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锯齿状息肉已经承认在过去的十年一样重要癌变前的病变占15%至30%的直肠癌。因此临床需要指导如何管理这些病变;然而,证据基础是有限的。工作组由英国社会委员会的胃肠病学(BSG)内窥镜检查部分审查现有证据和发展一个位置声明提供临床指导,直到可用的证据支持一个正式的指导方针。立场声明的范围广泛,包括:证据表明锯齿状病变癌变前的潜能;检测和锯齿状的病灶切除;监测策略后发现锯齿状的病灶;特殊situations-serrated息肉病综合征(包括手术)和锯齿状的结肠炎病变;教育、审计和基准测试和研究的问题。语句在这些问题上提出了证据被认为是足够的,并且重新修改通过德尔福过程,直到> 80%达成了协议。 The Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations (GRADE) tool was used to assess the strength of evidence and strength of recommendation for finalised statements.关键的建议:我们建议,直到进一步的证据的有效性或监视发表,无柄锯齿状病变患者(ssl)出现与未来肿瘤或结直肠癌的风险更高(ssl≥10毫米或锯齿状病变窝藏发育异常包括传统的锯齿状腺瘤)应该提供一次性结肠镜检查监督检查3年(弱的建议,低质量的证据,90%的协议)。
- 结肠镜检查
- 结肠直肠癌
- 结肠肿瘤
- 息肉病
- 组织病理学
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总结建议
证据表明,锯齿状的病灶(SLs)癌变前的潜力
声明1
一些ssl分子、基因和病理特性符合被前体病变CpG岛methylator表型(CIMP) +直肠癌(crc),代表-30%的crc (15%中等质量的证据,100%的协议)。
病理学和SLs的命名法
语句2
我们建议采用增生性息肉(HP)条款,SSL, SSL和发育不良,传统的锯齿状腺瘤(TSA)或混合息肉描述colorectum SLs,使用世卫组织标准定义SSL (弱的建议,低质量的证据,82%的协议)。
检测和SLs的切除
声明3
我们建议最小撤军时间6分钟提高SL检测。Chromoendoscopy还可以增强SL检测(弱的建议,低质量的证据,100%的协议)。
声明4
我们建议结肠镜检查是最好的当前测试SL检测,与其他形式表现那么好(粪便隐血试验(FOBT) /粪便免疫化学测试(适合)±粪便DNA, CT结肠镜(CTC),灵活的乙状结肠镜检查,胶囊结肠镜检查)(强烈建议,中等质量的证据,100%的协议)。
声明中5
我们建议内镜切除近端ssl,特别是≥10毫米大小,应该由运营商展示成就的结果不完整切除,锯齿状息肉检出率和专家在评估这些结肠镜检查(见BSG-Association该领域的大不列颠和爱尔兰(ACPGBI)指导大型non-pedunculated结直肠息肉(LNPCPs) 2015和语句13和14)(弱的建议,低质量的证据,91%的协议)。
经过检测的SLs监视策略
声明6
我们建议鉴于CRC的风险升高患者符合世界卫生组织标准的锯齿状息肉病综合征(SPS),有效的监测似乎减少CRC风险,这些患者应该每年提供一至两结肠镜检查监控(弱的建议,低质量的证据,90%的协议)。
声明7
我们建议零碎的内镜黏膜切除术后(EMR) SL≥20毫米,切除的考试网站进行postresection(2 - 6个月内弱的建议,低质量的证据,100%的协议)。
声明8
我们建议,直到进一步的证据的有效性或监视发表,ssl患者出现与未来肿瘤或CRC的风险更高(ssl≥10毫米或SLs窝藏发育异常包括tsa)应该提供一次性结肠镜检查监督检查3年(弱的建议,低质量的证据,90%的协议)。
声明9
我们建议目前HPs或ssl < 10毫米大小没有发育不良,结肠镜检查监测没有明确的指示,除非足够的大小,位置和数量满足SPS标准(弱推荐,非常低质量证据,90%的协议)。
特殊情况:SPS
声明10
我们建议上消化道息肉病监测或extraluminal监测非胃肠道癌症患者没有必要SPS排除其他遗传原因(弱推荐,非常低质量证据,100%的协议)。
声明11
我们建议所有患者SPS应该称为临床遗传学服务或息肉病注册表,允许当地资源(w说建议,非常低质量证据,100%的协议)。
声明12
我们建议应该考虑手术在SPS患者病变不服从结肠镜检查切除,因为他们的规模、网站或号码(弱推荐,非常低质量证据,agreeent 100%)。
我们建议手术应该删除所有不服从内镜切除病变,可能采取的形式:节段结肠切除术,全结肠切除术与ileorectal吻合或proctocolectomy(有或没有ileoanal袋形成)根据病变的负担和分布(w说建议,非常低质量证据,100%的协议)。
教育、审计和基准测试和研究的问题
声明13
我们建议临床医生参与锯齿状息肉患者的护理,尤其是英国和病理学家,获得的知识和技能来识别和区分不同类型的SLs (强烈建议,中等质量的证据,100%的协议)。
声明14
我们建议基准SL检出率由病例组合挑战和影响,病人的种族,组织病理学诊断和远端SLs的包容;然而,英国希望评估他们的近端锯齿状息肉检出率可能目标检测率> 5% (w说的建议,低质量的证据,88%的协议)。
声明15
我们认为目前的证据基础临床决策SLs患者差。医生强烈建议支持前瞻性研究,这将增强这些证据,避免经验主义管理决策,允许正式指南开发(w说的建议,低质量的证据,100%的协议)。
背景和方法论
英国社会的胃肠病学(BSG)财务状况表的输出是一个工作组的副总统召集的BSG(内镜部分)提供临床指导的管理病人诊断为增生性和锯齿状的息肉。话题的评论是由多学科工作组包括基本科学家(SJL,它),临床遗传学家(IT),病理学家(ACB, NAS)、肠胃科(JEE, SD, SNK, PSP, MDR,《哥伦比亚),结直肠外科医生(SKC)和流行病学家(WSA)。这些主题包括主要临床工作中遇到的问题通过与增生的临床医生照顾病人,锯齿状的息肉,以及审计和基准,教育和开展进一步研究的问题。作为证据基础并不感到足够的正式BSG指南,开发了一个财务状况表,提供临床指导和社会的可能方向的思考,与位置声明被正式取代适时指导。
最初的电话会议是用来概述关键的临床问题需要考虑。为每个标识问题,工作组的成员进行一个全面的关键词文献检索,综述和分析了质量的证据和总结要点。在适当的证据存在,拟定了一份“财务状况表”是根据年级推荐(强弱/有条件的建议;高、温和,低或极低质量证据)。1每一轮的电子投票后,报表时采用使用修改后的德尔福过程≥80%的工作组同意他们。如果后两轮有持续的分歧,如果50%的集团同意和< 20%不同意,语句被接受。2最初的搜索是在2015年6月完成;德尔福过程所需non-agreed语句随后的回合,进一步搜索关键论文可能会进一步指导工作小组被允许最初由于贫穷但迅速发展的证据基础,最后搜索2016年6月。位置BSG内镜已经审核并同意的声明部分委员会和BSG临床标准和服务委员会。
这不是一个BSG临床指南由于所使用的方法;然而,它代表的观点多学科专家工作组,并代表BSG内镜、病理和结直肠部分。集团还包括代表NHS肠癌筛查项目,肠癌筛查威尔士,苏格兰肠癌筛查和威尔士胃肠病学协会和内窥镜检查,但并不意味着这些团体的支持。
介绍
adenoma-carcinoma序列描述了一系列的连续积累基因突变导致性腺瘤,然后侵入性癌症。3,4在过去的30年里,这个模型作为基本框架来理解CRC的发病机理。最近,艰苦的分子和表型性格化的CRC重要致病异质性和CRC的分类细分现在一定包括肿瘤前体病变和分子发病机制,与病变分布和形态表型(图1)。
考虑结直肠癌(CRC)的光谱——腺瘤进展连续积累的基因突变和染色体不稳定导致微卫星稳定(MSS)肿瘤。微卫星不稳定性(MSI)是有缺陷的DNA修复的结果通过错配修复基因的失活和代表是由生殖系人士修复(MMR)基因的突变在林奇综合症(遗传即杆菌)。无柄锯齿状的瘤形成途径通常是由基因突变BRAF或喀斯特由肿瘤抑制基因的甲基化基因然后进展(CpG岛methylator表型(CIMP))。MSS和不稳定的肿瘤都可以epigenetically结果取决于基因沉默的病变进展。比较,对传统的锯齿状的通路,但证据是积累,这是一个不同的分子亚型。9FAP,家族性腺瘤息肉病。
重要的是,这些传统adenoma-carcinoma模型替代途径似乎占CRC病例的-30%,15%的席位在间隔癌症(图1)。5 - 7增生性息肉(锯齿状)曾被认为是良性的,缺乏癌变前的潜力;8然而,多个证据表明一些亚型惠普的前驱病变non-adenomatous癌症的起源,作为“锯齿状的通路”CRC的一部分。9,10
证据表明SLs癌变前的潜力
分子、遗传、病理学和流行病学
CpG岛methylator表型
甲基化是添加一个甲基(CH3)的胞嘧啶核苷酸CpG二核苷酸上下文。基因启动子的甲基化是一种生理机制来调节基因的表达在不改变DNA序列,因此称为表观遗传的改变。当异常的DNA甲基化导致重要的肿瘤抑制基因的转录沉默,可以促进肿瘤生长。这个异常甲基化被称为CIMP和锯齿状的途径被认为是重要的。CIMP状态可以通过筛选发现一组基因特别容易启动子甲基化。10CIMP +肿瘤可能占三分之一的crc,9,11尽管普遍存在着很大的差别取决于所使用的标记面板,人口被研究和结肠的区域分布。12
锯齿状的瘤形成通路
SLs colorectum的组织学上以隐窝上皮的锯齿状的外观特征。以前,所有的病变表现出这一特点形态被称为HPs,被认为没有恶性潜能;8然而,最近SLs已经被他们的形态特征和分子概要文件到不同的子集,这些不同恶性转化的风险。
无柄锯齿状的病灶
CIMP标记面板的使用提供前体病变的分子工具调查CIMP +肿瘤。许多良性固着锯齿状息肉(SSPs) BRAF突变,CIMP +,13 - 16和分析ssl与相邻地区的癌症显示共享免疫组织化学和分子特性之间的良性和恶性病灶。17日至19日此外,在锯齿状息肉病例报告描述癌症的发展离开原位,内窥镜随访。20.,21这个证据导致提议建立一个锯齿状的瘤形成通路,HPs发起的地方BRAF或更少通常喀斯特、突变进行ssl与表观遗传基因沉默的积累,尽管它可能是ssl重新出现。肿瘤抑制基因的失活导致细胞异型性的发展与发育不良(SSL)与最终发展为癌症。有一个逐步增加BRAF突变CIMP +从直肠肿瘤盲肠22这一近端偏爱背后的原因是未知的。
传统的锯齿状腺瘤
这些零星的病变的发病机理尚不明朗。的锯齿状的表现型不同于惠普和ssp,造成表面压痕的特征异位地下室地下室轴开发活动的焦点。23分子特性不明确定义ssl,但包括喀斯特或BRAF突变23,24随着变量的CIMP积极性水平。最近,高水平的GREM1表达在上皮病变已报告,建议他们的零星的推论是息肉在遗传混合息肉病综合症。25与一些ssl,这些肿瘤不似乎进展通过错配修复基因甲基化和微卫星不稳定性(MSI)。26,27
MSI的代表28和CIMP +29日之间的间隔癌症肿瘤(肿瘤中确定内镜筛查检查)导致的建议固着锯齿状腺瘤(SSA)可以进步很快。这有一定的道理,SLs开发一个突变表型的损失MLH-1函数但间隔的代表肿瘤也可能是由于这些病变的内镜检测很困难。5,30.
声明1
一些ssl分子、基因和病理特性符合CIMP + crc前体病变,占15% -30%的crc(中等质量的证据,100%协议)。
SLs的命名和病理特征
SLs的命名法是复杂之间有意见的分歧英国,欧洲和美国病理学家对最优所需术语和病理特性使SL的诊断(箱1)。我们推荐使用的标准诊断SSL。这意味着三个地穴,甚至两个相邻crypts-showing至少列出的特性之一箱1必须存在一个SSL的诊断。没有严格的等级秩序的这些特性诊断的重要性,也没有最小数量的这些特性,需要礼物(除了隐窝的最小数量的特点)。
关键无柄锯齿状病变的组织学特征(ssl)
▸隐窝的不规则分布
▸地穴基地的扩张
▸锯齿出席地穴基地
▸分支隐窝
▸地穴基地的水平扩展
▸Dysmaturation隐窝__
▸腰椎间盘突出通过消化道粘膜隐窝
▸标准最少三个隐窝或至少两个相邻隐窝必须显示一个或多个这些特性启用ssl的诊断31日
美国胃肠病学协会▸条件的地穴显示对ssl的诊断特征是充分的26
*涉及隐窝通常有一个“L”或倒“T”型。
†Dysmaturation无序在隐窝细胞成熟,微妙的描写就是核增大,拥挤、假层理和有丝分裂活动一起的一塌糊涂的混合物non-mucus内含有上皮细胞和杯状细胞成熟隐窝的深度方面。在这种背景下,扩散指数的评估,例如,使用MIB-1可能诊断为ssl提供证据通过强调在表面的一半的隐窝上皮细胞增殖。然而,这样的免疫组织化学,而有时有用,没有透露ssl的独自特性诊断。
在这个位置声明我们已经选择使用术语由贝特曼和牧羊犬,这是批准的BSG的病理部分和NHS肠癌筛查项目。在美国,SSA最初创造了这个词,它包含这些病变的形态学和隐含其癌变前的性质;然而,这样的损伤一般不包含“真实”细胞学发育不良。32提出这个术语无柄锯齿状腺瘤/息肉(SSA / P);31日然而,这表明细胞学的异型性,许多病变会不符合病理状的定义。因此,建议英国术语术语SSL有或没有发育不良。这占病理学和形态学和批判性区分病变,港口细胞学发育不良,被认为是高风险和加速致癌途径。推荐的条件列出了英国锯齿状息肉的病理分类框2。混合息肉的类别是保留不寻常的情况下,例如,那些显示SSL和TSA的混合特性,或息肉认为代表真实的碰撞肿瘤包括腺瘤和惠普;然而,大多数息肉SSL的表现特征与一个或多个领域的发育异常可能代表出现了SSL,发育不良,而不是“碰撞肿瘤”。
推荐术语(非侵入性)锯齿状病变结肠和直肠
▸增生性息肉
▸固着锯齿状病变(SSL)
▸SSL与发育不良
▸传统锯齿状腺瘤
▸混合息肉
有interobserver变异性问题SLs的病理报告,可能部分源于术语和诊断标准的变化主要是HPs之间一个ssl;30.,到三十五然而,这可能会提高均匀性的术语和经验,一项研究显示使用一个引用文章可以提高再现性。36TSA展示古典细胞学发育不良和特色(嗜酸性胞浆,异位隐窝,pencillate核),和管理更像古典腺瘤。
读者直接指导文档更详细讨论的病态问题(http://jcp.bmj.com/content/68/8/585.full.pdf + html)。37
语句2
条款我们建议采用惠普、SSL、SSL和发育不良,TSA或混合息肉描述colorectum SLs,使用世卫组织标准定义SSL(弱推荐,低质量的证据,82%协议)。
检测和SLs的切除
检测在结肠镜检查
患病率
SLs的流行,尤其是ssl难以准确确定。发表文献的结果是高度变量,由于诊断标准不一致、不适当的组织学分类不同的亚型,息肉检出率的变化在英国,使用不同的内窥镜增强模式和人口选择标准。许多研究已经证明,回顾息肉之前贴上增生性导致大量被重新归类为锯齿状腺瘤。30.,38-40此外,interobserver中也有很大差异甚至在胃肠道病理诊断ssl。39尽管有这些警告,有证据表明SSL检测正在改善,41大概由于识别增加了英国和/或病理学家(表1)。
SLs的患病率之间基于解剖研究被报道为13%和35%,使这些病变占27% -51%的结肠直肠息肉。42,43最近的系列病理显示最常见的SL遇到的是惠普的,占-42%的切除结肠直肠息肉和24% 83% -96%的SLs;ssl占-4%的息肉2%和3% SLs的-11%。tsa不太常见,一般占< 1%的息肉和1% SLs的-7%。46-48
SLs的分布随类型:HPs和tsa通常是发现在左侧结肠癌,而ssl经常发生在近端结肠。46-49结肠镜检查发现SLs的出版文献总结表1。大多回顾性研究,不同的患者人群,结肠镜检查过程的细节和报告的结果。排除那些研究调查患者MutYH-associated息肉病(地图)或SPS,大部分的证据与平均风险筛查病人。总的来说,SLs占11% -53%的息肉在筛查人群的结肠镜检查,发现41,50-57ssl为1% - -13%41,50,52,57和tsa 0.1% - -1.9%。50,52春天等SL普遍报道的结果没有人口(即症状以及筛选病人),总体占所有的40% SLs息肉,ssl和tsa 9% < 1%。许多病人会有不止一个锯齿状息肉存在;Alavrez等报道,锯齿状息肉检测到的平均数量是2,范围为1 - 25。
内窥镜SLs的出现
内窥镜,HPs往往是小型的(< 5毫米),苍白,无柄45II型小行星,星状或乳头状奖赏坑模式与chromoendoscopy或窄带成像检查时。58ssl的内镜特征包括固着或平面形态59,60与近端ssl比远端损伤可能是平的,61年一个相似之处突出的折叠,60苍白的颜色,59模糊的边界62年和粘液覆盖。60在52%的ssl, rim残骸或泡沫的存在,可以帮助描绘病变和作为识别援助。60附加功能在窄带成像技术(NBI)包括一个云雾状表面,一个不规则的形状和黑点隐窝内。62年ssl通常有一种II-O放大视图或奖赏坑开放模式;几项研究已经报道这个坑模式具有良好的敏感性(84% - -97%)和特异性(66% - -86%)确定ssl。62 - 64tsa往往是显著的和/或有梗的,与IV型(pinecone-like或fern-like)坑模式。50,65年在未来的研究中,Rondagh等66年展示了近端锯齿状息肉(psp)更有可能是固着,不太可能是身材矮小而远侧地损伤。
结肠镜检查对SL检测
很少有研究直接聚焦了SLs的结肠镜检查检测。大多数数据都来自研究发现了SLs顺便和腺瘤是主要终点,和许多之前准确的病理SLs的区别。因此,数据并不健壮如腺瘤检出率(adr)。此外,没有明确的相关性SL癌症检测率和间隔,不像看到adr。间隔癌症比例过高的锯齿状的通道和更高的息肉的检出率已经被证明为右侧保护儿童权利公约。67年有可能因此,SL检出率可能的改进,对区间癌症发病率的影响大于ADR的改善,尽管美国存托凭证和SL检测显示了一些相关性(见标准)。总结数据干预这可能会或可能不会提高SL检测提出了表2。
撤军的时间
在荷兰筛查人群,再撤军时间的或1.12 SLs的检测。69年从新罕布什尔州结肠镜检查注册表分析数据报告发病率为每分钟1.77的比例超出6分钟撤军时间最多在9分钟。70年在这两种情况下,对adr也见过类似的改进。
Chromoendoscopy
Chromoendoscopy持续改善腺瘤以及non-adenomatous息肉检出率,后者SLs的绝大多数。总结2002年至2006年,执行的四个研究报告增加增生性或non-adenomatous息肉检测从23%到45%,并在近端结肠从9%降至16%。5最近的研究已经证实这个结果和影响大小在多中心研究从德国(46.2% vs 29.5% SLs,直肠除外)73年和美国(高清结肠镜;平均每个病人non-neoplastic病变1.8 vs 1.0)。72年所有研究indigocarmine染料用作表面对比剂。使用chromoendoscopy增产的锯齿状的结肠息肉的人口正在以一种FOBT-positive进行筛查在威尔士(对比增强结肠镜检查(CONSCOP)研究;ClinicalTrials.gov标识符:NCT01972451)。
高清晰度
在一个小只有队列研究,发现近端HPs和大型(≥10毫米)HPs没有不同。80年在荷兰筛查人群,使用高清结肠镜没有改善PSP检测、多元口服补液盐1.07。69年高清与标准清晰度结肠镜检查只提供了一个边际增量收益率息肉检出率为3.8%(95%可信区间1%到6.7%)在一个荟萃分析表明任何好处可能会小。81年
近端结肠翻转
近端结肠翻转显示,近端SL检测适度增加,尽管这获得可能是通过重复检查的视图。74年
收窄谱内窥镜检查
NBI显示改进的检测,只有单焊工研究检测SLs SPS的设置;82年然而,同一组的一项多中心研究并没有证实这一点。83年NBI和白光的四个不同的荟萃分析,包括超过3000名患者,未能显示改善腺瘤或息肉检出率,暗示对锯齿状息肉是不可能的。71年同样,要么没有明确的检测有利于灵活光谱成像色彩增强(Fujinon)84 - 86增强或iSCAN(宾得)与基调。87 - 89
最近的数据来自新一代的光明NBI系统(Excera三世,奥林巴斯)在一个大的研究特别是在近端结肠SLs检出率的数量没有显示整体效益近端SLs检测到,但却显示更大的SLs的一大收获。90年水下内窥镜检查提出了改善药物不良反应。SL的数据是有限的但是在一项研究中结合两个随机对照试验没有整体利益的近端SL检出率6%比12%。91年
抗痉挛
东莨菪碱butylbromide(解痉灵)增加检测正确的结肠息肉,0.43 vs 0.31, p = 0.01在一个随机对照试验;92年然而,荟萃分析,包括本研究没有发现息肉检出率增加整体(或1.09,95%可信区间0.91到1.31)。75年
肠道准备
很少有研究发现SLs作为主要结果。在荷兰的筛选研究中,肠道准备的质量没有降低近端SL检出率,多元或0.98 (95% CI 0.92 - 1.05)。69年我们基于注册研究,锯齿状息肉检出率类似于最优(优秀或良好)与公平的肠道准备,or为0.75 (95% CI 0.31 - 1.80)为贫困预科和最佳准备PSP检测。76年这种效应可能导致从厚粘液制备质量较低的上限SLs协助检测。
广角和增强粘膜的观点
在串联的一项研究中,第三眼Retroscope发现77和58 non-adenomatous息肉,但在结肠这只有十九岁和22 non-adenomatous息肉,所以更好的检测临床相关SLs没有演示。77年其他小说设备透露更多G-Eye等粘膜最近报道,全谱内镜和第三只眼全景设备;78年,79年然而,目前没有研究报告数据,允许评估近端SL检出率。SLs的数据尚未公布对SL检出率为其他设备,这可能会提高粘膜可视化,例如,Endocuff Endorings。
声明3
我们建议最小撤军时间6分钟提高SL检测。Chromoendoscopy还可以增强SL检测(弱的建议,低质量的证据,100%的协议)。
检测由其他形式
虽然结肠镜检查发现SLs可能并不完美,目前没有足够的证据表明,结肠镜检查可以被替代技术所取代。CTC难以检测平面和固着病变。有限的出版数据检测比传统腺瘤病变其他的CTC表明这种技术缺乏足够的敏感性。93年平结肠病变的然而,最近的一项研究表明,锯齿叶缘和HPs更有可能比腺瘤息肉外套用口服对比,这可能代表前进的CTC SLs的识别。94年
凳子上标记
适合检测SLs的潜在作用已经在最近的一项研究评估嗨!等;然而,结果是贫穷的在50和100 ng / mL截止值。这可能是因为SLs不太可能比传统腺瘤出血。95年
粪便DNA测试可能提供SLs无创性检测的能力。456检测/监测患者的前瞻性研究,嗨!等96年证明了mBMP3证明了高度的检测判别ssl > 1厘米大小。Lidgard等97年评估一个自动化的粪便DNA分析的临床表现蒙蔽,病例对照研究。粪便样本进行分析从459检测/监测患者和544名有症状的患者,包括30介绍患者。粪便DNA分析测定β-actin(总人类DNA的一个标志),突变体喀斯特,异常甲基化BMP3和NDRG4和粪便血红蛋白。SSA > 1厘米的敏感性为60%。
在最近的一项大型研究的平均风险由Imperiale队列等98年使用适合和适合+多目标粪便DNA测试,适合+ DNA显著优于仅适合检测的锯齿状息肉1厘米或更多,42.4%和5.1%,分别为p < 0.001。
结肠胶囊数据是有限的,特别是对锯齿状息肉的报告;然而,在最大的研究报告的锯齿状息肉检出率胶囊结肠镜检查是三分之一不到的结肠镜检查。99年
声明4
我们建议结肠镜检查是最好的当前测试SL检测,与其他形式表现那么好(FOBT /适合±粪便DNA, CTC,灵活的乙状结肠镜检查,胶囊结肠镜检查)(强烈建议,中等质量的证据,100%的协议)。
切除
一直担心在胃肠病社区的风险,试图减少切除SLs可能大于CRC的风险,尤其是规模较大的结肠病变在正确的One hundred.主要数据的基础上,从一个大的德国研究postpolypectomy并发症2005年以前。101年对于较小的SLs < 10毫米大小的标准息肉切除术技术可以应用,尽管平坦的形态学病变可以使他们难以控制。使用的陷阱和粘膜下提升可以帮助在这些情况下。近端结肠病变的冷捕捉者优先。
我们建议切除大型近端SSPs由个人和最佳处理中心与专业知识识别、详细的评估和治疗这些病变。这一建议是基于不完全切除和并发症的风险较高的大型固着在正确的结肠息肉和一些证据的有利效应的阈值量更好的结果。102 - 104这些数据,加上SL的变化检测和评估(见语句13和14),和数据比较类似的结果在内镜切除腺瘤和ssl的安全105年建议运营商可变性和成果的一个重要的角色管理这些病变。因此,对于较大的病变≥10毫米英国应该满足的能力和标准制定2015年BSG管理大型non-polypoid结直肠息肉的指导方针。104年
具体变化在水下EMR等技术,106年使用吸入创建假息肉107年和使用提出了具体的陷阱是帮助但不能推荐目前是明显好于标准EMR技术去除这些病变。108年有一些证据表明,使用微处理机控制透热单元,保健与使用过度的透热疗法和实现在第一次尝试完成内镜切除可能有助于减少这些病变的并发症和复发的几率。109年,110年
声明中5
我们建议内镜切除近端ssl,特别是≥10毫米大小,应该由运营商展示成就的结果不完整切除,锯齿状息肉检出率和专家在评估这些结肠镜检查(看到BSG-ACPGBI指南于2015年LNPCPs,语句13和14)(弱的建议,低质量的证据,91%的协议)。
经过检测的SLs监视策略
数据指导监控策略后检测SLs本质上是有限的,没有高质量的前瞻性数据或可能会在未来几年。
高风险的情况下
SPS(参见“锯齿状息肉病综合症”部分)似乎导致实质性的CRC可以降低未来的风险,至少5年以上,由密集的结肠镜检查监督。美国multisociety工作组的指导方针建议每年监测在一个时间间隔可能是适当的,111年虽然每年的有效性的数据监测和可能降低风险的估计未来癌症监测期间没有可用这些指导方针组(参见“结肠炎锯齿状息肉”部分)。风险估计似乎不超过林奇综合症和分子机制等CRC DNA错配修复损失可能是共享的。因此,一旦大的息肉都被删除,只剩下息肉5毫米或更少,监测可以每1 - 2年(见发起图2),后间隔适合那些没有发展进一步结肠息肉迅速一旦被清除,看到哈桑等112年对建议的算法流程图。患者一级亲属的SPS患者最后一个PSP(2)标准,但不符合世界卫生组织标准1或3(见盒3)可能以较低的风险。113年
声明6
我们建议考虑到高架CRC SPS的风险在病人符合世界卫生组织标准,有效的监测似乎减少CRC风险,这些患者应该每年提供一至两结肠镜检查监控(弱的建议,低质量的证据,90%的协议)。
定义的锯齿状息肉病综合征201031日*
1。至少五个锯齿状息肉乙状结肠近端,两个直径> 10毫米
2。任意数量的锯齿状的乙状结肠息肉发生近端个人一级亲属有锯齿叶缘息肉病
3所示。超过20个锯齿状息肉的大小分布在整个结肠
*锯齿状病变是指增生性息肉和固着锯齿状息肉的任意组合。
锯齿状的监测流程图。
有腺瘤息肉的临床研究数据零散的切除病变复发的风险增加,114年与流行病学数据显示部分切除SLs间隔癌症的风险。残留病变的护理研究表明利率更高的SLs比腺瘤。103年因此,它是合理的,同样的零星指导后切除腺瘤应适用于锯齿状息肉切除,也就是说,一个网站在2 - 6个月检查病变20毫米或更大的尺寸。这是符合BSG 2015大LNPCPs管理方针。104年这条指导原则也表明,在可能的情况下息肉< 20毫米的大小被切除全体;然而,这可能是一个特别的挑战SL正确的结肠。因此,如果SLs 10至20毫米是切除零碎的可能是留给endoscopist判断一个网站是否需要检查每隔2 - 6个月或者标准监测是否可以应用(见声明8),根据患者因素和评估完整切除的可能性。澳大利亚最近的数据从一个大系列表明SSPs≥20毫米的复发率和零碎的EMR切除腺瘤,但仍显著低于,7% vs 20%在12个月。105年
声明7
我们建议在零碎的EMR的SL≥20毫米,切除的考试网站进行2 - 6个月内postresection(弱推荐,低质量的证据,100%协议)。
中度风险的情况下
零星的SSA / Ps的存在可能代表一个黏膜字段缺陷检测的一个SSA同步SSA / P / P进行检测115 - 117以及metachronous SSA / P在监视的可能性更大。118年,119年有证据表明他们也与肿瘤有关。基线患者性腺瘤和近端SSA / P更有可能拥有先进的肿瘤在随访发现,然而,这并不是基准管状腺瘤。120年此外,回顾性研究发现,15%的患者SSA / P在基线内镜随访8.3年以上先进的肿瘤。115年
病变风险更高
有证据表明,大SSA / Ps(≥10毫米)是先进的肿瘤的预测51,52,120 - 124与许多研究证明这种关联是同步的。百分比较,120 - 122,125年此外,增加的大小SSA / P与发育异常有关,发现是CRC的预测。122年,123年,126年SSA / P患病率以及发育异常的存在,随着年龄增长有关,126年,127年但是风险和SSA的发展速度/ P发育不良和癌症尚未明确划定。然而,平均间隔15年的进展从SSA / P没有细胞学发育不良到癌症。48
有差异的报告风险metachronous CRC SSA的设置/ P。一些研究发现,没有证据的增加metachronous CRC的风险。51,118年,119年然而,最近的一项研究发现一个人力资源的CRC 2.5 (95% CI 0.8 - 7.8)在患者大锯齿状的息肉,相当于性腺瘤。123年其他研究也支持SSA / P CRC的作为一个独立的危险因素,与患者SSA发生率显著高于控制增生的患者和腺瘤息肉。115年大丹麦人群为基础的研究最近指出,SSA / Ps风险相当于腺瘤在未来长期CRC风险方面,SSPs发育不良和tsa风险特别高128年(见图2)。
美国Multi-Society CRC指南专题小组从2012年的欧洲社会胃肠道内窥镜息肉监测指南从2013年同时建议监测检查患者的3年一个SSP≥10毫米大小。111年,129年
声明8
我们建议,直到进一步的证据的有效性或监视发表,ssl患者出现与未来肿瘤或CRC的风险更高(ssl≥10毫米或SLs窝藏发育异常包括tsa)应该提供一次性结肠镜检查监督检查3年(弱的建议,低质量的证据,90%的协议)。
降低损伤风险
身材矮小的HPs rectosigmoid并不认为是风险标记为未来CRC风险。是否一个或两个近端小或小型的HPs ssl风险标记未来CRC尚不清楚,研究报告显示大多数风险与风险较大的病变(见高危病变)。病态的HPs和ssl也变得更具挑战性,因为病变的大小减少。腺瘤的类似数据,SSA的数量/ P也被卷入一个回顾性研究,三个或更多锯齿状息肉是一个独立的预测同步先进的肿瘤。121年总的来说,数据仅限于支持任何显著过剩的风险小SSA / P。多个锯齿状息肉< 10毫米大小,尤其是一个年轻的病人,可能代表一个不完整的SPS的表型表达,因此监测这个设置需要个性化的大小、位置和病理损伤的个体病人(见图2)。
声明9
我们建议目前HPs或ssl < 10毫米大小没有发育不良结肠镜检查监测没有明确的指示,除非足够的大小,位置和数量满足SPS标准(弱推荐,非常低质量证据,90%的协议)。
特殊情况:SPS和锯齿状息肉在结肠炎
锯齿状息肉病综合征
锯齿状息肉可以多个,如果出现在足够数量和大小能满足SPS标准(以前称为惠普综合症;他的定义,盒3)。
估计患病率SPS的人口一直是非常低的,1:10 0的数字000引用;然而,在筛查人群的患病率可能更高。在FOBT-based筛查,SPS的患病率可能超过施用,尽管colonoscopy-based规划速度约1:20 00,这一个重要综合征筛查colonoscopists承认在这些项目(表3)。134 - 138
SPS最初形容避免误分类家族性腺瘤息肉病(FAP),而且并不认为授予任何CRC的风险增加;139年然而,这是1996年挑战,一系列案件的CRC与SPS有关。32后续大最近的系列来自荷兰和美国确认CRC在结肠镜检查监控的风险增加7%在44 5年和两个癌症患者2年以上,140年,141年虽然这些估计可能夸大了确定偏差,和最近的一个大型国际多中心系列报道低利率1.9事件/ 1000人每年监测(95% CI 0.3 - 6.4)。142年一系列多中心西班牙也比之前报道的报道较低风险,风险CRC 1.9%在5年。143年
在一系列从同一组在荷兰和从一个国际群CRC的风险一级相对一般人群的五倍。144年共同点与其他结肠息肉病,考虑是否光学胃肠道息肉病(小肠的上消化道)存在,没有报道,141年是否可能有一个与光学癌症。没有报告证实了光学纤维癌有一定的联系;然而,一份报告显示一个与胰脏癌患者的一级亲属SPS,尚未支持另一个系列。145年,146年
声明10
我们建议上消化道息肉病监测或extraluminal监测非胃肠道癌症患者没有必要SPS排除其他遗传原因(弱推荐,非常低质量证据,100%的协议)。
鉴于多发性息肉,CRC高危,家族聚类的证据,相关家族史的CRC在50%的情况下,风险增加的CRC的直系亲属中,有共同努力找到一个SPS基因的原因。(和相关的综合症)与一个SPS基因表型包括:MUTYH(地图);BMPR1A(青少年息肉病综合征);147年SMAD4(青少年息肉病综合征);148年,149年PTEN(Cowden综合征150年);GREM1(遗传混合息肉病综合症151年);RNF43(多个锯齿状息肉152年)。但是,没有基因突变是大多数情况下确定的。在一系列的65人实现世卫组织准则1或3,系统地研究了这些基因的突变,未发现重大异常。153年因此,在决定一个人是否满足SPS相对简单的定义;表型重叠与其他综合症是一个重要的潜在的陷阱。因此我们建议所有患者的临床诊断SPS被称为临床遗传学单元或专用息肉病注册表,以确保另一种诊断不是错过。
此外,中央集权的个人和家庭等单位允许适当的回忆监测、识别的亲戚也应该监督和促进SPS和它的底层遗传学研究。
声明11
我们建议所有患者SPS应该称为临床遗传学服务或息肉病注册表,允许当地资源(弱推荐,非常低质量证据,100%的协议)。
在同一基础与其他息肉病综合症,例如,减毒FAP,内镜管理可能是合适的大小,位置和数量的息肉是可控的,病人愿意并适当的内窥镜技能(通常是三级中心)是可用的。最近的系列阿姆斯特丹表明一旦清除结肠相对较少(3/41)需要手术的病人在5年的强化监测没有癌症的发展154年(位置声明中看到“SLs的监测策略后发现”部分)。
声明(重复监测部分)6
我们建议考虑到高架CRC SPS的风险在病人符合世界卫生组织标准,有效的监测似乎减少CRC风险,这些患者应该每年提供一至两结肠镜检查监控(弱的建议,低质量的证据,90%的协议)。
然而,在78年的同一系列26《盗梦空间》来手术癌症患者在演讲中,广泛的息肉病或高风险或不可切除的息肉。154年与其他息肉病症状因此,手术切除结肠镜检查时应认真考虑切除息肉不是可行的,为了减少患癌症的风险。155年这些手术原则应用在癌症检测SPS的上下文。
声明12
我们建议应该考虑手术在SPS患者病变不服从结肠镜检查切除,因为他们的规模、网站或号码(弱推荐,非常低质量证据,100%的协议)。
我们建议手术应该删除所有不服从内镜切除病变,可能采取的形式:节段结肠切除术,全结肠切除术与ileorectal吻合或proctocolectomy(有或没有ileoanal袋形成)根据病变的负担和分布(弱推荐,非常低质量证据,100%的协议)。
锯齿状息肉在结肠炎
长期广泛的结肠炎患者会增加患CRC的风险。尽管许多colitis-associated癌症可能会从零星的腺瘤(adenoma-carcinoma序列),认识到癌症的比例在结肠炎患者出现inflammation-cancer途径涉及不同的频率,和时间序列的分子事件(例如,早些时候的损失腺瘤息肉病杆菌(APC)功能和后p53突变)和零星的相比,non-IBD-related致癌作用。很少被考虑的可能性的锯齿状的异生途径inflammation-driven结肠炎的致癌作用。
发病率
锯齿状息肉发生在炎症性肠病;然而,SLs结肠炎患者的发病率是未知的。历史研究可能是不可靠的,因为漏报的病变,以前认为是没有临床意义的病变可能更难以识别在粘膜发炎。
几项研究回顾了病理标本来确定的锯齿状的组织学发生率colitis-associated瘤。波萨德等156年报道称,锯齿状的肿瘤出现前的病变占6.9%(2/29)的肿瘤出现前的病变IBD粘膜发炎,这一比例低于没有IBD的患者中看到,尽管这可能是由于样本容量。卢比奥相比96年肿瘤结肠切除术标本的组织学表型colitic癌症患者。157年结肠炎,发育不良的锯齿状的模式发生在12%的肿瘤病变有关的限制发育不良或质量(DALM)类型病变和29%的腺瘤(腺瘤像质量(ALM))病变定义良好的边界包围non-dysplastic结直肠粘膜;然而,入侵只在4%的癌症表型是锯齿状的colitic癌症。卢比奥的早期研究等,158年发育不良毗邻crc的组织学表型是炎症性疾病和50 50 non-IBD结肠切除术标本。锯齿状的瘤占28.9%(38)11日的非侵入性发育异常的病变对接IBD癌但只有3.4%(1出29)控制标本。欧斯特等159年演示的激活BRAF确定突变的典型SSPs colitis-associated 33(3) 9%的癌症,与假设一致的是,一些colitis-associated癌症可能出现锯齿状的途径。
不同的通路瘤
如上所述,很明显,某些癌症在结肠炎有相关联的锯齿状的组织病理学;未知是否这锯齿状的途径是由colitic炎症或巧合。几项研究描绘了一幅相当喜忧参半。Odze等160年发现在的患病率无显著差异喀斯特突变,杂合性丢失APC,3 p,p53或p16之间,慢性UC-associated HPs(不是SSPs本身),零星的HPs colitic粘膜发炎。斯利瓦斯塔瓦等161年报道三个长期IBD患者大量增生的开发/锯齿状的结肠息肉SPS中描述的类似。两个病人CRC。KRAS突变被发现在45%(5/11)息肉和粘液腺癌,超过预期的标准锯齿状的途径。此外,BRAF突变并不确定的锯齿状息肉测试,提高独立IBD-serrated途径的可能性。波萨德等156年从36 IBD患者回顾性综述肿瘤病变。其中包括一个惠普和一个运输安全管理局,这两个V600E展出BRAF突变没有MSI和MMR不足。TSA接近粘液腺癌,展出BRAF突变和MSI hMLH1的损失。这是符合分子事件的序列描述的锯齿状的途径。
喀斯特在锯齿状的路径突变并不常见,但在零星的结直肠致癌作用观察优先。喀斯特激活突变早期发生IBD-related致癌作用,就是明证喀斯特突变被发现在控制炎症non-dysplastic粘膜。156年这表明inflammation-cancer通路的锯齿状的途径不同,到目前为止没有明确的证据表明,SLs在结肠炎可能出现零星的更常见。因此,可能没有特定colitis-associated SL,与接受的概念colitis-associated发育不良/癌症。数据意味着没有声明的力量在SLs结肠炎被认为是适当的。
教育、审计和基准测试和研究的问题
病理和内窥镜SLs的图像
视频演示的技术全体热陷阱EMR的12毫米右侧SSL:https://www.youtube.com/watch?v=Z_GKfMmRve0。
声明13
我们建议临床医生参与锯齿状息肉患者的护理,尤其是英国和病理学家,获得的知识和技能来识别和区分不同类型的SLs (强烈建议,中等质量的证据,100%的协议)。
考虑到接受肠胃科的锯齿状的途径在临床实践的重要性,外科医生和病理学家,我们建议在这些领域的知识被纳入新的国家更高的胃肠病学课程培训(图3模拟和4模拟)。
(一)15毫米无柄锯齿状的不发育异常的结肠病变。注意艾滋病检测的附着粘液帽。洗后(B)相同的病变,应用indigocarmine dye-spray澄清病变寄宿生和程度。(C)病变解除与稀亚甲蓝在起重解决方案提供对比背景援助精确切除。(D) Postpolypectomy缺陷冷网罗零碎的内镜黏膜切除术后。
(一个)显示内花键microvesicular增生性息肉病变的上半部分和没有一个无柄锯齿状病变的特征(SSL)(放大×100)。(B) SSL显示明显的锯齿状的地下室地下室基础和水平传播,形成典型的“L”或“引导”形状(放大×200)。(C) SSL显示急剧区别地区没有发育不良和低度发育不良(放大×100)。(D)传统的锯齿状腺瘤(TSA)显示明显的绒毛状生长模式,pencillate细胞核,胞浆嗜酸性,异位地穴焦点(放大×200)。(从贝特曼复制和牧羊人,37与许可BMJ出版集团)。
审计和基准
ADR现在是一个接受结肠镜检查质量标志,为一般(BSG质量和安全指标)和筛选结肠镜检查。162年有证据表明,与SSL-DR ADR相关41和近端SL-DR69年,135年
总体检出率SLs(即百分比的结肠镜≥1这样的病变)已报告平均风险筛查人群的4% - -35%,35,50-53,55-57,163 - 16513% - -21%125年,165年在未经选择的人群(即症状以及筛选病人)和监测患者的10% (表1)。163年大量的研究也表明,近端SLs的博士是筛查人群的3% - -13%。35,51-53,55,135年,164年
博士已经报道,关注ssl作为筛查人群的0.6% - -11%,41,50,52,57,166年和5%的人口没有(表1)。167年tsa的检出率筛查人群已经被证明是< 1%。50,52三个研究报道DRs的所有锯齿状腺瘤筛查人群的1% - -11%。51,56,164年
其他研究调查等重大SLs的DRs博士大SPs (1.8% - -2.3%51,164年在平均风险筛查人群和发育异常的/大近端non-dysplastic SLs博士在一个未经选择的人口(2.5%125年)。
任何试图设定一个基准SL-DR需要考虑有每一英国检出率的差异很大。结果从一个只有7192名患者接受结肠镜筛查的研究13个不同的英国透露,SSL每100结肠镜检测范围从0在最高的探测器探测器最低的2.2。41psl的检出率从1%到18%不等在15个不同的英国两名美国中心的6681名患者接受平均风险筛查的研究。135年这两个回顾性研究结果支持前瞻性研究从1426年的荷兰人接受结肠镜检查筛查;PSP-DR的范围从6%到22%在五个不同的英国。69年
虽然内窥镜技术无疑是重要,SLs的检出率也受到病理报告的质量。佩恩等最近多中心美国和德国的一项研究报告;SLs检出率(定义为SSA / P, SSA与发育不良或近端结肠HPs > 1厘米)范围从0%到13.1%的32个中心、四个中心报告在二年内没有psl的研究。病理诊断的指导SLs最近发表在英国37这将在更新后的钢筋报告病变NHS肠癌筛查项目文件将于2017年出版。我们设想,这些出版物将有助于减少interobserver病理学家在SLs的评估之间的可变性。高质量为SL组织学报告应该包括损伤类型(根据分类系统框2)、大小、存在和等级的任何发育不良;和靠近透热/茎保证金如果这实际上是可能的。
检出率也可能受到种族的证明,只有单一endoscopist,来自澳大利亚的研究,表明SSL-DR明显高于白种人相比,中国(7.0% vs 2.0%)。167年这也是在验尸从新西兰学习。42
上述警告,很明显,SLs可以在结肠镜检查发现,鉴于SL的重要性在右侧CRC的发展途径,制定质量标准的检测将是一个重要一步降低近端CRC的风险。Kahi等135年试图设置这样一个近端SLs的基准;基于两个结肠镜检查数据库的回顾性分析,最大筛查人群的检测率大约是20%。鉴于PSL-DR之间的相关性和ADR,作者用线性回归模型之间的关系腺瘤检测和PSP检测每个endoscopist和获得PSP检出率对应ADR 25%的男性和15%的女性。168年PSL-DR被证明为男性和女性是5%。最近荷兰的数据表明PSP检出率有很强的相关性与临床相关的锯齿状息肉检出率(R = 0.94),但对于美国存托凭证(R = 0.54),支持PSP检出率为基准。169年
声明14
我们建议基准SL检出率由病例组合挑战和影响,病人的种族,组织病理学诊断和远端SLs的包容;然而,英国希望评估他们的PSP检出率可能目标检测率> 5% (弱的建议,低质量的证据,88%的协议)。
研究问题
什么分子标记预测未来恶性SSPs的潜力。
我们怎样才能增加准确性和减少interobserver病理学家评估SSPs之间变异性?
技术和技术将提高SLs的检测在结肠镜检查吗?
将集中检测、清除和监测的近端SSPs导致死亡率显著降低结直肠癌和全因死亡率。
什么是适当的监测时间间隔近端SSPs没有共存的结直肠癌和腺瘤共存。
监测SLs划算吗?
chemopreventive措施将减少SLs和相关癌症的发展和增长吗?
什么生物标志物可以选择SLs的高危患者?
我们如何将SSP集成到当前范式在结肠镜检查的光学切片吗?
培训如何识别和切除的SLs优化?
声明15
我们认为目前的证据基础临床决策SLs患者差。医生强烈建议支持前瞻性研究,这将增强这些证据,避免经验主义管理决策,允许正式指南开发(弱的建议,低质量的证据,100%的协议)。
引用
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脚注
相互竞争的利益JEE: Lumendi,奥林巴斯,Cosmo药品;WSA: Eiken(桅杆是英国分销商);SJL:英国癌症研究(批准);《哥伦比亚:弧医疗,奥林巴斯。
出处和同行评议不是委托;外部同行评议。