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摘要
背景:胃食管反流病(gold)的治疗主要是质子泵抑制剂(PPI)药物或尼森眼底复制手术。最近，BARD开发了Endocinch，一种用于在食道胃交界处(OGJ)下方放置缝合线的设备，用于治疗ord。
目的:评估Endocinch技术对术后12个月的患者的长期益处。
病人:我们招募了26名有GORD症状的患者并进行了该手术。失访4例。
方法:22名患者完成了为期一年的随访。手术前和手术后(长达12个月)评估包括症状评分(DeMeester)、上肠内窥镜检查、食管测压和24小时食管pH值，以及完成生活质量(QOL)问卷。
结果:平均年龄39岁(22-62岁)。胃灼热症状评分从基线时的平均值19.22降低到12个月时的7.5 (n=22) (p<0.0001)。反流评分从基线时的平均2.27下降到12个月时的0.86 (n=22) (p<0.001)。平均(SEM) pH DeMeester酸评分在术后三个月从44.1(4.3)下降到33.32 (4.73)(p=0.028)。直立接触酸的百分比和反流发作次数也显著减少。术后12个月PPIs的使用减少了64%。所有的生活质量评估均有显著改善(p=0.01)。所有临时岗位程序投诉在72小时内得到解决。
结论:Endocinch程序是一种有效和安全的门诊程序，可在至少一年的时间内为GORD患者在症状学、生活质量方面提供显著改善，并减少对PPIs的需求。
- gastro-oesophageal返流性疾病
- 测压法
- Endocinch
- 内窥镜皱纹
- 胃食管反流病
- PPI，质子泵抑制剂
- OGJ, oesophagogastric结
- 生活质量，生活质量
- LNF，腹腔镜Nissen眼底复制术
- BMI，身体质量指数
- LOS，下食管括约肌
- TLOSR，短暂性食管下括约肌松弛
来自Altmetric.com的统计
- 胃食管反流病
- PPI，质子泵抑制剂
- OGJ, oesophagogastric结
- 生活质量，生活质量
- LNF，腹腔镜Nissen眼底复制术
- BMI，身体质量指数
- LOS，下食管括约肌
- TLOSR，短暂性食管下括约肌松弛
胃食管反流病(GORD)的特征是胃内容物反流到食管和反流物清理不足。1最常见的症状是胃灼热、反流和吞咽困难。在西方国家，20-40%的成年人会发生胃灼热。2因此，25-50%的人会患上食管炎，3.12%会产生巴雷特上皮细胞。4巴雷特氏上皮在高达40%的患者中容易发展成腺癌，5年发病率为0.2-2.1%。6
戈德是一种慢性复发性疾病，在西方社会尤为普遍。2有症状的GORD患者的生活质量明显受损，已被证明比轻度心衰、心绞痛和消化性溃疡患者更糟。7因此，医疗管理的持续费用是巨大的。8GORD的治疗策略旨在以合理的费用改善患者的病情。9目的是缓解症状，提高生活质量，防止并发症的发展。迄今为止，公认的治疗方法是终生质子泵抑制剂(PPI)治疗或外科治疗或开放或腹腔镜尼森眼底复制术(LNF)。长期PPIs是一种广泛应用的治疗ord的方法。然而，对于一些终生服用药片的人，尤其是年轻患者来说，这可能不是一个可以接受的选择，并且与两年内33%的复发率有关。10此外，手术干预并不总是适合所有患有严重疾病的个体。它需要住院治疗，与高发病率相关，11日,12长期比较分析表明，抗反流手术后仍需要药物治疗。13
近年来，许多内镜技术的发展，旨在改善食管胃交界处(OGJ)的功能，以防止胃食管反流。Swain和他的同事特别开发了一种内窥镜缝合装置14该产品随后获得CR BARD内镜技术公司(Billerica, Massachusetts, USA)的许可和修改。该手术的基础是在胃粘膜的“Z”线下方，在较小的曲线上水平或垂直放置两个应用，以改善OGJ的功能。
本研究的目的是在一年的时间内评估CR BARD内叠技术的有效性和安全性。
材料和方法
本前瞻性研究纳入26例患者。列入它们的依据是:
患者有持续的GORD症状，依赖于持续的PPIs治疗来缓解症状。在许多情况下，患者在服用PPIs时也出现了突破性症状。
24小时食管pH监测显示，在试验前停止PPIs 10天和抗酸剂48小时后，pH <4的时间超过4%。
他们同意术后随访至少6个月，大多数患者随访时间延长至12个月。他们还同意在三个月后进行重复内窥镜检查和24小时食管pH值研究。
排除标准为年龄<18岁、吞咽困难、体重指数(BMI) >40、有过胃或胸外科手术史、长度为>2 cm的裂孔疝、食管狭窄或静脉曲张、Barrett食管、使用免疫抑制剂的患者和有普外科禁忌症的患者(Filipi及其同事定义)。15
病人评估
所有患者都向一名不参与治疗的独立观察员作出书面和知情的同意。医生解释了手术过程，并向患者提供了终生PPIs或外科Nissen基金复制的替代方案。根据表1所示的症状评分表，在停药后，对那些同意的患者进行了GORD症状的严重程度评估。术后1个月、3个月、6个月和12个月获得类似的所有症状详细病史。记录了PPIs的消耗量。QOLRAD生活质量问卷16在术后1个月、3个月、6个月和12个月由患者独立完成。一名没有参与该过程的独立观察员观察了所有症状和QOLRAD评估。
术前及术后3个月行上消化道内窥镜检查，初步确定食管炎程度、裂孔疝是否存在及大小，并确定“Z”线的位置。三个月时的内窥镜检查评估了敷片的完整性、位置以及食管炎的存在和程度。
食管测压法
患者在禁食一晚后接受调查。使用四通道标准食管测压导管(加拿大安大略省Mui Scientific)，侧开口间隔5厘米，沿圆周径向定向。采用了车站拉通技术。在呼吸反转时测量OGJ压力作为呼气末压力。10只湿燕子使用5毫升水记录食管身体运动。下食管括约肌(LOS)压力和长度也被记录。
pH值监测
按照DeMeester和同事的描述，进行了20小时的pH监测。17患者停用PPIs 10天，停用抗酸剂48小时，然后进行pH监测。一根锑pH值导管(Medtronic, Copenhagen)放置在OGJ近端压力测定上方5cm处。这是连接到Mark III Digitrapper(美敦力，哥本哈根)和记录至少20小时。饮食不受限制，但在研究期间要求患者戒酒。记录标准参数包括pH <4总时间百分比、直立和仰卧百分比、总发作次数和DeMeester酸评分。
内窥镜褶皱过程
采用BARD Endocinch-I内镜缝合系统。这包括连接到内窥镜的缝合囊、结推器、连接到缝合线的标签、标签推器和缝合线切割器。目的是将两针水平分开在小曲线上1厘米。把两针线连在一起的一个结是由六个半结组成的，形成了一个褶皱。记录手术时间，从患者进入内窥镜室到手术结束原位检查后取出内窥镜。两个应用沿着小曲线放置，每个患者在“Z”线以下2cm和1cm。使用的过程如前所述。15患者使用咪达唑仑和哌替啶的组合镇静，在整个过程中根据需要静脉注射。用脉搏血氧仪监测氧饱和度，通过鼻导管给氧2-4升，氧饱和度维持在90%以上。
通过两次参加Paul Swain教授的实验室和三次在活猪模型上练习，获得了使用Endocinch技术的初步培训。
获得知情同意的研究设计和方案由圣詹姆斯医院和AMNCH Tallaght医院联合伦理委员会通过，该委员会得到了爱尔兰卫生部长的批准。
不良事件被定义为患者所经历的任何不良临床事件，无论是与设备或程序相关的。
统计分析
使用StatView包(Abacus Concepts Inc.)进行统计分析。采用Wilcoxon秩符号检验来检验pH、压力测量数据和症状评分的显著性。p值<0.05被认为是显著的。
图表是通过图例中描述的方法生成的。
结果
26例患者进行了该手术。四名患者失去随访，两名因个人原因，一名出国，另一名因怀孕。22名患者完成了为期一年的随访。平均年龄39岁(22-62岁);13男9女。平均BMI为26 kg/m2(范围还是)。所有患者接受咪达唑仑(平均剂量21 mg(8-60))和哌替啶(平均剂量108 mg(25-200))的有意识镇静治疗。中位手术时间为45分钟(范围25-100)。
发布过程评估
内镜监测
所有受试者在手术后三个月再次接受上消化道内窥镜检查。在17名患者中，发现两个应用程序的位置与手术时记录的位置相同，在3名患者中，两个应用程序中的一个消失了，在2名患者中，两个应用程序都消失了。在这个阶段，没有证据表明任何患者的食管炎恶化。
症状分析后程序
术后1个月、3个月、6个月和12个月，胃灼热症状评分(frequency×severity)(图1)和反流频率(图2)均有显著改善。
患者数据集的症状评分，归一化为百分比，在(基线)前和术后1、3、6和12个月，其中症状评分最高为30表示为100%。方框的水平线表示第25、50和75个百分位值，其中第50个百分位是数据范围的中位数。方框中的方框表示平均值。误差条表示第5和第95个百分位，星号表示0和第100个百分位。
手术前(基线)和术后1、3、6、12个月的返流评分。数据归一化为百分比，其中最大返流分数为3(即每日严重返流)表示为100%。平方符号表示平均值，误差条表示平均值的标准差。
测压和24小时pH值研究
比较了手术前和术后三个月的pH值(表2)。对21例患者进行了研究。一名患者未能参加随访pH值，但他完成了其余一年的随访方案。平均DeMeester酸评分在手术后三个月有显著改善(表2)。该手术在降低直立pH值百分比和24小时内发生的反流次数方面也特别有效。压力计研究显示，手术前后LOS压力和长度无显著差异。
生活质量评估
在术后1个月、3个月、6个月和12个月与基线相比，所有5个生活质量参数均有显著改善，包括情绪困扰、睡眠障碍、饮食问题、身体/社交功能和活力(图3)。
术前(基线)和术后1、3、6、12个月生活质量(QOL)评估五个参数的综合结果。数据归一化为百分比，其中175(即正常程度)的最大症状得分表示为100%。框及符号见图1。
质子泵抑制剂消耗量
手术前，所有患者均按定义服用PPIs。在随访6个月和12个月后，对PPI的需求从100%降低到36%(图4)。为了评估重新启动PPI的相关性，确定了那些没有/没有恢复PPI摄入的患者的症状(图5)。重新启动PPI治疗的患者症状明显多于未恢复PPI治疗的患者，且食管酸DeMeester评分更高。
患者在术前(基线)和术后1个月、3个月、6个月和12个月对质子泵抑制剂(PPIs)的需求(患者停药定义为每月需要少于4剂)。
在所有患者中，恢复质子泵抑制剂(PPI)治疗的患者和未使用PPIs的患者在术后6个月和12个月时的症状评分，以及术后3个月时的DeMeester评分。†1例患者未能参加24小时食管pH的随访，但在术后12个月仍停用PPIs。图1所示符号的方框。
手术的并发症
立即处理后，出现短暂投诉(表3);这些症状包括喉咙痛、呕吐、腹痛、胸痛、腹胀和轻度吞咽困难。所有这些投诉都在72小时内自动解决了。2例患者出现大出血;其中一人接受了一单位的血液。两人留置过夜观察。1例患者胃粘膜撕裂，无需进一步注意。其他情况下，患者在观察4小时后常规出院。他们被告知只在接下来的12小时内喝水;此后，他们恢复了正常的饮食。
讨论
这项对BARD Endocinch-I内镜缝合系统的前瞻性研究表明，它是一种有效和安全的技术，可用于治疗依赖PPI药物长期治疗或未能得到满意控制的GORD症状患者。该过程可以在门诊进行，使用有意识的镇静。这些发现与Swain和他的同事所报道的相似18菲利皮和他的同事。15在过去的18个月里，这项技术已经在美国和欧洲的多个中心(以及加拿大、中南美、澳大利亚和印度)得到了应用。
在术后一年多的详细随访中，患者注意到胃灼热和胃容积反流症状的频率和严重程度显著降低。他们的生活质量显著提高，服用PPIs的必要性显著减少。
这是第一个报告该程序的效果超过一年的随访研究。特别地，它表明患者的生活质量在整个期间保持了改善，在年底没有下降的证据(图3)。同样，对PPIs的需求在此期间没有显示增加的证据(图4)。这些改善，与他们在PPIs治疗前的QOLRAD评估相比，在不服用PPIs或服用显著较低剂量PPIs的情况下保持了一年。这些改善是否会持续下去，只有时间才能证明，特别是根据Spechler和同事的长期随访发现13研究表明，在五年的时间里，接受过医疗和手术治疗的患者趋于持平。然而，12个月后持续改善的证据是令人鼓舞的，特别是考虑到Spechler和同事的长期随访发现。13
本研究使用BARD endocincch - i设备进行，该设备需要放置6个半结以确保复制。自2001年7月以来，BARD Endocinch-2设备已经上市，它使用夹紧装置来保护应用程序。在我们手中，这大大缩短了程序的时间。在本研究中，我们只是沿着小曲线垂直放置了两个应用程序。然而，该技术在放置应用程序的数量和位置上是开放的，这有显著改善临床和技术结果的潜力。
3个月的随访食道pH值研究表明，24小时内整体胃酸反流程度显著降低(表2)。当患者处于直立姿势时尤其如此;后者是我们的患者中最常与严重反流相关的体位(表2)。反流事件的总次数也显著减少。这些发现与其他地方的报道相似。15然而，与Swain及其同事不同的是，18我们没有发现该手术对LOS的长度或压力有显著影响的证据。因此，无论该手术对LOS功能的影响如何，以降低这些患者的食管酸反流程度，它都太微妙了，无法通过我们目前使用的监测LOS活性的技术来识别。
该手术的好处可能仅仅来自于减少短暂的食管下括约肌松弛(TLOSR)事件的次数和持续时间，TLOSR事件的数量和规模过大是反流疾病患者的特征19也就是说，将tlosr的数量和规模恢复到正常范围内。正如Hill及其同事所建议的，这可以通过改进OGJ瓣阀来实现。20.
在一项非随机前瞻性研究中，我们将本文报道的BARD内窥镜技术的结果与使用LNF方法获得的结果进行了比较。两种技术在症状评分、PPI摄入量减少和生活质量评估方面都有可比较的改善。LNF组对食管酸反流的生理控制明显优于Endocinch组，但这是以术后并发症发生率较高为代价的。21
使用BARD Endocinch技术，患者GORD症状、QOLRAD的显著改善和对PPIs的需求减少与一些持续的食管酸反流相关，尽管有10例患者术后酸DeMeester评分恢复到正常水平。如图5所示，在12个月时没有重新使用PPIs的患者在3个月时胃酸反流的程度明显低于重新使用PPI治疗的患者。这表明，通过该技术获得的反酸控制程度将是该手术成功或失败的一个重要方面，但这并不支持其他地方报道的结果。22
如图5所示，术后PPIs的后续使用被发现是该手术总体成功的一个极好的标准。即使那些重新开始服用PPIs的患者，他们的症状在治疗后也有显著改善，但这反过来又明显低于那些没有恢复服用PPIs的患者。那些没有重新使用PPIs的人证明了这种技术是多么有效。一些患者在此阶段恢复PPIs治疗的原因尚不清楚，但这与该组术前较高的acid DeMeester评分有关。在DeMeester基线评分较高的患者中，第三次复制可能改善临床和技术结果。
有时，患者在最初48小时内会出现暂时性的不适，可能表现为腹部或胸部疼痛、喉咙痛、短暂的轻度吞咽困难、呕吐或腹胀，但这些症状通常在72小时内消失。目前还没有关于穿孔等严重副作用的报道。出血可能发生在手术过程中，但通常解决时，两针缝合在一起作为折叠。有一次，我们认为出血持续时间太长，需要输入一个单位的血液，有一个病人在粘膜下注射肾上腺素后出血停止。在这两种情况下，我们对患者进行了夜间观察，他们在第二天就顺利出院了。在另一个情况下，针和标签推器未能收回后插入针，这导致胃粘膜撕裂退出的范围。然而，这并没有引起任何明显的发病率。在我们早期的手术经验中，有两个病人出现了呕吐的问题。这可能与该过程持续时间较长有关，在此期间产生了相对大量的有意识镇静。然而，通过使用夹子而不是打结来形成褶皱，以及改进的操作技术，都显著减少了有意识镇静所需的量。
总之，与其他抗反流疗法相比，BARD内窥镜缝合装置是一种有效和安全的治疗GORD的替代方法。它与轻微的不适有关。在手术后三个月，它显著降低了24小时食管pH值，但只有48%的酸评分恢复到正常范围内。在一年的随访中，它继续显著减少胃灼热的频率和严重程度，返流，并减少对抗秘书药物的需求。在过去的一年里，生活质量的所有指标都得到了显著改善。该手术可以填补静脉血栓栓塞的内科和外科治疗之间的空白。在这个阶段，需要前瞻性的随机研究将其与药物和手术抗反流疗法进行比较。还需要进一步的调查来评估应用的数量和最佳放置位置，以获得最佳的患者护理结果。有必要对患者进行持续随访，以评估患者在不需要PPI治疗的情况下缓解GORD症状的长期持久性。
致谢
我们感谢CR Bard对这项研究的部分资助，感谢Valerie Trimble女士对患者随访的管理，感谢圣詹姆斯医院内窥镜部门的工作人员和董事会。
参考文献
脚注
利益冲突:作者在过去两年中一直是欧洲BARD的Endocinch技术的主要教师。