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摘要
未经调查的消化不良是指出现新的或复发的消化不良症状，之前没有进行过调查的患者。这些患者更有可能出现在初级护理而不是二级护理。能够提供有效的症状缓解来支持向患者提供的解释、保证和建议是特别重要的，低剂量或标准剂量质子泵抑制剂治疗似乎是这类经验治疗的最有效方法。
- 评估
- 诊断
- 管理
- 初级护理
- 被知晓消化不良
数据来自Altmetric.com
总结
未经调查的消化不良是指出现新的或复发的消化不良症状，之前没有进行过调查的患者。这些患者更有可能出现在初级护理而不是二级护理。初级保健医生必须采用策略，以确保具有代表严重疾病的常见症状的患者得到迅速识别和处理，同时对大多数不太可能有严重症状的患者采用更慎重的方法。初级保健中消化不良的管理可能包括许多方法。第一种是非药物治疗方法，患者对其症状的原因及其可能的影响的想法、信念和恐惧被直接处理、面对和纠正。有一系列药物干预措施，治疗层次从简单的抗酸剂开始，然后是抗酸海藻酸盐混合物，直到H2受体拮抗剂和促动力药物，到更有效的质子泵抑制剂。初级保健管理战略的其他组成部分包括幽门螺杆菌感染，上消化道内窥镜检查，转诊专科医生。能够提供有效的症状缓解来支持对患者的解释、安慰和建议是特别重要的，低剂量或标准剂量质子泵抑制剂治疗似乎是这类经验治疗的最有效方法。
介绍
功能性消化不良与未调查的消化不良是不同的。为了诊断功能性消化不良，需要进行一系列检查，检查结果均为正常，特别是上消化道内窥镜检查、上腹部超声检查、常规血液学和生物化学筛查血液检查。相比之下，未调查的消化不良是指患者出现新的或可能复发的消化不良症状，之前没有进行过调查。
这些患者更有可能出现在初级护理而不是二级护理。他们会因为各种各样的原因会诊，初级保健医生面临着广泛的管理选择来处理他们。在本文中，概述了在初级保健中可用的管理选项的范围，回顾了在初级保健中进行的抗分泌药物的5个随机对照试验的数据，并讨论和定义了初始经验性抑酸治疗的作用。的地方H幽门检测和根除，以及内镜治疗新出现的消化不良患者的时机是本补充中伴随论文的主题。
初级护理中的消化不良
Marinker优雅地阐明了初级和二级保健医生的独特任务，他评论说:“通才的作用是边缘化危险，而专家的作用是边缘化不确定性。”1初级保健医生必须采用诊断和管理策略，以确保少数表现出严重疾病症状的患者得到迅速识别和处理，同时对大多数不太可能有严重器质性或精神原因导致其表现症状的患者采用更慎重和保守的方法进行调查和管理。
初级保健医生所采用的诊断和管理过程的其他特征与时间作为诊断和治疗工具的使用有关，也与初级保健医生经常持有的关于患者、他们的生活和他们的家庭的大量背景信息有关，更不用说他们的病史了。时间可以用来澄清最初看起来分散和模糊的陈述，也可以用来，特别是在伴随着清晰的解释和准确的预测时，作为一种手段，通过观察等待，确保自我限制条件以最小的干预或资源利用需求得到解决。
管理原则
初级保健医生，面对一个未调查消化不良的病人，将需要坚持一定的管理原则，以确保护理是适当的。
首先，管理要安全;医生需要了解消化不良患者警报症状的重要性，并在出现警报症状时对严重问题进行适当的诊断怀疑。例如，出现新症状的老年患者，或全身检查显示存在系统性不适的患者，可被视为严重器质性问题的高风险患者，应迅速转诊或调查。没有出现警报症状，但在接受适当治疗后症状持续或复发的患者也值得关注，可能值得调查或专科转诊。
其次，管理需要以病人为中心。这在消化不良中尤其重要。我们知道，消化不良症状在普通人群中的患病率很高，在美国和英国可能在20%到40%之间，但这些患者中只有大约25%的人寻求医疗建议解决他们的问题。2，3.后续研究表明，尽管患者可能在消化不良的亚组之间移动，但大多数不会诊的人(即那些不寻求医疗保健的人)随着时间的推移仍然不会诊。4我们还知道，患者寻求消化不良医疗保健的原因与症状的严重程度、模式或频率关系不大，而与对他们的解释和这些症状产生的焦虑有关。在正式的比较中，研究表明，咨询和非咨询的消化不良患者之间的大部分差异是由患者的健康信念和焦虑造成的;特别是，对癌症的恐惧，尤其是有反流症状的患者，心脏病导致患者咨询。5
在医生咨询症状时，不仅要了解患者的担忧，对医生来说这些症状可能相对微不足道，而且要适应患者期望的治疗结果也很重要。例如，许多消化不良的治疗试验将在给定时间点完全缓解症状定义为分析和疗效的主要终点。考虑到消化不良症状的频率，这对许多患者来说可能是一个不合适的目标，对他们来说，安慰、解释和症状控制(cf取消)可能是一个完全可以接受的结果。
第三，管理必须具有成本效益。全世界用于医疗保健的可用资源正在减少;管理、调查和药物治疗都必须在成本控制和成本效益的背景下进行。这对消化不良患者尤其重要，因为检查和治疗药物的费用很高。
第四，管理必须是临床适当的护理途径的一部分，可能基于初级和二级护理之间商定的指导方针，并且肯定适合医疗环境和患者目前的问题和临床需求。
最后，管理应尽可能以调查和干预措施的功效、效用和成本效益的证据为基础。近年来，循证医学在我们的临床思维中占据了主导地位，虽然并不总是受欢迎，但它使我们的注意力集中在需要放弃临床不有效的实践，并将基于良好临床研究和二次分析证据的新干预措施纳入我们的管理战略中。
评估
初级保健医生在许多医疗保健系统中扮演着关键的看门人角色，并就患者是否需要进入更复杂的医疗保健部门做出关键决定。这使得初级保健医生对准确评估负有相当大的责任，对于消化不良患者，这必须基于对许多因素的全面评估。症状的持续时间、频率和严重程度，通常可以追溯到一段时间，需要澄清和记录。还应描述症状模式以及与症状相关的诱发和缓解因素(包括使用非处方药物和其他家庭补救措施)。有价值的线索，例如，可能区分胃食管反流病与溃疡样消化不良，可以在会诊早期根据简单的问题收集。询问患者主要或最烦人的症状可以进一步明确上消化道症状的可能来源。警报症状的重要性一直被强调，尽管临床试验证据支持广泛建议紧急调查和转诊的警报症状患者缺乏。50岁以上出现新症状的患者、吞咽疼痛或困难、异常早饱、体重减轻、贫血、有效治疗后复发的症状、服用非甾体抗炎药物的患者，以及可能对其症状原因高度焦虑的患者，都有理由进行相对紧急的调查和/或转诊。
第一次会诊是探索和澄清患者健康信念和焦虑的理想机会。如前所述，患者对其症状的解释是他们决定寻求医疗保健的关键因素;如果我们忽视这一点，特别是对那些在我们看来只是抱怨相对轻微症状的患者，我们就有可能走上完全不恰当的管理道路。这个会诊也是一个考虑患者家庭以及社会和心理背景的重要机会。心理或精神疾病史很可能是重要的，一个简短的精神状态检查，作为普通访谈的一部分，应该提醒医生可能存在主要的心理或精神问题，消化不良症状已成为躯体表现。
管理选项
初级保健中消化不良的管理可能包括许多方法。第一种是非药物治疗方法，病人对其症状的原因及其可能的影响的想法、信念和恐惧被直接处理、面对，并在必要时予以纠正。在英国，大多数出现消化不良的患者都担心患癌症和心脏病;在早期管理过程中，如果不能控制这些焦虑，很可能会在以后造成问题。
从简单的抗酸剂开始，到抗酸海藻酸盐混合物，再到H2受体拮抗剂和促动力药物，到更有效的抗分泌剂质子泵抑制剂。根除疾病的药物疗法H幽门也可以广泛使用，初级保健管理策略的其他组成部分包括一系列针对H幽门感染，上消化道内窥镜检查，转诊专家意见。
在实践中，初级保健医生有四种管理方案。第一个是送病人去做早期内窥镜检查(及时的内窥镜检查)，有一些证据表明这可能是一种经济有效的方法。6然而，当内窥镜检查费用昂贵、难以获得或患者等待时间较长时，可以使用抗分泌药物进行经验性治疗。比较即时内窥镜检查与经验性治疗的随机对照试验很少;Goulston等几年前，澳大利亚的一项研究对这两种方法进行了比较，得出的结论是，它们在成本和临床结果方面具有可比性。7Bytzer等在1994年的一项研究中得出结论，及时的内窥镜方法是患者的首选，与基于H2受体拮抗剂。6
还有另外两种管理策略，它们都是基于H幽门测试。在第一种，即所谓的“测试和调查”策略中，对出现未经调查的消化不良的患者进行测试H幽门感染(最好使用尿素呼气试验，但经常使用各种H幽门血清学测试)，那些测试呈阳性的被选择进行内窥镜检查。病人是H幽门阴性被认为没有消化性溃疡，除非他们有主要的反流症状，否则被认为有功能性消化不良。第四个策略，“测试和治疗”策略，涉及管理H幽门根除治疗所有未经调查的消化不良(无警报症状)，谁的细菌检测阳性。这种方法承认会有过度治疗的因素，但具有相当大的优势，可以大大减少所需的内窥镜次数，从而减少与消化不良管理相关的费用。8，9这些管理策略将在本增刊的相关论文中进一步讨论。
ANTISECRETORY疗法
在初级保健中，调查抗分泌治疗在未调查的消化不良中的作用的研究很少。这些研究不可避免地受到设计和方法问题的困扰，尤其是因为没有事先的内窥镜检查，就不可能准确地描述正在进行试验的患者的特征。这有时使这类研究难以获得支持，也给发表带来问题。初级保健的招募也可能是有问题的，尤其是因为初级保健医生看到的病人范围很广，往往有更麻烦的问题，维持消化不良患者的高招募率可能是困难的。最后，我们需要考虑其他医疗保健系统中“初级保健”的定义，在这些系统中，初次接触护理可能由专家而不是全科医生提供。
第一个被考虑的研究由丹麦的Meineche-Schmidt和Krag进行，并于1997年发表。10在这项研究中，有溃疡样或反流样消化不良症状的患者被随机分为两组:奥美拉唑20 mg每日1次或西咪替丁400 mg每日2次(n=469)，如果患者有证实的消化性溃疡或反流性食管炎病史，则奥美拉唑20 mg每日1次或安慰剂治疗(n=548)。研究的终点是两周治疗后症状完全缓解。
本研究的结果总结在图1中。在奥美拉唑与西咪替丁的对比研究中，奥美拉唑的治疗增益约为14%，具有统计学意义(p=0.004)，而西咪替丁的缓解率相对较低，为33%。在研究的第二部分，奥美拉唑与安慰剂的所有患者治疗分析中，得到了类似的结果，50%的奥美拉唑治疗患者在两周内完全没有症状，而安慰剂治疗患者的这一比例为35%。然而，在这项研究中，我们不知道，在许多其他类似的研究中，有多少没有经历完全缓解症状的患者仍然对治疗感到满意。这强调了在社区中设计研究的重要性，其中终点与患者期望的结果以及更传统的“医疗”结果有关。
奥美拉唑与西咪替丁和奥美拉唑与安慰剂在未调查的消化不良患者的初级保健。10APT，所有患者都接受了治疗。
1997年，Jones和Baxter发表了两项研究，对质子泵抑制剂在未调查的消化不良的短期治疗中的疗效有了初步的了解111999年由琼斯和克劳奇出版。12在第一项研究中，质子泵抑制剂兰索拉唑30mg每日1次与雷尼替丁150mg每日2次在一般实践中治疗酸相关消化不良进行了比较。这是一项双盲、平行组、随机、多中心研究，在英国32个中心进行;213例患者随机接受兰索拉唑治疗，219例接受雷尼替丁治疗，均为期四周。所有患者在研究前7天中至少有4天出现反流样或溃疡样消化不良症状。这些患者中有四分之三过去患有消化不良，每组中约有三分之一的患者有酸相关疾病的记录，以前通过放射学或内窥镜检查。两周后，55%的兰索拉唑治疗患者和33%的雷尼替丁治疗组患者症状消失(p=0.01)，相应的四周值分别为69%和44%。
在第二项研究中，兰索拉唑15毫克，每日一次与奥美拉唑10毫克，每日一次进行了比较，在英国的一般实践中也用于治疗未调查的消化不良。同样的从业者网络，胃肠病学初级保健协会的成员，被用作抽样框架。总体而言，参与本研究的609名患者中约55%的患者在两周内症状得到缓解，有证据表明兰索拉唑治疗患者的短期获益更大。
在初级保健中进行的两个大型、开放、随机、平行组研究对未调查的消化不良进行了进一步的正式调查。在OMEGA研究中，674例以胃灼热和/或胃脘痛为主要症状、既往无消化性溃疡病史的消化不良患者被随机分配服用奥美拉唑10mg，每日1次或抗酸海藻酸盐(Gaviscon;利洁时和科尔曼产品有限公司，赫尔，英国)10毫升，每天四次，连续四周，在一个开放标签，平行组设计。13主要疗效变量是两周内症状完全缓解的患者百分比。OMEGA研究中纳入患者的症状概况见表1。超过一半的患者患有消化不良症状超过5年，大多数患者每周至少有两天出现症状。
本研究结果如图2所示。在研究的683例患者中，奥美拉唑组有27%的患者在两周内症状完全缓解，而抗酸-海藻酸盐组为8%(所有患者均接受治疗分析，p<0.0001)。四周时，奥美拉唑组无症状患者的百分比上升至41%，而抗酸-海藻酸盐组仅为15%(所有患者均接受治疗分析，p<0.0001)。这些结果与患者对治疗的满意度在研究中是平行的，因此在四周时，75%的患者声称他们对奥美拉唑治疗感到满意(评估为“非常方便”)，而抗酸-海藻酸盐组为12% (p=0.0001)。
OMEGA研究:两周和四周的结果。13APT，所有患者都接受了治疗。
在这些研究中的第二项，COMPETE研究中，725名患者参加了持续16周的随机、开放、平行组比较。14患者随机接受奥美拉唑10 mg每日1次，逐步增加到20 mg和40 mg每日1次(n=363)，或抗酸海藻酸盐/雷尼替丁治疗策略，包括抗酸海藻酸盐10 ml每日4次，逐步增加到雷尼替丁150 mg每日2次，150 mg每日4次(n=362)。
在奥美拉唑策略随机分组的患者中，更大比例的患者在16周的最后7天内实现了完全症状缓解和频率小于1天的严格结局测量(61%)v40%;p < 0.0001)。4周和16周时症状完全缓解的结果见图3;在每个时间点，奥美拉唑策略比抗酸海藻酸盐/雷尼替丁策略有相当大的治疗收益。在OMEGA研究中，与抗酸海藻酸盐/雷尼替丁组相比，奥美拉唑组患者对治疗的满意度增加，与这些治疗结果并行。
COMPETE研究:第4周和第16周的结果。14
最后，在OMEGA研究中，生活质量的比较在第2周和第4周都明显有利于奥美拉唑组。13使用心理总体健康指数和胃肠道症状评分量表，发现两个治疗组之间有显著差异。低剂量奥美拉唑治疗对未调查的消化不良患者生活质量的影响见图4。
在初级保健管理的未调查消化不良患者治疗前后的生活质量。13PGWB，心理总体幸福感指数;胃食管反流病
结论
在初级护理中出现消化不良的患者通常需要将症状缓解作为一种紧急情况。能够提供有效的症状缓解来支持向患者提供的解释、保证和建议是特别重要的，低剂量或标准剂量质子泵抑制剂治疗似乎是这类经验治疗的最有效方法。一个治疗层次被证明，从抗酸海藻酸盐组合，通过H2质子泵抑制剂的受体拮抗剂。高剂量的奥美拉唑也可用于“奥美拉唑试验”，以确定可能患有胃食管反流疾病的患者，Fennerty在本补充中也对此进行了讨论(见页iv63］．然而，经验疗法必须审慎使用，并作为整体管理计划的一部分，在该计划中，症状缓解需要与对患者的明确解释联系起来，并寻求可以作为最终治疗或维持治疗的基础的准确诊断。
参考文献
脚注
利益冲突:本次研讨会由奥美拉唑生产商阿斯利康赞助。本文作者获得了阿斯利康公司的旅行赞助和酬金。