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幽门螺杆菌，对大脑有害吗?
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  1. A t blei
  1. 医学系
  2. 弗吉尼亚湖滨医疗中心和西北大学
  3. 芝加哥，伊利诺伊州，美国
  1. A T Blei博士，NMFF-Galter 15-250, 675 N St Clair St，芝加哥，IL 60611，美国。a-blei在}{nwu.edu

http://dx.doi.org/10.1136/gut.48.5.590

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    参见网页文章605

    肝性脑病(HE)发病机制的传统观点强调来自肠道的神经毒素的作用。由于肝细胞衰竭和门静脉-体循环分流的共同作用，这些化合物可进入体循环。在过去的几年里，一种新的机制范式已经被开发出来，强调大脑星形胶质细胞功能的变化与随后神经胶质-神经元通信的改变。1，2星形胶质细胞功能障碍由多种因素引起。这些包括血浆渗透压的降低，循环细胞因子的影响，以及谷氨酰胺积累带来的变化，谷氨酰胺是神经胶质细胞氨解毒的产物。经过多年的研究，氨继续在HE的发病机制中发挥核心作用。

    正常情况下，氨在小肠(来自谷氨酰胺酶对谷氨酰胺的影响)和大肠(来自结肠菌群的脲酶活性)中都产生。每个部位的相对作用难以量化，但在去肝无菌大鼠中仍可发生高氨昏迷3.氨的主要来源大概是小肠。新霉素是一种抗生素，对结肠中含有脲酶的细菌有活性，也能抑制大鼠的小肠谷氨酰胺酶。4无论起源部位如何，门静脉氨水平显著升高，促进随后肝脏中尿素和谷氨酰胺的合成。有效的肝脏提取氨，在人类中超过0.8，5导致周边区域的氨水平范围狭窄。

    肝硬化合并门脉高压症患者这一通路的解剖和功能紊乱是由几个因素造成的。变量包括小肠转运改变导致的肠道菌群改变，肝外和肝内门静脉-系统分流，以及门静脉周围(尿素合成部位)和静脉周围(谷氨酰胺合成)肝细胞功能的改变。在过去的十年中，一些研究表明胃感染与幽门螺杆菌作为高氨血症的另一个致病因素。这一原则的基础似乎是合乎逻辑的:随着HE病程的恶化，这种生物的脲酶活性会产生足够的胃氨来增加门脉水平和随后的外周氨值。这条推理线的关键是，结肠中含有脲酶的细菌种群密度是否比胃中的同类高几倍H幽门感染使后者对氨化作用的贡献在数量上不那么重要。但脲酶活性有质的差异H幽门可能存在，例如在较低的pH值下活性显著增加。6

    研究人员采用了两个框架来证明或反驳的致病作用H幽门流行病学分析和根除效果评估。第一种方法是酒精性肝炎患者7和肝硬化8根据血清学或胃窦活检结果进行检查:HE在H幽门感染。其他横断面研究未能证实这一发现。9在第二种方法中，几个组注意到根除后氨水平和临床症状的有益影响H幽门．8，10抗生素引起的结肠菌群的伴随变化使这种积极结果的解释变得模糊不清。在一项对轻度脑病的肝硬化患者进行的仔细研究中，根除后两个月HE的临床或生化参数没有改善。11然而，在这些补偿患者中，门静脉-系统分流和肝细胞衰竭的程度可能不那么突出。对放置TIPS后肝硬化患者的初步分析表明，感染TIPS的患者脑病发生率没有增加。TIPS手术可导致最大程度的门静脉-全身分流H幽门．12

    在当前的问题世界杯2022小组积分肠道，在实验动物中报告了第三种方法:评估从头感染的影响H幽门在肝硬化模型中(见页605）.13H幽门在蒙古沙鼠的胃粘膜中生长，导致炎症，甚至胃癌。14作者注意到，在缺乏胆碱的饮食造成肝硬化的感染沙鼠中，门脉和外周氨水平显著增加，同时生存率下降。在他们看来，数据支持他们之前的结果H幽门人类的根除，10同时为这种感染在HE中的致病作用提供了额外的证据。

    这项研究并非毫无瑕疵。虽然肝硬化沙鼠的肝细胞功能在感染和未感染时相似，但没有描述门静脉-系统分流的程度，这是一个可以独立影响结果的变量。该研究的两个终点也令人困惑:在感染的肝硬化沙鼠中报告的死亡率增加没有得到很好的分析，并提示除HE之外的其他病理，因为高氨血症的程度不足以解释神经性死亡。此外，本研究中从外周静脉报告的氨水平，在肌肉提取方面显示的准确性低于动脉值。即使使用动脉水平，夜间饮食习惯和保留的胃内容物也会影响啮齿动物的氨结果。

    尽管有这些批评，作者还是应该得到认可，因为他们用一种范式解决了这个问题，为这个问题提供了一个新的视角。行为学工具已在啮齿类动物模型中用于量化HE15这应该是未来研究的终点，而不是使用单一的氨血水平测量方法。与此同时，执业的临床医生面临着是否寻找和治疗的治疗困境H幽门肝硬化患者。临床证据的总和并不支持目前的治疗建议。沿着当前报告的路线进行的其他研究，以及对晚期肝硬化和门静脉-系统分流患者(最可能受到氨负荷增加影响的群体)的仔细根除研究，应该会为这一争议提供明确的答案。

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