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背景内镜乳头气囊扩张(EPBD)认为保留括约肌功能,因为它导致创伤小乳头。然而,很少有研究专门解决这个问题。在这项研究中,我们调查EPBD能否保留括约肌功能,评估是否保存有临床意义。
方法七十例胆总管(CBD)石头被随机分配到EPBD或内镜括约肌切开术(EST)。括约肌()函数是由内镜测压法测量之前,一个星期后,一年之后的治疗。pneumobilia后来并发症的发生率比较两组之间的一年。系列测压的数据在每组比较,两组之间。更详细的分析的累积后并发症的发生率,回顾性群组加入学习小组,给EPBD组的235名患者的总数和126 EST组。
结果基线特征之间没有显著差异35 EPBD和35个病人。在所有情况下都CBD石头被成功拆除。CBD的压力,所以基底和峰值压力,收缩频率明显减少在两组的一个星期。损坏是更严重的EST组,所以收缩完全消失在23个患者在这一组。的发病率pneumobilia EPBD组显著低于EST组(p < 0.01),而CBD结石复发和胆囊炎以相似的速度出现在两组在一年。一系列完整的测压的数据一年获得了55例;28在post-EST post-EPBD 27组。post-EPBD组,所以基底和峰值压力显著恢复一年相比,数据在一个星期之前,但这些措施仍显著低于EPBD (p < 0.01)。post-EST组,所以收缩不恢复后一年。kaplan meier分析EPBD 235和126是患者平均随访37个月显示显著降低胆道并发症的发生率,如经常性CBD石头和胆管炎,胆囊炎和EPBD组比EST组(p < 0.05)。 The risk of pneumobilia was also significantly lower in the EPBD group (p<0.01).
结论保护乳头状EPBD后功能不完整,但仍有所减少。然而,保存在EPBD比在美国东部时间更成功。这样的保护可能是临床有利于后并发症的预防。
- 内镜乳头气囊扩张
- 内镜测压法
- 括约肌
- 胆总管的石头
略语
- EPBD
- 内镜乳头气囊扩张
- 生物多样性公约
- 胆总管
- 美国东部时间
- 内镜括约肌切开术
- 所以
- 括约肌
- 内镜逆行胰胆管造影
- 内镜逆行胰胆管造影
来自Altmetric.com的统计
内镜乳头气囊扩张(EPBD)已经被报告为一个潜在的替代内镜括约肌切开术(EST)去除胆总管(CBD)的石头。1 - 9EPBD假设有一些优势。例如,在EPBD,出血和穿孔等并发症很少发生因为胆管孔延长气球通货膨胀。EPBD预计也将保留括约肌()函数。10,11然而,在实践中,我们经常经历的CBD容易插管病例之前EPBD对待。这样的临床研究结果表明,保护乳头状函数EPBD后可能是不完整的。在这项研究中,我们调查EPBD是否可以完全保护功能。此外,我们研究了这种保护是临床上是否有益。
患者和方法
病人
这项研究是在第一内科,岐阜大学胃肠病学部门,岐阜市医院。候选人患者有可能CBD石头诊断胆道症状和异常的胆酶,或其存在被怀疑通过其他成像测试。患者被排除在研究如果有急性胰腺炎(腹痛hyperamylasaemia超过正常上限的两倍),严重胆管炎与意识障碍和休克状态,凝血病、恶性疾病,或以前的历史EPBD或EST。如果病人符合标准,得到书面知情同意前诊断内镜逆行胰胆管造影(ERCP)。如果CBD石头被ERCP诊断和选择性深中空antispastic的CBD成功不使用药物或特制的乳头、内镜测压法随后执行和病人被随机分配到EPBD或者是使用盲法密封信封由随机数生成。信封是同样分为两个研究中心块随机。每个研究所的人类研究审查委员会批准了研究协议。
内镜测压法
患者进行内镜测压法之前,一个星期后,和一年后EPBD或EST。安定(5 - 10毫克)在内镜逆行胰胆管造影,静脉注射和内镜测压法进行诊断性ERCP。法国4 microtransducer导管(Gaeltec有限公司、苏格兰、英国)插入到CBD通过纤维内窥镜活检通道。CBD所以压力测定的波形平稳度过难关获得的方法。CBD所以压力校准使用基底十二指肠压力作为零参考。参数测量是CBD压力(毫米汞柱),所以基底压力(毫米汞柱),所以峰值压力(毫米汞柱),所以收缩频率(每分钟)。结束的时候测压的分析、莨菪碱butylbromide(20毫克)静脉注射和治疗程序被启动。
内镜乳头气囊扩张(EPBD)
一个气球扩张导管(8毫米直径;Maxforce,波士顿科技公司,马萨诸塞州,美国)插入和膨胀两次最大直径8毫米;在6 atm通货膨胀持续了一分钟。气球放气后,石头提取使用检索篮子(内存八铁丝篮;Wilson-Cook医疗公司,美国北卡罗莱纳)和一个检索气球(提取器XL;美国马萨诸塞州波士顿科技公司)。石头直径大于11毫米时,通过诊断性ERCP如图所示,一个机械碎石器(BML-4Q;奥林巴斯公司(日本东京)被用来打破石头成了碎片。
内镜括约肌切开术(EST)
是按照标准方法进行使用牵引式sphincterotome (KD-22Q;奥林巴斯公司(日本东京)。切口组成,但不以外,近端罩上。在石头的案件超过20毫米,使用机械碎石器。
整个EPBD或EST治疗所有患者住院时间。辐射负荷期间保持尽可能低的所有程序。没有口腔辅助chemolitholysis或接触之前或之后解散代理使用过程。CBD的石头在所有EPBD和EST情况下被成功拆除。
跟踪研究的并发症
所有患者在门诊所看到至少一个月,出院后6个月,一年。在每个访问,血肝功能测试和腹部超声表现。腹部x光照片,电脑断层,及其他相关考试认为必要时请求。如果石头从症状复发被怀疑,实验室数据,和/或图像,内镜逆行胰胆管造影。在这种情况下,递归由内镜逆行胰胆管造影证实,前处理(EPBD或EST)反复复发的石头是移除。
结果测量
主要终点是比较post-EPBD之间的测压的数据和post-EST组治疗后一年。系列测压的数据也评估前每组内,一个星期后,一年之后的治疗。二次结果措施pneumobilia的发病率和后并发症的发生率在一年的跟进。如果复发经内镜逆行胰胆管造影在跟进,最终测压的研究是避免和额外的治疗了。
统计分析
系列测压的数据之前和之后使用成对的治疗进行分析t测试(正反)。post-EPBD和post-EST组比较使用Mann-Whitney U测试或正反确切概率法,考虑基线特征,用压力计测出的数据,pneumobilia发病率和随后的并发症的发生率。一个p值< 0.05被认为是显著的。
回顾,另外200 post-EPBD和91 post-EST患者招募的详细分析累积后并发症的发生率。这些病人收到EPBD或美国东部时间1995年6月至2000年1月,除了随机试验的周期(1998年1月- 1999年1月)。跟进保健由一个访问每六个月。如果病人不去医院,他或她通过电话联系和采访的并发症。因此,研究包括235(200年回顾和35随机)患者EPBD组和126(91年回顾和35随机)EST组。随后的累积发病率kaplan meier并发症进行分析的方法。曲线的区别是检查统计使用日志等级测试。
结果
患者基线特征和早期并发症
九十五名患者被诊断为有CBD石头ERCP在我们机构在1998年1月至1999年1月之间。十三被排除在外:严重急性胆管炎与胰腺炎的影响石头在两个病人,在两个病人胆道癌,凝血障碍在一个病人由于严重的肝硬化,和之前的历史是在八个病人。书面知情同意了剩下的82名患者。选择性深中空CBD和随后的内镜测压法在70年成功的患者不使用antispastic药物或特制的乳头。内镜测压法后,病人被随机分配到EPBD或者是使用盲法密封的信封。每组由35个病人。用于随机的人口学特征是年龄、性别、数量的石头,直径最大的石头,CBD的直径。EPBD之间没有发现显著差异和EST组患者基线特征(表1)。完整的石头间隙是在所有的病人。机械碎石术比东部更常用于EPBD显著差异(表1)。早期并发症发生在五个病人。每组两名患者有轻度胰腺炎治疗后但与保守治疗症状在几天内得到解决。轻度出血也观察到在一个病人在美国东部时间但它自发地停了下来。严重的并发症,如严重的胰腺炎十二指肠穿孔,或大量出血不发生在任何情况下进行了研究。的胆囊被保存在30 post-EPBD患者和26 post-EST病人。胆囊结石中23 post-EPBD和21 post-EST病人(表1)。
测压的分析和后并发症
CBD的压力,所以基底和峰值压力,所以EPBD收缩频率和EST组在条目在以下范围:CBD压力,4.6(- 0.3)毫米汞柱;所以基底压力,9.0(- 0.9)毫米汞柱;所以峰值压力,111.0(- 3.8)毫米汞柱;所以收缩频率,每分钟8.5 (0.4)。有一个石头的存在对基线测压的结果尽管数据分布在正常范围内。
内镜测压法治疗后一周数据如表所示2。所有参数的函数post-EST患者明显低于post-EPBD病人。23的35 post-EST病人,收缩波完全消失了。
在一年后EPBD或EST在post-EST pneumobilia的发病率明显高于post-EPBD患者(p < 0.01)(表3)。两组治疗后的并发症包括复发CBD石头和胆囊炎。然而,这种后并发症的发生率没有明显不同的两组之间(表3)。所有患者复发CBD石头被内窥镜手术成功治疗,和两个患者胆囊炎与禁食和抗生素等保守治疗来解决。
五个病人遭受反复CBD石头和完成额外的内镜下治疗一年期间跟进。十个病人撤回同意和拒绝了测压法治疗后一年。因此系列测压的分析完成了55例:从EPBD 28组和27个EST组(无花果1)。EPBD后一周,CBD的压力,所以基底压力、峰值压力、收缩频率明显减少而pre-EPBD值(无花果2模拟)。所以基底和峰值压力一年显著恢复与压力测量EPBD后一周;然而,这些值显著低于pre-EPBD水平(无花果2B、C)。总而言之,所有参数的值一年后EPBD明显低于pre-EPBD值(无花果2模拟)。post-EST患者,恢复功能和收缩波没有被观察到完全消失了,仍未被发现的17 27 post-EST病人。因此,所有参数的函数post-EST患者仍显著低于post-EPBD病人在治疗后一年(表4)。
试验资料。EPBD内镜乳头气囊扩张;CBD,胆总管;美国东部时间,内镜括约肌切开术;内镜逆行胰胆管造影、内镜逆行胰胆管造影。
胆总管(CBD)压力(A)、肝胰壶腹括约肌(所以)基底(B, C)和峰值压力,所以收缩频率(D)前(前),一个星期后,一年后患者内镜乳头气囊扩张(EPBD) CBD的石头。表达的数据离群值通过软件生成JMP诉4箱线图。盒子代表第25和第75分位数(四分位数),在盒子的中间线确定中位数;破碎的线条表示上四分位数+ 1.5×(四分位范围)和下四分位数−1.5×(四分位范围),分别。* * * p < 0.05, p < 0.01。
PNEUMOBILIA后来并发症发病率的回顾性研究
没有发现显著差异在两组患者基线特征(表5)。平均随访时间36.3个月(范围12 - 67)和37.4个月(范围12 - 67)在post-EPBD post-EST组,分别。Pneumobilia以更高的速度出现在post-EST患者(50/126,40%)比post-EPBD患者(21/235,8.9%)(p < 0.01)。后复发等并发症的发生率CBD石头、胆管炎、胆囊炎、以及pneumobilia表所示6。的胆囊原位保存于150年post-EST post-EPBD病人和68年的病人。其中,伴随110年post-EPBD患者胆囊结石和48 post-EST病人。CBD的复发率石头两组之间没有明显不同。观察胆管炎没有石复发post-EST组。胆囊炎观察经常post-EST组明显多于post-EPBD组(p < 0.05);然而,发生率没有明显不同,没有胆囊结石患者两组。
随后的累积发病率kaplan meier并发症进行分析的方法。胆管炎没有石头复发无法与石复发临床区分开来,因为石复发可能已从CBD在内镜逆行胰胆管造影。因此,这些类别被组合为胆道并发症。结果,两组之间的显著差异被发现对胆道并发症和胆囊炎等并发症的发生率(p < 0.05的日志等级测试)(无花果3A、B)。
kaplan meier的估计没有胆道并发症的患者比例(一)post-endoscopic乳头气囊扩张(EPBD) (n = 235)和post-endoscopic括约肌切开术(EST)患者(n = 126) (p < 0.05)或post-EPBD胆囊炎(B) (n = 150)和post-EST病人(n = 68) (p < 0.05)。
讨论
美国东部时间现在是一个标准的程序去除CBD的石头。它被认为是相对安全,方便,便宜,而且有效的。然而,应该注意的是,有几个缺点EST。可能发生急性并发症,如出血,十二指肠穿孔和胰腺炎。此外,美国东部时间导致永久丧失的括约肌功能。此外,pneumobilia和回流中大约50%的是病人和近100%的患者会出现有症状或无症状bacteriocholia。12随后duodenobiliary回流和细菌污染能导致症状并发症如急性胆囊炎、胆管炎、13并进一步问题可以引起胆道系统的慢性炎症。与细菌殖民化,胆汁细胞毒性成分的存在,慢性炎症与纤维化和反应性上皮胆道系统的变化。14一些报道表明,乳头状破坏可能导致胆总管的上皮细胞的恶性转化15和胆道癌的发生率增加。16因此,其他的程序可以保存胆道的生理功能可能是有利的,尤其是在年轻的病人。
与东部相比,EPBD导致创伤小的乳头,不延长孔更大程度。由于这种好处,过程被认为是保护乳头状函数;然而,只有少数报告已经证明这样的保护。南和他的同事们10乳头状函数评估之前和一个月后EPBD内镜测压法,和报告的完整保存功能。佐藤和他的同事们11报道,所以功能显著降低EPBD后一周,但是一个月后恢复。总的来说,据报道所以函数测量之间无显著差异之前和EPBD后一个月。此外,在猪的组织病理学分析模型中,MacMathuna和同事17证明post-EPBD保护乳头状平滑肌的完整性。他们得出的结论是,EPBD引起的一种急性透壁的炎症反应和慢性滤泡增生,但它没有改变乳头状结构。
然而,我们经常发现乳头变得有些松散的孔,便于管子CBD;这甚至可能出现晚于EPBD后一年。在我们的测压的研究中,所有参数(CBD的压力,所以基底压力、峰值压力,所以收缩频率)显著降低后一周EPBD相比pre-EPBD值。一年后,所以基底和峰值压力显著恢复与测量后一周EPBD但他们仍显著低于pre-EPBD水平。总的来说,所有参数的值一年后EPBD明显低于pre-EPBD值。这测压的发现同意临床经验。Pneumobilia EPBD后出现在某些情况下,虽然其发病率极低的相比,在美国东部时间。这些数据表明,乳头状函数不一定是EPBD后保存。
应该注意的是,我们的结果与先前的报道。10,11,17气球的直径、通胀压力和通胀持续时间相对类似的报告。然而,MacMathuna和同事的实验研究17气球膨胀涉及乳头但不是石开采。此外,其他测压的研究并未详细描述了石头的直径和数量。这些差异可以解释观察到的差异。人们普遍认为气球膨胀直径8毫米允许提取石头小于10毫米直径。在我们的经验中,它并不总是那么简单。有时有必要力量大的石头穿过乳头。同时提取大量的石头也可能是困难的。因此不仅气球膨胀,而且石材开采的过程可能会损伤乳头。防止此类损伤,机械碎石器可能是有用的。另一方面,碎石器的使用呈现过程更为复杂,导致胰腺炎的发病率更高。18
因此乳头损伤的程度不同案件的情况。虽然乳头状函数是完全保存在某些情况下,它也可能是几乎完全摧毁。此外,pneumobilia在某些情况下可能发生。我们试图分析的损伤因素分层测压的研究患者根据石头的大小。然而,一个显著差异不存在由于小数量的科目。事实上,在三个案例,提出pneumobilia EPBD之后,最大的石头是15毫米,直径10毫米,和17毫米,和石头的数量是16日,12日和3,分别;因此所有情况下大石块或许多石头。
的临床影响乳头损伤或保存的程度尚不清楚。在大多数患者EPBD在最近的研究中,乳头状函数至少部分保留。如果还有任何程度的乳头状函数,可能没有临床问题。伯格曼和他的同事们5观察胆囊炎后率减少EPBD相比EST和假定的括约肌保存可以解释这一点。Ochi和他的同事们8也报告了类似的结果。在我们的控制研究中,胆囊炎发病率没有显著差异在两组之间。此外,CBD的复发率石头post-EPBD和post-EST团体之间的相似。然而,病人数量在本研究小,跟进时间短。后并发症的发生率极低,学习的力量排除两组之间的显著差异可能是不够的。另一方面,一个重要的区别是在胆道并发症的发生率和胆囊炎大回顾性研究一段时间跟进。这个结果可能表明保护功能防止后并发症,临床有益,即使跟进在这项研究不是那么严格的前瞻性研究。
我们的研究的主要局限是混合潜在/晚期并发症的回顾性分析。他们在回顾组织发生有点低。但大多数情况下与并发症有一些症状,不仅回顾组还在前瞻性研究。因此,我们认为的实际发病率并发症可能在每一组类似的症状。
总之,EPBD并不总是完全保留括约肌功能。在大多数情况下,EPBD呈现功能有所减少。然而,所以功能可以保留更大程度比美国东部时间。另外,前瞻性大,长期跟进数据是必要的检查EPBD的贡献的并发症,并确定乳头损伤的临床意义。
略语
- EPBD
- 内镜乳头气囊扩张
- 生物多样性公约
- 胆总管
- 美国东部时间
- 内镜括约肌切开术
- 所以
- 括约肌
- 内镜逆行胰胆管造影
- 内镜逆行胰胆管造影