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消化不良是一种常见的临床状况,它的诊断评估和治疗导致每年巨大的医疗资源的消耗。研究表明,奥美拉唑测试是最敏感的和成本有效的测试诊断gastro-oesophageal反流病(GORD)患者extra-oesophageal或更多的“经典”症状暗示的GORD。研究还表明,治疗消化不良患者奥美拉唑的试验结果在症状改善和更低的成本比治疗更弱的酸抑制。
- 消化不良
- gastro-oesophageal返流性疾病
- H2受体拮抗剂
- 奥美拉唑
- 试验的治疗
- GORD
- gastro-oesophageal返流性疾病
来自Altmetric.com的统计
总结
消化不良是一种常见的临床状况,其诊断和治疗导致巨大的医疗资源的消耗。经验性治疗中经常使用的评估和管理疾病,因此可能是提高这类疗法可用于消化不良的管理。“非典型”患者的症状gastro-oesophageal反流病(GORD), antisecretory疗法的试验发现治疗和诊断价值。也表明,更深刻的antisecretory活动(即质子泵抑制剂)是更好地建立这个症状的关系。这个病人组中,“奥美拉唑测试”的诊断敏感性和特异性80%,导致超过500美元的成本节约每个病人与更传统的诊断工具。更多的“典型”的GORD症状,患者积极的奥美拉唑试验显示确认诊断与高度的准确性,导致每个病人节省费用347美元。鉴于试验的准确性和成本效益的质子泵抑制剂治疗疑似GORD患者,这是合乎逻辑的假设可以达到类似的结果在消化不良患者。数据从研究强烈建议奥美拉唑酸敏感的消化不良患者识别的结果(起源于GORD,消化性溃疡疾病,或ulcer-like功能性消化不良),并不仅是更有效的比H2受体拮抗剂在缓解消化不良的症状,还会导致改善生活质量和降低医疗成本。
介绍
消化不良是一种常见的临床状况,每年25 - 40%的患病率在西方社会。1这可能是最常见的胃肠道症状遇到的初级保健医生,占2 - 4%的办公室访问。此外,消化不良的症状,以及致病临床条件(GORD,消化性溃疡疾病、功能性消化不良等),管理主要由初级保健医生。的诊断评估和治疗消化不良导致每年巨大的医疗资源的消耗(仅在美国超过15亿美元)。
消化不良患者的诊断评价往往需要转诊subspecialist,例如胃肠病学家,谁执行测试如内镜或pH值动态监测实现精确的诊断。在许多情况下,什么不是升值指医生或胃肠病学家是这些测试主要是不敏感和非特异性消化不良疾病有关。例如,内镜诊断的敏感性GORD小于50%,动态监控诊断GORD pH值的敏感性,在最好的情况下,只有85%。内窥镜检查和动态pH监测检测潜在的运动性疾病,和抗体测试幽门螺杆菌非特异性是许多患者没有相关的疾病或症状吗H幽门这种常见的细菌感染将测试阳性。
经验治疗(与诊断测试)初级护理医师经常使用的许多疾病状态的评估和管理。因此,逻辑实证试验使用的治疗可能是医生的管理复杂的消化不良症状。这种哲学在一定程度上验证了1985推荐的美国医师学会利用审判antisecretory治疗消化不良的患者。2依据使用antisecretory代理作为消化不良患者治疗的试验包括:它是一个基于初级保健医生的“过程”;非侵入性和相对便宜;和初步研究表明,高剂量质子泵抑制剂的实证试验比传统方法具有更好的敏感性和特异性诊断消化不良者等相关胃肠疾病内镜和/或pH值动态监测。
可用的antisecretory代理(H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂),是什么理由使用基于一种质子泵抑制剂试验治疗呢?在消化不良患者,15 - 20%的调查与内窥镜检查时发现有食管炎。然而,只有不到50%的GORD患者有食管炎,表明高达30 - 40%的GORD消化不良有关。因此许多,如果不是大多数,患者(30 - 40%),消化不良可能GORD引起的症状,和antisecretory代理和剂量使用需要确保正常化intra-oesophageal pH值曝光为了最大化治疗诊断试验的准确性。H2受体拮抗剂在这方面在很大程度上是无效的,因为他们不能控制餐刺激胃酸分泌。一个单一的每日标准剂量的质子泵抑制剂导致胃pH值大于4大约67%的时间,允许一些intra-oesophageal酸暴露的可能性。因此,更高和更频繁的剂量的质子泵抑制剂可能是必要的,以确保适当的抑制胃内的酸度和正常化intra-oesophageal pH值曝光。3因此如果antisecretory代理作为试验治疗,高剂量和/或更频繁的似乎是一个谨慎的方法。
试验的治疗患者EXTRA-OESOPHAGEAL GORD的症状
最初赞赏,很多患者胸部疼痛伴有症状的GORD提出,没有证据或冠状动脉疾病的病人也许GORD胸痛是致病因素。这导致试验的治疗使用antisecretory代理来评估他们的能力来控制症状以及诊断GORD。辛格等发现20个患者胸痛和胃酸倒流阳性症状指数在门诊pH监测。4这些患者接受了八个星期的密集antireflux治疗高剂量H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。的18名可13成为无症状或提高了至少75%,这表明审判antisecretory疗法可能表明这些症状是否与GORD有关。随后,斯特尔等检查的影响雷尼替丁150毫克每天三到四次的症状评分的平均值被认为是相关的GORD胸痛。5治疗8周,其中13例患者症状均值得分从2.87下降至0.86,表明GORD是他们症状的根本原因。Achem等奥美拉唑相比20毫克每日两次8周与安慰剂的症状改善相关的GORD进行非心脏患者胸痛证实了pH值动态监测。636例,81%每天两次接受奥美拉唑整体改善他们的症状,相比之下,只有6%的人每天两次接受安慰剂(p = 0.001)。这些研究表明,审判antisecretory疗法是有效的在改善extra-oesophageal GORD相关症状,诊断存在的GORD。因此试验的治疗在此设置治疗和诊断价值。也从这些研究明显是更深刻的antisecretory活动(即与质子泵抑制剂)更好地建立这个症状的关系。
法斯等试图验证试验的诊断效用的高剂量质子泵抑制剂(“奥美拉唑测试”)胸痛患者被怀疑的GORD。7患者接受了密集的诊断评估内镜和pH值动态监测研究建立前GORD的存在与否。然后他们收到了奥美拉唑40毫克在早上和晚上20毫克,或使用双盲安慰剂七天,安慰剂对照,交叉设计冲刷阶段。GORD患者,78%决议或改善他们的症状与奥美拉唑50%以上测试。14%的病人没有GORD,取得了与奥美拉唑症状反应测试。因此,奥美拉唑试验显示大约80%的敏感性和特异性识别GORD与非典型症状患者。此外,这种实证试验的治疗导致的成本节约超过500美元每个病人相比,传统的内镜诊断策略和/或pH值动态监测。这个成本节约意识到通过降低诊断研究需要的数量,从1960年每1000例800年传统臂奥美拉唑试验中的1000名患者的手臂。本研究验证治疗和使用试验显示,高剂量的使用质子泵抑制剂确保诊断准确性在有症状的病人可能相关的GORD。
试验在疑似GORD患者的治疗
“胃灼热”不是歧视性的症状识别病人的GORD。因此可能会有适合的治疗试验antisecretory代理甚至在患者更多的“典型”但non-diagnostic GORD的症状。Schindlbeck等评估的准确性antisecretory治疗七天在识别GORD患者。8利用动态pH监测作为GORD金本位,33名患者用奥美拉唑治疗40毫克每日两次,奥美拉唑40毫克每天一次,或雷尼替丁150毫克每日两次。所有治疗显示出显著改善症状的严重程度评分。奥美拉唑的敏感性40毫克每日两次为83%与27%相比,奥美拉唑40毫克每日一次。因此每天两次剂量的质子泵抑制剂明显比单一剂量更敏感,尽管后者被列为高剂量。Schenk等显示出类似的结果在识别患者使用奥美拉唑与安慰剂比较可疑的GORD。9动态pH监测也作为黄金标准的GORD在这项研究中,和奥美拉唑40毫克每天一次或安慰剂给14天。在这项研究中,奥美拉唑的敏感性为68%,特异性为63%。然而,奥美拉唑是只用在一个单一的每日剂量(见上图),这可能限制它的敏感性,抑制食管酸暴露在这个剂量可能是不完整的。
建立在他们之前的研究奥美拉唑测试(奥美拉唑40毫克的七天早上和晚上20毫克),法斯等研究了敏感性,特异性和经济的影响利用奥美拉唑试验的试验治疗患者的症状暗示的GORD。10四十三个典型的GORD症状患者评估内镜和pH值动态监测,然后被randomided交叉,盲法试验。在这项研究中,奥美拉唑试验的敏感性为80%,特异性为57%,阳性预测值为90%。奥美拉唑测试导致了347美元的成本节约每个病人,和整体减少的使用内窥镜检查和pH值动态监测的64%和53%,分别。
这些数据表明,在的GORD疑似病例,一个积极的奥美拉唑试验证实了诊断与高度的准确性。与任何病人标识为GORD,适当的治疗策略应该建立最低有效剂量antisecretory代理维护患者的缓解。患者症状暗示-奥美拉唑的GORD但测试,GORD是非常不可能的诊断。其它原因造成的消化不良导致GORD-like症状应该调查。考虑其他实证试验的治疗,包括测试和治疗H幽门感染或prokinetics的使用,应考虑在这个临床情况。这些数据还表明,奥美拉唑测试应该进一步评估,找到最优试验的治疗剂量和持续时间。数据显示,每天两次剂量优越但最佳剂量和持续时间尚未确定。验证评估响应的临床情况也将是必要的。
治疗消化不良患者的试验
鉴于试验的准确性和成本效益的质子泵抑制剂治疗患者疑似GORD,正如上面所讨论的,它是合理的假设在消化不良的病人也可以获得相似的结果。在这些患者中,可以找到GORD频率的15 - 50%。然而,GORD很可能已经在先前的研究估计只有少数的消化不良患者的GORD食管炎。因此,许多患者分为功能性消化不良、消极的内窥镜检查的基础上,可能仍有未被发现的GORD。GORD患者出现消化不良的症状,这是合乎逻辑的假设的响应试验antisecretory代理应该类似的患者更多的GORD的典型症状。
劳里岑的初步研究等功能性消化不良患者在197年证明,每天两次奥美拉唑解决症状与16%的人相比,31%的患者给予安慰剂(p < 0.05)。11当响应被定义为一个整体治疗效果是“更好”(和更糟或相同的麦克马斯特问卷用来评估症状12每天两次),54%的患者接受奥美拉唑反应症状接受安慰剂的患者比例为33%。本研究证实,许多功能性消化不良患者应对酸抑制。
Talley等研究1248例功能性消化不良和评估他们的治疗反应20毫克奥美拉唑、奥美拉唑10毫克或安慰剂。13整体,完整的症状缓解,38%的患者接受奥美拉唑20毫克每日一次,36%的患者接受奥美拉唑10毫克,每日一次,和28%的人接受安慰剂(分别为p = 0.002, p = 0.02)。在这些功能性消化不良患者subclassified基于主要症状,症状反应是在40%,35%,和27%,分别为(p = 0.006为奥美拉唑20毫克每天一次与安慰剂,p = 0.08,奥美拉唑10毫克每天一次与安慰剂)的子群ulcer-like消化不良而在那些类似回流消化不良患者,症状缓解在54%,45%,和23%,分别为(p = 0.002为奥美拉唑20毫克每天一次与安慰剂,p = 0.02,奥美拉唑10毫克每天一次与安慰剂)。然而,dysmotility-like消化不良患者之间没有显著差异奥美拉唑20毫克每日一次,奥美拉唑10毫克每天一次,和安慰剂在提供缓解症状。这些数据表明,在GORD有消化不良的病人,审判的治疗与奥美拉唑等高效antisecretory代理结果准确识别那些酸敏感的消化不良引起的(也就是说,GORD或消化性溃疡疾病)。更高或更频繁的剂量奥美拉唑是否会更有效的是目前未知。
类似于患者证明相关的GORD进行非心脏胸痛、奥美拉唑的试验也被证明是优于H2受体拮抗剂或抗酸药和H2受体拮抗剂在缓解消化不良的患者的症状。布卢姆等评估两个剂量奥美拉唑、雷尼替丁和安慰剂在801例功能性消化不良症状反应。14奥美拉唑20毫克每天一次导致症状缓解率35%与28%相比那些接受奥美拉唑10毫克每天一次,26%的人接受150毫克每日两次,雷尼替丁,那些接受安慰剂组为17%。再一次,治疗反应的层次结构是证明与胃酸抑制的有效性有关。在类似的研究中,梅森等奥美拉唑相比antacid-alginate和H2受体拮抗剂组合在725年与消化不良患者惯例设置。15治疗反应有显著区别的病人接受奥美拉唑与接收antacid-alginate和H2受体拮抗剂组合(分别为61%和40%;p < 0.0001)。
同样,Meineche-Schmidt和Krag研究1017年全科患者消化不良;总症状缓解患者的比例是47 - 50%那些接受奥美拉唑20毫克每天一次与之相比,那些接受33%甲氰咪胍400毫克,每日两次,那些接受安慰剂组为35%。16在这项研究中,不仅是质子泵抑制剂证明是更有效的比H2在产生症状的缓解作用受体拮抗剂和安慰剂(奥美拉唑与西咪替丁,p = 0.004;奥美拉唑和安慰剂,p = 0.001),但没有差别在H之间的症状缓解2受体拮抗剂和安慰剂的研究。在559年的后续研究功能性消化不良患者,症状决议的影响生活质量和医疗成本进行评估。17有显著减少办公室访问和天需要药物治疗的病人症状呈现自由相比,那些继续消化不良的症状。
有待解决的是应对奥美拉唑治疗消化不良的病人是否代表一个病人GORD,消化性溃疡疾病患者或功能性消化不良患者胃和酸敏感应对质子泵抑制剂。进一步的临床研究是必要的,为了解决这个难题,但是治疗试验和高剂量和高效antisecretory代理人(奥美拉唑)治疗和诊断价值。
结论
这些研究表明,奥美拉唑测试是最敏感的和成本有效的测试诊断患者的GORD extra-oesophageal或更多的“经典”症状暗示的GORD。这些研究还表明,治疗消化不良患者奥美拉唑的试验结果在症状改善和更低的成本比治疗更弱的酸抑制。仍未得到解决是审判的奥美拉唑的疗效与反H幽门治疗或其他试验的治疗消化不良的病人,或在这种情况下临床反应是否诊断的GORD。适当设计的临床试验使用验证仪器测量响应是必要的,以确定试验的角色的质子泵抑制剂治疗,以及质子泵抑制剂的最佳剂量,治疗消化不良的病人。
引用
脚注
利益冲突:这个研讨会是由阿斯利康,奥美拉唑的制造商。本文的作者已经收到赞助旅行和阿斯利康的谢礼。