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来自Altmetric.com的统计
COVID-19大流行有深远影响整个国民医疗保健服务的广度。炎症性肠病(IBD)继续增加结肠癌的风险和国家协议内镜监测。IBD监测等可以选择停止COVID-19大流行期间,一直缓慢四散离去。我们敏锐地意识到压力内镜服务目前不太可能改善服务所需的速度完全恢复。在这种时候,我们需要目标这个稀缺资源给最需要的人,一致的原则伦理医疗状态,当资源有限,他们应该被用来提供最有利于尽可能大一些的人。有鉴于此,我们提出一个可选的临时框架来帮助患者的危险分层IBD监视等候名单,及时监测发生延误。这些措施可以帮助解决积压,直至临床服务的时候能够完全恢复。最后,我们建议病人因素时要考虑撤出监视可能会考虑。
要点
有显著变化程度的内镜监测积压在英国。
为中心没有大量积压,没有重大改变临床实践可能是必要的。
中心的一个重要待办事项列表,我们建议使用一个框架来帮助患者的危险分层IBD监视名单。
高危患者应继续提供紧急监测最早结肠镜检查的机会。
我们提出一个临时框架中长期低风险患者可以使用,进一步筛选定量粪便免疫化学检测血红蛋白(qFIT)和粪便calprotectin,凳子测试通常用于临床实践。
高患者qFIT(≥10µg / g)和低calprotectin(< 250µg / g),应视为高风险为癌症,并可能因此反映那些最需要监视的。
我们也考虑如何监视程序的需求,可以通过推迟和/或从监测项目撤出病人如果未来发育不良/癌症的整体风险很低,不可能发生在患者的预期寿命。
IBD发育异常监测
炎症性肠病带来的风险增加炎症反应结直肠癌(CRC),在此称为IBD-CRC。炎症性肠病的流行在西方世界,因此人口需要监视的,由于静态低发病率和死亡率增加。1然而,在英国只有63%的内镜监测过程目标得到满足之前2019年的大流行。2尽管监控,据估计,28 - 41% IBD-CRCs目前的区间癌症3(post-colonoscopy癌症)监视程序。在当前流行后的环境,迫切需要策略来识别这些患者最有可能受益于监测,同时减轻潜在的伤害那些病人在等候名单上。
COVID-19流感大流行的影响在炎症性肠病监测
2020年3月,英国社会的胃肠病学(BSG)和联合咨询小组建议六周后暂停非紧急内镜COVID-19大流行。4在这段时间里,电视台整体内镜活动减少到5%的水平,已经慢慢恢复到附近的发明者的水平,5积压的程序等待安排。大流行的数据出现,显著减少的证据等推荐,CRC诊断2周。在苏格兰,CRC诊断2020年与2019年相比减少19%6;反映临床活动的减少,而不是一个真正的降低癌症发病率。胃肠病学“得到一次做对”(GIRFT)国家报告强调,内窥镜检查单位继续表现能力降低是由于持续COVID-19流行约束和英语信托报道重大问题在管理大量积压在监测过程。7截至2021年12月31日,有34 224名患者等待一个内窥镜在苏格兰(包括结肠镜检查),相比之下,前12个月平均增加了53.1%的爆发流行。82022年3月在英国有159 672名患者内镜候补名单,512年与66年等待结肠镜检查。9
而积压的程序整体意义重大,监控程序仍然缓慢恢复。10额外BSG建议于2021年4月发布关于监视结肠镜检查(包括对IBD)后,这些挑战,建议监测程序应在6 - 12个月内到期日期。11有关,大多数病人将已经超过了这个计算,因此需要额外的措施来帮助优先考虑那些等待监控程序。
替代策略,如qFIT和虚拟结肠镜检查(无论是通过CT或胶囊),没有用于炎症性肠病监测。qFIT措施退化的血红蛋白的浓度,提高在溃疡性结肠炎(UC)患者活动炎症,12日13没有验证IBD-related发育不良的一个标志。虚拟结肠镜检查通过CT或胶囊成像可能不是足够敏感IBD-CRC相关检测平面发育异常的病变。而缺乏数据的速率post-colonoscopy结直肠癌(PCCRC) COVID-19流行之后,大流行前PCCRC率高,一起积压的过程,进一步引发的担忧是,这个速度可以增加监测扩展之间的时间间隔。这种担忧也被媒体报道。14
可能的策略来应对当前挑战在IBD监测结肠镜检查中心过程中的一个重要待办事项列表
对于一些中心没有积压在监测过程中,不需要改变。中心的一个重要的积压和承受着前所未有的压力,我们首先建议结肠镜检查等待审查和分层,这样IBD患者识别(通过国际疾病分类10码,粪便calprotectin, mesalazine处方,为例1或者使用IBD的注册表,15如果可用),根据现有筛选监测框架。16虽然我们没有为这个框架设置一个特定的年龄下限,我们并不预期它适用于大多数儿科IBD中心。
识别这些患者在未分化的等待是很有挑战性的。我们认识到这种程度的等待名单验证将需要额外的资源。承认相当数量的患者可能会迟到的监测,我们建议临床风险分层应该用于优先考虑那些发育不良的风险最高。那些由于年度结肠镜检查,包括那些与广泛的中度至严重活动性结肠炎或原发性硬化性胆管炎,17以前IBD-related发育不良或癌症或结肠狭窄或与第一学位相对CRC诊断在< 50年最高风险,应立即安排。16那些不是因为年度结肠镜检查被认为是中等或低风险和可能进一步筛选使用描述的建议图1。
算法目前管理的患者中度至低风险IBD监视名单重大延误监测经验。粪便calprotectin阈值> 250µg / g表示疾病活动是基于共识,发表的证据。33节三点结肠镜检查表明一个45分钟的过程。1日,博士第一学位相对;CRC,结直肠癌;跳频,家族史;炎症性肠病、炎症性肠病;PSC,原发性硬化性胆管炎;qFIT,定量的粪便血红蛋白免疫化学试验
的胃肠病学GIRFT报告建议使用粪便生物标志物的援助优先顺序结肠镜检查程序在候补名单上。粪便calprotectin广泛用于IBD患者。预成型同样qFIT已被证明18或优19比粪便calprotectin识别粘膜愈合在加州大学。以这种方式使用qFIT是一个未经测试的strategyalthough类似COVID-19改编结肠癌通路使用qFIT已经使用了有症状的患者。20.外推的工作在结直肠患者症状,qFIT截止10µg / g可以用来援助优先顺序。21病人qFIT≥10µg / g可以优先考虑更多的紧急程序进一步优先级如果水平≥400µg / g。22qFIT结合粪便calprotectin可能是一个有前途的危险分层工具和qFIT和calprotectin在一项研究中已被证明有更高的特异性组织学愈合比单独使用qFIT时。18因此,患者qFIT和粪便calprotectin可以提供一个指示这些最紧迫需要监视的结肠镜检查。在图1,我们提出一个模型,这可能是如何进行取决于测试的潜在结果。举个例子,一个病人的粪便calprotectin水平暗示缓解(< 250µg / g)和qFIT≥10µg / g可能患有严重的非炎症病理,可以优先在等待列表中。另外,患者消极qFIT < 10µg / g和低证明钙卫蛋白较低风险可能并且保持当前等待名单上没有优先级。在后一种情况下,qFIT剥削而接受的负面预测价值预测的敏感性和特异性差那些活跃的IBD的积极的测试。我们已经提出了一个calprotectin截止250年µg / g,因为这是常用的在临床实践中,但另一个< 150µg / g已被建议作为一个更严格的终点为粘膜愈合。23
高患者粪便calprotectin也可能有很高的qFIT建议积极IBD,因此优化IBD治疗前进行监测过程将是一个合理的方法,考虑到测量结肠发炎和协会的挑战PCCRC率。24重要的是,捕捉患者分层数据库中使用这些建议与潜在的数据收集与结肠镜检查结果将通知风险分层和未来的指南。
什么时候可以停止监控是安全考虑吗?
除了针对内窥镜监视那些最危险和使用生物标记的组合和风险因素识别这些患者,我们也应该评估持续监测的适当性。尽管由于我们目前面临的形势,这符合可持续的医疗保健的原则,减少不必要的程序。我们承认对医疗的影响使用和支出也强调潜在的减少需要侵入性程序通常不喜欢病人和携带小手术风险。25当前戒烟的建议是监督时应停止的过程及其相关的风险大于收益的影响。26在实践中,识别那些将受益于停止监测不太可能有一个不同年龄组截止,并更有可能涉及病人接触和临床特征。27IBD-CRC监测的目的是防止过早死亡CRC的可能性,因此我们需要考虑IBD-CRC发生在患者的预期剩余寿命。两个回顾性研究表明,缺乏组织学炎症在两个连续的过程预测未来CRC的低风险。28 29这种方法可以考虑5年随访的患者目前分类基于BSG指导,释放高风险患者的能力。
停止监视考虑理想情况下应该正式解决未来BSGGrading建议,评估,开发和评估(年级)兼容准则的过程。直到那时,大流行后,停止IBD监测可以考虑在75岁后质量正常程序,预期的自然寿命30.会不到五年的时间发展发育不良和CRC。第二,停止监测两个好的质量连续正常程序后,(和静止时疾病),没有发育不良或被诊断患有癌症,也可以考虑。监测悬浮的病人应该保持在定期审查和提供定期qFIT和粪便calprotectin测试,以减轻未来的CRC延误诊断。重要的是,监控可能重启如果病人发展未来的耀斑。此外,监测的病人是暂停使用此临时框架应该捕获在一个数据库和其持续的监测需要审查一旦GRADE-compliant共识指导IBD监视停止。这种临时流行后的方法将有助于确保患者最需要监视的任命。
病人接触
反馈建议的改变是通过社交媒体捕捉到一个焦点小组邀请英国病人慈善宣传英国克罗恩氏和结肠炎。八个参与者(6 f: 2米)生活在炎症性肠病(4克罗恩氏病:加州大学)5年以上年龄25到65多年,对六所邀请的经验定期监测程序。
有一个一致的积极回应发展策略解决COVID-19-related积压在监测过程。非侵入性的方法来指导监督结肠镜检查时机的欢迎,包括优先考虑那些在更高的风险。许多患者熟悉凳子的测试,因此这似乎是一个合理的方法。一个粪便样本通常是一个“快照”的疾病在时间和参与者向疾病耀斑将积极主动的管理图1。参与者称,结肠镜检查可以是一个不舒服的过程,因此这种方法可以调整程序安全护理的前提下将大大收到七(进一步详细的反应的八个参与者中可以找到在线补充附录1)。
结论
有显著的持续的障碍在IBD患者癌症监测结果的COVID-19大流行。没有完美的解决内窥镜检查单位面临日益增长的压力。离开IBD患者早该监测等候名单上一个永久的“持有”模式,或者相反,让人们在非常低的风险通过侵入性程序为了小的利益,同样是不可接受的。迫切要求调查这些患者风险最高。我们提出一个临时缓解策略,等待正式指导GRADE-compliant共识,对于那些没有风险最高使用qFIT和粪便calprotectin内窥镜评估优先考虑那些有需要的人。临床单位采用这种方法鼓励前瞻性地收集数据,严格的数据收集,分析和安全网将是至关重要的在确定临时提案的影响。定期复习的等待名单,有效分流和资源分配适当的促进这也是重要的步骤,确保一个有效的安全服务在大流行后阶段。
伦理语句
病人同意出版
伦理批准
不适用。
确认
我们感激的炎症性肠病的患者提供反馈指导最后的建议。
引用
补充材料
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补充数据
仅这个web文件已经由英国医学杂志出版集团从一个电子文件提供的作者(年代)和没有对内容进行编辑。
脚注
推特@amd_churchhouse、@victoria_moffat @ChristianSelin3、@DrChrisLamb @GastronauIan @ShahidaDin1
合作者苏格兰IBD监测组:马克·阿伦兹伊恩•阿诺特Gillian贝恩Zahra Bayaty,尼克教堂,安东尼娅Churchhouse, Shahida喧嚣,詹姆斯•邓肯乔纳森•弗莱彻丹•盖亚哈斯奈英Jafferbhoy, Gareth-Rhys琼斯,凯瑟琳·柯克伍德,塞琳娜拉蒙特,Mairi麦克林迈克尔•米勒维多利亚•莫法特克雷格•Mowat格雷厄姆•奈史密斯科林高贵,伊恩书法家,伊莱恩·罗伯逊理查德·罗素,桑托什Salunke,约翰·保罗·希马尔科姆。史密斯,阿里Taha,米歇尔·桑顿杰克的冬天。BSG委员会表示:瑞秋安利,易卜拉欣Al-Bakir,安东尼娅Churchhouse,雷切尔·库尼Shahida喧嚣,梅丽莎Ganendran,莫里斯戈登,艾尔莎哈特,克里斯·兰姆努尔穆罕默德,戈登•莫兰基督教其密封,露丝韦克曼Ian书法家。
贡献者SD太煽动和概念化的建议。BSG &苏格兰IBD监测小组的成员提供持续的关键评估的建议。AC, VM和SD写的手稿。CL, CS和IP输入和建议提供了重要的小组委员会。所有作者回顾了手稿,批准了最终版本。交流和VM的贡献同样应该考虑这个工作和共同第一作者。
资金作者并没有宣布具体资助这项研究从任何公共资助机构,商业或非营利部门。
相互竞争的利益交流报告维康基金会赠款和版税外从爱思唯尔提交的工作。VM报告个人演讲者来自英国武田费用,会议和差旅补助从福尔克博士制药公司(英国),Janssen-Cilag,武田英国以外的所有提交的工作。CS咨询费报告显示出,个人演讲费用从武田,詹森,Abbvie, Tillotts, Norgine,费森尤斯公司Kabi,会议和差旅补助从Tillots Abbvie,詹森,和顾问委员会费用从加拉帕戈斯群岛,Abbvie,竞技场,詹森,费森尤斯公司Kabi以外的所有提交的工作。CL报告从Genentech赠款,资助和个人费用从詹森,赠款和武田的个人费用,从AbbVie拨款,个人从出费用,赠款礼来,从辉瑞赠款,资助从罗氏,赠款从UCB生物制药,赠款从IDEC,赛诺菲-安万特公司赠款资助从猎户座OYJ),个人从福尔克博士医药费用,从阿斯利康赠款,在提交工作。知识产权报告从奥林巴斯发言人费,波士顿科技公司,福尔克博士在提交工作。SD报告赫尔姆斯利慈善基金的资助,爱丁堡和洛锡安医疗基金会,病态的社会大不列颠及北爱尔兰,主莱纳德和埃斯特尔夫人沃尔夫森基金会从Abbvie咨询费,个人演讲费用从詹森和武田,从詹森和会议和差旅补助,武田和福尔克博士,所有外提交的工作。
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