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背景静脉曲张的患者出血是一种常见的死亡原因肝硬化和门脉高压。在过去的40年里许多新技术被引入控制主动静脉曲张的出血。许多随机对照试验进行评估这些新疗法。虽然大多数已经证明了有效性控制出血很少显示改善生存。
目的本研究的目的是调查肝硬化患者的预后是否第一次静脉曲张的出血后改善了过去四年。
患者和方法共有1475名患者中控制或治疗的随机对照预防性试验的初级预防静脉曲张的出血在1960和2000之间。二十八资格包括随机对照研究。过去40年的观察有减少出血相关的死亡率随着时间的推移,从大约65%到大约40% (p = 0.024)。
结论这项研究表明,有显著减少出血相关的肝硬化和门脉高压患者的死亡率在过去的40年。
- 门脉高压
- 肝硬化
- 静脉曲张的出血
- 主要预防措施
- 预后
来自Altmetric.com的统计
静脉曲张的出血是最常见的死亡原因之一,在肝硬化和门脉高压患者。1大约30 - 50%的肝硬化患者在6周的第一次静脉曲张的流血死亡。1,2在过去的40年里一定数量的新手术,药理,内镜和放射技术介绍了改善治疗静脉曲张的出血。大量的高质量的随机对照试验调查了这些新的治疗方法的疗效。3许多积极治疗静脉曲张的出血已被证明逮捕出血或防止再出血,但很少有人声称证明改善生存。3,4从另一个角度来看待这个问题,我们提出预防性试验的对照组的命运应该反映的功效的治疗急性静脉曲张的出血。预防性试验跨越四十年是可用的和在许多情况下是高质量的。假设这些患者作为对照试验参与者应该接受“国家的艺术”治疗逮捕出血。本研究的目的是确定是否出血相关死亡率变化的观察。
方法
从文献搜索使用预防性试验确定了Medline数据库。研究还发现了从以前的评论,自然历史的荟萃分析等研究静脉曲张也回顾了为了识别描述未经治疗的患者群。试验包括如果有安慰剂或未经处理的对照组,研究中提供足够的信息来计算由于出血死亡率。对于每一个研究对照组的患者人数是确定。对照组的患者人数从静脉曲张流血或门户高血压原因和人死亡是由于出血数量记录。潜在的肝脏疾病的严重程度的时候随机记录使用儿童或普的评分系统。5,6
统计数据
结果分析使用GraphPad棱镜(美国加州GraphPad软件公司)。线性回归和95%置信区间是画使用GraphPad棱镜。出血相关死亡率的差异使用确切概率法进行评估。p值< 0.05被认为是重要的。除非另有说明,数据表示为(SEM)。
结果
二十八研究确定。许多研究发表在抽象形式被排除在外,因为缺乏足够的数据来计算出血相关的死亡率在对照组。7 - 11食管静脉曲张的自然历史的研究也回顾了但不包括出于类似的原因。1,12 - 14包括研究的细节如表所示1。总共包括3105名患者,其中对照组1475人。对照组的患者数量平均每52.7(5)学习。普或没有孩子的评分7研究但估计从数据中提供的文件。15至21普的年级进入研究如下:502级(34%)、596 B(40%)和377年级C (26%)。死亡率从26%到83%不等。时间和死亡率之间的关系图所示1。F检验表明,出血相关的死亡率有显著下降的F值5.57,p = 0.026。从回归行看来,总体死亡率从约55%下降到约40%在40年的观察。
流血的病人死亡率的比例控制武器的预防性试验40年,1960 - 2000。出血相关的死亡率大幅下降,随着时间的推移,p = 0.026。回归直线的斜率与r =−−0.85±0.36 0.42。
进行了进一步分析十年因担心数量的分布的研究,这包括在1970年代和1960年代只有四13在1980年代和11在1990年代。死亡率在1990年代显著低于1980年代(p = 0.0055)但不显著不同于1960年代和1970年代(p = 0.12)。
讨论
这个分析的结果表明,死亡率第一次静脉曲张的肝硬化患者的出血已经下降在过去的40年里,大约三分之一。介绍了很多新的治疗方法和技术在这个时期,包括生长激素抑制素、octreotide, terlipressin,内窥镜硬化疗法,内镜联合transjugular肝内门体静脉的支架分流,外科技术的进步,等等。3重症监护的进步和提高识别细菌感染的重要性和适当的治疗还可能有助于改善预后。22有一个悠久传统门脉高压的临床试验。与标准化的术语和方法报道很多门脉高压试验是现在公认的质量特别高。23大多数临床试验表明,这些新技术提高控制主动静脉曲张的出血和减少输血需求。很少有例外,显著改善生存没有了对照试验包括主动静脉曲张的患者出血。
许多活跃的随机试验的静脉曲张的出血并不足够大来演示死亡率显著变化。最大的死亡发生在第一次出血。许多急性试验包括复发出血患者往往有更好的预后,静脉曲张的出血的一集已经幸存下来。大量出血患者死于医院院前或早期阶段也常常被排除在这些试验。24有趣的是,为数不多的试验要求改善生存研究紧急治疗开始在送往医院之前的阶段。4的相对排斥这些高危病人可以部分解释的困难证明改善生存活动出血试验。因为这个原因我们选择看随机预防性试验的对照组。这些对照组接近理想的学习小组,因为我们有可能得到。他们没有得到治疗已知影响静脉曲张的出血和跟进完成。在临床试验参与者认为他们获得了“先进的”治疗静脉曲张的出血一次出血(表开始1)。因为他们是第一次出血应该有出血相关的死亡率很高。此外,死于出血在医院院前或早期阶段可能会被记录下来。然而,重要的是要意识到这些类型的数据描述整体相关的死亡率和出血可能反映出一系列的因素除了接受治疗。其他因素如感染、肝癌,或门静脉血栓可能对总体死亡率有显著影响。22,25这些因素可能会引入异构性的结果。然而,命运的对照组在临床试验中应反映最好的现代治疗的有效性。
尽管他们几乎是一个理想的研究小组关于对照组的信息是不完整的。标准化在最近的临床试验的报告是一个相对的现象和异质性是预期研究报道超过四十年。26从原始文件并不总是清楚出血相关的死亡率是指第一个流血或也包括后续复发出血变量一段跟进。因为预防β受体阻滞剂的成功,摘要对照组预防性试验中可能会变得不道德。荟萃分析证实,预防性β-受体阻滞药预防静脉曲张的出血和改善生存。3,27,28β封锁已成为其他预防性治疗的黄金标准必须相比。由于信息不太可能进一步的大群治疗门脉高压患者将变得可用。它可能不是当前的研究延伸到未来几十年。
最近的一项研究由El-Serag和Everhart成果支持我们的结论:对静脉曲张的出血预后改善。29日使用退伍军人事务部病人数据库他们发现了两个大群首次静脉曲张的治疗的患者出血在1981 - 82年(1339名患者)和1988 - 91年(3636名患者)。在30天死亡率从29.6%下降到20.8% (p = 0.0001)。有趣的是,如果分析后30天开始最初的流血没有长期死亡率的差异。作者因此得出结论,改善生存是由于改进治疗最初的流血,最有可能的广泛使用注射硬化疗法。治疗肝移植对结果影响不大等只有12个病人后者群体接受这种治疗。
总之,对照组的研究门脉高压的预防性试验表明,静脉曲张的患者出血的预后改善在过去四十年。
确认
部分由爱尔兰健康研究委员会的资助。我们要感谢迪尔德丽·凯里,统计学家,公共卫生部门,东部地区卫生行政部门,对她帮助这个手稿。
引用
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