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摘要
我们报告一例暴发性克罗恩结肠炎发生后，非清髓异体干细胞移植霍奇金淋巴瘤。在几种炎症性肠病动物模型中发现了造血细胞对炎症性肠病的过继转移，据报道，在接受骨髓移植的患者中，克罗恩病得到了缓解。然而，克罗恩病易感性的过继性转移导致移植后该疾病的表型表现，此前未见报道。在排除了结肠炎的感染原因后，我们推测克罗恩病的过继性转移可能已经发生，并对已知的显著供体-受体不匹配的易感位点进行了遗传分析。供体和受体在IBD3位点的HLA III类基因中存在数个单倍型错配。此外，供体(而非受体)存在的5 ' UTR多态性NOD2 / CARD15可能与克罗恩病有关该病例强调了克罗恩病的过继转移是否可以发生在异基因干细胞移植供体和受体之间，以类似于其他自身免疫性疾病报道的方式。该报告还应引起关于是否需要进行干细胞移植供体炎症性肠病筛查的争论。
- 克罗恩氏病
- 异基因干细胞移植
- 中毒性巨结肠
- 乳糜泻，克罗恩病
- 同种异体干细胞移植
- 计算机断层扫描
- 移植物抗宿主病
- IBD，炎症性肠病
- C反应蛋白
- 巨细胞病毒、巨细胞病毒
- HSV，单纯疱疹病毒
- SNP，单核苷酸多态性
数据来自Altmetric.com
目前的教条认为，克罗恩病(CD)的表型表现是由于不适当的肠道免疫反应发生在环境刺激或基因易感个体的刺激。1最近对乳糜泻的几个遗传易感性位点的描述强调了宿主基因型在决定个体乳糜泻风险中的重要作用。2与肠免疫失调在乳糜泻病因学中的关键作用保持一致，第一个有特征的乳糜泻易感基因NOD2 / CARD15在单核细胞中表达，其中它可能作为细胞内脂多糖受体。2如果主要在造血起源细胞中表达的基因的多态性对乳糜病的发病机制有重要贡献，那么异基因干细胞移植(ASCT)可能允许个体间乳糜病易感性的转移。几个病例的长期缓解的CD在ASCT接受者已被描述。3.4然而，CD易感性的过继性转移导致ASCT接受者CD的表型表现，以前没有描述过。在此，我们报告一例发生在ASCT后的暴发性克罗恩结肠炎。ASCT后CD的发展对我们了解CD的发病机制以及筛选潜在的ASCT供体具有重要意义。
病例报告
患者34岁，女性，1993年首次出现疲劳、呼吸短促、盗汗和快速体重减轻史。胸部电脑断层扫描(CT)显示前纵隔肿块，活检显示结节硬化型霍奇金淋巴瘤IIIB期的典型特征。
开始标准的化疗方案，导致部分反应。在接下来的7年里，她的临床病程以放疗和许多化疗方案(包括自体抢救的高剂量治疗)的暂时获益为特征，随后疾病复发。随后，她于2001年6月接受了非清髓性ASCT。使用坎帕- 1h、氟达拉滨和美法兰的调理方案。供体和受者HLA I类(A2 A3 B61[B40] B62[B15] Bw6 Cw2 Cw10)和HLA II类(DR4 DR14[DR6] DQ5 DQ8 DRw52 DRw53)等位基因完全匹配。人体免疫缺陷病毒检测证实，供者和受者均为阴性。移植当天开始环孢素治疗。移植成功，ASCT后6个月的嵌合研究证实受体外周血中存在100%的供体淋巴细胞。ASCT后6个月的胸部CT扫描显示纵隔肿块完全消失。
ASCT后3个月，患者出现I期皮肤移植物抗宿主病(GvHD)，短期皮质类固醇治疗有效。两周后，她出现绞痛和血性腹泻。肠道病原体的常规粪便培养，包括艰难梭状芽胞杆菌，结果为阴性。她的症状在一周内自然消失了。ASCT后6个月，她进一步出现腹痛和血性腹泻，需要住院治疗。患者在ASCT前否认有任何腹痛或腹泻史。既往无口腔溃疡、皮疹、眼科疾病史。无炎症性肠病(IBD)家族史。该患者不吸烟。她服用环孢素50mg每日2次，阿昔洛韦200mg每日2次，氟康唑50mg每日1次，复方新诺明400mg每日1次，奥美拉唑20mg每日1次，联合雌二醇1mg /北甲甾酮1mg每日1次。无非甾体类抗炎药使用史。经检查，患者轻度发热(体温37.4℃)，皮肤呈斑片状干红(颈部和肘部突出)，腹部弥漫性轻度压痛，口腔有明显阿佛性溃疡。 Investigations revealed a peripheral blood total white cell count of 12.1×109/l(正常范围4.0-11.0×109/l(中性粒细胞6.5×109/l))，血小板增多症(血小板计数469×109/ l;正常范围140-380 ×109C反应蛋白(CRP)水平升高220 mg/l(正常范围<10 mg/l)，血清白蛋白水平降低29 g/l(正常范围35-65 g/l)。环孢素水平在治疗范围内。大便镜检和培养为艰难梭状芽胞杆菌(毒素),空肠弯曲杆菌，鼠疫enterocolitica，志贺氏杆菌spp,沙门氏菌巨细胞病毒(CMV)、eb病毒、轮状病毒、诺瓦克病毒、隐孢子虫，变形虫为阴性。平卧位x雷发现他的肠气正常。肘部皮肤活检未诊断GvHD，但显示为非特异性皮炎特征。
软性乙状结肠镜显示化脓性分泌物、接触性出血、炎症粘膜、正常血管模式丧失和多个蛇形溃疡，直至脾脏屈曲处的插入点。多次结直肠活检显示斑片状经粘膜炎症伴深度溃疡和粘液蛋白缺失，以及隐窝扭曲和隐窝脓肿形成(图1A)。几个小的非干酪样上皮样肉芽肿也很明显。隐窝上皮细胞凋亡，隐窝破坏，和上皮内淋巴细胞增多。未见病毒包涵体或巨细胞。诊断为克罗恩性结肠炎。患者静脉注射氢化可的松100 mg，每日四次，持续三天，出院后改为口服泼尼松龙(见下文)。口服美沙拉嗪800 mg，每日3次，同时使用直肠泼尼松龙和美沙拉嗪(250 mg，每日2次)。继续使用环孢素。
(A)结肠活检显示隐窝扭曲、斑片状粘膜炎症、隐窝脓肿和粘蛋白缺失。插图显示黏膜深部上皮样肉芽肿(苏木素和伊红;放大×100和×200(插图))。(B)平卧位x雷有毒性巨结肠的特征。(C)结肠切除术标本的宏观外观显示脓覆盖的融合性地理溃疡，并被不规则的小残留黏膜岛隔开。(D)结肠切除标本镜检证实存在广泛溃疡，两侧为炎症黏膜，显示隐窝扭曲(苏木精和伊红;放大×25)。(E)结肠黏膜含不规则和双裂隐窝，偶见上皮样肉芽肿(箭头)，化生Paneth细胞(双箭头)，隐窝脓肿(苏木精和伊红;放大×100)。
腹痛和血性腹泻得到了显著改善，因此，在患者的要求下，她在三天后出院回家，并计划在七天内在门诊进行复查。然而，仅48小时后，她就因大量血性腹泻和剧烈腹痛再次入院。经检查，患者心动过速(脉搏130次/分钟)，低血压(血压75/45毫米汞柱)，发热(体温38.4°C)，脱水。她的腹部因警惕而僵硬。没有肠音。血液检查显示，白细胞总数上升13.2×109/l(中性粒细胞8.7×109c反应蛋白(CRP)升高至192 mg/l。平卧位xx线显示结肠明显扩张和壁增厚，提示中毒性巨结肠(图1B)。腹部CT扫描排除了结肠外败血症的病灶。肠道病原体的大便培养再次为阴性。经48小时的强化治疗，即静脉注射氢化可的松100 mg，每日4次，静脉注射环丙沙星750 mg，每日2次，静脉注射甲硝唑500 mg，每日3次，并进行液体复苏，均无反应。
她的腹部仍然膨胀和压痛，平仰卧腹部的放射学检查结果没有解决x射线。因此，她接受了紧急结肠次全切除术并形成回肠造口。剖腹手术时，小肠宏观正常。大体检查，整个切除结肠明显扩张，粘膜表面有多个融合性地理溃疡，被脓液覆盖，并被不规则的残余粘膜小岛隔开(图1C)。组织学检查显示大量“烧瓶”状溃疡和少数“刀”状溃疡，溃疡延伸至黏膜下层，覆盖大量嗜纤维中性粒细胞渗出液(图1D)。在粘膜保留区，结肠黏膜呈斑块状改变，包括隐窝不规则、Paneth细胞化生、轻度粘蛋白耗损、慢性炎症细胞浸润和隐窝脓肿形成。深部粘膜偶见上皮样肉芽肿(图1E)。未见纤维化、血管炎或急性GvHD。未见病毒内含物。CMV和单纯疱疹病毒(HSV) 1型和2型免疫组化阴性。 Subsequent polymerase chain reaction analysis for the presence of HSV type 1 and 2 DNA, in three separate blocks of the colonic resection specimen, was also negative. Ziehl-Neelsen staining revealed no acid fast bacteria in the colonic resection specimen.
她的术后过程并不复杂，除了持续的口服HSV 1型感染，最终需要口服和静脉注射抗病毒治疗外，她恢复得很顺利。
讨论
我们认为接受ASCT的患者发生了暴发性结肠乳糜泻。5这一诊断是基于克罗恩氏结肠炎的特征性宏观和组织学检查结果，加上暴发性结肠炎的其他原因缺乏证据。组织学特征与急性或慢性结肠GvHD不相容，其特征分别为隐窝上皮细胞凋亡和节段隐窝丢失，或粘膜下层纤维化，伴或不伴密集淋巴细胞浸润。6，7在接受环孢素治疗的免疫抑制ASCT患者中，我们谨慎地排除了感染性结肠炎。特别是，HSV结肠炎被认为发生在ASCT接受者中，HSV结肠炎的组织学特征可以模仿CD。8，9因此，我们对结肠切除标本的福尔马林固定切片进行HSV DNA聚合酶链反应分析和HSV蛋白免疫组化，排除了这一诊断。最后，患者未出现嗜中性粒细胞减少，病理表现与嗜中性粒细胞减少性小肠结肠炎不一致。10
接受ASCT的患者无IBD病史或家族病史，提示ASCT与几个月后发生CD之间存在有趣的因果关系。有可能是环境因素的变化，如肠道细菌含量的变化，可以在ASCT后的易感宿主中引发CD的发病。然而，在这种情况下，在ASCT前接受化疗和抗生素治疗期间，受体没有明显的CD，可能会减轻简单的环境触发。另外，来自IBD动物模型的有限临床观察和数据表明，ASCT对CD易感性的过继转移也可以解释CD从头开始的发展。
自体免疫性甲状腺疾病、白癜风和牛皮癣从ASCT供体过继转移到受体之前有报道。11 -13此外，有两例报告，其中过继转移溃疡性结肠炎可能发生。14，15溃疡性结肠炎的组织学特征已被描述为一27岁男性，他在接受HLA匹配的兄弟的ASCT 35个月后出现血性腹泻。14然而，该患者后来被诊断为获得性免疫缺陷综合征，从而对最初的诊断产生了怀疑。16一例37岁男性患者在接受ASCT 7个月后发生溃疡性结肠炎，他的兄弟姐妹患有严重的乳糜泻。15ASCT的相反结果(即治愈现有的免疫介导疾病)可能被更广泛地认可。17文献包括一系列的5例活动性乳糜泻患者，他们都因血液病接受了ASCT。3.其中4人进入了长期的乳糜泻缓解期。3.为了保持ASCT和CD缓解诱导之间的因果关系(而不是，例如，与免疫抑制治疗的改变有关)，一个患有CD复发的个体在ASCT后有显著的造血嵌合。3.一些啮齿动物模型也提供了证据，证明骨髓来源细胞的过继转移可以在野生型受体中重现ibd样肠炎。其中包括人类HLA-B27/β2微球蛋白转基因大鼠18白细胞介素2敲除小鼠。19同样，naïve CD45Rb的转移高淋巴细胞进入SCID受体小鼠导致胃肠道炎症的发展。20.
为了寻求收养转移可能发生的进一步证据，我们获得了圣詹姆斯和西克罗福特大学医院研究伦理委员会的事先批准，并联系了ASCT捐赠者(在保持捐赠者完全匿名的情况下)和接受者，以获得对他们存储的外周血DNA进行进一步分析的许可，并使用牛津IBD问卷获得准确的家族史。2供体和受体(ASCT前和ASCT后)的外周血DNA随后可用于分析。
然后，我们对三个CD易感位点(IBD1, 16号染色体;IBD3, 6号染色体;IBD5，第5号染色体)。所有三个位点标记的基因分型证实了受者完全的供体造血重建，没有任何嵌合的证据。我们筛选了供体和ASCT前受体DNA样本，以检测其11个外显子和内含子-外显子连接的多态性NOD2 / CARD15通过直接测序，如前所述。21供体和受体(ASCT前)均无三种常见相关疾病NOD2 / CARD15变种(R702W, G908R, 1007fsinsC)或任何一个更罕见的27NOD2 / CARD15已描述的突变。21这也许并不奇怪，因为NOD2 / CARD15突变似乎与回肠和狭窄性乳糜泻有关。2，22然而，供体和受体的5 ' UTR多态性不匹配，在一项研究中显示，该多态性可能与乳糜泻有关(不排除这种弱关联是由于与三种常见乳糜泻相关的连锁不平衡所致NOD2 / CARD15多态性)。21在位置- 33，供体(和ASCT后受体DNA)的疾病相关T等位基因是纯合的，而ASCT前受体的野生型G等位基因是纯合的。相比之下NOD2 / CARD15在IBD3(6号染色体)上，与CD易感性相关的HLA单倍型具有适度的总体风险，可能在结肠疾病中最重要。26号染色体上基因密集的HLA复合体中的单倍型多样性和广泛的多态性意味着供体和受体之间经典HLA I类和II类基因的常规分子匹配并不一定排除非经典HLA III类基因单倍型的错配。高分辨率HLA I和II类分子分型抗原，B，连续波，DRB1，DRB3，DRB4，DRB5,DPB123证实供体和ASCT前受体dna匹配，除了HLA-DPB1而且HLA-B在受体中发现了一种新的等位变异。进一步对24个HLA III类基因中的320个单核苷酸多态性(SNPs)进行基因分型HLA-E而且TAPBP．使用统计软件PHASE从单个snp中创建基因单倍型块。24在几个地点有明显的不匹配。这些包括单倍型错配MICB，肿瘤坏死因子，HSP70，新的高度,LMP2双单倍型不匹配LMP7．然而，供者和受者均不携带先前与结肠乳糜泻相关的8.1型HLA单倍型。2我们还对供体和受体进行了三个snp (IGR2060a_1 C/G, IGR2198a_1 G/C, IGR3096a_1 C/T)的基因分型，这些snp跨越了IBD5易感性位点，其中包括许多参与Th1/Th2调控的细胞因子基因。25在供体或ASCT前受者中均未发现CD相关单倍型。
综上所述，尽管ASCT供体不携带与CD相关的IBD3或IBD5单倍型，但在IBD3上存在显著的HLA III类基因错配，并且CD的5 ' UTR存在与CD相关的多态性NOD2 / CARD15在供体和ASCT后受体的重建免疫细胞群中检测到。这些遗传数据不能证明在这种情况下发生了乳糜泻易感性的过继转移，但它们至少与这种现象是相容的。对于发生了CD易感性的供者-受体转移的假设来说，至关重要的是供者否认任何个人或家族IBD史。因此，在这种情况下，人们必须假设乳糜泻的发展不可能仅仅是由供体乳糜泻易感基因的转移引起的，而是需要一个额外的因素，如受体非造血(可能是上皮细胞)乳糜泻易感基因多态性(这与乳糜泻是一种多基因疾病相一致)或受体而非供体存在的改变的环境因素(例如，饮食或肠道菌群)。
除了引发关于CD的过继转移是否可能发生的争论外，该病例报告还提出了有关ASCT供体选择的现行政策的问题。目前还没有对个人或家族IBD史的捐赠者进行筛查。我们建议在确定ASCT供者时，应正式询问有关IBD的问题，同时仔细跟踪既往接受ASCT且有IBD阳性个人或家族病史的供者，以便进一步调查ASCT与CD发展之间的可能联系。
参考文献
脚注
↵＊S . A . Sonwalkar和R . M . James对这项工作做出了同样的贡献。