亲爱的编辑,

我们饶有兴趣地阅读了Playford教授在《Gut(1)》4月刊中对巴雷特食管的诊断和管理BSG新指南的批评。他正确地强调了制定政策所需证据的缺乏，但继续提到了未来从AspECT试验和即将进行的HTA赞助的监测有效性试验中获得此类数据的前景。我们写信是为了让读者们了解这些重要的审判的最新情况。

AspECT(阿司匹林和埃索美拉唑巴雷特食道癌化学预防试验)旨在研究阿司匹林联合PPI是否能降低癌症转化和血管死亡。这是一项2x2析因试验，比较高剂量埃索美拉唑(40 mg BD)与标准剂量20 mg OD，以及300 mg阿司匹林与不含阿司匹林。这种形式的化学预防的基本原理是令人信服的(2,3)，并得到了最近一项在Barrett食管患者中使用埃索美拉唑40 mg BD和阿司匹林的体内生物标志物研究的有力支持(4)。该试验由MRC和CRUK赞助。2005年7月在第一批中心开始实施。它招募得很好，现在是NCRN招募最快的试验之一。该研究将在2年内招募5000名英国患者，随访时间超过8-10年。根据BSG指南，OGD监测每2年进行一次，并每隔2厘米进行二次活检。基础设施由NCRN(国家癌症研究网络)护士提供。AspECT研究中招募的数字将允许在80%幂和95%显著性水平下，假设每年的食管癌发病率为0.8%(5)，每年减少0.22个百分点。

普莱福德教授认为，“无PPI”或“真PRN”是更好的对照组。然而，几乎所有的患者都需要PPI来控制症状，我们认为“无PPI”手臂是不道德和不现实的。在低剂量组(20mg OD)的患者，如果他们的症状没有得到充分控制，可以选择增加剂量。所有的迹象表明，这些干预措施将是有效的，但试验在证明它们是否具有良好的耐受性方面也很重要。尽管该试验不是直接关于监测，但如果治疗有效地降低了癌症发病率，就会对监测产生重要影响，因为监测可能被证明是多余的。

HTA赞助的监测与不监测的试验最近被授予AspECT组。这项我们称为BOSS(巴雷特食道监测研究)的试验将集成并利用AspECT基础设施。在任何试验中，BOSS将第一次将患者随机分配到监测组或不监测组，而且它也需要招募大量患者。因为已经在服用阿司匹林而被排除在AspECT之外的患者可以进入BOSS并进行分层，以确保在试验的两个部分中服用阿司匹林的患者数量相等。

我们认为，这些审判最终能够回答长期以来一直是猜测、传闻和个人信念的主题的若干问题。BSG会员有机会通过参与试验，为我们在这一领域的知识做出巨大贡献。我们非常欢迎来自英国所有同事的申请。

参考文献

1.布雷福特RJ。新英国胃肠病学会(BSG)关于巴雷特食管的诊断和治疗指南。肠道2006;55岁:442 - 3

2.Jankowski J, Moayyedi P.阿司匹林作为巴雷特食管的化学预防:英国正在进行的一项大型RCT。中华肿瘤杂志2004;96:885 -7。

3.胃肠道化学预防的方法学分析。(系统综述)。

Nature clinin practical gastrostro 2006:3;101-111。

4.Triadafilopuolos G, Kaur B, Sood S, Traxler B, Levine D, Weston A.艾索咪唑联合阿司匹林或罗非昔布对Barrett食管患者前列腺素E2分泌的影响。2006年消化道药理学与治疗学;23日:997 - 1005。

5.Barrett化生引起的食道腺癌在西方有区域差异。胃肠病学杂志2002;122: 588 - 90。

Peter Watson, Janusz Jankowski, Paul Moayyedi, Stephen Attwood和Hugh Barr ApECT和BOSS管理集团肿瘤试验单元牛津OCTO AspECT网站http://www.octo-oxford.org.uk/Trials/Aspect/Aspect.aspx

亲爱的编辑,

Bahr I等人在《Gut》杂志上发表的一篇论文报道，埃及一个村庄的4720名居民丙型肝炎病毒(HCV)清除，其HCV抗体(抗-HCV)患病率为19.3%他们报告说，61.5%的抗- hcv携带者同时也携带HCV-RNA。与男性相比，女性更有可能清除病毒:55.4%的抗- hcv阳性女性携带HCV-RNA，而男性为66.3% (P = 0.001)。然而，他们注意到在清除方面没有年龄相关的差异，也没有报道血吸虫病合并感染的分析结果。

我们的数据收集和处理与他们非常相似，病毒学是在同一个实验室进行的。2-5被调查变量为性别;按几十岁分层的年龄;以及血吸虫病的病史和感染史。采用皮尔逊卡方检验评估观察到的HCV存留率差异的统计学意义。在控制其他变量的同时，为了估计与持久性的关系，我们使用了Mantel-Haenszel相对风险估计。用改良的Kato技术在粪便和用核孔过滤器在尿液中显微镜检测曼氏链球菌和haematobium链球菌卵。

在两个社区中，10030名受试者中14.9%的人有抗- hcv，其中61.0%的人也有HCV-RNA。抗- hcv阳性男性比女性更容易感染HCV-RNA:年龄调整相对风险(RR)为1.2 (P=0.10;表)。20岁以下抗- hcv阳性居民HCV-RNA阳性的可能性(p=0.04)低于老年人(55.3% vs 62.2%)。有血吸虫病史不是RT-PCR阳性的风险。然而，117例抗- hcv阳性的活期血吸虫感染患者中70.9%有HCV-RNA (p=0.03)，而1031例尿液或粪便中未检出血吸虫卵的患者中59.4%有HCV-RNA (p=0.03)。这种增加的风险只存在于传播曼氏梭菌的尼罗河三角洲村庄;粪便中有曼氏梭菌卵的103人中有272.8%的RT-PCR阳性(RR=1.7;P=0.02)， 640人中有58.8%没有血吸虫病(表)。在调整性别和年龄后，曼氏梭菌感染仍然是HCV-RNA持续存在的风险。

对来自其他三个村庄的孕妇数据的分析显示，1798名孕妇中有15.5%感染了抗-HCV, 279名孕妇中有158名(56.6%)感染了HCV- rna。4 20岁以下妇女的RT-PCR阳性率(47.8%)低于20岁或以上妇女(57.4%)，感染了曼氏链球菌的妇女(72.2%)比没有感染血吸虫病的妇女(52.3%)更有可能感染HCV- rna (P=0.37)。曼氏链球菌感染与RT-PCR阳性之间相关性的年龄调整RR为2.3 (95% CI;0.8 - -7.1;P=0.13)，但这些差异均无统计学意义。

即使每年清除1%，它也会降低老年人中HCV-RNA的流行率，并可能掩盖年轻人更有可能清除感染的证据。6,7当持续感染的老年受试者因死亡或因HCV感染并发症而无法进入样本人群时，另一种潜在的偏差可能发生。与发病率研究不同，横断面流行率研究不能确定持续的风险，但一些潜在的偏差可能会降低显示妇女和儿童的HCV感染比男性和成人的HCV感染更容易清除的能力，并且它将稀释与曼氏梭菌合并感染对HCV持续的影响。由于选择标准的差异，我们决定不将横断面调查和孕妇研究的数据结合起来。尽管我们的亚组之间的HCV清除差异通常很大，但尽管受试者数量相对较多，并不总是达到5%水平的统计学显著性。

曼氏链球菌感染与HCV持续感染有关，而不是haematobium链球菌感染。Kamal和她的同事先前对伴有或不伴有曼索尼血吸虫病的患者的急性HCV感染的研究报告称，那些伴有血吸虫病的患者不太可能清除HCV- rna生物学上的合理性支持了曼氏血吸虫病与HCV持久性之间的关系。曼氏S. mansoni，而不是haematobium，在肝脏中引起许多肉芽肿，这可能会局部抑制HCV特异性CD4+/Th1 t细胞反应的产生，8导致合并感染患者HCV感染更持久和严重。我们基于社区的数据显示，HCV感染后的持久性可能比医院患者报告的低，这也支持了儿童和妇女比成人和男子更容易清除感染的报告。1、9 - 11

参考文献

1.Bakr I, Rakacewicz C, El-Hosseiny M, Ismail S, El-Daly M, El-Kafrawy S，等。与男性相比，女性对HCV感染的清除率更高。肠道2006;1月24日[印前Epub]。

2.Abdel-Aziz F, Habib M, Mohamed MK，等。尼罗河三角洲一个社区的丙型肝炎病毒感染:人口描述和丙型肝炎流行率肝脏病学2000;32:111-5。

3.Nafeh MA, Medhat A, Shehata M，等。上埃及某社区的丙型肝炎:横断面调查。中华热带医学杂志2000;63:236-41。

4.Stoszek SK, Narooz S, Saleh D, Mikhail N, Kassem E, Hawash Y，等。埃及农村妇女丙型肝炎的患病率和危险因素。中华医学会热带医学杂志2006;100:102-7。

5.Abdel-Hamid M, Edelman DC, Highsmith WE, Constantine NT.用于检测丙型肝炎病毒的直接嵌套逆转录聚合酶链式反应方案的优化、评估和建议使用。病毒杂志1997;1:58-65。

6.丙型肝炎病毒感染的恢复、持续和后遗症:对长期预后的展望。Semin Liver Dis 2000;20:17-35。

7.Thomas DL, Astemborski J, Rai RM, Anania FA, Schaeffer M, Galai N，等。丙型肝炎病毒感染的自然史:宿主、病毒和环境因素。《美国医学会杂志》2000;284:450-6。

8.Kamal SM, Rasenack JW, Bianchi L, al - tawil A, El-Sayed Khalifa K, Peter T，等。无血吸虫病和合并血吸虫病的急性丙型肝炎:与丙型肝炎特异性CD4(+) t细胞和细胞因子应答的相关性胃肠病学2001;121:646-56。

9.Yamakawa Y, Sata M, Suzuki H，野口S, Tanikawa K.妇女丙型肝炎病毒清除率较高。病毒性肝炎杂志1996;3:317-21。

10.肯尼-沃尔什，爱尔兰肝脏病学研究小组。抗d免疫球蛋白污染感染丙型肝炎的临床转归。中华医学杂志1999;32(4):447 - 447。

11.Vogt M, Lang T, Frosner G, Klinger C, Sendl AF, Zeller A，等。在实施献血者筛查前接受心脏手术的儿童中丙型肝炎感染的患病率和临床结局中华医学杂志1999;341:866-70。

亲爱的编辑,

我们非常感兴趣地阅读了Tack教授和他的同事最近发表在GUT杂志上的一篇题为“一项随机对照试验，评估反复使用替加沙洛治疗伴有便秘的肠易激综合征(IBS-C)女性的有效性和安全性”的文章。[Tack et al. 2005]到目前为止，这是评估tegaserod反复治疗IBS-C妇女的有效性和安全性的最大的临床试验。此外，这是目前唯一发表的针对近期CHMP(以前称为CPMP，以下文章以此名称发表)关于IBS疗法的短期、重复治疗的设计和性能的指导方针的试验。2003年(CPMP)

这项大型安慰剂对照试验的数据表明，tegaserod可缓解肠易激综合征的整体症状，并可缓解个别肠易激综合征症状，包括腹痛、腹胀和便秘。tegaserod的效果很快，在治疗的第一周显著大于安慰剂，并在整个治疗期间持续。停止初始治疗后出现症状复发的患者接受进一步循环的替加沙律或安慰剂。值得注意的是，在再治疗期间，替加沙罗德似乎更有效地缓解了患者的肠易激综合征症状，在整体肠易激综合征- c症状和腹痛缓解方面，效果比安慰剂高出约16%。考虑到肠易激综合征是一种慢性间歇性疾病，因此可能需要长期的间歇性治疗，这一发现是相当重要的。

欧洲的大多数医生都认为肠易激综合征没有得到充分的治疗，如果它确实得到了治疗的话。在欧洲，IBS-C患者通常接受的治疗包括抗痉挛药、未指明的粪便软化剂或泻药，以及饮食建议。虽然一些患者的症状通过这种方法得到了有效的控制，但另一些患者则觉得他们的症状没有得到妥善处理。此外，许多药物的安全性和有效性尚未在临床试验中得到证实，其中一些药物的副作用会加剧肠易激综合征的其他症状，如腹胀加剧和腹痛。[Brandt et al. 2002]考虑到肠易激综合征患者经历的多种症状，基于这种疾病的复杂病因，很明显，一些肠易激综合征患者的需求不能通过简单的措施如膨胀剂和安慰来令人满意地满足。

因此，幸运的是，这项研究[Tack et al. 2005]以及在提供替加沙洛的国家的临床经验表明，在症状复发期间，通过间歇性的替加沙洛治疗可以显著改善IBS-C患者之前未被满足的需求。首先，IBS-C最有趣的临床症状，即腹部疼痛和不适，可以通过相对较短的治疗时间得到显著改善。其次，患者排便频率和相关便秘问题持续改善。第三，可以观察到其他积极的临床效果，包括缓解长期症状，如腹胀，改善患者对治疗的满意度，工作效率和生活质量(QoL)后，使用tegaserod治疗。鉴于肠易激综合征给患者的生活质量和日常活动带来的巨大负担，这些观察结果具有相当重要的意义。

从患者的角度来看，这些数据表明，至少对于具有IBS- c样症状的大量女性来说，在复杂且经常治疗不足的IBS临床环境中，有明显的进步。这些数据的发表受到欢迎，因为它提供了与临床实践相关的这种新疗法的疗效的有价值的信息。

这项大型试验的有效性和安全性数据，以及其他国际临床试验和上市后经验(tegaserod于2002年在美国首次获得许可，目前在50多个国家批准用于IBS-C)，证明tegaserod对患者有相当大的好处。它具有科学证实的疗效和良好的安全性。即使使用非常严格的评估，越来越多的临床研究人员和肠易激综合征专家也同意，这种药物治疗也应该在欧盟提供，在那里它至少可以解决大多数肠易激综合征- c患者的一些未被满足的需求。tegaserod的有效性和安全性，以及在患者治疗满意度、工作效率和治疗后生活质量方面观察到的改善，强烈要求CHMP批准该药物。该药物的许可也可能有助于减少在这一患者群体中使用多种次优制剂，这些制剂没有建立安全档案。

参考文献

Brandt LJ, Bjorkman D, Fennerty B, Locke R, Olden K, Peterson W, Quigley E, Schoenfield P, Schuster M Talley N.北美肠易激综合征管理系统综述。Am J Gastroenterol 2002;97(11增补):S7-S26。

CPMP。肠易激综合征药物评价应注意的问题。2003; (CPMP / EWP / 785/97)。

Tack J, Muller-Lissner S, Bytzer P, Corinaldesi R, Chang L, Viegas A, Schnekenbuehl S, Dunger-Baldauf C Rueegg P.一项随机对照试验，评估反复使用替加沙罗治疗伴有便秘的肠易激综合征(IBS-C)女性的有效性和安全性。肠道54:1707 2005;1713年。

亲爱的编辑,

在他最近的Gut评论中，Pinzani讨论了肝纤维化的无创伤性评估方法，并指出了目前正在研究的一些方法。(1)我们同意肝脏组织学是一个替代终点，Pinzani强调了基于硬临床终点的纵向研究的必要性。然而，他说:“目前，CT和MR可以显示肝硬化的存在，特异性高，但敏感性很低。”作为回应，我们希望反驳这种说法，并希望强调来自新兴技术的数据，包括磁共振波谱学(MRS)、超短回波时间(UTE)磁共振成像(MRI)和微气泡超声。

例如，我们已经使用体内31P MRS来表征慢性丙型肝炎(CHC)感染的肝纤维化(2)。磷酸单酸酯/磷酸二酯(PME/PDE)比值提供了细胞膜周转的指标，并被发现与肝脏组织学(Ishak系统)评估的疾病严重程度密切相关。PME/PDE比值≥0.3诊断肝硬化的敏感性和特异性分别为82%和81%，与许多间接血清学指标相当。(1)PME/PDE比值随疾病活动性的增加呈单调增加的趋势，在轻度肝炎、中/重度肝炎和肝硬化之间具有统计学意义。(2)我们还证明了UTE MRI的潜在效用(3)，显示弛缓时间T2*，在对照组和肝硬化患者之间有显著差异。功能失代偿性肝病(儿童C级)与功能代偿性肝病(儿童A/B级)有显著差异。肝硬化患者与正常志愿者之间的MRI弥散加权指数也有显著差异(4)。

Pinzani强调了多普勒超声(US)参数使用的争议。他引用的多普勒- us指数与临床体征和生化指标相结合的研究应谨慎解读，因为基于一个逐步评估三个变量的方案，多普勒- us变量在诊断意图基础上的诊断准确性为87%。(5)我们对CHC纤维化的多普勒- us分析显示，多普勒指标与肝病严重程度的增加无显著差异。

应该注意的是，美国微泡造影剂也被用于评估肝纤维化，通过测量肝静脉通过时间(HVTT)。(7;8)由于相关的循环改变，包括肝窦床的动脉化，HVTT随着肝脏疾病的严重程度的增加而降低。(7)小于24s的HVTT对肝硬化的诊断是100%的敏感性和96%的特异性。(7;9)在85例CHC患者队列中，HVTT对肝硬化表现出100%的敏感性和80%的特异性。轻度肝炎与较严重肝病的鉴别敏感性为95%，特异性为86%。(8)中、重度肝炎与上述组间差异有统计学意义。伊沙克分级疾病严重程度之间如此明显的差异，或许可以为治疗决策提供依据。

对于在临床环境中使用的非侵入性肝病生物标志物，必须对其在临床实践中的地位进行评估。在CHC的背景下，在决定开始抗病毒治疗和监测治疗反应方面发挥作用将是重要的。根据临床结果的风险，如静脉曲张出血和肝细胞癌的发展，生物标记物也可能在肝硬化患者分层中发挥作用，正如Foucher和同事对瞬时弹性成像所建议的那样。(10)虽然找到单一的生物标记物是理想的，但包含不同模式的检测剖面，包括影像学和血清学标记物更现实，并可能增加临床管理算法的价值。

参考表

(1) Pinzani M.肝纤维化的无创评估:不要过早乐观。肠道55 2006;(3):310 - 2。

(2) Lim AK, Patel N, Hamilton G等。慢性丙型肝炎患者体内31P磁共振谱与组织学的关系。国际肝病杂志2003;37(4):788-94。

(3) Chappell KE, Patel N, Gatehouse PD等。肝脏的超短TE (UTE)脉冲序列磁共振成像。马氏磁共振成像2003;18(6):709-13。

(4) Aube C, Racineux PX, Lebigot J等[扩散加权MR成像诊断和定量肝纤维化的初步结果]。J Radiol 2004; 85(3): 301 - 6。

(5) Aube C, Winkfield B, Oberti F等。新的多普勒超声征象改善了肝硬化或严重肝纤维化的无创诊断。中华医学会消化内科杂志2004;16(8):743-51。

(6) Lim AK, Patel N, Eckersley RJ等。多普勒超声能分级丙型肝炎相关肝病的严重程度吗?中华放射学杂志;2005;32(6):394 - 394。

(7) Albrecht T, Blomley MJ, Cosgrove DO等。超声造影剂过境时间分析对肝硬化的无创诊断。《柳叶刀》1999;353(9164):1579 - 83。

(8)林ak, Taylor-Robinson SD, Patel N等。使用微泡剂的肝静脉通过次数可以无创预测丙型肝炎患者的疾病严重程度。

(9)张丽娟，张丽娟，张丽娟等。左旋维斯特在肝硬化和非肝硬化患者中的过境时间研究:一种有前途的新诊断工具。9增补3:S377-S381。

(10)傅彻，张晓东，张晓东，等。瞬时弹性成像(FibroScan)诊断肝硬化:一项前瞻性研究。肠道55 2006;(3):403 - 8。