迹的96%。102这些数据与使用一次性支气管镜和输尿管镜的研究相冲突，这些研究没有显示出更高的碳足迹。103 104

    目前，考虑到不确定性，我们建议将一次性十二指肠镜限制在高度选择性适应症:感染风险高度关注;安全有效的去污是一项重大挑战;不进行内窥镜检查的风险是压倒一切的担忧。在任何情况下，决策者都应该诚实地承认环境影响。

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    内窥镜再处理资源量大的过程可细分为可重复使用部件的预清洗、清洗、消毒、漂洗、干燥和清洗。4每台内窥镜洗衣机消耗大约24.67千瓦时，相当于0.017吨CO2相当于每天7在消毒过程中使用无菌水是由制造商和协会规定的。105因此，洗衣机、烘干机和储存液(无论是组合使用还是单独使用)应能够通过减少清洗每个内窥镜所需的水量(以升为单位/周期)来持续加强内窥镜去污过程;降低整体能源消耗(以CO表示)2每周期的当量);减少塑料的使用和浪费(以每周期g表示)。106

    洗涤周期中所需的化学品应尽量减少对环境的影响，并具有pH中性、生物可降解性和海洋生物安全认证的建议特性。还可以考虑这些产品的制造和供应是否对环境影响最小(集装箱、航运、塑料垃圾和回收计划，包括从现场收集空容器、电动运输车队)。此外，还应考虑为参与去污工作的人员使用的化学品的安全问题。消耗品的材料本身应由可回收或可持续来源的材料制成，并且/或在使用结束时可以回收。目前尚不清楚这样的产品是否存在，但很可能可以制造出来，用户不断增长的需求将推动这一领域的创新。

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    在内窥镜检查中，大量使用塑料瓶包装的无菌水。107内窥镜制造商的指南规定了消毒水的使用和通过辅助水射流通道。此外，无菌瓶装水常用于术中结肠粘膜冲洗与泵灌，水辅助结肠镜，填充注射器和内窥镜后处理。使用无菌水会在以下几个阶段产生能源消耗和环境影响:水本身的工业生产;创造塑料容器和包装;运输这些货柜至工地;将空容器(袋或瓶)弃置到不可回收的废物流中。结肠镜检查过程中无菌水的使用应该经过部门审查，所有工作人员都应该意识到内镜检查过程中无菌水的使用对环境的影响，在临床过程中增加无菌水的使用必须是合理的。

    例如，有大量文献支持水浸(WI)结肠镜检查，只要临床熟悉，这种技术也会积极影响程序的关键性能指标(无痛插入，减少镇静需求，提高肠道清洁度)，以及以患者为中心的结果(提高耐受性)和整体体验(有利于治疗应用)。108每次胃镜的平均用水量估计为336 mL(21次食管胃十二指肠镜(ogd)为7.05 L);每次乙状结肠镜241 mL(24次乙状结肠镜5.3 L)，每次结肠镜782 mL(22次结肠镜17.2 L)。107如果1000毫升容器中的水没有全部用于手术本身，剩余的水可以用于使用内窥镜的其他步骤，例如“床边”清洁。

    此外，可以考虑使用可重复使用的瓶子和安装在水龙头上的饮用水过滤系统的水。109但是，需要考虑到一些问题。自来水的使用已成为人们关注的焦点，其具体目标是减少对环境的影响。109 - 111自来水、饮用水(可饮用)水和无菌水在分类上有区别。无菌水的使用是当前BSG、欧洲胃肠内窥镜协会(ESGE)和欧洲胃肠病学会、内窥镜护士和协会指导规定的。94 106通过任何内窥镜的工作通道手动冲洗的特定使用情况除外，其中可以使用自来水。自来水不能用于其他任何场合。在最近的一次更新中，医疗保健感染协会工作组105声明“在自动冲洗系统和无菌水瓶中，可以使用至少与内窥镜“最终冲洗水”质量相同的水来代替无菌水”。水的质量必须按照最终冲洗水的指导进行测试和控制。

    虽然上述工业生产中无菌水的使用尚未受到生命周期分析的影响，但任何能够生产“无菌”水的基于现场的系统都可能是有利的，从而消除了工业生产、包装、运输和废物步骤。例如，局部反渗透，超滤或高压灭菌系统。如果当地的感染控制和水质监测程序到位，工业生产和包装的无菌水不需要在这些“室内”步骤中使用。为了适应这一点，需要在商定的计划中包括若干因素。这些措施包括(但不限于):内窥镜水瓶的去污和重复使用程序(用于空气/水通道和通过新型内窥镜辅助通道灌溉);如果使用滤水器，必须根据感染控制政策在当地进行评估，并在指导下采购;必须制订所有消耗品的更换和监测方案。

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    来自GI活检的常规组织病理学的碳足迹已经确定，并且不受“规模经济”的影响。据估计，每3个组织学罐的处理相当于一辆普通汽车行驶2英里的碳排放量112(考虑到锅本身，但不包括活检钳或用于获取样本的仪器)。

    不鼓励使用常规或“确认性”活检，并考虑这些活检的结果是否会改变患者的管理。在许多情况下，可以使用其他测试(通常在进行多余的活检之前就可以得到结果):大便抗原测试幽门螺杆菌腹腔自身抗体血清学，回肠插管数码照片记录，宏观正常。113如果非侵入性检测结果为阴性，可能存在临床适当的情况，其中活检仍然是必要的，但如果它们不改变管理，则必须避免常规的正常外观活检。据估计，上消化道内窥镜本身仅在大约六分之一的病例中影响患者的临床管理114在大多数病例中(83%)进行了活组织检查。在某些情况下，ESGE建议对小型息肉进行光学活检而不是组织病理学检查，并定期审核和培训，由ESGE进行定期审核和培训。115 116在一些指南中讨论了“切除和丢弃”策略31在元分析中被认为是可行的，117但潜在的障碍，如担心错过高级发育不良和薪酬方面的考虑，阻碍了广泛采用。118内窥镜检查本身的合理化必须与活检方案齐头并进，各部门应达成协议，尽量减少不必要的组织病理学使用。人工智能在内镜诊断和特征描述方面的出现也可能有助于减少在某些情况下对组织病理学的需求，119但在确认这种途径的影响之前，还需要进一步的工作。

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    内窥镜手术使用多种配件，其中大多数目前是不可回收的，因此在高温下焚烧。这些包括活检钳，活检容器，冷热诱捕导管，诱捕透热垫等。交叉污染的风险和对患者安全的担忧导致一次性配件的使用几乎无处不在，120 - 122但这种一次性设备可能会增加净浪费。101为减轻一次性配件对环境的影响，建议对内窥镜医师和工作人员进行培训，通过适当的前程序规划防止过量和无意中使用配件。123这一领域需要创新设备设计，以促进废物的最小化。

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    已经研究了广泛的方法来减轻结肠镜检查时的疼痛和不适，包括:不同类型的镇静;抗痉挛;舌下莨菪碱喷雾剂;病人自控镇痛;一氧化二氮;变刚度结肠镜、WI或交换;electro-acupuncture;音乐;位置操纵。Entonox (NOX和氧气的50:50混合物)具有镇痛和镇静特性，在许多临床场景中是一种有用的止痛剂，具有良好的安全性、快速起作用和洗脱作用。124在胃肠道内窥镜检查中，Cochrane荟萃分析125证明有效，但在相对较少的患者中，一些研究返回模棱两可的结果。

    氮氧化物是一种重要的温室气体，其温室效应约为二氧化碳的300倍。据估计，一旦释放，它会在大气中持续一个多世纪，还会破坏臭氧层。大多数氮氧化物排放与医疗保健无关，但考虑到上述特征，它占了医院医疗气体“足迹”的近一半。126 127此外，它是持续臭氧消耗的主要原因。128在瑞典医院和产科单位引入氮氧化物捕获和催化破坏装置后，产科服务的温室气体排放量减少了50%。129但这是一个额外的成本压力(以及对新设备的制造业需求)。应考虑替代其他低影响的方法。明智地使用以减少输送系统中的废物，并安装催化破坏系统以减少环境泄漏，可对减少温室气体排放产生相当大的影响。氮氧化物的继续使用必须服从医院的整体医疗气体战略，同时考虑到其生产、运输和交付、使用和大气逃逸对环境的影响。此外，医护人员和病人应获得有关氮氧化物对环境影响的资料，以便在充分知情的情况下作出使用氮氧化物的选择(在线补充附录1)．异丙酚输注与氮氧化物相比温室气体排放更低，但它们以注射器、注射器管、抗反流阀、额外静脉导管和输送泵的形式产生更多的医疗废物。130

    工作组3:内窥镜环境的可持续性

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    在所有医院废物中，纸占很大比例(30%)。131认识到这一点，NHS制定了到2022年将纸张使用量减少50%的目标，132同时确保供应来自回收库存。打印机供应链、溶剂和纸张释放的挥发性有机化合物都会导致温室气体排放。133美国的一个机构创建了一个模型来调查电子健康记录对环境的影响，并发现了对环境的积极净影响，减少了1000吨纸质记录。134采用“无纸化内窥镜单元”原则，对所有行政、护理和内窥镜文件进行全面电子记录，可以在大多数情况下实现。135这样的系统将有效率的额外好处，确保质量控制和减少标签错误。如果更广泛的医院系统不支持电子文件和报告，应考虑采取切实可行的措施，如减少打印副本的数量，鼓励回收，以黑白打印和使用再生纸。136

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    COVID-19大流行导致内镜检查期间大量使用一次性个人防护装备，包括口罩、隔离服、围裙和手套。137最近在英国进行的一项为期6个月的研究表明，在大流行期间产生了591吨CO2相当于每天，手套、围裙、面罩和口罩的影响最大。138同一项研究还发现，使用可重复使用的长袍可以减少三分之二的碳足迹。虽然遵循感染控制措施很重要，并将员工面临的风险降至最低，但建议逐步淘汰不必要的个人防护装备和一次性物品，合理使用手套和一次性口罩的政策将是有益的。139 140可重复使用的长袍已经可用，并用于手术室和内窥镜检查装置等医疗保健场所。141此外，通过使用粉末涂层手套而不是氯化来减少手套的粘性，可以减少手套对环境的影响。142此外，将covid -19阳性患者纳入专用内窥镜检查名单也可以最大限度地减少与ppe相关的浪费。4在无法减少一次性个人防护用品的情况下，几项研究建议回收利用一次性塑料垃圾，以解决产生的大量塑料垃圾。最近的一项研究表明，口罩和手套可以通过热解(高温分解过程)转化为燃料能量。143同样，热技术还可以将PPE压缩在矩形塑料块中，以生产新的塑料产品，从而减少废物量和相关的运输。144

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    与员工通勤相关的温室气体排放占NHS碳足迹的4%。145进出内窥镜检查室的旅行排放受到运输方式和车辆占用率的影响，85%的往返工作的旅行是单人乘坐的。虽然不能规定旅行的类型，并且受距离和许多其他因素的影响，但步行、自行车和高效的公共交通是内窥镜工作人员可以采取的行动之一，以减少与工作人员通勤相关的温室气体排放。146

    此外，2019冠状病毒病(COVID-19)大流行表明，许多工作人员能够远程履行职责，不必总是在医院，只要他们能够获得适当的技术，进行远程工作，有时甚至在家工作。在家工作既能减少旅行带来的空气污染和温室气体排放，也对当地的健康有益。147在家工作也促进了弹性工作，148在“实现NHS的‘净零’”报告中，12建议灵活的工作模式，特别是支持替代的、更可持续的旅行。为员工提供灵活的工作时间也被证明可以改善病人护理、员工士气和工作与生活的平衡。149这些可能包括管理人员在家工作，内窥镜医生在家进行行政工作，对内窥镜程序进行电话预评估，并报告胶囊内窥镜等远程完成。

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    最常见的节水建议是在水龙头和马桶上安装低流量装置。150传感器激活的水龙头已经被证明可以通过确保水不会持续流动来减少用水量。

    许多研究也强调了在手术擦洗过程中减少用水的机会。虽然在内窥镜检查中，不需要完全的手部消毒，但这些研究仍然与我们的实践相关。研究发现，从“手肘式”水龙头操作系统切换到腿式水龙头，每次擦洗可以节约5.7升水。151手部卫生方法也应考虑在内，英国一项关于手术擦洗的研究发现，使用含酒精的手部凝胶每年可为英国医院平均节省约93万升水。152最近,杜安等153进行了一项手部卫生生命周期分析，得出的结论是，含酒精的洗手液比用肥皂洗手更环保。然而，应该指出的是，这项研究比较了人群水平使用的手卫生方法，而不是在酒精凝胶可能不适合临床使用的医院环境中。然而，酒精凝胶只能在手没有明显污染或与潜在的孢子形成病原体接触时才能取代水艰难梭状芽胞杆菌．

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    内镜设备是能源密集型环境，其对环境的影响取决于设备的结构配置、需求和能源来源。应尽可能遵循能源等级制度，减少需求/消耗，提高能源效率，然后使用可再生能源。154各单位应寻求机会摆脱对化石燃料和发电机的依赖，并尽可能专注于脱碳能源。然而，这可能是一个挑战，如果单位不是独立的，这是常见的内窥镜设备，因此需要整个医院脱碳他们的能源。155这方面的一个例子是北爱尔兰的安特里姆地区医院，该医院安装了风力涡轮机和太阳能电池板，夜间为医院提供足够的电力，白天为医院提供三分之二的电力。156

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    对手术室温室气体排放的系统回顾发现，用电是一个碳热点，这可以外推到较小规模的内窥镜设备。157内窥镜设备是照明、计算机和内窥镜设备的电力消费者。158电力浪费的来源包括使用能源效率低的灯泡(如白炽灯和卤化物灯泡)，以及在不使用时和工作结束时不注意是否关闭电灯和电脑等设备。4

    许多研究提倡减少“非工作时间”的能量使用18通过“断电”倡议，在不使用时关灯和设备。159 160哈恩·阿斯范等此外，还建议一线员工制定“断电”清单。161这并不适用于干燥柜等关键设备，因为为了控制感染，这些设备经常需要开着。正在开发其他创新的干燥和延长储存解决方案，以取代对干燥柜的需求，但这些并没有广泛使用。

    发光二极管(led)是比传统白炽灯更高效的照明系统，162寿命更长，能源消耗减少65%。163 164在一个单元中安装带有占用传感器的led导致温室气体排放量减少了三分之二，照明成本减少了62%。163

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    内窥镜是医院第三大废物产生部门。3.Gayam等据估计，一个每天进行40次内窥镜检查的内窥镜检查单元每年产生13 500吨塑料垃圾。8这些研究强调了内窥镜迫切需要减少与废物处理相关的温室气体排放。4单位必须首先遵循“减少”和“再利用”原则的废物层次结构。在仍有垃圾产生的地方，回收必须成为优先事项。来自内窥镜检查和重症监护病房的多项研究表明，20%-30%的废物可能是可回收的。7 165 166回收的医院废物(21-65公斤CO .2(相当于)的碳足迹比高温焚烧废物(1074公斤CO .)少50倍2等效)。167通过提高回收率，我们有机会在环境和经济方面取得重大收益。

    推广循环再造的实际措施包括正确分类废物、让回收箱更容易接近，以及以符合人体工程学的回收箱布局为目标。4因此，内窥镜检查单位必须确保他们有正确的废物设置，确保每个内窥镜检查单位/治疗室都有回收垃圾箱。可回收的常见内窥镜检查物品上易于显示的标识应放置在垃圾箱上方。168内窥镜检查装置的材料是被规定为“红色袋子容器”的废物，包括装有血液或血液制品的容器，血液饱和的物品，接触预防措施中患者的脏材料，吸入罐，尖锐的容器材料。内窥镜手术使用的一次性手套和长袍不应放置在这些容器中。几乎每一种内镜工具，从活检钳到内镜缝合设备，都是用笨重的塑料膜制造的，行业正在开发更多的可生物降解产品，将未污染的塑料垃圾转移到内镜装置内回收利用，将防止大量塑料被送往垃圾填埋场。在最近的一个质量改进项目中，确定了内窥镜检查中产生的可回收废物的数量，建议使用绿色垃圾箱减少温室气体排放和财务成本。169将适当的废物管理纳入医院质量措施是提高绩效的重要一步。文中提出了废物分类方案图1．

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    Waste segregation in endoscopy. NG, naso gastric; PEG, percutaneous endoscopic gastrostomy.
    " data-icon-position="" data-hide-link-title="0">图1
    图1

    内窥镜检查中的废物分离。NG，鼻胃;PEG，经皮内镜下胃造口术。

    除了改善废物处理基础设施外，还必须对员工进行教育，以改善废物管理。一项针对美国四家医院医护人员的调查发现，57%的医护人员表示不清楚手术室里哪些物品是可回收的。170同样,Mosquera等发现教育干预显著降低了传染性医疗废物量。171废物教育可以通过电子学习模块或视频、强制性培训、工作人员教学会议来实现，并在内镜设备的日常安全简报中加强。此外，建议在内窥镜设备中设立专门的绿色内窥镜冠军，以提供废物分配和其他可持续原则等信息。172

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    高通风要求使医院成为能源密集型医院。供暖、通风和空调(HVAC)通常占医院最终使用能源的最大比例173并已被证明负责90%-99%的剧院能源消耗。174虽然没有关于内窥镜室的暖通空调能源需求的数据，但它们被要求采用负压，从而导致大量的能源消耗。175虽然有特定的通风要求，但医院的通风系统通常在非占用期间(如过夜)保持运行。有几项研究关注了空置手术室的空气清洁度。有证据表明，与连续使用呼吸机相比，在夜间关闭呼吸机以减少空置手术室的空气流量的手术室，微生物水平没有差异。176 177现有文献回顾也表明，通风障碍维持手术室所需的气压，这也适用于内窥镜检查室。178 179冬季或夏季气温升高或降低一度可以降低5%的能源成本。173

    工作组4:内镜后手术的可持续性考虑

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    食品和餐饮业的排放量约占国民保健服务总排放量的6%。180在英国，每年大约有200万例内窥镜手术，4大多数患者将在内镜检查后得到一杯饮料，通常用塑料或聚苯乙烯杯盛着，还有饼干或吐司点心。

    不管用什么材料制作的一次性杯子对环境都有类似的影响。181如果使用一次性杯子，那么纸张的碳足迹最低，回收利用将对环境的影响再减少40%，约为10克CO2相当于每杯。然而，如果英国的内窥镜检查装置使用了100万个纸杯(保守估计)，这仍然会产生10吨CO2相当于排放量。

    虽然一些分析表明，与一次性杯子相比，可重复使用的杯子可以减少三倍的温室气体排放，182与一次性使用相比，机构采用可重复使用杯子的环境影响效益取决于一些特定的变量，包括:能源结构、废物管理策略、使用的报废技术、回收基础设施和洗衣机的效率。182然而，如果患者已经拥有可重复使用的饮料瓶或杯子，可以鼓励他们自己带。这可以在预约前的患者信息手册中告知。英国的一些医院已经采用了这种方法;它没有引起任何抱怨，而且，据说，它使内窥镜检查装置更有效地运行。

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    JAG建议，所有接受内窥镜手术的患者除了一份内窥镜检查报告的副本外，还应获得解释术后护理和后续安排的书面信息。如果他们被诊断出新的疾病，许多人也会被提供相关的书面信息。病人离开内窥镜检查室时，除了报告外，通常还会拿两张A4纸。尽管纸张消耗在医疗系统对环境的整体影响中所占的比例相对较小，183一个单位每年进行12000个程序，光是这一用途就会使用24000张纸，相当于109公斤二氧化碳2等价的。183数字化纸质信息传单将减少内窥镜检查对环境的影响，减少对存储空间的需求，也可能是患者的首选。184在这种情况下，数字化的操作效率优势尚未得到正式评估，目前也不清楚哪种数字信息传递模式对患者的可接受程度最高。

    一种选择是为患者提供一个链接到相关信息电子版的二维码，这些信息可以存储在他们的手机或平板设备上，以便日后参考。184出院护士将有一张贴片，上面有所有相关的二维码，包括不同语言的二维码。拒绝使用电子版本的人士，应考虑使用再生纸，双面印刷，并尽量少储存单张，尤其是在不经常使用的情况下。185 186

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    许多国家已转向远程会诊(COVID-19大流行加速了这一趋势)，现已为电话和视频会诊提供循证指导。187与面对面预约相比，远程会诊可以减少等待时间，并且有可能大幅减少整个医疗保健经济的温室气体排放，主要是通过减少与旅行相关的排放。环境影响在城市和农村环境以及一般和更专业的护理之间有所不同。188大多数研究集中在旅行对环境的影响，很少有研究使用生命周期评估方法。

    远程咨询作为提供高质量医疗保健的一种手段，在最近的研究中得到了充分的证明，189但它是高度特定于环境的;内窥镜特异性文献缺乏。一项研究调查了它在GI实践中的使用，发现患者和提供视频咨询的提供者都有很高的满意度。190另一项研究表明，因后续护理、药物相关问题和术前预约而就诊的患者对虚拟就诊特别满意。191

    然而，远程医疗可能会“扩大数字鸿沟”，从而加剧健康不平等:一项研究表明，在过去一年中，0%表示自己健康状况“较差”的患者报告使用了远程医疗。192从患者的角度来看，最常见的障碍是年龄、教育水平、计算机素养、带宽和对服务的不了解，而提供者则在成本、报销、法律责任、隐私保密、数据安全、有效性、旧设备和效率方面挣扎。

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    内窥镜监测对患者和医疗保健系统都有重大负担。考虑到与医院为基础的程序相伴的资源强度，适当减少不必要的内镜监测程序的数量也可能是减轻内镜对环境影响的有效途径。用于监测的微创内镜替代品包括FIT、CCE和Cytosponge。

    鉴于非发育不良的Barrett食管进展为瘤变的比率非常低(0.3%/年)，有必要更好地确定哪些患者受益于内窥镜监测。细胞海绵可能在这种风险分层过程中发挥作用，38虽然它在这种情况下的使用还没有在国家指导方针中，但它的使用正在苏格兰推广。193来自进一步大规模纵向随访的证据可能支持更广泛地采用这一适应症。

    在英国，每年进行的50万结肠镜检查中约有15%用于息肉监测。31虽然FIT被认为在指导结肠癌筛查和结肠直肠癌低风险症状患者转诊结肠镜方面具有有效性，但目前英国31欧洲32和美国的194指南不认为有足够的证据可以安全使用FIT进行息肉监测，并担心这种策略会带来不可接受的CRC漏报率。英国31和欧洲32指南还得出结论，目前没有足够的证据支持在这种情况下使用CCE。

    需要强调的是，目前还没有关于这些低侵入性技术对环境影响的公开数据，因此，在正式进行生命周期评估之前，不能总是完全假设相对的生态效益。

    讨论

    我们提出了第一套关于胃肠道内窥镜可持续实践的社会共识声明。一般来说，减轻医疗保健对环境的影响，特别是胃肠道内窥镜，是很清楚的。大量的程序、多个具有不可再生废物流的一次性物品、程序冲洗用水以及去污都将造成这种影响。“内窥镜室之外”的贡献者，包括患者和工作人员的旅行，教育和培训以及会议旅行也必须考虑在内，因为我们的专业也负责这些因素。在这一共识中，我们提供了一个实际行动的蓝图，以促进患者从术前、术中和术后的整个内窥镜检查过程的可持续性(图2)．

    Practical tips for a green endoscopy unit. HVAC, heating, ventilation and air conditioning.
    " data-icon-position="" data-hide-link-title="0">图2
    图2

    绿色内窥镜设备的实用技巧。暖通、采暖、通风、空调。

    因此，变革的理由紧迫而令人信服，得到了国际社会的广泛支持。我们试图从环境科学和实践中，从其他领域或学科中提炼当前的知识，应用到我们自己的实践中。因此，虽然许多说法没有直接证据的支持，但相关场景中有足够的数据支持对更多环境实践的逻辑推断。

    迫切需要高质量的研究来更好地为个人选择和实践变革提供信息，但个人干预(在部门层面)可以在此期间取得相当大的影响。估计内窥镜检查的碳足迹应该足以描述问题的规模，并刺激改变。

    应该承认一些环境可持续做法与感染控制必要性(特别是回收利用)之间的紧张关系。我们绝不能在推动“净零”的过程中危及患者的安全，但这也不应成为改变的障碍。一些协议，例如用水，可以细分，以允许出现可持续的替代方案。因此，围绕感染控制实践的原则(通常在可持续实践概念化之前很久就已经确立)应该在地方和国家层面进行仔细审查和审查。

    在我们走向最佳可持续实践的过程中，与行业的接触至关重要。医疗保健系统在推动供应商和制造商鼓励创新和变革方面具有重要的财务影响力。

    我们希望这些共识声明将为个人和单位提供有意义的指导，使他们立即采取措施，变得更加可持续，并刺激进一步的研究和创新。为了应对我们一生中最大的临床挑战，我们需要尽快进行多模式改变。

    对未来研究的建议

    文献综述和德尔菲共识过程确定了与内窥镜可持续性相关的一些关键证据缺口。总的来说，研究是有限的，迫切需要大规模的研究来解决关键的知识差距。消化病学家和内窥镜医生没有接受过充分的培训，无法理解可持续发展研究，因此需要与环保主义者、工程师和经济学家密切合作，以科学的方式设计这些研究。这需要包括学术团体、大学、专业协会和行业在内的合作研究，其规模和速度与COVID-19大流行研究类似。重点研究领域及有待解决的相关问题，载于图3．

    Research themes. PPE, personal protective equipment.
    " data-icon-position="" data-hide-link-title="0">图3
    图3

    研究主题。个人防护装备。

    伦理语句

    患者发表同意书

    伦理批准

    不适用。

    致谢

    作者感谢Jessica Lisle对德尔菲调查的支持。作者感谢英国胃肠病学会标准与服务委员会、联合认证小组和可持续健康中心的成员在正式批准之前审查共识并作出修订。

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    补充材料

    • 补充数据

      此网页文件由BMJ出版集团从作者提供的电子文件制作而成，并没有对内容进行编辑。

    脚注

    • SS和AD是共同第一作者。

    • 推特@ibseb， @anjan_dhar6， @chris@airedaledodger， @ bernardbrett， @ ibddoc

    • 贡献者达成共识的想法是由SS、ADhar和B'HH提出的。SS协调了德尔福共识小组的形成，并领导了共识过程。文献检索和最初立场声明的起草工作由协商一致小组的所有成员完成。所有成员都参与了讨论和投票(由党卫军组织)。所有核心写作小组负责人都在他们的小组内完成了手稿的写作，SS, ADhar和B'HH完成了手稿的所有其他部分。所有其他作者都履行了ICMJE关于作者资格的建议，并适当参与指南制定过程的所有阶段和手稿起草。

    • 资金作者没有从任何公共、商业或非营利部门的资助机构宣布对这项研究的具体资助。

    • 免责声明共识实践立场声明仅针对参与组织和提供内窥镜检查的医疗保健专业人员，并基于国家多方利益相关者的共识过程。任何与治疗或程序相关的决定都是临床医生个人的事情，不应该完全基于共识立场声明的内容。BSG, JAG, CSH和/或其任何工作人员和/或任何共识贡献者可能不对共识立场声明中善意发布的任何信息承担责任。

    • 相互竞争的利益党卫军获得宾得医疗公司的演讲人荣誉奖。ST-G获得了奥林巴斯的演讲荣誉。ARajendran收到了宾得公司的赞助参观和会议费用。BB是一家内包内窥镜检查公司的董事。

    • 出处和同行评审不是委托;外部同行评审。

    • 补充材料此内容由作者提供。它没有经过BMJ出版集团有限公司(BMJ)的审查，也可能没有经过同行评审。讨论的任何意见或建议仅是作者的意见或建议，不被BMJ认可。BMJ不承担因对内容的任何依赖而产生的所有责任和责任。如果内容包括任何翻译材料，BMJ不保证翻译的准确性和可靠性(包括但不限于当地法规、临床指南、术语、药品名称和药物剂量)，并且对因翻译和改编或其他原因引起的任何错误和/或遗漏不负责。