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数据来自Altmetric.com
Barrett食管的监测方法
尽管早期发现高度不典型增生(食管腺癌的前体)仍然是巴雷特食管患者管理的主要任务，但需要考虑筛查和监测的其他几个关键终点(表1)。由于在常规纤维光学或视频内窥镜检查中很少可见到不典型增生，使用巨型活检钳对整个粘膜表面每1-2厘米进行广泛的四象限活检取样(西雅图方案)已被广泛实践，验证，并目前被推荐。1在该方法的先驱最近的一份报告中，在最终发展为癌症的高度发育不良患者中，每1厘米使用这种系统的巨型活检方案，100%的癌症被检测出来。2然而，由于这项技术是劳动密集型的，需要治疗性内窥镜，只有不到20%的美国胃肠病学家使用它。3.近年来，为了提高不典型增生检测的灵敏度和克服采样误差问题，人们开发了许多策略和创新技术。这些方法旨在增强粘膜的图像对比度，检测与发育不良相关的生化变化，提高图像分辨率。所有这些方法的目的都是从小程度(S)的分辨率和组织穿透提高到中等(M)，大(L)，甚至超大(XL)水平的细化，敏感性和特异性，不仅对发育不良，而且对更广泛的筛查和监测终点(表1)。
对于没有内窥镜经验的内窥镜医生，这些新技术在这里简要描述，并在表2中总结。染色内窥镜使用标准视频内窥镜在应用染料(如亚甲基蓝或靛胭脂红)后观察粘膜表面。4高倍率内窥镜使用一种特殊的内窥镜，在远端尖端有额外的透镜来放大图像，使用一个特殊的控制旋钮来实现从标准(S)放大到高倍率(L-XL)的转换。5 -7光诱导荧光(自体荧光)是由激发内源性生物分子如胶原蛋白、NADH、FAD和卟啉产生的，这些分子在不典型增生黏膜中比正常黏膜中积累得更多。8光动力学诊断包括使用外源性药物(如5-氨基乙酰丙酸(5-ALA))后收集荧光图像。95-ALA是一种前药，集中在发育不良，并转化为高荧光原卟啉IX。10光学相干断层扫描(OCT)是一种检测食管组织层内微观结构的后向散射红外光的方法。11高分辨率超声使用20 MHz换能器通过检测声波的后向散射来评估粘膜变化。12使用微型探针的共聚焦显微镜可以通过光学切片看到粘膜表面以下的亚细胞结构，以减少光散射的影响。13表2列出了不同成像方法的相对优势，包括检测高度发育不良和Barrett 's化生的敏感性、分辨率、视野、光穿透深度、成本和时间。
尽管所有这些方法都具有广泛的范围和潜力，但由于Barrett食管上皮的复杂性和可变进化，迄今为止仍难以找到一种足够的监测Barrett食管的方法。首先，食管粘膜含异常增生的结构平坦，常规内镜下与特化肠化生的外观不明显。其次，粘膜表面发育不良的分布是多变的，即局部性、斑片状或弥漫性。因此，监测的方法必须在大范围内敏感。第三，发育不良是一种组织病理学诊断，需要亚细胞图像分辨率来可视化核和核周形态。这种程度的细节在实践中无法通过传统的成像方法实现，如超声、计算机断层扫描或磁共振成像。迄今为止，光学方法获得了最好的分辨率，但这些技术尚未在体内实现亚细胞分辨率。第四，在食管可能存在侵蚀、狭窄和炎症的情况下，经常需要检测异常增生。粘膜的炎症改变可能使对组织生物化学(如荧光)敏感的方法变得模糊。第五，食管的鳞状上皮化可在长时间的酸抑制或烧蚀性损伤后发生，因此监测方法必须能够识别新的(鳞状)粘膜表面下的Barrett化生。 Finally, for practical purposes, screening must be performed in a time and cost efficient manner. This set of diagnostic requirements is quite rigorous and is unlikely to be satisfied by any single technique of surveillance. Moreover, because the identification of high grade dysplasia may result in an oesophagectomy for the patient, a conventional biopsy is desired for confirmation. Thus a new technique that serves as a guide for biopsy as an adjunct to conventional endoscopy is greatly needed.
自从早期的纤维内镜，许多技术已被用于识别特定的上皮或增强粘膜表面特征。自1994年以来，放大色内窥镜单独或联合亚甲蓝或靛胭脂红被用于检测Barrett食管肠化生，并描述了其特征模式(绒毛状，脊状)。使用可调的图像放大倍数，连续范围可达35× (M)，结合1.5%醋酸灌注，桂尔鲁德等描述了四种不同的粘膜表面模式，当脊状模式被注意到时，特化肠化生的敏感性高达100%。5高放大图像(最大80倍，L)与亚甲基蓝或不使用放大内窥镜安装透明帽允许Endo等通过组织学(胃或肠)表型对巴雷特上皮的浅表粘膜外观进行分类。6在本期的肠道，7放大镜(115×， XL)不仅是诊断肠化生的有效工具，而且是检测高度不典型增生的有效工具(见页24］．也在这一期肠道，8高分辨率标准视频内窥镜联合亚甲蓝染色和组织自身荧光成像在Barrett食管的监测中被证明不如逐步四象限活检(见页18］．临床医生如何协调这些观察结果并将其纳入日常实践?未来会带来什么?内窥镜医师应该实施新提出的技术吗?如果有，是哪一个?
显色内镜具有简单、低成本和安全的优点，但增加了操作时间，需要试剂和用品，试剂使用的体积、浓度和停留时间尚未标准化。此外，这种方法只观察粘膜表面，而忽略了重要的上皮下病理。此外，染色的解释仍然是主观的，因为不同的定义和染色标准。14亚甲基蓝选择性染色肠化生，准确率高达90%。15亚甲基蓝定向活检在特异性肠化生和低级别不典型增生方面的检测结果与常规活检相似。16摄取不均一的亚甲基蓝染色浅或缺失与高度发育不良或癌症有关。17高倍率内窥镜也只观察表面特征，以缩小视野为代价放大图像。可能需要大量额外的时间来调整图像到焦点，并且特殊的内窥镜增加了手术成本。
光诱导荧光是一种很有前途的指导活检的方法，因为它提供了广域监视，并可以在粘膜表面下可见。18荧光检测与发育不良相关的生物分子，而不是亚细胞形态，因此不需要超高(XL)分辨率。在一个有希望的病例系列中，使用LIFE-II成像系统的自体荧光内窥镜检查，蓝光激发组织自体荧光，确定了巴雷特粘膜的局灶性高度发育不良。19然而，正如Egger及其同事所发现的那样，仅与内源性荧光的图像对比可能不足以获得检测高度发育不良的高灵敏度8在本期的肠道，可能需要进一步的改进。例如，添加标记发育不良的药物，如5-ALA15或者光学报告肽20.具有显著提高高级别发育不良检测的潜力。使用特定的建筑标准，OCT检测肠化生的敏感性为97%，特异性为92%。21然而，该仪器的分辨率不足以表征亚细胞结构，如核，这对组织病理学评估是重要的。更高分辨率的OCT系统正在开发中，但其成本不适合临床使用。高频超声对粘膜下侵犯和淋巴结受累有较好的检测效果，但对早期发现发育不良细胞分辨率不够。共聚焦显微镜是一种有趣的选择，可以成像亚细胞分辨率，但这种仪器仍处于发展的早期阶段。
在这个时候，内窥镜医生和临床医生应该抵制诱惑，使用这些非常有前途的技术来对他们的巴雷特食管患者进行管理决策。现有的数据虽然非常令人鼓舞，但还不足以让我们得出关于筛查和调查这些患者的最佳方法的结论。随着这些技术的发展，检测肠化生和高度发育不良的敏感性将会提高。监视Barrett食管和发育不良的最佳方法可能会以成像仪器的形式发展，该成像仪器具有广域监视和穿透粘膜表面以下。在此期间可联合应用多种方法(5-ALA增强自体荧光、放大色内窥镜等)。所有这些技术的验证、比较和标准化还需要数年时间才能达到活检目前对表1所列所有终点的信心水平。目前，在巴雷特食管监视的致命游戏中，美国演员兼喜剧演员梅·韦斯特(Mae West, 1892-1980)以机智和智慧提醒:被人关注总比被人忽视要好…”
Barrett食管的监测方法