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背景先前的研究结直肠癌的发病率息肉切除术后提供了不一致的结果。本研究的目的是比较患结直肠癌的风险在日常临床实践与腺瘤切除后的风险。
设计从以人群为基础的队列研究基于详细的数据注册表已收集了所有例直肠癌和腺瘤诊断明确的人口自1976年以来。
设置法国行政区域科多尔(勃艮第)。
方法地区的居民首次诊断结直肠腺瘤在1990年和1999年之间被包括(n = 5779)。初始和后续的数据,直到2003年12月被用来计算结直肠癌标准化发病率比(先生)和腺瘤切除后累积概率。
结果后平均7.7年的随访中,87年侵入性直肠癌诊断而69例的预期。与一般人群相比,整体先生为1.26 (95% CI 1.01 - 1.56)。结直肠癌的风险取决于最初的腺瘤的特点(先生为2.23 (95% CI 1.67 - 2.92)性腺瘤和0.68(95%可信区间0.44到0.99)non-advanced腺瘤)。在性腺瘤的情况下,先生为1.10 (95% CI 0.62 - 1.82)结肠镜检查患者的随访和4.26 (95% CI 2.89 - 6.04)在那些没有。结直肠癌的10年累积概率,分别为2.05% (95% CI 1.14%到3.64%)和6.22%(95%可信区间4.26%到9.02%)。
结论在日常实践中,腺瘤切除后的结直肠癌的风险仍然很高,都取决于最初的腺瘤特性和结肠镜检查监测实践。肠胃科应鼓励病人遵守长期结肠镜检查监督。
- 结直肠癌的风险
- 结直肠腺瘤
- 息肉切除术
- 结肠镜检查监督
- 以人群为基础的注册表
- 癌症流行病学
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- 癌症登记处
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- 腺瘤
- 癌症
- 癌症预防
- 结肠直肠癌
- 饮食因素
- 流行病学
来自Altmetric.com的统计
本研究的意义
已经知道这个问题是什么?
以前的前瞻性研究显示明显减少腺瘤切除后结肠直肠癌的风险。
此类研究进行了高度标准化的条件下在选定的病人。
内窥镜腺瘤切除的有效性在以人群为基础的研究中尚不明朗。
有什么新发现吗?
在日常临床实践中,先进的腺瘤切除后结肠直肠癌的风险仍比一般人群高,但风险降低后non-advanced腺瘤。
后续结肠镜检查似乎是有效地降低结直肠癌患者腺瘤的风险。
遵守结肠镜检查监测必须改善患者腺瘤。
它会如何影响临床实践在可预见的未来吗?
本研究加强了谨慎和长期监测的重要性,尤其是晚期腺瘤患者。
提高腺瘤的合规指南对结肠镜检查患者监测对全科医生和肠胃科是一个主要的挑战。
背景
在法国,像其他欧洲国家一样,在北美,结直肠癌是第二个最常见的癌症,大约有37 400例新病例,2005年,第二个最常见的原因死于癌症。1,2有间接证据表明,大多数癌症源于一个腺瘤,一个很常见的病变,在一个多步过程。腺瘤> 10毫米直径与高档发育不良或绒毛状组件有一个高潜在恶性转变。3
虽然结肠镜检查是最敏感的方法,检测和消除结直肠腺瘤,它带有一些风险的病人,有时候是昂贵的对社会和它的可接受性是低。因此,在法国,在许多国家,结肠镜检查是只用在有症状的患者中,个人积极的粪便隐血试验或高危人群,特别是在一个家庭或个人结直肠癌的历史。4监视结肠镜检查也建议那些有一个或多个腺瘤切除在结肠镜检查,因为他们发展metachronous结直肠肿瘤的风险增加。4,5国家post-polypectomy监测指南是在1998年由法国国家共识会议。6然而,在这个日期之前,专业协会和专家建议发表类似出版于1998年,所使用的大多数肠胃科。7,8最近汇集分析八个前瞻性研究与定期监测结肠镜检查表明,平均随访47.2个月,期间11.2%的腺瘤患者行结肠镜检查被诊断出患有晚期结直肠腺瘤,和0.6%的浸润性癌症。9
先前的研究腺瘤切除后检查结肠直肠癌的风险提供了不一致的结果,在很大程度上解释了研究设计的差异,研究人群,或参照群体。10-22此外,一些高度标准化的条件下执行的这些研究并未反映常规的腺瘤切除和后续的现实实践。我们假定,鉴于当前的结肠镜检查实践,长期的结直肠癌的发病率可能高于预期腺瘤患者在一般人群中,和多余的风险可能取决于切除腺瘤的初始特征和符合后续结肠镜检查。这个假设在一定程度上支持的只是最近基于人群的研究结果表明,荷兰的话题腺瘤患者在增加结直肠癌的风险与普通人群相比。11然而,这项研究并没有提供详细的数据初始腺瘤特点和结肠镜检查的信息监测实践一般人群。科多尔的以人群为基础的注册表的优点是,它收集详细的数据在所有情况下结肠直肠癌和腺瘤诊断的定义良好的人口。基于这些数据,本研究的目的是评估患者结直肠癌的风险内的腺瘤一般人群随访在日常实践中,整体和根据病人的初始特征和腺瘤和结肠镜检查后续实践。
方法
研究设计
患者识别基于注册表的结直肠息肉在科多尔(法国勃艮第),其中包括自1976年起,所有情况下结直肠腺瘤的诊断数据。有506 755名居民在注册表的覆盖面积,根据1999年的人口普查。
科多尔的研究人群包括所有居民首次确诊患有结肠直肠癌腺瘤1990年1月1日至1999年12月31日(n = 7043)。
所示图1家族性息肉病或患者,我们排除了遗传即结直肠癌综合征,炎症性肠病、腺瘤的个人历史或结直肠癌,或与同步结直肠癌(n = 770)。1年内结直肠癌或腺瘤诊断的初始结肠镜检查被认为是在初步调查。因此,这些病变被认为是出现在第一个结肠镜检查。这种策略导致42患者结直肠癌的排斥后第一年腺瘤诊断、和病人死亡或随访< 1年(n = 452)。最后分析包括5779名患者。
研究流程图。
腺瘤病例的信息经常获得所有公共和私人病理学实验室在该地区。病理报告被用来显示腺瘤组织学分类架构,发育不良等级、大小和位置。对于多个腺瘤患者,最严重的腺瘤被用于分类。性腺瘤被定义为腺瘤与直径≥10毫米和/或绒毛状组件和/或高档发育不良(严重发育不良或intramucosal癌)。腺瘤的位置被定义为肿瘤根据国际疾病分类第十23分为:近端结肠肝曲(盲肠、升结肠、横结肠),远端结肠脾曲,降结肠、乙状结肠和直肠(rectosigmoid结和直肠壶腹)。
在法国,结肠镜检查执行只能由训练有素的肠胃科公共或私人医院内窥镜单位。综述了肠胃科的医疗记录获取丢失的信息,如年龄、性别、家族史的结直肠肿瘤,腺瘤大小和腺瘤的位置。在目前的研究中,所有后续结肠镜检查收集研究,他们的研究结果记录到端点的日期(2003年12月31日)或最后随访日期。后续结肠镜检查被定义为考试之间执行第一个腺瘤切除后1年,癌症诊断的端点日期或日期。结肠镜检查,检测结直肠癌视为后续结肠镜检查只有在结肠镜检查病人无症状,如果原因是明确表示以前的结直肠损伤的监测。腺瘤患者的重要地位得到了来自多个来源包括国家死亡率文件(国家注册识别物理人),肠胃科和全科医生的病历,出院文件。后续信息获得96.4%的腺瘤患者纳入本研究。
此外,消化系统癌症的癌症登记处收集所有情况下包括结肠直肠癌。定期收集数据从公共和私人病理学实验室、大学和当地医院,综合癌症中心,私人专家(肠胃科、外科肿瘤学家,radiotherapists),全科医生,以及法国国家卫生服务和死亡的月度审核证书。的质量和全面性注册认证审计每4年的国家卫生和医学研究所(INSERM)和国家公共卫生研究所(发票)。癌症登记处活动是勃艮第医学伦理委员会批准和国家委员会数据处理和自由(yann padova)。癌症登记处的数据被用来确定腺瘤患者发达metachronous癌症和科多尔人群发病率提供参考数据。注册中心还允许患者结直肠癌的历史或同步结直肠癌。只有侵入性结肠直肠癌。
统计分析
人次计算腺瘤患者在一段时间内开始日期后1年第一腺瘤的诊断,直到日期侵入性结直肠癌诊断或死亡的日期或最后一个可用的医疗随访或端点日期(2003年12月),哪个是第一位的。人每年的数量是由性和计算5年年龄段。性在一般人群、不同年龄组结直肠癌发病率得到癌症登记处。结肠直肠癌的预期数量乘以计算发病率在普通人群、不同年龄组的人年数的观察性研究人群的风险。观察到比预期的结直肠癌病例被报道为标准化发病率比(先生)。95%顺式的计算是基于准确的泊松分布。24累积结直肠癌概率计算使用kaplan meier方法和95%可信区间表示。
统计分析使用占据V.10.0(占据公司)。
结果
研究人群
1990年至1999年,共有5779名患者来自科多尔接受腺瘤切除第一次被包括在内。他们的意思(SD)是61.1(12.9)岁男性和62.2(13.6)年妇女(p < 0.001)。结直肠癌家族史是在9.8%的患者报告(表1)。在最初的结肠镜检查,性腺瘤被移除在32.9%的病人和多个腺瘤病人的25.9%。患者信息完整性的结肠镜检查,检查到达盲肠在86.9%的病人。在3842名患者来说,最初的结肠镜检查是已知的原因,症状的结肠镜检查是执行,因为3364名患者(87.6%)、263年结直肠癌家族史(6.8%),一个积极的粪便隐血试验在155年(4.0%)和个人筛查在60 (1.6%)。
第一个腺瘤切除后整体的结直肠癌的风险
平均随访7.7年(四分位范围(差)5.2 - -10.5)在腺瘤的诊断。排除后腺瘤切除后的第一年,高危组的总数是712年39。在随访期间,87年侵入性直肠癌诊断的研究人群而预计69.0例。因此,与一般人群相比,患结直肠癌的风险首先腺瘤切除后显著增加(爵士1.26 (95% CI 1.01 - 1.56))。中位数时间之间的第一次切除腺瘤和侵入性诊断结肠直肠癌4.8年(差2.8—-7.7)。癌症患者TNM分期是55的分布与阶段I或II(63.2%)和32个阶段III, IV或非保密(36.8%)。
结直肠癌的风险先进non-advanced腺瘤切除术后
在1899年最初的结肠镜检查,患者最初性腺瘤和3236只non-advanced腺瘤(图1)。表示在表2在53个癌症诊断后最初的先进的腺瘤,18例(34.0%)确诊12-36腺瘤切除后几个月。non-advanced腺瘤患者当中,四26(15.4%)诊断12至36个月。
所示表2,先生们是一个先进的腺瘤患者明显不同(爵士2.23 (95% CI 1.67 - 2.92))和那些non-advanced腺瘤(爵士0.68 (95% CI 0.44 - 0.99))。一个先进的腺瘤患者,众位显著增加不分性别、年龄、数量或位置腺瘤和腺瘤诊断以来的时间。non-advanced腺瘤患者,众位都< 1不管研究集团,即使他们没有达到显著性水平。
结肠镜检查随访
所示图1结肠镜检查跟踪信息,可供4881名患者(84.5%)。这些患者往往更年轻、更有结直肠癌家族史和一个先进的腺瘤在基线结肠镜检查患者比没有结肠镜检查跟踪信息。在这些4881名患者中,2834例(58.1%)有至少一个后续结肠镜检查。后续结肠镜检查发现1071个病人(37.8%)没有息肉,636(22.5%)只有non-adenomatous息肉,286(10.1%)已经开发了新的先进的腺瘤,838名(29.6%)non-advanced腺瘤,3例(0.1%)有一个侵入性结直肠癌。
表3表明,结肠镜检查跟踪了显著影响结直肠癌的风险,尤其是在一个先进的腺瘤患者。风险降至,发现在一般人群中如果一个先进的腺瘤患者至少有一个后续的结肠镜检查(爵士1.10 (95% CI 0.62 - 1.82)),而这种风险高出四倍以上的病人没有后续结肠镜检查(爵士4.26 (95% CI 2.89 - 6.04))。切除患早期腺瘤后,患结直肠癌的风险往往低于一般人群中发现,特别是当患者至少有一个后续的结肠镜检查(爵士0.60 (95% CI 0.30 - 1.07)),即使先生没有达到显著性水平。
详细的表4TNM晚期癌症的整体比例(TNM III / IV /非保密)没有结肠镜检查患者随访往往高于其他组。这一趋势主要是由于患者最初高级腺瘤;晚期癌症的比例是28.3%在晚期腺瘤患者没有结肠镜检查随访和7.5%与一个已知的结肠镜检查随访。
结直肠癌的累积概率
总的来说,发展中结直肠癌腺瘤切除后的累积概率是0.83% (95% CI 0.62%到1.12%)5年和1.89%(95%可信区间1.49%到2.39%)在10年。分别对应数据,1.94% (95% CI 1.39%到2.70%)和3.95%(95%可信区间2.91%到5.36%)在晚期腺瘤患者,和0.26%(95%可信区间0.13%到0.53%)和0.90%(95%可信区间0.58%到1.40%)患者non-advanced腺瘤。
表示在图210年累积概率的结直肠癌患者的初始先进腺瘤为2.05%(95%可信区间1.14%到3.64%)至少一个后续结肠镜检查,患者和6.22%(95%可信区间4.26%到9.02%)对于那些没有。non-advanced腺瘤患者的相应数据分别为0.76% (95% CI 0.39%到1.48%)和1.37%(95%可信区间0.70%到2.65%)。
结肠直肠癌的累积概率根据第一个腺瘤是否先进与监测的存在与否。
讨论
本研究表明,鉴于息肉切除术的一般条件和结肠镜检查随访,结肠直肠癌的长期风险仍高患者首次诊断腺瘤比一般人群。我们的研究强调,最初的腺瘤的特点和条件,在常规结肠镜检查监测实践强烈影响患癌症的风险。与一般人群相比,患结直肠癌的风险息肉切除术后只在晚期腺瘤患者仍然很高,没有后续结肠镜检查。然而,最初的性腺瘤患者可能很大程度上受益于结肠镜检查监测,因为患癌症的风险是类似于普通人群当至少一个后续进行结肠镜检查。癌症风险很低non-advanced腺瘤患者与普通人群相比。
这个注册研究的优势在于它是基于大量的未经选择的患者长时间的随访中,所以它提供了公正和准确估计的结直肠癌的风险,即使是在子组。注册在同一地区结肠直肠癌和腺瘤是由相同的人员在研究期间,保证标准化的数据记录。这也允许我们使用参考数据从相同的人口来计算先生们。此外,研究人口居住在法国的一个地区,结直肠癌的发病率和设施在全国平均水平,1在大学和病人接受结肠镜检查或综合医院以及私人医院。我们的结果因此可以大致推断总体临床实践在法国。
然而,我们的研究有一些局限性。首先,它是一个观察性研究,不允许任何因果关系作为一个随机对照试验。目前的以人群为基础的研究的目的是描述常规临床实践的现实并不总是正确地准备结肠镜检查病人,完整切除并不总是和病人不执行系统进行监视结肠镜检查。没有数据可以在结肠镜检查准备的质量或撤军时间在内镜检查。与先前的研究,其中包括一些只有科目全结肠镜检查,在我们的研究中不完整的结肠镜检查的比例在基线估计有13.1%患者信息结肠镜检查的完整性。为了考虑到所有诊断息肉被完全移除,年内多次结肠镜检查的数据进行诊断后被包含在基线数据。的合法性,我们的战略,尽管不完美,是由荷兰研究的结果显示合并先生高达7.9,下降到1.5后第一年的排斥。11在我们的研究中先生是1.66 (95% CI 1.38 - 1.97)的整体段和1.26 (95% CI 1.01 - 1.56)后第一年的排斥。
几项研究已经检查息肉切除术后结直肠癌的风险,提供不和谐的结果。他们中的一些人发现没有变化15,18,19息肉切除术后或增加结直肠癌的风险。12,20.相比之下,大多数的前瞻性研究13,16,17,21,22和一个回顾性研究14在选定的病人参加计划执行监控项目发现显著减少大肠癌的风险与一般人群相比,与众位从0.24国家息肉研究220.65在丹麦的一项研究中。16这些研究有时基于小医院系列或短期随访期。预期发病率计算从外部人口在以人群为基础的研究并非如此。在国家息肉研究22和意大利的研究中,14非常大的腺瘤患者在基线被排除在外。复发的高危患者认可,构成了一个关键的元素在当前全球post-polypectomy监测的建议。25,26特金等显示直肠癌和结肠癌的风险仅限于晚期腺瘤患者在基线,而non-advanced腺瘤患者没有风险增加。12然而,在这项研究中,以及在屈膝旋转法息肉的研究中,基于rectosigmoidoscopy第一检测腺瘤。12,21无论这些研究的结果产生了不同的质量,他们并没有反映出结肠镜检查条件惯例和监测在普通人群中,从而引起腺瘤患者的实际风险。
据我们所知,只有前两个基于人群的研究结果提供了话题,都显示,过多的腺瘤切除后结肠直肠癌。10,11排除后腺瘤切除后的第一年,先生报道为1.77 (95% CI 1.3 - 2.2)在瑞士学习10和1.5 (95% CI 1.4 - 1.6)在荷兰学习。11我们的研究扩展上述结果在几个方面。首先,我们证明了腺瘤的特点首次诊断的病人从一般人群对后续产生重大影响患癌症的风险。很明显,总体人口与腺瘤结直肠癌的风险在很大程度上是依赖于晚期腺瘤患者的比例。等详细的信息没有在瑞士和荷兰的研究,可能部分占略高的结直肠癌的风险报告。10,11
第二,我们的研究表明,大肠癌家族史可能增加后续的结直肠癌的风险在晚期腺瘤患者而不是那些non-advanced腺瘤。先生几乎是两倍在晚期腺瘤患者积极的家族史与那些消极的历史。这一发现与先前的报道是一致的我们组表明大腺瘤患者的直系亲属或癌症患者的风险增加发展两大腺瘤和癌症。27,28
最后,我们的研究表明,结肠镜检查监测的好处,在随机试验证明,也可以观察到在通常条件下的结肠镜检查实践,尤其是晚期腺瘤患者。显然,这类患者在本质上在一个较高的结直肠癌的风险,可能是因为一个不利的遗传、生活方式或环境背景。从4.26减少先生没有任何后续结肠镜检查和随访1.10结肠镜检查证明这些病人结肠镜检查监测的好处。此外,TNM晚期癌症的比例往往是低如果晚期腺瘤患者在基线有后续结肠镜检查(7.5% vs 28.3%)。non-advanced腺瘤患者在基线,结直肠癌的风险类似于或低于一般人群中观察到,只有边际变化由于后续结肠镜检查。
由于结肠镜检查监测的好处,低的结肠镜检查患者先前腺瘤是令人担忧的。这不是特定于区域由于这低遵守筛查研究中已经报道全国各地执行。28,29日根据目前的指导方针,监视结肠镜检查建议3年为一个先进的腺瘤和5年non-advanced腺瘤。在目前的研究中,当分析局限于晚期腺瘤患者至少有3年的随访中,只有50.6%的病人在3年内有至少一个结肠镜检查(+ 6个月)后腺瘤切除(数据没有显示)。non-advanced腺瘤患者和至少5年的随访中,有47.7%在5年内有一个后续的结肠镜检查腺瘤切除后(+ 6个月)。在法国,结肠镜检查病人的成本不是一个解释因为考试是几乎完全由法国医疗保险报销系统覆盖了98%的人口。还需要进一步的研究来理解为什么病人不遵循这些建议第一腺瘤切除后的胃肠病学家,从而制定合适的策略来提高结肠镜检查的可接受性。这些病人可能不认为自己是结直肠癌的风险。全面评价的社会学和心理障碍需要理解这些病人结肠镜检查后续的阻力和增加他们的意识产生风险和收益的监测。
总之,这项研究表明,随实践的一般条件和监测在一般人群中,结直肠癌的风险后切除腺瘤仍高于预期。风险模式先进、non-advanced腺瘤患者强化谨慎和长期监测的重要性,尤其是高危病人。提高腺瘤患者的合规指南在结肠镜检查监测对全科医生和肠胃科是一个主要的挑战。
确认
作者感谢病理学家和科多尔的肠胃科。他们还谢谢我Dasseux, P Demasson, J杜利,E尼尔,M L Poillot和G维的技术援助。
引用
脚注
资金这部分工作是支持由法国卫生部(PHRC),国家医学研究所的(INSERM),区域市政局的勃艮第红酒和法国基金会。
相互竞争的利益一个也没有。
伦理批准伦理批准提供了勃艮第医学伦理委员会和国家委员会数据处理和自由(yann padova)。
出处和同行评议不是委托;外部同行评议。
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