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运动和内脏感觉
回肠新直肠吻合术后患者的功能结果和内脏感觉:一项初步研究
免费的
  1. G我安德列斯一个，
  2. H G Gooszen一个，
  3. 我是席佩尔b，
  4. L M A Akkermans一个，
  5. T J M V van vronhoven一个，
  6. C J H M van Laarhoven一个
  1. 一个荷兰乌得勒支大学医学中心外科b荷兰乌得勒支大学医学中心病理科
  1. GI Andriesse博士，乌得勒支大学医学中心外科，海德堡兰100,3508 GA，乌得勒支，荷兰。g.i.andriesse在{}lab.azu.nl

摘要

介绍为了减少恢复性直肠切除术后的眼袋相关并发症，我们开发了一种替代手术，回肠新直肠吻合(INRA)。该技术由回肠粘膜置换直肠粘膜和直回直肠吻合术组成。我们的研究提供了INRA后功能结果的详细描述。

患者与方法11例患者行INRA手术并临时回肠造口术。在回肠造口术关闭前2个月、6个月和12个月进行肛门直肠功能测试，包括:肛门测压、超声检查、直肠球囊扩张和经粘膜神经电刺激(TENS)。功能随后与直肠活检样本的组织病理学有关。

结果一年后，中位大便频率从15/24小时(10-25)下降到6/24小时(4-11)。所有患者均报告完全自控。INRA后肛门敏感性、静息压力和挤压压力均无变化。直肠顺应性下降(2.1 (0.7-2.8)v1.5(0.4-2.2)和1.4 (0.8-3.7)ml/mm Hg (p=0.03))，但最大耐受容积增加(70 (50-118)v96 (39-176) (NS)和122 (56-185)ml (p=0.03))。发现直肠敏感性下降:最大耐受压力增加(14 (8-24))v22 (8-34) (NS)和26 (14-40)(p=0.02))和TENS的直肠阈值显示类似的趋势。所有患者在回肠造口关闭前的新直肠活检样本中均显示低级别慢性炎症浸润，随访期间无变化。

结论INRA技术为恢复性手术提供了一种安全的选择。INRA后的大便频率随时间而改善，似乎与敏感性降低有关，而与新直肠的组织病理学改变无关。此外，INRA手术后，所有患者均报告完全自制。

  • 恢复proctocolectomy
  • 肛门直肠的生理
  • 手术
  • neorectum
  • 肠粘膜移位
  • 直肠-肛门抑制反射

  • 本文中使用的缩写

    加州大学
    溃疡性结肠炎
    FAP
    家族性腺瘤性息肉病
    IPAA
    回肠袋肛管吻合
    INRA
    回肠新直肠吻合
    数以千万计
    经粘膜电神经刺激
    MARP
    肛门最大静息压力
    MASP
    肛门最大挤压压力
    IAS
    肛门内括约肌
    美国手语
    肛门括约肌长度
    FR
    疲劳率
    星期五
    疲劳率指数
    RAIR
    直肠-肛门抑制反射
    MTP
    最大允许压力
    MTV
    最大容许容积
    MDP
    最小膨胀压力
    FS
    第一次感觉
    FD
    第一个愿望

    • http://dx.doi.org/10.1136/gut.48.5.683

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      在患有溃疡性结肠炎(UC)和家族性腺瘤性息肉病(FAP)的患者中，回肠袋肛管吻合术(IPAA)是直肠结肠切除术后恢复胃肠道连续性的首选手术。IPAA符合恢复性手术的所有要求:去除病变组织，恢复消化道的连续性，并创建“新直肠”水库。然而，许多报道显示其并发症发生率相对较高。1 - 4脓毒性并发症尤其常见，与回肠-肛门吻合的形成直接相关。5 - 10%的IPAA患者最终会出现眼袋衰竭。2，3.，5 - 8虽然IPAA术后患者满意度较高，但“肛肠”功能仍不如回肠吻合术等9 - 11:每天排便次数为5次和3次，30%和14%的病例大便失禁。1，6，8，12-22在这方面，如果所有病变组织也能被切除，回直肠吻合术将是首选的手术。

      1996年，我科结合了回肠吻合术和IPAA的优点，开发了另一种恢复性手术——回肠新直肠吻合术(INRA)。该技术由直肠粘膜置换回肠粘膜组成。INRA在猪身上实验成功后，23在患者中启动了一项初步研究。本研究的初步临床结果已于近期报道。24我们现在更详细地报告INRA后一年的胃肠道运动测试结果。

      患者与方法

      1998年1月1日至1999年1月1日，9例UC患者和2例FAP患者接受了INRA手术。5例患者为女性，6例患者为男性，中位年龄为36岁(20-55岁)。除2例FAP(原位结肠)和1例UC(回肠直肠吻合)外，所有患者均在INRA手术前6个月(范围3-39)次全结肠切除术后行分流回肠造口术。患者选择程序包括所有活检和结肠次全切除术的完整组织病理学复查。局部治疗直肠炎后再次进行直肠活检。仅选择无透壁炎症、炎症浸润或粘膜下层纤维化的患者进行INRA。所有患者均无大便失禁史。患者被问及在回肠造口关闭后1、3、6和12个月，白天和晚上的大便失禁、延迟和频率。

      在INRA手术前2个月、术后6个月和12个月进行肛门直肠功能测试。因为它在正常的肛肠生理中起着重要作用，25 - 28采用经粘膜电神经刺激(TENS)和直肠扩张测试肛门直肠敏感性。直肠球囊扩张决定了(新)直肠的储液功能。采用测压法和超声检查评估肛门括约肌复合体的质量。除仰卧位用气压器检查直肠球囊扩张外，患者均采用左侧卧位检查。

      在回肠造口关闭前、3个月、6个月和12个月后获得新直肠活检样本。进行苏木精-伊红染色切片的组织病理学检查，以评估粘膜的质量，这与肛肠功能有关。乌得勒支大学医学中心伦理委员会批准了这项研究的方案。所有患者均给予书面知情同意书。

      手术技术

      结肠次全切除术后，从腹膜反射上方至齿状线处进行约15 cm直肠粘膜切除术。在移除完整的直肠粘膜衬里后，通过移除回肠末端15 - 20cm远端血清肌层，形成血管化的粘膜吊带(图2)1A).类似于形成裂开的皮肤移植物，在粘膜上做了多个5-10毫米的纵向切口，以使吊带适应直肠的直径，并使直肠套和粘膜吊带之间的粘液排出。在剥去的直肠袖口外侧做一个大约5厘米的切口，以方便粘膜血管蒂的入口。接下来，将粘膜吊带引入裸露的直肠并缝合到齿状线(图2)1B)。24最后，我们做了一个回肠直肠吻合术，并建立了一个临时转向回肠吻合术。一个妇科包被引入新直肠固定粘膜吊带到直肠肌壁和吸收血液和碎片。背包在原地放置了48小时。取下妇科包后一周，每天用生理盐水冲洗新直肠。INRA术后3个月，回肠分流造口关闭。

      (A) The mucosal sling is created from the distal end of the terminal ileum by removing the seromuscular layer. In order to adapt the sling to the diameter of the rectum and to enable slough to be evacuated from between the rectal cuff and the mucosal sling, multiple longitudinal incisions of 5–10 mm are made in the mucosa. Note that the mucosal vascularisation is preserved because the mesentery is left intact. (B) The ileo neo-rectal anastomosis: anastomosis (3) between the ileum and proximal rectal muscular wall with the ileal mucosal sling (2) plugged on the denuded rectal muscle. The distal end is sutured to the dentate line (1). The central vascular pedicle is shown, as well as the mucosal fenestrations for drainage and increased luminal diameter.
      " data-icon-position="" data-hide-link-title="0">图1
      图1

      (A)通过去除血清肌层，从回肠末端远端形成粘膜吊带。为了使吊带适应直肠的直径，并使粘液能够从直肠套和粘膜吊带之间排出，在粘膜上做了多个5-10毫米的纵向切口。注意，由于肠系膜完好无损，粘膜血管化得以保留。(B)回肠新直肠吻合术:用回肠黏膜吊索(2)塞在裸露的直肠肌上，在回肠与直肠近端肌壁之间吻合术(3)。远端缝合于齿状线(1)。显示中央血管蒂，以及用于引流的粘膜开窗和增大的管腔直径。

      经粘膜神经电刺激(10张)

      TENS是一种简单准确的方法，可重复定量评估肛门和直肠敏感性。29-31在TENS期间，传入感觉纤维支配肛门粘膜，29，32，33直肠，和躯体盆底可以刺激和测试，以测量患者的感知阈值。34TENS测量使用两个圆形电极安装在一个聚氯乙烯探针(直径3毫米)上，间隔1厘米，连接到一个恒流刺激器(型号Neuromatic 2000m/c;Dantec, Skovlunde，丹麦)。29探针插入肛管，电极定位于肛管中部。用100 μs频率为5 Hz的矩形电脉冲测试肛门灵敏度。29通过电极的电流以毫安(mA)为单位增加，直到患者报告第一感觉的阈值。这是一种刺痛或烧灼的感觉。将探针插入齿状线7.5 cm处，使用频率为10 Hz的500 μs矩形脉冲测试直肠电刺激的阈值。30.肛门和直肠阈值都测试了两次，使患者能够识别刺激。

      肛门括约肌测压、直肠顺应性和最大耐受容积

      肛门括约肌测压及直肠球囊扩张采用四通道低顺应性水灌注导管，导管顶端附乳胶球囊。最大肛门静息压力(MARP)是通过静止拉伸和随后30秒的放松期来确定的。从高压区计算肛门括约肌长度(ASL)。最大肛门挤压压力(MASP)定义为在两次主动最大肛门挤压尝试后减去MARP后的最高四通道平均压力。

      MASP是外括约肌功能的一个相对静态参数。因此，还进行了耐力测试。病人被要求用最大的力量挤压40秒。在此期间，由于外括约肌肌肉组织疲劳，最大压力逐渐降低。由此可计算疲劳率(FR)和疲劳率指数(FRI)。35FR表示肛门压力下降的速度(mmhg /分钟)，由四通道平均MASP计算。FRI为肛门外括约肌在最大持续挤压过程中完全疲劳的计算时间(单位为分钟)(FRI=(MASP-MARP)/FR)。采用压力传感器和乳胶气球联合测试直肠抑制反射(RAIR)、最大耐受容积(MTV)和顺应性。将导管定位于肛管内读出MARP的位置后，将导管顶端的乳胶球囊以100 ml/min的速度充入水(20°C)，直至MTV。放空球囊，注意确保在球囊充注过程中导管没有移位。柔度定义为S形曲线直线段(V/P, mm Hg/ml)减去乳胶气球柔度后的切线。RAIR再次进行了测试，用注射器快速向气球中注入60毫升空气。如果肛门静息压因直肠扩张而下降超过20%，则RAIR试验为阳性。

      ENDO超声

      术前和INRA术后6个月进行肛门和直肠超声检查，以确定括约肌的结构变化(内括约肌或外括约肌的瘢痕组织、缺损或碎片)，并评估新直肠的透壁结构。使用10 MHz旋转超声探头(B and K Medical，丹麦)对回肠壁、新直肠和肛门括约肌复合体进行了概述。内肛括约肌(IAS)厚度在最大厚度点测量。Bartram和Frudinger使用相同的技术将结果与正常值进行比较，患者也作为自己的对照组。36

      直肠对膨胀敏感

      (Neo)直肠压力敏感性检测采用电子气压计(Distender系列II;G&J电子公司，安大略省，加拿大)。这是一个计算机控制的注入-吸入气泵，使等压膨胀具有高再现性。37气球由一个圆柱形聚乙烯袋组成，最大容量为1000毫升(10厘米长)，通过18 Ch聚氯乙烯管连接到气压调节器(Mallinckrodt Medical, Athlone, Ireland)。在引入袋子后，通过暂时注入150毫升空气将其展开。随后，通过增加袋内压力直到呼吸偏移清晰可见的点，发现了最小扩张压力(MDP)。直肠扩张以单阶梯方式分两分钟进行，在MDP之上增加2mmhg压力。38在每个膨胀步骤中，由计算机测量和记录袋子的体积，以便后续的数据分析。在每一步的最后30秒，询问患者第一次直肠胀感(FS)、第一次排便欲望(FD)或最大耐受压力(MTP)。FS, FD和MTP是患者第一次注意到感觉的压力(mm Hg)。气压调节器袋在到达MTP后立即放气。

      统计分析

      使用社会科学统计软件包(SPSS 7.5)进行统计分析。连续数据采用双尾Wilcoxon符号秩检验。标称数据采用χ检验2测试。随访大便频率采用Friedman检验。Alpha设为0.05。

      结果

      Inra相关并发症和大便频率

      所有患者的手术在技术上都是成功的。在INRA手术后的头几天，4例患者出现发烧和直肠疼痛。体检发现新直肠内有脓液残留，经生理盐水冲洗新直肠成功治疗。6例肛门吻合口出现轻度狭窄，经指扩术治疗成功。随访期间无其他INRA相关并发症记录。

      在回肠造口术关闭1、3、6、12个月后，总大便频率和夜间大便频率均显著降低2)．随访12个月后，9名患者接受药物治疗以控制大便频率和一致性。3例患者偶有夜间尿污(1/周)，1例患者偶有夜间液体便失禁(<1/月)。没有患者依赖于禁尿垫，所有患者排便时间均能推迟1小时以上。

      (A) Total stool frequency over 24 hours for each patient. The number of stools per 24 hours decreased significantly during follow up (Friedman test, p<0.0001). (B) Stool frequency at night for each patient. Nocturnal stool frequency decreased significantly during follow up (Friedman test, p<0.0001).
      " data-icon-position="" data-hide-link-title="0">图2
      图2

      (A)每个患者24小时内的总大便频率。随访期间，每24小时排便次数明显减少(Friedman检验，p<0.0001)。(B)每位患者夜间大便频率。随访期间夜间大便频率显著降低(Friedman检验，p<0.0001)。

      数以千万计

      数字3.显示回肠造口术关闭前和6个月及12个月后的肛门和直肠TENS结果。术前肛门TENS中位阈值与INRA: 6.0后比较无差异(4-14)v分别为6.0(3-9)和5.5(3-8)mA (p>0.05)。INRA后直肠感觉的中位阈值分别从术前26 mA(16-75)增加到6个月和12个月时36 mA(13-99)和46 mA (24-70) (p>0.05)。

      (A) Anal electrosensitivity thresholds for each patient before and after ileo neo-rectal anastomosis (INRA). Bars indicate median levels. (B) Rectal electrosensitivity thresholds of each patient before and after INRA. Bars indicate median levels.
      " data-icon-position="" data-hide-link-title="0">图3
      图3

      (A)每个患者回肠新直肠吻合术(INRA)前后的肛门电敏阈值。条形图表示中值水平。(B) INRA前后各患者直肠电敏阈值。条形图表示中值水平。

      肛门括约肌压力、直肠顺应性和最大耐受容积

      表格1显示INRA前后所有患者的ASL、MARP、MASP、FR和FRI的中位值。MARP和MASP均高于或在正常范围内。39，40三次的中位FR相似。然而，术后FRI改善，12个月后达到统计学意义。一名偶尔夜间大便失禁的患者MARP最低，FRI较低，为4.1分钟。9例患者术前存在RAIR，但只有1例患者在INRA后3个月检测阳性，另1例在INRA后1年检测阳性2, p = 0.0003)。虽然INRA后中位直肠顺应性显著下降(p=0.03)，但在随访期间没有改善。然而，MTV在随访期间有所改善，在12个月时达到统计学意义(表1)．

      查看该表:
      表1

      回肠新直肠吻合(INRA)前后肛门括约肌测压指数、(新)直肠顺应性和MTV(中位数(范围))

      ENDO超声

      超声图像显示INRA前后肛门括约肌复合体均无结构性损伤。所有患者均显示IAS和肛门外括约肌圆形清晰，无缺损或碎裂。此外，术后IAS的中位最大厚度不变:术前为1.8 (1.4-4.1)mmv1.9 (1.0-3.9) mm (p>0.05)，在正常范围内。36直肠壁的所有不同层均可识别，没有明显的结构变化。

      直肠对膨胀敏感

      在INRA后6个月，FS、FD和MTP的中位阈值增加，12个月后FD和MTP达到统计学意义(表2)2)．在直肠扩张期间没有记录到收缩。

      查看该表:
      表2

      正压球囊扩张直肠敏感性试验结果。第一感觉(FS)和第一欲望(FD)分别是患者第一次注意到直肠膨胀和排便欲望的压力

      活检样本的组织病理学检查

      在回肠造口关闭前，所有患者(包括2例FAP患者)均显示粘膜扁平，绒毛缩短，但杯状细胞和肠细胞覆盖正常。固有板整体呈低度慢性炎性浸润为主，仅零星活动，隐窝破坏。粘膜内嗜酸性粒细胞增多。

      随访活检标本显示固有层淋巴浆细胞浸润程度较低，隐窝破坏程度与恢复胃肠连续性前相同。绒毛的长度、刷状边界的质量、杯状细胞和肠细胞的数量保持不变。

      3例患者在随访3个月、4个月和12个月时，术后出现严重的“新直肠炎”，症状包括大便频率增加、抽筋和液体大便稠度改变。活检样本显示粘膜破坏，绒毛次全萎缩，溃疡，固有层密集混合炎症浸润和多个隐窝脓肿，类似于袋炎期间发现的变化。41所有3例患者均成功使用抗生素和类固醇治疗新直肠炎，导致混合炎症浸润消失和INRA粘膜恢复。

      讨论

      INRA的主要目的是避免骨盆修复手术相关的并发症。只有轻微的狭窄作为“储层相关”并发症，这一目标已经实现。24接下来的两个主要目标是保持肛门括约肌功能，并创建一个顺从的水库，以确保完全的克制，推迟排便的能力，和可接受的大便频率。

      在INRA手术中，肛门括约肌处于危险之中，因为要进行肛门直肠粘膜切除术。它通过降低肛门感觉和干扰内部括约肌功能而增加失禁的风险。12，13，42，43尽管Holdsworth和Johnston报告了粘膜切除术前后肛管的阈值电敏感性不同，42本研究的TENS结果显示，粘膜切除术后敏感性无变化，提示阴部神经末梢未受损。此外，所有患者都能区分放屁和粪便，这一功能归因于肛门粘膜的敏感性，这也支持了TENS的结果。44粘膜切除术后内括约肌功能受损被认为是自主神经系统损伤和平滑肌损伤的结果。45，46虽然在本研究中进行了肛门粘膜切除术，但INRA前后测压显示MARP和ASL相等。此外，我们在超声检查中没有发现IAS的间隙或变细，也没有发现IAS厚度的减少，这表明INRA没有导致IAS的平滑肌损伤。事实上，仅使用浅表缝线将粘膜吊索与齿状线对齐，而不是与肛门进行全厚度吻合，这可以解释为什么未发现IAS损伤。INRA后外括约肌功能也未受影响。此外，FRI高于术前值。一种解释可能是大多数患者在INRA前直肠功能衰竭，由于“缺乏训练”导致横纹肌状态恶化。因此，FRI的增加表明术后恢复。

      INRA程序的第二个主要目标是创建一个柔韧的水库和保存感觉功能，确保有效控制排便。47虽然INRA术后新直肠顺应性较术前降低，但在12个月的随访期间MTV明显升高。48在初步的动物实验研究中，INRA后新直肠顺应性降低可能是由于粘膜下层存在细纤维带，23经超声及组织病理学检查确诊。然而，在本研究中，超声检查未发现新直肠壁任何层中存在纤维带，由于没有切除标本，目前尚不清楚是什么原因导致患者新直肠顺应性降低。

      随访期间大便频率明显改善。然而，本先导研究的平均排便频率高于专家系列报告的IPAA后的平均排便频率(每天4-8次，夜间约1次)。问题是为什么INRA后新直肠顺应性和MTV低的患者显示的大便频率与IPAA患者大致相同。与IPAA患者相比，INRA患者与正常直肠相似，没有出现直肠扩张引起的新直肠大压力波。在IPAA之后，这些大压力波的阈值容量比MTV更能决定大便频率和紧急程度。47-49因此，实际的功能体积要小得多。由于INRA患者没有表现出较大的压力波，因此功能体积更大，与MTV的关系更密切。此外，直肠敏感性测试显示FD和MTP的阈值增加，这意味着新直肠的敏感性随着时间的推移而降低。50INRA后直肠电敏感阈值也有类似趋势。因此，知道随访期间的依从性没有改善，INRA后增加大便频率似乎与降低直肠敏感性有关，而不是改善MTV。这可以解释为什么INRA患者没有排便的冲动，并保留了延迟排便的能力。此外，改善的大便频率不能用组织病理学结果来解释，因为炎症浸润是低活性的，在随访期间没有改变。只有在3例短暂性“新直肠炎”中，出现密集混合炎症浸润、溃疡和严重的粘膜破坏可以解释高频率的大便。与活动性UC患者类似，新直肠炎期间频繁而紧急的排便可能是由严重炎症引起的新直肠过敏引起的。27，51这种直肠超敏反应被认为是由直肠传入神经的敏感引起的。52，53另一方面，在伴有静止性结肠炎的UC患者中未发现直肠传入蛋白致敏。27，51，52因此，在INRA患者中发现的低级别炎症浸润不太可能影响肛肠功能。新直肠的敏感性下降是否是INRA手术诱导的长时间超敏反应后直肠传入纤维进行性“脱敏”的结果尚不清楚。

      最后，通过RAIR证明了健康受试者肛肠功能的微调。尽管IAS也由交感神经通过胃下(骶前)神经支配，但RAIR被认为主要依赖于肠神经系统。54虽然肛门敏感性和内括约肌压力的保留似乎表明自主神经系统没有受到粘膜切除术的影响，但INRA后除1例患者外，其余患者均无RAIR。RAIR的确切通路仍不清楚，但可以假设，由于直肠肌肉层之间的肌神经丛完好无损，RAIR最依赖于粘膜下神经丛，而粘膜下神经丛可能在粘膜切除术中被破坏。然而，在不进行粘膜切除术的IPAA后，尽管直肠被解剖，但反射仍然完好无损，55缺乏直肠壁粘膜下神经丛和肌肠神经丛的。因此，RAIR可能不是起源于直肠壁，而是起源于上肛管，其通路在肛门粘膜切除术中被破坏。在2例INRA患者中反射的重现可能表明到括约肌复合体的壁内神经再生。56在接受IPAA治疗的患者中也发现了同样的效果。57然而，所有INRA患者在缺乏RAIR的情况下仍保留了从粪便中区分胀气的能力。由于区分气体、液体和固体的能力归因于RAIR放宽了国际标准，44允许直肠内容物与肛门粘膜接触，我们假设RAIR的存在不如肛管中的有效感觉重要。

      结论

      INRA后立即大便频率相当高。然而，12个月后，所有患者的功能结果与IPAA患者相当。INRA后大便频率的改善似乎与敏感性的降低有关，而与新直肠组织病理学的正常化无关。尽管在INRA手术中进行了肛门直肠粘膜全切开术，但未发现肛门括约肌功能受损，导致完全自制。该技术比IPAA程序更复杂;对于有经验的结直肠外科医生来说，学习曲线相当陡峭。时间会告诉我们，与IPAA手术相比，采用这种技术的投资是否会在功能和生活质量方面获得更好的结果。这项初步研究表明，INRA技术为UC和FAP患者提供了一种更安全、更持久的恢复性手术。

      致谢

      GI Andriesse是Janssen-Cilag研究员。

      本文中使用的缩写

      加州大学
      溃疡性结肠炎
      FAP
      家族性腺瘤性息肉病
      IPAA
      回肠袋肛管吻合
      INRA
      回肠新直肠吻合
      数以千万计
      经粘膜电神经刺激
      MARP
      肛门最大静息压力
      MASP
      肛门最大挤压压力
      IAS
      肛门内括约肌
      美国手语
      肛门括约肌长度
      FR
      疲劳率
      星期五
      疲劳率指数
      RAIR
      直肠-肛门抑制反射
      MTP
      最大允许压力
      MTV
      最大容许容积
      MDP
      最小膨胀压力
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        N·莫特森
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