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来自Altmetric.com的统计
大多数结肠癌是假定有癌变前的腺瘤性息肉阶段,因此结肠镜检查检测和息肉切除术为癌症预防提供了机会。一些病人在接受结肠镜检查和有腺瘤切除患结直肠癌的风险增加(CRC)在未来,因此可能受益于结肠镜检查监督。然而,重要的是欣赏,结肠镜检查是一种侵入性与一些相关的发病率和昂贵的过程。在英国也是一个资源不足的过程,与严重缺乏训练有素的英国。大约三分之一的人口将开发一个60岁的腺瘤。腺瘤通常是没有症状及仍未确诊的。大肠癌筛查介绍这种情况是否会发生戏剧性的变化。很少有数据监视结肠镜检查的好处在预防直肠癌基线后结算结肠镜检查。因此重要的是,这种做法是明智的应用,在每个个案平衡风险和收益。使用证据,发表这条指导原则建议适当的腺瘤切除后的监测。 The decision to perform each follow up colonoscopy should also depend on the patient’s wishes, the presence of comorbidity, the patient’s age, and the presence of other risk factors.
执行概要
结直肠癌的风险和腺瘤高级病理(≥1厘米或严重发育不良的)(见图1)
腺瘤切除后监测。
风险可以在基线和细化分层据发现在每个后续的监督检查。(推荐等级B)
低风险
患者只有1 - 2,小(< 1厘米)腺瘤。
建议:不跟进或五年,直到一个负面的考试。
中间的风险
3 - 4小腺瘤或至少一个患者> 1厘米
推荐:连续三年,直到两负的考试。
高的风险
如果下面是发现在任何单一的考试(基线或跟进):
≥5腺瘤或腺瘤≥3至少其中一个是≥1厘米。
推荐:一个额外的考试应该在12个月之前回到三个年度监测
停止监测由于疾病或年龄
切断停止监测通常是年龄为75年,但还应该取决于病人的愿望和合并症。(推荐等级C)
不完整的考试
失败的结肠镜检查的患者,不管出于什么原因,应该接受结肠镜检查或另一个完整的结肠重复检查。这些指南是基于准确的检测腺瘤;否则风险状态将会被低估。
大型无柄病变
大型无柄腺瘤切除零碎的应该在三个月内被重新审查。小范围的残余息肉可以使用内窥镜撤退,以进一步检查在三个月内完成根除。如果广泛残留息肉是看到的,需要考虑手术切除。如果有完整的息肉切除术治疗网站,然后应该有乙状结肠镜检查或结肠镜检查前一年回归三个年度监测。印度墨水纹身艾滋病识别息肉切除术网站的跟进。
结肠息肉的自然历史
大多数癌症的概念源于已存在的腺瘤是现在被广泛接受的观点,根据流行病学、临床、后期,和分子生物学研究。同步腺瘤和癌是一种常见的发现腺瘤与恶性肿瘤的焦点。1,2腺瘤诊断平均比crc 10年前,提供时间证据adenoma-carcinoma序列。3已确定的基因变化,似乎促进腺瘤的生长和恶性转化。4后期5,6和筛选结肠镜检查7研究估计结肠腺的患病率是30% - -40%在60岁,然而CRC的终身累积发病率是5.5%因此许多结肠腺不发展为癌症。小腺瘤很少恶性,然而恶性潜力大小的增加而增加。8侵入性癌症的发展从一个小(< 10毫米)腺瘤不太可能在不到五年。9钡灌肠的一项研究中,结肠镜检查前的时代,大的息肉(≥1厘米),留在原地,表明恶性肿瘤的风险累积5、10和20年为2.5%,8%,24%。10例外缓慢进展可能会持平或抑郁的腺瘤,这可能比息肉状腺瘤癌症进展更快。小公寓里癌症已报告在日本占CRC的10% - -30%,11日,12但仍在西方一个罕见的发现。13日,14扁平腺瘤和癌症很容易错过在常规内镜和真正的发病率在西方还有待确定。
证据表明,结肠镜检查息肉切除术预防癌症
虽然没有直接的证据表明,内视镜息肉切除术降低癌症死亡率,有大量的观测证据表明可能受益。美国国家息肉研究15观察到70%的-90%的发生率低于预期CRC接受结肠镜检查的患者监测与三个参考数量。几项研究表明减少发病率和死亡率乙状结肠镜检查后远端结肠直肠癌筛查的60 - 80%。16 -20.一个筛选6 - 10年的内镜似乎提供保护。
没有随机试验检查的好处结肠镜检查后腺瘤检测。独立研究美国国家息肉研究的数据集21显示,观察到的减少大肠癌的发病率可能占完全由最初的结肠镜检查息肉切除术。因此,这项研究并没有提供证据表明,结肠镜检查监测进一步降低风险比通过最初的清算结肠镜检查。
结肠镜检查和息肉切除术
结肠镜检查提供了详细的观点大部分结肠表面的黄金标准,目前的检测和清除结肠息肉。它有更大的敏感性比钡灌肠息肉和癌症22和允许同时切除息肉,从而在诊断和治疗的优势。通过结肠镜盲肠,仔细检查黏膜表面在撤军,和安全切除结肠息肉是结肠镜检查的主要目的。然而,结肠镜检查有或没有息肉切除术是一种侵入性程序要求肠道准备,从病人相当大的合作,和有一个小主要并发症的风险,从穿孔(0.06%对2.0%)或大息肉切除术后出血(0.4% - -2.7%)。23 -27因此监测结肠镜检查应该针对那些最有效益和在可能的情况下应由训练有素的英国。
结肠镜检查的敏感性检测息肉
大约有20%的病人结肠镜检查是技术上困难的原因各种各样的解剖。28虽然全结肠镜检查率近100%在专家中心,28日,29日全结肠镜检查率在全国范围内只有75%(个人沟通爱泼斯坦博士,BSG审计)。甚至专家colonoscopists,使用仔细检查技术可能会错过一些息肉,甚至一些早期癌症。30.31日率是最大的小姐小息肉(25%)和根据不同检测技术。32
证据支持的指导方针
理由结肠镜检查监测后腺瘤检测
腺瘤病人完全切除直肠和乙状结肠远端通过刚性乙状结肠镜双重的平均增加患结肠癌的风险,但没有增加患直肠癌的风险。17结直肠癌切除腺瘤后的剩余风险在结肠镜检查是未知的。可能大多数病人风险非常低的初始结肠镜息肉切除术后发现病变。
结肠镜检查监测的基本原理一直是基于结直肠腺瘤的检出率高跟进完成间隙结肠镜检查后(30% - -50%)。33 -37然而,结肠镜检查监测的主要对象是后续的预防结直肠癌而不是检测和切除腺瘤,其中大部分不会成为恶性。腺瘤晚期病理(≥1厘米,绒毛元素或严重发育不良)有更高的恶性潜能9和筛查的目的是确保这样的病变检测入侵。
美国国家息肉研究34是一个随机的比较不同监测间隔1418年新诊断患者腺瘤切除在结肠镜检查。在这项研究中,性腺瘤或癌症的总检出率为3%组在3年内有一个或两个考试。Funen腺瘤随访研究36发现先进的肿瘤的发病率高于患者检查在4比2年(8.6%v5.2%)虽然并没有显著的差异。然而,总的来说,作者得出结论,减少超过50%的数量检查和可能减少并发症可能证明的时间间隔。
这些结果表明,第一次跟进结肠镜检查可以安全地离开,直到三年对于大多数腺瘤患者,除非他们落入低或高危人群定义如下。
分层开发先进的肿瘤的风险
多项研究表明,后续发展先进的肿瘤相关的风险的特点,以前切除腺瘤和结肠镜检查监视时间间隔可以有相应变化。
低风险组
四个研究38 -41发现了一个低风险组中跟进结肠镜检查可以安全地延迟至少五年。除了一个41这些研究同意,只有一到两个腺瘤带来低风险但不同意大小和组织学的重要性。
长期患结直肠癌的风险似乎也低的病人。没有观察到增加癌症的发病率在751例切除小(1厘米或更少)结直肠息肉,42其中大多数是未经检验的组织学检查。类似的研究从圣马克的医院,17所有移除息肉组织学检查发现,患者只有小(< 1厘米)管状腺瘤被长期没有增加患结肠癌的风险。直肠癌的风险是深刻而未经检验的人口减少。
因此看来,无论结果是一种先进的腺瘤或癌,未来风险很低一到两小腺瘤患者。有不确定性,组织学的角色作为一个预测未来的风险。腺瘤的组织学亚型是主观和重现性差。世卫组织标准43tubulovillous的存在或绒毛状组织学规定这一发现的绒毛元素超过20%的标本。抽样误差小活检加剧解释的困难。
结果表明,可用的益处与风险监控结肠镜检查患者可能小只有一两个小腺瘤,跟进结肠镜检查,是否应该推迟进行,至少五年。
原因我们建议在所有监测这一组是没有常规筛查项目,否则评估他们在跟进。如果筛查项目介绍,它将许多人认同一到两个,小腺瘤,它将不可行或定期为他们提供适当的监督,因为他们可以通过持续的人口管理充分筛选。
高危人群
显示一致,三个或三个以上腺瘤患者的高危人群性腺瘤和癌症的发展,特别是如果一个腺瘤也大(≥1厘米)。
在国家息肉的研究中,349%的三个或三个以上腺瘤患者和5%的大腺瘤切除在基线就开发了一个先进的腺瘤第一次跟进检查,相比之下,只有1%的单个腺瘤。分析697例腺瘤注册在克利夫兰诊所的基础40显示,与一到两小腺瘤相比,风险增加五倍后删除多个(四个或更多),小腺瘤和10倍后删除多个腺瘤至少其中一个是大于1厘米。先进的高复发率肿瘤发现后跟进删除多个腺瘤可能源于高小姐率加上这样的潜力腺瘤更先进。在一项研究中44中第二个结肠镜检查是由不同的考官首先,后一个腺瘤患者的17%,29%有两个腺瘤,42%有三个或三个以上腺瘤在第一次结肠镜检查发现错过了病变。没有大腺瘤都错过了,但另一个类似的研究31日发现,6%的大型病变都错过了。
有两个研究的长期风险结直肠癌切除后远端大息肉。风险增加三倍(与普通人群相比)的病人从他们的五倍大息肉被移除和那些从多个(> 1)和大的息肉45被移除。在这项研究中从圣马克的医院17风险增加四倍后切除大腺瘤或绒毛状组件和7倍如果也有多个腺瘤。
虽然不完全一致,数据显示,在12个月额外的结肠镜检查是保证人们在一个结肠镜检查发现有5个或5个以上,小腺瘤或三个或更多的腺瘤,至少其中一个是大。
结直肠癌家族史对风险的影响腺瘤患者
几项研究已经表明,腺瘤的流行在基线结肠镜检查患者增加一个家庭的历史。7,46国家息肉研究47发现,随后性腺瘤的风险增加了家族病史的人。然而,这些数据只以抽象的形式发表。性腺瘤复发的风险在1287年参与审判的麦麸纤维被包容多元的家庭历史影响模型调整后腺瘤在基线特征。
没有证据表明,建议应该不同家族史患者被发现腺瘤,除非它是怀疑他们的一个主导性遗传性综合征。
正常监视结肠镜检查的重要性
库利48的389名患者进行了回顾性检查每隔一年经历了跟进结肠镜检查结肠直肠癌切除术后。跟进的腺瘤检出率是10%,如果一年之前结肠镜检查是阴性和40%如果之前结肠镜检查是正面的。如果多个腺瘤被发现在考试之前,70%的结肠镜检查是积极的。同样在历史的腺瘤患者,正常跟进结肠镜检查有关后续腺瘤发病率较低在下次结肠镜检查。49性腺瘤的风险由国家息肉研究报道50更高的腺瘤检测第一次跟进后,虽然没有数据公布。
迄今为止的研究提供了证据通知指南提供的程度的保护一个消极的跟进检查“高风险”腺瘤患者在基线。一项研究51显示阴性结果首先跟进检查多个腺瘤患者最初并不排除后续开发新的腺瘤。因此,直到数据相反,它必须假定“高风险”腺瘤患者保持在风险增加,尽管一个消极的跟进检查。在连续两个负面考试可以有更大的信心,腺瘤没有错过,后续风险却降低了。
这表明,监测可以停止后一个负面跟进结肠镜检查低风险患者,但这两个负面考试所需的高风险患者。
停止监控
切断年龄停止监测通常是援引75年的剩余寿命可能少于所需的平均时间新成为恶性腺瘤。这个年龄后,不太可能监视的好处将超过潜在风险的过程。然而,这不能排除进一步监测在一个适合和动机的人倾向于产生多个或性腺瘤跟进。
腺瘤的风险和效益监测需要所有年龄段的平衡,尤其是在重大疾病患者。
决定进行每个结肠镜检查跟进应该不仅取决于数量和类型的腺瘤,但也对病人的年龄和愿望,和重大疾病的存在。病人状态应该建立之前出席为每个考试可能通过问卷调查。