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背景孩子们与fibrosing胰腺炎传统手术治疗来缓解胆总管(CBD)梗阻引起的胰腺压缩。残留胰腺功能尚未正式在这些患者进行测试。
的目标是——评估非手术的实用性临时排水fibrosing儿童胰腺炎和后评估胰腺功能解决CBD的阻塞。
病人接着就儿童(1.5 -13年;三个女孩)。
方法和结果腹部超音波和电脑断层显示胰腺弥漫性肿大,主要负责人。CBD的扩张是由于压缩由胰腺。胰腺活检标本中获得三个病人显示明显的腺泡的细胞萎缩和广泛的纤维化。囊性纤维化是排除在外。胰腺炎的没有其他原因被确认。胰腺组织从一个病人中为细小病毒B19病毒DNA序列检测到聚合酶链反应;细小病毒血清IgM是积极的。三个病人临时排水的CBD和一个病人接受了choledochojejunostomy。串行成像研究显示分辨率的CBD阻塞减少胰腺大小。外分泌胰腺功能恶化。 Three patients developed pancreatic insufficiency within two to four months of presentation. The fourth patient has notably diminished pancreatic function, but remains pancreatic sufficient. None has diabetes mellitus.
结论(排水fibrosing CBD阻塞推荐的儿童胰腺炎以及密切监测的临床课程,再考虑手术。
- 胰腺炎
- 黄疸
- 胆总管梗阻
- 孩子们
来自Altmetric.com的统计
胆总管之间的关系(CBD)阻塞和成人慢性胰腺炎是有据可查的。1在成人中,慢性胰腺炎的症状通常与过度饮酒有关。儿童慢性胰腺炎是罕见的慢性胰腺炎和CBD障碍之间的关联,更不寻常。2,3事实上,在童年CBD阻塞和慢性胰腺炎患者只有在32 fibrosing胰腺炎,所有人进行手术治疗。4 - 6我们在这里描述四个没有之前历史胰腺疾病的患者被称为我们的医院与CBD阻塞。这四个病人有许多常见的临床特征与先前的报道慢性fibrosing胰腺炎的一致,但所有发达国家著名的外分泌胰腺功能的损失。CBD阻塞是成功三个患者的非手术治疗方法。
方法
检测的细小病毒B19基因组原位聚合酶链反应(PCR) (M Zielenska博士实验室的分子病理学、儿童医院)进行石蜡部分病人的胰腺活检标本2和一个控制(一位12岁的男性与淋巴瘤胰腺活检调查疾病扩展,与正常胰腺组织学)。引物是两个商用NS - 1基因的寡核苷酸(道尔顿化学实验室Inc .,多伦多,安大略省,加拿大)如前所述。7
案例报告
四个孩子面对快速出现胆汁淤积有CBD梗阻由于外在压缩由胰腺。没有之前的历史或复发性胰腺炎胰腺功能障碍。影像学研究提供确认的胰腺远CBD的肿胀与外在压缩。胰腺似乎广泛影响,但胰腺的头更显著扩大。血清胰蛋白酶原和淀粉酶在所有患者正常或略高,与先前fibrosing胰腺炎的报道一致。5三个胆道梗阻的病人需要临时救济,而在其余的病人进行了明确的手术因为肝损伤的组织学证据暗示二级持久胆道梗阻。随着时间的推移外分泌胰腺萎缩之际,恰逢救援CBD的阻塞和胰腺外分泌功能的恶化。明显的症状和体征的胰腺功能不全发生在三个病人而第四外分泌胰腺功能显著降低。胰腺活检标本来自三个病人报告证实纤维胰腺萎缩。
患者1
原本健康的7.5岁的白人女孩两周的历史被称为餐后上腹腹部绞痛及三天黄疸的历史。她过去病史是不起眼的。她的体重是23.8公斤(50百分位)和高度是124厘米(50百分位)。在身体检查她是有偏见的。她的肝脏,明显低于右肋弓下缘,略温柔。表1显示了实验室结果入院。病毒性肝炎血清学(包括肝炎病毒A、B和C,单纯疱疹病毒、巨细胞病毒(CMV)、肠病毒,eb病毒(EBV)和腺病毒和细小病毒是负面的。反核(ANA), antismooth肌肉(ASM)和抗线粒体抗体(AMA)也是负的。腹部超声扫描显示轻度扩张的肝内和肝外胆管系统。腹部计算机断层扫描(CT)扫描显示广泛地扩大胰腺(无花果1)。经皮胆管造影照片(PTC)透露的狭窄的CBD的胰头,扩张CBD,和低插入胆囊管(无花果2)。支架放置在CBD经皮。内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、执行三个月后,显示的内部分CBD是缩小,但管不扩张。因此,支架被移除。
腹部CT扫描的病人1表示(一个)显示胰腺弥漫性肿大(黑色箭头)。18个月后随访CT (B)显示胰腺萎缩(白色箭头)之间的空间。
经皮胆管造影照片的病人1表示。白色箭头表示周向压缩CBD的胰腺。
经过两个月的健康,她抱怨稀便。72小时粪便脂肪收集显示亏损28%的膳食摄入的脂肪。肝活检显示门户纤维化和导管改变兼容以前的胆道梗阻。血清免疫反应性的胰蛋白酶原9.1μg / l(正常16.9 - -45.3μg / l)。8胰腺的刺激试验8胰腺功能不全(表确认2)。汗水氯测试是正常的(表1)囊性纤维化和广泛筛查突变在彼得雷博士的实验室(遗传学、儿童医院)是负面的。她对脂溶性维生素和胰酶补充剂和她的腹泻改善。她目前无症状和增长3.5年后跟进。她有糖尿的发作,但她的血红蛋白1 c保持正常。跟进她的腹部的CT图像显示持续扩散胰腺萎缩(无花果1)。
病人2
五岁,以前无症状的白人女孩被送往医院后三个星期夜间腹痛的历史和一个一个星期的历史厌食、发热、和昏睡。前几天她成为偏见的的承认。之前她有病史的膀胱输尿管的回流需要预防性复方磺胺甲恶唑。在身体检查她是有偏见的。她重21公斤(75)。她的肝脏明显2厘米以下右肋弓下缘。表1显示了实验室结果入院。安娜是积极的,1/640(细斑点,染色体负),但成为消极的跟进。ASM和AMA是负的。腺病毒和肠道病毒血清抗体筛查是负面的。IgM细小病毒是积极的。腹部超声和CT扫描显示扩张肝内和肝外胆管胰脏肿大(特别是头),胆囊和污泥。一周后内镜逆行胰胆管造影显示压缩的CBD内的部分轻微的近端扩张。没有证据表明肝内或肝外胆管形成珠状或不规则。主胰管出现伤痕累累和小,近端扩张,符合慢性胰腺炎。
两个月后她开始抱怨油腻的凳子。72小时粪便脂肪收集证实脂肪痢和胰腺刺激胰腺功能不全(见表的测试提供文档2)。囊性纤维化是由鼻排除电位差测量,9汗水氯,囊性纤维化和广泛筛查突变。由于持续的胆汁郁积,进行肝活检,显示门户炎症、低品位pericholangitis,支离破碎的脂肪变性,perilobular纤维化,符合肝外胆道梗阻。choledochojejunostomy执行。楔形肝活检获得在手术显示只有轻微的门户纤维化。胰腺的活检显示明显的纤维化,实质萎缩,幸存的小岛,和一些慢性炎症细胞(无花果3)。为细小病毒B19病毒序列检测到原位PCR在这个特定的胰腺活检组织标本而不是控制。康复手术后她放在胰酶替代。她仍无症状与正常生长2.5年后首次展示。她有一个正常肝活检在跟进。
胰腺活检标本。病人2 (A):箭头显示胰岛和箭头微胆管的集群。广泛的纤维化是突出。患者3 (B):箭头指向剩余胰腺微胆管周围广泛的纤维化。
患者3
一个13岁的白人男孩看到一个六周的腹痛和征象包括呕吐的历史。入学之前不久他成为厌食症和发达黄疸,苍白的凳子,胆汁尿。之前没有胰腺疾病的历史。他的父亲已经hyperlipidaemia。他的体重是59.7公斤(90)和他的身高151厘米(第25百分位)。他是有偏见的。腹部检查发现右上象限的温柔和轻微的肝肿大。表1显示实验室发现入院。血清学阴性肝炎病毒A、B和C,巨细胞病毒,EBV。安娜和ASM是负的。对细小病毒血清学显示免疫球蛋白g而不是IgM抗体的存在,暗示过去的感染。腹部CT扫描显示胰腺肿大头信号特征类似于胰腺的其余部分,CBD扩张,轻微的胰管扩张。一个远端CBD狭窄内镜逆行胰胆管造影确定。支架被缓解梗阻。超声引导经皮胰腺活检显示广泛的纤维化,与一些实质内的炎症病灶部位(图3)。没有证据表明恶性肿瘤。两个月后,出现症状他油腻,笨重的凳子。脂肪痢是由72小时记录粪便脂肪和他开始胰酶替代疗法。胰腺刺激测试证实胰腺功能不全(表的存在2)。他的支架被四个月后临床表现。1.5年后他仍然无症状但串行腹部CT扫描显示的证据表明,渐进胰腺萎缩。
患者4
一个16个月大的白人女孩被称为突然出现黄疸和超声波CBD扩张的证据。她的过去是不起眼的历史。住院三个星期前她发烧和弥散性皮疹消退后两天。两周后她苍白的凳子和黄疸。她的体重是9.6公斤(第十百分位)和她的长度78.5厘米(50百分位)。在体格检查肝脏触诊5厘米以下右肋弓下缘和脾脏4厘米低于左肋缘。表1显示了实验室研究入学。甲型肝炎筛查、B和C,巨细胞病毒,EBV,细小病毒是负面的。安娜和ASM是负的。一个开腹探查术进行基于术前诊断为胆总管的囊肿。在胰腺手术扩大,特别是它的头,很努力。头的术中胆管造影照片显示,胰腺是侵犯胆道的流出。CBD是扩张的,但是没有证据表明胆总管的囊肿。经皮引流管插入通过胆囊造口术。Transduodenal胰腺活检标本中获得剖腹手术显示显著纤维化邻近十二指肠粘膜,但没有可识别的胰腺组织出现在示例。三个月后引流管夹,然后删除。 Her trypsinogen concentration at that time was 2.8 μg/l. Faecal fat loss was in the normal range. A pancreatic stimulation test confirmed evidence of notably reduced pancreatic function but she remains pancreatic sufficient (see table2)。两年后她仍没有证据表明脂肪痢,尽管血清免疫反应性的胰蛋白酶原浓度仍然很低。跟踪超声图像显示减少胰腺大小(无花果4)。
腹部超音波的病人4。面板显示胰腺肿大表示(箭头)。15个月之后面板B显示胰腺萎缩(箭头)之间的空间。
讨论
阻塞性黄疸由于circumpherential CBD内的部分的压缩是在1896年首次被里德尔。10作为更复杂的成像工具被开发出来,我们对这个临床实体已经进化的理解。1出现以来非手术PTC或ERCP胆管造影术,肠胃科承认慢性胰腺炎和CBD狭窄之间的直接关联。11,12大多数成年患者这种综合症了慢性胰腺炎继发于酒精滥用。13 - 15基于这些和其他报告,据估计,大约有20%的成年患者慢性胰腺炎与胆汁淤积和黄疸发展CBD狭窄。16
在儿童,胆管狭窄引起阻塞性黄疸是罕见的,但当它发生各种各样的应考虑先天性和后天原因。CBD障碍最常见的先天性原因之一是由于一个异常的共同通道胰腺癌和胆总管,这与囊性扩张的CBD(胆总管的囊肿)。17,18胆总管的囊肿也与胰腺炎有关。2,19,20.所有的病人在本报告先天性异常的证据确诊的肝外胆管或胆总管的囊肿。CBD的压缩可以是由于胰腺肿瘤,但这是极其罕见的。3嗜酸性胃肠炎和十二指肠节段性回肠炎引起的炎症阻塞胰腺和胆道导管,21,22但没有证据表明这些病人的炎症性肠病。孩子与囊性纤维化和胰腺充足可以有复发性胰腺炎,与CBD梗阻无关。23胰腺内压缩胆总管已经报道的囊性纤维化患者胰腺功能不全。24 - 26日然而,所有的调查对囊性纤维化负,包括广泛的罕见的囊性纤维化跨膜调节器突变筛查。两个病人有短暂的血胆甾醇过多但这可能发生在一个次要胆道梗阻的结果。27病人的住院2有一个积极的安娜,迅速成为负面没有抗炎治疗,建议一个假阳性的结果。28这个病人没有放射学、组织学证据原发性硬化性胆管炎入学或跟进。这个病人在复方磺胺甲恶唑,与严重急性胰腺炎相关,但不与胰腺炎症导致CBD阻塞。29日因此,尽管我们无法识别的广泛调查其他胰腺疾病可能在这些病人负责CBD阻塞。此外,在本报告所描述的四个病人中的三个,fibrosing胰腺炎的诊断胰腺活检标本的组织学检查证实了。
远端CBD课程通过胰头在85%的个人,而在其余15%位于复古——pancreatically。30.因此,毫不奇怪,远端CBD内可以阻碍了外在的胰腺内部分先天性异常,炎症(胰腺炎)、肿瘤、胰腺假性囊肿(创伤或postinflammatory)。31日在急性胰腺炎温和hyperbilirubinaemia比较常见。32然而,慢性胰腺炎导致CBD阻塞和黄疸,虽然不是不寻常的成人,儿童是非常罕见的。4,到三十五除了囊性纤维化患者,黄疸的所有报告病例的孩子作为慢性胰腺炎的最初表现,fibrosing胰腺炎经剖腹手术,胰腺活检。5,6没有报告的CBD阻塞与其他形式的儿童慢性胰腺炎。例如,长期回顾性随访研究的患者比20岁年轻慢性遗传或特发性胰腺炎,其中包括70名患者没有描述CBD压缩作为一种并发症。36因此,演讲与CBD阻塞的孩子更有可能是由于fibrosing胰腺炎而不是其他原因。
fibrosing胰腺炎的病因学尚不清楚。几个在这项研究间接观察表明传染病病原学的可能性。有一个季节性的建议因为三四个病人出现症状在早春在不同年。两个病人出现症状前两个月有发热性疾病。在一个病人升高血清IgM抗体和病毒序列为细小病毒B19的PCR检测胰腺活检组织。所有其他患者负IgM细小病毒的滴定度,虽然有积极的免疫球蛋白g暗示过去的感染。从著名的胰腺肿大过渡到胰腺萎缩是戏剧性的,表明急性感染或炎症过程。有趣的是细小病毒感染与肝纤维化的发展,有关7但在这个报告胰腺没有描述。还需要进一步的研究来确定是否fibrosing胰腺炎是由病毒感染引起的。
我们的经验的一个最重要的方面是这些患者的非手术治疗的成功。传统手术减压已用于治疗外在压缩fibrosing CBD的胰腺炎。4 - 6胰腺大小的减少似乎减轻CBD阻塞的严重程度和时间正常胆汁引流发生在三个病人。在本报告所描述的三个病人,外在CBD压缩减少胰腺萎缩,成功和临时排水过程都停产了。回想起来,类似的事件可能发生在第四个病人接受永久的外科引流胆道梗阻。基于我们的经验,我们建议临时排水的CBD的阻塞和密切监测临床课程,在有趣的外科手术。内镜逆行胰胆管造影与支架可以排水的CBD的首选方法,在技术上可行。相对非侵入性,横截面成像研究,如超声和CT,是有用的监测模式解决CBD阻塞的证据。因此,一旦建立了诊断,侵入性技术,如PTC或ERCP似乎是不必要的。
公开的胰腺功能不全发展随着时间的推移,在三个病人和第四,有证据表明胰腺功能严重受损。胰腺腺泡的组织的损失似乎发生在临床表现。证实了胰腺功能损失定量胰腺功能测试。开发的三个孩子在早期胰腺功能不全这样做。第四一直胰腺足够由粪便脂肪测量的两年期间跟进。先前的报道表明儿童32 fibrosing儿童胰腺炎的脂肪痢由于胰腺功能不全是一个不同寻常的并发症。5,6然而,这些患者定量评估直接插管外分泌胰腺功能的研究。随着这种情况的特点是广泛的胰腺纤维化的腺泡的组织,我们强烈建议谨慎评估胰腺功能后最初的表示和串行评估诊断。
总之,四个以前无症状的孩子面对fibrosing胰腺炎。都有胆道梗阻和黄疸次要胰腺CBD的压缩。CBD的压缩随时间消退,但外分泌胰腺功能恶化与持续的胰腺萎缩的迹象。三个孩子发达的表现在几个月内胰腺功能不全。未来的研究应该确定的潜在作用的传染病病原学的条件。
确认
Peter R Durie支持操作从加拿大囊性纤维化基金会资助。